{"id":68106,"date":"2022-06-24T11:46:17","date_gmt":"2022-06-24T09:46:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68106"},"modified":"2024-04-11T09:45:07","modified_gmt":"2024-04-11T07:45:07","slug":"insuficiencia-pancreatica-exocrina-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/insuficiencia-pancreatica-exocrina-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"Insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina: Revisi\u00f3n de literatura"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina: Revisi\u00f3n de literatura<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Franco Ansaldi Cervantes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 12; 501<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Exocrine pancreatic insufficiency: Literature Review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 26\/05\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/06\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 501<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Franco Ansaldi Cervantes<sup>1<\/sup>; Fabiola Marcela Chaves Jarqu\u00edn<sup>2<\/sup>; Jafet Ram\u00f3n Alp\u00edzar Guzm\u00e1n<sup>3<\/sup>; Keisy Mar\u00eda Alfaro Cordero<sup>4<\/sup>; Paula Mora Vargas<sup>5<\/sup><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0472-3129<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4981-1133<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3 <\/sup>M\u00e9dico General, trabajador en CCSS en EBAIS Los Chiles 2, investigador independiente, Los Chiles, Alajuela, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3858-987X<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4 <\/sup>M\u00e9dico General, trabajadora en CCSS en Hospital Manuel Mora Valverde, investigadora independiente, Golfito, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5154-9154<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5 <\/sup>M\u00e9dico General, trabajadora en CCSS en EBAIS de Medio Queso, investigadora independiente, Los Chiles, Alajuela, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-3818-2298<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina (IPE) se define como la condici\u00f3n en la cual el p\u00e1ncreas exocrino es incapaz de mantener una adecuada secreci\u00f3n enzim\u00e1tica, lo que interfiere en la digesti\u00f3n de los alimentos y resulta en un d\u00e9ficit vitam\u00ednico y nutricional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han identificado varias causas de la IPE incluidas las enfermedades pancre\u00e1ticas y extrapancre\u00e1ticas, dentro de las cuales destacan la pancreatitis aguda y cr\u00f3nica, la fibrosis qu\u00edstica, el tumor de pancre\u00e1tico y la cirug\u00eda pancre\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su sintomatolog\u00eda puede ser muy variable y poco espec\u00edfica, inclusive no presentar s\u00edntomas en algunos casos. Dentro del principal cuadro cl\u00ednico que podr\u00edamos evidenciar esta\u00a0 distensi\u00f3n abdominal, diarrea, dispepsia y dolor abdominal. Tambi\u00e9n pueden presentarse con signos y s\u00edntomas causados por malnutrici\u00f3n proteico cal\u00f3rica y d\u00e9ficits espec\u00edficos como p\u00e9rdida de peso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos m\u00e1s utilizados incluyen la pruebas de secreci\u00f3n pancre\u00e1tica, pruebas de funci\u00f3n digestiva y par\u00e1metros nutricionales. El tratamiento de la IPE se va a basar fundamentalmente en la dieta y la terapia de reemplazo de enzimas pancre\u00e1ticas (TREP). El objetivo de la terapia ser\u00e1 aliviar los s\u00edntomas (si est\u00e1n presentes), evitar y\/o corregir d\u00e9ficits nutricionales y prevenir progresi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina, malabsorci\u00f3n, enzimas pancre\u00e1ticas, pancreatitis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) is defined as a condition in which the exocrine pancreas is unable to maintain adequate enzyme secretion, which interferes with food digestion and results in vitamin and nutritional deficits.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Several causes of EPI have been identified including pancreatic and extrapancreatic diseases, among which acute and chronic pancreatitis, cystic fibrosis, pancreatic tumor and pancreatic surgery stand out.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Its symptomatology can be very variable and not very specific, even not presenting symptoms in some cases. Within the main clinical picture that we could evidence this abdominal distension, diarrhea, dyspepsia and abdominal pain. They can also present with signs and symptoms caused by protein-calorie malnutrition and specific deficits such as weight loss.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The most commonly used diagnostic methods include pancreatic secretion tests, digestive function tests and nutritional parameters. EPI\u2019s treatment will be based primarily on diet and pancreatic enzyme replacement therapy (PET). The aim of therapy will be to alleviate symptoms, avoid and\/or correct nutritional deficits and prevent disease progression.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Keywords: <\/em><\/strong><em>Exocrine pancreatic insufficiency, malabsorption, pancreatic enzymes, pancreatitis.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conflicto de inter\u00e9s<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores declaran que no existen conflictos de intereses al realizar esta investigaci\u00f3n, ni beneficios econ\u00f3micos al realizar el art\u00edculo. Todos los autores mencionados han participado en la realizaci\u00f3n del mismo. El manuscrito es original y no contiene plagio, no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en ninguna otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El p\u00e1ncreas es una gl\u00e1ndula de caracter\u00edstica mixta, compuesta tejido con funci\u00f3n endocrina y exocrina, del cual un 80-85% es de naturaleza exocrina, por lo cual su funci\u00f3n es esencial para la vida. La funci\u00f3n exocrina del p\u00e1ncreas es la encargada a trav\u00e9s de sus enzimas de la degradaci\u00f3n de los alimentos en mol\u00e9culas m\u00e1s simples para facilitar su absorci\u00f3n en la mucosa intestinal.\u00a0 Las enzimas digestivas (amilasa, lipasa y tripsina) son sintetizadas y secretadas por las c\u00e9lulas acinares hacia el duodeno a trav\u00e9s del conducto pancre\u00e1tico.<sup>1, 2 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina (IPE) se define como la condici\u00f3n en la cual el p\u00e1ncreas exocrino es incapaz de mantener una adecuada secreci\u00f3n enzim\u00e1tica, lo que interfiere en la digesti\u00f3n de los alimentos y resulta en un d\u00e9ficit vitam\u00ednico y nutricional.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sus causas pueden ser originadas del p\u00e1ncreas propiamente o ser extrapancre\u00e1ticas. Dentro de las m\u00e1s comunes, se pueden mencionar: pancreatitis cr\u00f3nica y aguda, diabetes, tumor pancre\u00e1tico y cirug\u00eda pancre\u00e1tica.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sintomatolog\u00eda se caracteriza por ser inespec\u00edfica e incluso asintom\u00e1tica en algunos casos, sin embargo, s\u00edntomas como p\u00e9rdida de peso y esteatorrea suelen ser un cuadro cl\u00ednico que se manifiesta en la mayor\u00eda de estos pacientes. Tambi\u00e9n podr\u00edan estar asociados la distensi\u00f3n y dolor abdominal.<sup>3 <\/sup>Su prevalencia en la poblaci\u00f3n general es desconocida, pero se sabe que es la manifestaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan posterior a un episodio de pancreatitis cr\u00f3nica.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La siguiente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 mediante la recopilaci\u00f3n de art\u00edculos basados en evidencia, revistas cient\u00edficas y an\u00e1lisis de estudios. Se utilizaron bases de datos, tales como: Elsevier, Pubmed y UpToDate. As\u00ed como las \u00faltimas actualizaciones de la Fundaci\u00f3n Espa\u00f1ola del Aparato Digestivo, con relaci\u00f3n al tema en estudio. Se seleccion\u00f3 literatura en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, dichas fuentes bibliogr\u00e1ficas se encuentran en un periodo de publicaci\u00f3n de 5 a\u00f1os anteriores (2018-2022). Por lo tanto, se excluyeron todas las fuentes con antig\u00fcedad anterior al 2018 y las que tuvieran un idioma diferente al espa\u00f1ol o ingl\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han identificado varias causas de la IPE incluidas las enfermedades pancre\u00e1ticas y extrapancre\u00e1ticas.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Pancreatitis cr\u00f3nica<\/u>: es la principal causa y la m\u00e1s frecuente en adultos, los cambios cr\u00f3nicos que se producen en el par\u00e9nquima pancre\u00e1tico dan como resultado un da\u00f1o permanente en las c\u00e9lulas acinares lo que conduce al deterioro de la funci\u00f3n exocrina. La inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica produce fibrosis y calcificaci\u00f3n, esta fibrosis causa obstrucci\u00f3n del conducto pancre\u00e1tico principal lo que impide la salida de las enzimas necesarias para la digesti\u00f3n.<sup>5, 6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Pancreatitis aguda<\/u><strong><em>:<\/em><\/strong> durante la fase aguda la secreci\u00f3n exocrina se inhibe, sin embargo pocas semanas despu\u00e9s del cuadro esta funci\u00f3n se recupera. La probabilidad de desarrollar IPE est\u00e1 directamente relacionada con la causa. En los casos de pancreatitis aguda necrotizante m\u00e1s de la mitad de los pacientes desarrollan la insuficiencia producto de p\u00e9rdida fulminante del par\u00e9nquima. Por otra parte, s\u00f3lo una cuarta parte de los pacientes con pancreatitis alcoh\u00f3lica aguda desarrollan la enfermedad.<sup>2, 5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Fibrosis qu\u00edstica<\/u><strong>:<\/strong> es la principal causa en ni\u00f1os, es un trastorno autos\u00f3mico recesivo causado por la mutaci\u00f3n del gen que codifica un canal de cloro transmembrana (CFTR). Este canal se encuentra en gran medida en las c\u00e9lulas epiteliales ductales, funciona transportando l\u00edquidos y aniones. La disfunci\u00f3n del gen conduce a una disminuci\u00f3n del volumen de l\u00edquido y reducci\u00f3n del pH, lo que da como resultado la precipitaci\u00f3n de prote\u00ednas y p\u00e9rdida de la funcionalidad normal de las c\u00e9lulas acinares. Por lo general aparece desde el nacimiento sin embargo depende del tipo de mutaci\u00f3n que se presente. Las mutaciones de clase IV, V o VI se desarrollan a edades m\u00e1s avanzadas.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Diabetes mellitus<\/u><strong>: <\/strong>el p\u00e1ncreas funciona como un solo \u00f3rgano, ya que existe una estrecha interacci\u00f3n entre sus c\u00e9lulas.. Es por eso que cuando alguna de las funciones se altera se produce un da\u00f1o en el resto de funciones. Las enfermedades del p\u00e1ncreas exocrino afecta la funcionalidad del p\u00e1ncreas endocrino y visceversa. En varios estudios se ha logrado identificar que de un 20 a un 40% de los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 y 2 tienen las secreciones exocrinas reducidas. Esto se debe principalmente a la disminuci\u00f3n de la estimulaci\u00f3n fisiol\u00f3gica que causa la insulina sobre las c\u00e9lulas acinares.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Enfermedad cel\u00edaca<\/u><strong>:<\/strong> es un trastorno intestinal cr\u00f3nico e inflamatorio que est\u00e1 presente en personas gen\u00e9ticamente predispuestas desencadenado por el consumo de gluten. Los pacientes diagnosticados con enfermedad cel\u00edaca tiene una funci\u00f3n pancre\u00e1tica exocrina conservada, sin embargo, desarrollan atrofia de las vellosidades duodenales y del yeyuno proximal lo que causa reducci\u00f3n en la liberaci\u00f3n de colecistoquinina y esta sustancia es el principal est\u00edmulo para la contracci\u00f3n biliar y secreci\u00f3n de enzimas pancre\u00e1ticas.<sup>5, 7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>C\u00e1ncer de p\u00e1ncreas<\/u><strong>: <\/strong>la IPE que sufren los pacientes diagnosticados de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es debido a la obstrucci\u00f3n que se produce sobre el conducto pancre\u00e1tico principal, sobre todo en tumores localizados en la cabeza del p\u00e1ncreas. Esta obstrucci\u00f3n desarrolla cambios inflamatorios, atrofia celular y cambios fibrosos semejantes a los que se desencadenan con la pancreatitis cr\u00f3nica lo que culmina con un empeoramiento del cuadro. La ictericia obstructiva juega un papel importante y contribuye de forma significativa.<sup>2, 5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Cirug\u00eda g\u00e1strica y pancre\u00e1tica<\/u><strong>:<\/strong>\u00a0 los cambios anat\u00f3micos que se presentar luego de una gastrectom\u00eda o bypass g\u00e1strico muy frecuentemente se asocia a este tipo de insuficiencias ya que se excluye el paso de los alimentos por el duodeno y esto limita la estimulaci\u00f3n para la buena liberaci\u00f3n de enzimas provenientes del p\u00e1ncreas. As\u00ed mismo, sucede en los pacientes sometidos a\u00a0 duodenopancreatectom\u00eda, mismo casos donde se ve modificada la anatom\u00eda usual y se reducen los est\u00edmulos para la secreci\u00f3n enzim\u00e1tica.<sup>2, 5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las manifestaciones cl\u00ednicas de la IPE incluyen distensi\u00f3n abdominal, diarrea, dispepsia y dolor abdominal producidos por la presencia de restos alimentarios no digeridos en la luz intestinal. Tambi\u00e9n pueden presentarse con signos y s\u00edntomas causados por malnutrici\u00f3n proteico cal\u00f3rica, d\u00e9ficits espec\u00edficos como p\u00e9rdida de peso, sarcopenia, anemia junto a astenia y adinamia.\u00a0 Puede manifestarse con xeroftalmia, anomal\u00edas de la vision noctura, espasmos musculares, osteopenia, osteoporosis, fracturas espont\u00e1neas, ataxia, neuropat\u00eda, deterioro cognitivo, y como consiguiente\u00a0 riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y de infecciones.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las gu\u00edas de 2015 establece aquellos pacientes con cl\u00ednica sugestiva de IPE\u00a0 en 3 grupos:<sup>9<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>IPE definitivo:<\/strong> pancreatectom\u00eda total, pancreatitis cr\u00f3nica severa, tumor destructor de la cabeza del p\u00e1ncreas, pancreatitis aguda destructora de la cabeza del p\u00e1ncreas.<\/li>\n<li><strong>IPE posible:<\/strong> pancreatitis cr\u00f3nica leve moderada, posterior a pancreatitis aguda severa, posterior a un procedimiento de Whipple, fibrosis qu\u00edstica, gastrectom\u00eda, deficiencia de vitamina A, E, D y K.<\/li>\n<li><strong>IPE poco probable:<\/strong> s\u00edndrome de intestino irritable, enfermedad intestinal inflamatoria, p\u00e9rdida de peso en adulto mayor, diabetes mellitus tipo 2, resecci\u00f3n intestinal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los m\u00e9todos disponibles para el diagn\u00f3stico se encuentra las pruebas de secreci\u00f3n pancre\u00e1tica (test de elastasa en materia fecal), pruebas de funci\u00f3n digestiva (test de Van de Kamer\/ esteatocrito) y par\u00e1metros nutricionales (bioqu\u00edmicos y antropom\u00e9tricos como peso, talla, IMC, variaciones en el peso corporal, medici\u00f3n de pliegues, dinamometr\u00eda).<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se ha establecido el mejor m\u00e9todo a utilizar para el diagn\u00f3stico, pues la elecci\u00f3n del m\u00e9todo depender\u00e1 del escenario en el que debe diagnosticarse la IPE y de la disponibilidad de los test.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de los pacientes que presentan pancreatitis cr\u00f3nica , la determinaci\u00f3n de elastasa en materia fecal es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n por su sencillez y disponibilidad, este test eval\u00faa la secreci\u00f3n pancre\u00e1tica, el principal mecanismo fisiopatol\u00f3gico de IPE en PC. No existe un valor de corte ampliamente consensuado para diagnosticar IPE.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuanto menor sea el valor de elastasa fecal, mayor ser\u00e1 la probabilidad de IPE. Cuando el valor es menor de 100 ug\/g, el diagn\u00f3stico de IPE es altamente probable y cuando el valor es 100 ug\/g &#8211; 200 ug\/g se recomienda considerar otras herramientas adicionales, como los par\u00e1metros nutricionales, las im\u00e1genes y tambi\u00e9n cuadro cl\u00ednico. Pueden observarse valores falsos positivos en presencia de diarrea acuosa.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos a evaluar en un paciente con sospecha o diagn\u00f3stico de IPE son: prealb\u00famina, alb\u00famina, transferrina, prote\u00edna ligadora de retinol, vitaminas liposolubles ( A, D, E y K ) vitamina B12,hierro, zinc, magnesio, hemoglobina y hemoglobina glicosilada.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La IPE debe sospecharse en pacientes con s\u00edntomas de malabsorci\u00f3n de nutrientes (p\u00e9rdida de peso, diarrea, distensi\u00f3n abdominales, c\u00f3licos abdominales) de etiolog\u00eda desconocida. Los diagn\u00f3sticos diferenciales incluyen otras causas de s\u00edndromes de malabsorci\u00f3n y des\u00f3rdenes funcionales. Los principales diagn\u00f3sticos diferenciales de la insuficiencia pancre\u00e1tica endocrina incluyen: deficiencia de \u00e1cidos biliares (secundario a enfermedades del h\u00edgado o biliares), malabsorci\u00f3n de \u00e1cidos biliares, enfermedades intestinales (enfermedad cel\u00edaca, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis eosinof\u00edlica, linfoma), alergias alimentarias, sobrecrecimiento bacteriano, infecciones intestinales (giardiasis, enfermedad de Whipple), deficiencia de disacaridasa (por ej. lactasa), malabsorci\u00f3n de carbohidratos (por ej. fructosa, sorbitol), s\u00edndrome de intestino irritable, diarrea funcional y tumores neuroendocrinos (por ej. carcinoide).<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los diagn\u00f3sticos diferenciales de la IPE deben considerarse otras causas de diarrea cr\u00f3nica y esteatorrea, como el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, enfermedad cel\u00edaca y giardiasis. La IPE puede diferenciarse de estas causas bas\u00e1ndose en historia cl\u00ednica y estudios de laboratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, el cuadro se presenta con s\u00edntomas inespec\u00edficos de distensi\u00f3n abdominal, flatulencia, malestar abdominal, o esteatorrea. El diagn\u00f3stico de esta entidad se establece por el test del aliento o por cultivo de aspirado yeyunal.\u00a0 Los pacientes con enfermedad cel\u00edaca presentan diarrea cr\u00f3nica o esteatorrea con serolog\u00edas elevadas, (anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular).<sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La giardiasis es producida por un par\u00e1sito protozoario, la <em><u>Giardia duodenalis<\/u>, <\/em>responsable de causar enfermedad diarreica espor\u00e1dica y epid\u00e9mica. La giardiasis cr\u00f3nica puede provocar diarrea, malestar, c\u00f3licos abdominales y p\u00e9rdida de peso. El diagn\u00f3stico de la giardiasis se establece con an\u00e1lisis de detecci\u00f3n de ant\u00edgeno, an\u00e1lisis de detecci\u00f3n de \u00e1cidos nucleicos o examen directo de heces.<sup>6 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la IPE se va a basar fundamentalmente en la dieta y la terapia de reemplazo de enzimas pancre\u00e1ticas (TREP). El objetivo de la terapia ser\u00e1 aliviar los s\u00edntomas (si est\u00e1n presentes), evitar y\/o corregir d\u00e9ficits nutricionales y prevenir progresi\u00f3n de la enfermedad (dependiendo de su causa). Usualmente la TREP se da independientemente de si hay o no s\u00edntomas. Cuando las causas de la IPE son de origen agudo (pancreatitis aguda, pancreatitis inmune), la TREP se puede llegar a suspender a las semanas o meses si se recupera la funci\u00f3n pancre\u00e1tica de manera adecuada. En las causas cr\u00f3nicas de la IPE como en pancreatitis cr\u00f3nica, fibrosis qu\u00edstica, c\u00e1ncer pancre\u00e1tico o cirug\u00eda pancre\u00e1tica; la TREP deber\u00e1 utilizarse por toda la vida.<sup>5, 7,\u00a0 10, 11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Terapia nutricional y cambios en el estilo de vida<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00e9ficit nutricional por malabsorci\u00f3n es frecuente en la IPE de cualquier etiolog\u00eda. La malabsorci\u00f3n de grasa implica que existe tambi\u00e9n malabsorci\u00f3n de las enzimas dependientes de \u00e9sta (A, D, E, K); esto conlleva a s\u00edntomas usuales, como lo son la esteatorrea.<sup>5, 7, 10<\/sup> Debido a esto es importante documentar el \u00edndice de masa corporal, la p\u00e9rdida de peso, as\u00ed como otras medidas antropom\u00e9tricas y los valores nutricionales. Lo ideal es que estos pacientes lleven una consulta nutricional aparte.<sup>5, 10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las recomendaciones con respecto a la dieta y el soporte nutricional deben ser individualizados acorde con cada paciente (nivel de malnutrici\u00f3n, h\u00e1bitos alimenticios previos, origen de IPE). La tendencia actual indica que se debe buscar que la dieta sea lo m\u00e1s normal y saludable posible. No se recomiendan dietas bajas en grasa, ya que se ha observado que suele haber menor secreci\u00f3n de lipasa pancre\u00e1tica (LP), inestabilidad intraluminal de la LP y menor efectividad de la TREP.<sup>5, 10<\/sup> Existen sin embargo, excepciones dependiendo de la causa, ya que en las personas que padecen de pancreatitis cr\u00f3nica, por ejemplo, una dieta baja en grasas ayuda en la disminuci\u00f3n del dolor y junto con la TREP reduce la esteatorrea. No se recomienda el uso de comidas altas en fibra, ya que est\u00e1 inactiva la lipasa pancre\u00e1tica.<sup>7, 10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general se busca que los pacientes consuman dietas peque\u00f1as, pero cargadas de energ\u00eda; esto para facilitar la digesti\u00f3n. La reposici\u00f3n de nutrientes s\u00f3lo se realiza cuando existe d\u00e9ficit de los mismos. Se debe verificar siempre eliminar factores de riesgo, como lo son el fumado y el consumo de alcohol, ya que son predisponentes para pancreatitis aguda y cr\u00f3nica.<sup>5, 7, 11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Terapia de reemplazo de enzimas pancre\u00e1ticas TREP<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es vital para el manejo ante la ausencia o insuficiencia de enzimas pancre\u00e1ticas. La TREP consiste en preparaciones orales enzim\u00e1ticas; la mayor\u00eda de las enzimas en el mercado actual son de origen porcino y usualmente incluyen todas las enzimas pancre\u00e1ticas. El objetivo es que se imite lo m\u00e1s que se pueda la fisiolog\u00eda pancre\u00e1tica.<sup>5, 7, 10, 12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo a Dominguez-Mu\u00f1oz, JE,<sup>5<\/sup> el p\u00e1ncreas secreta entre 320 000 y 720 000 UI de enzimas totales, mientras que Pertbani y Forsmark<sup>11<\/sup> indican que el valor producido de lipasa (\u00fanicamente) por el p\u00e1ncreas en una comida es de 90 000 USP. Es importante recordar que 1 UI es igual a 1 Ph U (unidad farmacol\u00f3gica);<sup>5<\/sup> 1 Ph U es igual a 1 PSU. Pertbani y Forsmark<sup>11<\/sup> plantean que los 90 000 USP de lipasa que genera el p\u00e1ncreas en condiciones normales es mucho m\u00e1s de lo que realmente se necesita, por lo que a la hora de suplementar la lipasa en personas con IPE se puede utilizar una dosis m\u00e1s baja, m\u00e1s a\u00fan si se toma en cuenta que se sigue generando un nivel bajo de lipasa en el p\u00e1ncreas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a las tabletas, lo ideal es que posean cubierta ent\u00e9rica para que puedan soportar el \u00e1cido del est\u00f3mago; adem\u00e1s se prefiere que sean de un tama\u00f1o menor a 2 mm; existen tabletas de tama\u00f1o entre 2,2 y 2,5 mm, sin embargo son menos efectivas.<sup>5, 7<\/sup> La lipasa se inactiva en pH estomacal &lt; 4, sin embargo su funcionamiento \u00f3ptimo se va a dar con ph &gt; 6.<sup>5, 7<\/sup> Si se utilizan tabletas que no poseen cubierta ent\u00e9rica, se deben utilizar en conjunto con un f\u00e1rmaco supresor de acidez g\u00e1strica.<sup>5, 7, 10, 11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda una dosis m\u00ednima inicial de 40 000 &#8211; 50 000 USP.<sup>5, 10, 11<\/sup> En cuanto a la forma de consumirlas, var\u00eda de acuerdo con las gu\u00edas de cada pa\u00eds, algunos hablan de consumirlas al iniciar la comida,\u00a0 otras indican consumir el 50% al inicio y el 50% al finalizar, entre otros.<sup>7<\/sup>\u00a0 Dom\u00ednguez-Mu\u00f1oz<sup>5<\/sup> recomienda consumir la dosis completa recetada al inicio de las comidas principales y la mitad de la dosis para las meriendas. Por ejemplo, si el paciente consume la dosis m\u00ednima inicial, debe tomar 50 000 USP al inicio del desayuno, almuerzo y cena; as\u00ed como debe consumir 25 000 USP antes de cada merienda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se observe una respuesta inadecuada al TREP, se debe asegurar que el paciente est\u00e9 consumiendo las enzimas de manera adecuada; muchas veces las fallas en el tratamiento son por el uso inadecuado por parte del paciente, ya sea por equivocaci\u00f3n o adrede. Una vez que se tiene seguridad de que se manejan adecuadamente las enzimas, se debe asegurar que la dosis de enzimas recetada es la adecuada, as\u00ed como se debe considerar el uso de un f\u00e1rmaco que aten\u00fae la acidez g\u00e1strica; importante tambi\u00e9n verificar que se utilice un f\u00e1rmaco con cubierta ent\u00e9rica. Hay que recordar que al existir IPE, existe secreci\u00f3n muy disminuida o nula de bicarbonato pancre\u00e1tico, sobre todo en pacientes operados o con c\u00e1ncer. En general se recomienda el uso de IBP, el cual incrementa el pH e incrementa la eficacia de la tableta con cubierta ent\u00e9rica. Cuando ya se han adoptado estas medidas y sigue existiendo falla en el tratamiento o la p\u00e9rdida de peso, se deben considerar diagn\u00f3sticos alternativos (sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, el desarrollo de neoplasia maligna pancre\u00e1tica o no pancre\u00e1tica secundaria, enfermedad cel\u00edaca, malabsorci\u00f3n de \u00e1cidos biliares).<sup>5, 7, 10, 11, 12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El p\u00e1ncreas es una gl\u00e1ndula mixta, con mayor porcentaje de naturaleza exocrina, encargada a trav\u00e9s de las enzimas (amilasa, lipasa y tripsina) de la degradaci\u00f3n de los alimentos para la absorci\u00f3n en la mucosa intestinal. La insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina es la condici\u00f3n en la cual no se logra una adecuada secreci\u00f3n enzim\u00e1tica, interfiriendo en la digesti\u00f3n de los alimentos, produciendo un d\u00e9ficit vitam\u00ednico y nutricional. La principal causa de IPE es la pancreatitis cr\u00f3nica y es la m\u00e1s frecuente en adultos. Se produce da\u00f1o en las c\u00e9lulas acinares del p\u00e1ncreas provocando un deterioro de la funci\u00f3n exocrina, sumado a la fibrosis y calcificaci\u00f3n, que producen obstrucci\u00f3n del conducto pancre\u00e1tico principal e impiden la salida de las enzimas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fibrosis qu\u00edstica es la principal causa en ni\u00f1os, producida por una mutaci\u00f3n del gen que codifica un canal de cloro transmembrana (CFTR). La IPE puede manifestarse como distensi\u00f3n abdominal, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, s\u00edntomas relacionados con la presencia de restos alimentarios no digeridos, en la luz intestinal.\u00a0 Para el diagn\u00f3stico no se ha establecido cual sea el mejor m\u00e9todo, ya que depende del escenario y la disponibilidad de las pruebas diagn\u00f3sticas, la prueba de determinaci\u00f3n de elastasa en materia fecal es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n por su sencillez y disponibilidad, a menor valor de elastasa fecal, mayor probabilidad de IPE. El diagn\u00f3stico adem\u00e1s debe apoyarse en par\u00e1metros bioqu\u00edmicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe hacerse diagn\u00f3stico diferencial con otras causas de s\u00edndromes de malabsorci\u00f3n y des\u00f3rdenes funcionales, otras causas de diarrea cr\u00f3nica y esteatorrea, como el sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad cel\u00edaca y giardiasis intestinal. El tratamiento se basa fundamentalmente en la dieta y terapia de reemplazo de enzimas pancre\u00e1ticas (TREP) para el alivio de los s\u00edntomas, correcci\u00f3n de d\u00e9ficits nutricionales y prevenir la progresi\u00f3n de la enfermedad. El apoyo nutricional tambi\u00e9n es importante por el d\u00e9ficit nutricional producto de la malabsorci\u00f3n intestinal, y debe ser individualizado. Es indispensable la cesaci\u00f3n de fumado y consumo de alcohol. La TREP es el tratamiento de elecci\u00f3n en la IPE.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Said H, Ghishan F, Kaunitz J, Merchant J, Wood J. Physiology of the gastrointestinal tract. Chapter 40 &#8211; Regulation of Pancreatic Secretion. 6th ed. London: Elsevier\/Academic Press; 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">INSUFICIENCIA PANCRE\u00c1TICA EXOCRINA (IPE) [Internet]. FEAD &#8211; Fundaci\u00f3n Espa\u00f1ola del Aparato Digestivo. 2022 [cited 20 May 2022]. Available from: https:\/\/www.saludigestivo.es\/enfermedades-digestivas-y-sintomas\/insuficiencia-pancreatica-exocrina\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guti\u00e9rrez, Silvia, Fuxman, Claudia, Petruzzi, Mar\u00eda Lucila, Nachman, Fabio, Hwang, Hui Jer,\u00a0 La insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina: estado actual de su conocimiento entre los profesionales de Argentina. Acta Gastroenterol\u00f3gica Latinoamericana [Internet]. 2020;50(4):431-440. Recuperado de: https:\/\/www.redalyc.org\/articulo.oa?id=199365992008<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Capurso G, Traini M, Piciucchi M, Signoretti M, Arcidiacono PG. Exocrine pancreatic insufficiency: prevalence, diagnosis, and management. Clin Exp Gastroenterol [Internet]. 2019;12:129\u201339. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.2147\/CEG.S168266<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dom\u00ednguez-Mu\u00f1oz J. Pancreatic Insufficiency, Exocrine. Encyclopedia of Gastroenterology. 2020;:79-87.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stevens T., Conwell DL. Exocrine pancreatic insufficiency. In: Grover S.Whitcomb DC, editors. UpToDate [Internet]. Cleveland (OH). UpToDate Inc; 2020. [Revisado el 10 de mayo de 2022]. Disponible en: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/exocrine-pancreatic-insufficiency?search=Exocrine%20pancreatic%20insufficiency&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~61&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H19<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Struyvenberg M, Martin C, Freedman S. Practical guide to exocrine pancreatic insufficiency \u2013 Breaking the myths. BMC Medicine. 2017;15(1):1 &#8211; 8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Basso S, Canicoba M, Capitanich P., et al. I consenso argentino de diagn\u00f3stico y tratamiento de la insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina. 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