{"id":68144,"date":"2022-06-28T09:10:54","date_gmt":"2022-06-28T07:10:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68144"},"modified":"2024-04-11T09:42:01","modified_gmt":"2024-04-11T07:42:01","slug":"el-tromboembolismo-pulmonar-en-paciente-oncologico-reporte-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-tromboembolismo-pulmonar-en-paciente-oncologico-reporte-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"El tromboembolismo pulmonar en paciente oncol\u00f3gico: Reporte de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

El tromboembolismo pulmonar en paciente oncol\u00f3gico: Reporte de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Yu Ya Lin Chen<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 12; 492<\/p>\n

Pulmonary thromboembolism in oncological patients: Report of a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 492<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1 Dra. Yu Ya Lin Chen. Residente de Medicina Interna. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense Seguro Social. Hospital San Juan de Dios. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

2 Dr. Joshua Rodr\u00edguez Trejos. M\u00e9dico general. Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael \u00c1ngel Calder\u00f3n Guardia. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

3 Dra. Estibaliz Briggith Castillo Barquero. M\u00e9dico General. Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael \u00c1ngel Calder\u00f3n Guardia. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de un paciente con glioblastoma multiforme que asoci\u00f3 tromboembolismo pulmonar de alto riesgo. Ante la contraindicaci\u00f3n absoluta para tromb\u00f3lisis se realiza trombectom\u00eda, con evoluci\u00f3n favorable y alta m\u00e9dica ulterior.<\/p>\n

El tromboembolismo pulmonar asociado a c\u00e1ncer es una complicaci\u00f3n com\u00fan en la atenci\u00f3n del paciente oncol\u00f3gico, representa el 20% de los casos, constituyendo un reto para el m\u00e9dico, pues frecuentemente las manifestaciones cl\u00ednicas son inespec\u00edficas, enmascaradas por las comorbilidades del paciente.<\/p>\n

En la presente revisi\u00f3n se har\u00e1 \u00e9nfasis en los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos del tromboembolismo pulmonar, as\u00ed como el manejo agudo y cr\u00f3nico en el contexto de enfermedad maligna activa.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Tromboembolismo pulmonar; anticoagulaci\u00f3n; glioblastoma; c\u00e1ncer<\/p>\n

ABREVIATURAS<\/strong><\/p>\n

TEP: Tromboembolismo pulmonar; TAC: tomograf\u00eda axial computarizada, PESI: \u00cdndice de severidad del embolismo pulmonar; HNF: Heparina no fraccionada; HBPM: Heparina de bajo peso molecular; DOAC: Anticoagulantes orales directos.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

This is a case of a patient with glioblastoma multiforme who associated high-risk pulmonary thromboembolism. Before the absolute contraindication for thrombolysis, thrombectomy is performed, with\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 favorable\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 evolution\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 and\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 subsequent\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 medical\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 discharge.<\/p>\n

Pulmonary thromboembolism associated with cancer is a common complication in oncological patient care, accounting for 20% of cases, constituting a challenge for the physician, since frequently the clinical manifestations are nonspecific, masked by the patient’s comorbidities.<\/p>\n

In the present review, emphasis will be placed on the diagnostic methods of pulmonary thromboembolism, as well as acute and chronic management in the context of active malignant disease.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Pulmonary embolism; anticoagulation; glioblastoma; cancer<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.\u00a0<\/strong><\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Hombre de 39 a\u00f1os que en el post operatorio 15 d\u00edas de resecci\u00f3n por lesi\u00f3n espacio ocupante a nivel parieto-temporal izquierdo (Figura 1), consulta al servicio de emergencias por disnea s\u00fabita.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica, se describe presi\u00f3n arterial en 96\/60mmHg, taquipnea y criodiaforesis. Se documenta alcalosis respiratoria con hipoxemia, elevaci\u00f3n del d\u00edmero D, electrocardiograma con taquicardia sinusal con patr\u00f3n S1Q3T3 y radiograf\u00eda de t\u00f3rax normal. El ecocardiograma demostr\u00f3 dilataci\u00f3n de c\u00e1maras derechas, motilidad del ventr\u00edculo derecho disminuido, presi\u00f3n media de la arteria pulmonar en 54mmHg y ausencia de derrame peric\u00e1rdico. Ante los hallazgos cl\u00ednicos e imagenol\u00f3gicos sugestivos de tromboembolismo pulmonar de alto riesgo y antecedente de lesi\u00f3n tumoral de sistema nervioso central que contraindica la tromb\u00f3lisis, se realiza trombectom\u00eda de urgencia siendo exitosa (Figura 2).<\/p>\n

Posteriormente en la unidad de cuidados intensivos se inicia anticoagulaci\u00f3n con heparina no fraccionada. Dentro de los estudios complementarios, el ultrasonido Doppler report\u00f3 trombosis de la vena femoral, popl\u00edtea y tibial derecha, adem\u00e1s de la vena bas\u00edlica izquierda.<\/p>\n

El resultado de biopsia de tumoraci\u00f3n de SNC compatible con glioblastoma multiforme. El paciente fue valorado por oncolog\u00eda y se inici\u00f3 quimioterapia adyuvante con temozolamida.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El Glioblastoma multiforme es la forma m\u00e1s maligna del grupo de los gliomas, causa el 3 a 4 % de todas las muertes relacionadas con el c\u00e1ncer, con una supervivencia a 5 a\u00f1os del 4 al 5%1<\/sup>, misma que se ve afectada por complicaciones, aunque no inherentes si asociadas a la malignidad. Entre ellas la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa.<\/p>\n

El tromboembolismo venoso representa la segunda causa de muerte m\u00e1s frecuente en pacientes con c\u00e1ncer, los pacientes con mayor incidencia al a\u00f1o del diagn\u00f3stico son aquellos con neoplasia de sistema nervioso central2<\/sup>, las explicaciones propuestas para este fen\u00f3meno incluyen movilidad postoperatoria limitada, estasis y da\u00f1o endotelial.<\/p>\n

La incidencia global del tromboembolismo pulmonar (TEP) es de 1-2 por 1000 personas, sin embargo, incrementa un 6.5% en pacientes con el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer. Las tasas de supervivencia tambi\u00e9n son m\u00e1s bajas, con peor pron\u00f3stico y costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica mayores.<\/p>\n

Fisiopatol\u00f3gicamente, el c\u00e1ncer tiene la capacidad de afectar todos los componentes de la triada de Virchow2<\/sup>, altera la expresi\u00f3n de los factores procoagulantes, factor tisular y plaquetas, la angiog\u00e9nesis tumoral ocasiona disfunci\u00f3n endotelial incrementando el estado procoagulable2<\/sup>.<\/p>\n

Desde el punto de vista molecular y de inmunolog\u00eda existe un estado inflamatorio cr\u00f3nico con alta producci\u00f3n de citoquinas, IL-6, IL-8, IL-10, que a su vez promueven la adhesi\u00f3n de mol\u00e9culas a la superficie del endotelio, estimulando la activaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n. La circulaci\u00f3n de micropart\u00edculas derivadas del factor tisular provenientes de eritrocitos, c\u00e9lulas tumorales, linfocitos y monocitos son altamente asociadas a la activaci\u00f3n de la cascada de coagulaci\u00f3n2<\/sup>. En estudios de caso controles se ha observado que, en los pacientes con mayores niveles de dichas micropart\u00edculas, el riesgo de trombosis no disminuye con la anticoagulaci\u00f3n profil\u00e1ctica comparado a los que recibieron placebo3<\/sup>.<\/p>\n

En el caso expuesto, el paciente contaba con m\u00faltiples factores de riesgo entre ellos el antecedente de cirug\u00eda mayor reciente, neoplasia maligna activa, aunado a inmovilidad durante su hospitalizaci\u00f3n previa.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico r\u00e1pido y preciso es crucial para brindar un tratamiento adecuado, evitar la extensi\u00f3n y la embolizaci\u00f3n del trombo, con la consecuente disminuci\u00f3n de la morbimortalidad, sin embargo, una de las mayores dificultades del diagn\u00f3stico del tromboembolismo venoso es su presentaci\u00f3n no espec\u00edfica4<\/sup>.<\/p>\n

La historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico son \u00fatiles para establecer otros diagn\u00f3sticos diferenciales, m\u00e1s que para realizar un diagn\u00f3stico positivo y definitivo5<\/sup>. La embolia pulmonar puede presentarse con disnea, dolor tor\u00e1cico, hemoptisis, s\u00edncope, taquicardia e hipotensi\u00f3n, manifestaciones similares a al infarto agudo de miocardio y la insuficiencia card\u00edaca congestiva. En consecuencia, se necesitan estudios complementarios para confirmar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de tromboembolismo se realiza en una secuencia de pasos que incluye la evaluaci\u00f3n de la probabilidad previa a la prueba, seguido de la prueba del d\u00edmero D y las im\u00e1genes seg\u00fan corresponda4<\/sup>.<\/p>\n

El electrocardiograma y la radiograf\u00eda de t\u00f3rax son \u00fatiles para realizar diagn\u00f3stico diferencial m\u00e1s que para el diagn\u00f3stico del embolismo pulmonar mismo, puesto que estos hallazgos el\u00e9ctricos y radiol\u00f3gicos no son espec\u00edficos; los gases arteriales tampoco son determinantes en el diagn\u00f3stico, pues la embolia pulmonar puede cursar con o sin hipoxemia5<\/sup>.<\/p>\n

Ante esta dificultad diagn\u00f3stica y la necesidad de realizar estudios de gabinete m\u00e1s especializados y de alto costo, es que se han establecido diferentes escalas de puntaje para establecer la probabilidad de estas patolog\u00edas5<\/sup>. En entornos con baja prevalencia, se propuso criterios de descarte de embolia pulmonar (PERC), cuyo objetivo era descartar la embolia pulmonar4<\/sup>.<\/p>\n

Los 8 criterios PERC son (1) 50 a\u00f1os o m\u00e1s; (2) frecuencia de pulso de al menos 100 \/ min; (3) saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno por oximetr\u00eda de pulso de menos del 95%; (4) edema unilateral de la pierna; (5) hemoptisis; (6) cirug\u00eda reciente o trauma; (7) embolia pulmonar anterior o trombosis venosa profunda; y (8) uso de estr\u00f3geno ex\u00f3geno6<\/sup>. Otras dos escalas de predicci\u00f3n que se usa frecuentemente son la puntuaci\u00f3n de Wells y la puntuaci\u00f3n revisada de Ginebra para la embolia pulmonar.<\/p>\n

La puntuaci\u00f3n de Wells consta de 6 preguntas objetivas y una pregunta subjetiva que pregunta si \u00abla embolia pulmonar es el diagn\u00f3stico m\u00e1s probable\u00bb. Seg\u00fan la puntuaci\u00f3n (se otorgan puntos por cada respuesta positiva), la probabilidad de la embolia pulmonar previa a la prueba se puede asignar como ya sea bajo (<2 puntos), intermedio (2 a 6) o alto (> 6). Alternativamente, la puntuaci\u00f3n de Wells se puede dicotomizar en baja probabilidad (menor o igual a 4 puntos) y alta probabilidad (> 4), lo que algunos argumentan que se aplica m\u00e1s f\u00e1cilmente a la toma de decisiones cl\u00ednicas7<\/sup>. Esta escala tiene el problema de que sus 7 variables tienen valores diferentes, lo que lo vuelve algo dif\u00edcil de memorizar y aplicar5<\/sup>. El puntaje revisado de Ginebra consiste completamente de preguntas objetivas. De cero a 3 puntos se considera una probabilidad baja, de 4 a 10 puntos es una probabilidad intermedia, y m\u00e1s de 11 puntos se considera una probabilidad alta de TEP. Ambos puntajes han sido validados y tienen un desempe\u00f1o similar en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica7<\/sup>.<\/p>\n

Todos los dem\u00e1s pacientes con sospecha cl\u00ednica de TEP deben someterse a pruebas objetivas con biomarcadores de trombosis aguda (por ejemplo, d\u00edmero D) y \/ o diagn\u00f3stico por imagen6<\/sup>.<\/p>\n

El d\u00edmero D es un marcador sensible para el tromboembolismo venoso con un alto valor predictivo negativo en pacientes con una probabilidad cl\u00ednica baja de embolia pulmonar4<\/sup>, permitiendo la exclusi\u00f3n en caso negativo.<\/p>\n

Los niveles de d\u00edmero D superiores a 500 ng \/ ml sugieren la presencia de eventos emb\u00f3licos, sin embargo, estos aumentan con la edad causando resultados falsos positivos, lo que disminuye la especificidad de la prueba en estos pacientes. La tasa de falsos positivos se puede reducir utilizando un umbral de d\u00edmero D ajustado por edad, sin embargo, carece de utilidad para aquellos pacientes hospitalizados y\/o portadores de c\u00e1ncer.<\/p>\n

Los pacientes con una prueba positiva de d\u00edmero D y los pacientes con una alta probabilidad de prueba deben someterse a im\u00e1genes del t\u00f3rax6. La angiograf\u00eda pulmonar se considera el gold standard para el diagn\u00f3stico de la embolia pulmonar. Sin embargo, el procedimiento es caro, complejo y para nada exento de complicaciones5<\/sup>. En el caso de la ecocardiograf\u00eda, su mayor utilidad del ecocardiograma es detectar cambios en el coraz\u00f3n secundarios a la hipertensi\u00f3n pulmonar aguda que produce la obstrucci\u00f3n del flujo por parte del \u00e9mbolo. No se considera estudio diagn\u00f3stico, excepto en ocasiones donde se puede detectar un trombo en la ra\u00edz arteria pulmonar o en sus divisiones mayores5<\/sup>. Hoy d\u00eda, la angiograf\u00eda pulmonar por tomograf\u00eda axial computarizada helicoidal (AngioTAC pulmonar) se ha convertido en la modalidad diagn\u00f3stica preferida para la embolia pulmonar, ya que actualmente las maquinas permiten hasta corte tan solo 1 mm. Sin embargo, la angioTAC se debe solicitarse cuando la sospecha de embolia pulmonar es intermedia o alta5<\/sup>. Por \u00faltimo, otra prueba con misma confianza que la angioTAC para excluir embolia pulmonar cuando la probabilidad cl\u00ednica es baja o intermedia es la gammagraf\u00eda de ventilaci\u00f3n-perfusi\u00f3n.<\/p>\n

En el caso revisado, la disnea s\u00fabita fue la \u00fanica manifestaci\u00f3n cl\u00ednica, asociada a signos f\u00edsicos sugestivos de embolismo pulmonar e inestabilidad hemodin\u00e1mica, el diagn\u00f3stico fue realizado mediante datos indirectos de ecocardiograf\u00eda con confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica angiogr\u00e1fica al momento de instauraci\u00f3n de terapia definitiva con trombectom\u00eda.<\/p>\n

La severidad de la embolia pulmonar var\u00eda ampliamente. Los pacientes con TEP pueden ser asintom\u00e1ticos o presentar colapso cardiovascular completo. Por lo tanto, se ha desarrollado un sistema de estratificaci\u00f3n de riesgos para adaptar las terapias m\u00e9dicas e intervencionistas. La embolia pulmonar aguda puede clasificarse en tres subgrupos, que incluyen: riesgo alto, intermedio y bajo 8,9,10<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Riesgo Alto:<\/li>\n<\/ol>\n

    Se define como la embolia pulmonar sospechada o confirmada en presencia de shock (presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica menos de 90 mmHg), hipotensi\u00f3n sostenida (ca\u00edda desde el inicio mayor a 40 mmHg), ausencia de pulso, bradicardia profunda persistente o disfunci\u00f3n ventricular derecha en ausencia de shock9<\/sup>.<\/p>\n

    Estos pacientes de alto riesgo a menudo requieren una intervenci\u00f3n de emergencia y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos7<\/sup>, ya que poseen una tasa de mortalidad de 15% durante los primeros 30 d\u00edas. Se debe realizar una angiograf\u00eda pulmonar por TAC en situaciones agudas para confirmar una sospecha de embolia pulmonar de alto riesgo. Si no se dispone de dicho examen de imagen se puede usar la ecocardiograf\u00eda. En pacientes inestables, la evidencia de hipertensi\u00f3n pulmonar aguda y sobrecarga del ventr\u00edculo derecho puede justificar la tromb\u00f3lisis o la embolectom\u00eda. Una relaci\u00f3n de riesgo de ventr\u00edculo derecho \/ ventr\u00edculo izquierdo de 0.9, y marcadores elevados de disfunci\u00f3n \/ dilataci\u00f3n de ventr\u00edculo derecho y lesi\u00f3n mioc\u00e1rdica (p\u00e9ptido natriur\u00e9tico cerebral y troponina T o I est\u00e1ndar, respectivamente), son de importancia pron\u00f3stica10<\/sup>.<\/p>\n

    Si se confirma la embolia pulmonar, la puntuaci\u00f3n del \u00cdndice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI) puede ayudar a estimar el riesgo de mortalidad a 30 d\u00edas10<\/sup>.<\/p>\n

      \n
    1. Riesgo Intermedio:<\/li>\n<\/ol>\n

      Los pacientes que presentan da\u00f1o en el \u00f3rgano terminal pero que est\u00e1n hemodin\u00e1micamente estables pueden considerarse de riesgo intermedio. La tensi\u00f3n card\u00edaca derecha en la ecocardiograf\u00eda, en el contexto de una gran embolia pulmonar, tambi\u00e9n se asocia con un mayor riesgo de deterioro cl\u00ednico y \/ o muerte a corto plazo7<\/sup>.<\/p>\n

        \n
      1. Riesgo Bajo:<\/li>\n<\/ol>\n

        Los pacientes con embolia pulmonar sin evidencia de da\u00f1o en el \u00f3rgano terminal o inestabilidad hemodin\u00e1mica pueden ser dados de alta de manera segura temprano despu\u00e9s del inicio de la anticoagulaci\u00f3n7<\/sup>.<\/p>\n

        Tratamiento en fase aguda del Tromboembolismo Pulmonar<\/u><\/p>\n

        La decisi\u00f3n terap\u00e9utica aguda va a depender de la clasificaci\u00f3n de riesgo, en nuestro caso se hace \u00e9nfasis en el manejo de TEP con compromiso hemodin\u00e1mico, en el contexto de neoplasia y cirug\u00eda reciente. La anterior correspondiendo a contraindicaci\u00f3n absoluta de terapia trombol\u00edtica por lo que de manera alternativa y segura se ofrece la trombectom\u00eda pulmonar.<\/p>\n

        La trombectom\u00eda es un procedimiento endovascular desarrollado en los \u00faltimos a\u00f1os como m\u00e9todo eficaz para tratar el embolismo pulmonar agudo con disfunci\u00f3n de ventr\u00edculo derecho, con el objetivo principal de reducir la obstrucci\u00f3n al flujo de c\u00e1maras cardiacas derechas y disminuir la probabilidad de desarrollar hipertensi\u00f3n pulmonar futura11<\/sup>.<\/p>\n

        La decisi\u00f3n terap\u00e9utica va a depender de la cl\u00ednica del paciente, el compromiso hemodin\u00e1mico y la disponibilidad de equipo del centro de salud.<\/p>\n

        La anticoagulaci\u00f3n con heparina no fraccionada (HNF) es considerado el est\u00e1ndar de oro para el manejo del TEP, sin embargo, esta terapia no ofrece reducci\u00f3n del volumen del trombo ni la restauraci\u00f3n inmediata a la obstrucci\u00f3n del flujo, por lo que los procedimientos endovasculares han modificado el manejo y evoluci\u00f3n de los eventos emb\u00f3licos de alto riesgo, siendo terap\u00e9uticas de primera elecci\u00f3n en estos casos.<\/p>\n

        Comparativamente la tromb\u00f3lisis ha disminuido la mortalidad si es valorado en conjunto con la anticoagulaci\u00f3n, sin embargo, a expensas de un 20% de riesgo de hemorragia mayor, la cual es de vital consideraci\u00f3n en pacientes con cirug\u00eda en los \u00faltimos 2 meses o enfermedad oncol\u00f3gica activa11<\/sup>.<\/p>\n

        Anticoagulaci\u00f3n a largo plazo<\/u><\/p>\n

        La elecci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n a largo plazo (Tabla 1) como prevenci\u00f3n secundaria debe tener en cuenta el riesgo de hemorragia, las comorbilidades concurrentes, la capacidad de ingerir y absorber medicamentos orales y las preferencias del paciente 12<\/sup>.<\/p>\n

        Tabla 1. Duraci\u00f3n de la terapia anticoagulante en pacientes con tromboembolismo venoso5<\/sup><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
        <\/td>\nDuraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n
        Primer evento de TVP sin factor de riesgo identificado.<\/td>\n3 meses<\/td>\n<\/tr>\n
        Primer evento de TVP\/EP con un factor de riesgo transitorio.<\/td>\n3 meses<\/td>\n<\/tr>\n
        Pacientes con 2 o m\u00e1s eventos de TVP\/EP.<\/td>\nIndefinido<\/td>\n<\/tr>\n
        TVP en pacientes con c\u00e1ncer<\/td>\n3 a 6 meses con HBPM y luego cambiar a warfarina o continuar con HBPM hasta que resuelva el c\u00e1ncer o indefinidamente.<\/td>\n<\/tr>\n
        TVP\/EP\u00a0\u00a0 en\u00a0\u00a0 pacientes\u00a0\u00a0 con\u00a0\u00a0 s\u00edndrome\u00a0\u00a0 antifosfol\u00edpido\u00a0\u00a0 o<\/p>\n

        >\u00a0\u00a0 2 condiciones trombofilicas.<\/td>\n

        		12 meses m\u00ednimo o indefinido<\/td>\n<\/tr>\n
        TVP\/EP en pacientes con d\u00e9ficits de prote\u00ednas C, S o AT (Antitrombina).<\/td>\n6 a 12 meses o indefinido<\/td>\n<\/tr>\n
        TVP\/EP en pacientes con mutaciones del factor V<\/td>\n3 a 6 meses<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        TVP: Trombosis venosa profunda<\/p>\n

        EP: Embolia pulmonar<\/p>\n

        HBPM: Heparina de bajo peso molecular<\/p>\n

        Existen numerosos ensayos cl\u00ednicos que han evaluado la eficacia y la seguridad de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) para el tratamiento y la prevenci\u00f3n secundaria del TEP asociado al c\u00e1ncer con resultados generalmente favorables, demostrando el beneficio sobre los derivados cumar\u00ednicos en t\u00e9rminos de recurrencia y seguridad, con disminuci\u00f3n en hemorragia no mayor13<\/sup>.<\/p>\n

        Para aquellos pacientes con tromboembolismo y c\u00e1ncer, con aclaramiento de creatinina mayor a 30 ml \/ minuto o sin contraindicaci\u00f3n para la anticoagulaci\u00f3n, se recomienda el inicio de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, o tinzaparina) como monoterapia de elecci\u00f3n12,13<\/sup>. Una de las tantas ventajas que ofrecen estos anticoagulantes parenterales es la seguridad en el manejo del paciente oncol\u00f3gico, ya que estos de manera frecuente se someten a procedimientos invasivos y tienen mayor riesgo de trombocitopenia peri\u00f3dica inducida por quimioterapia14<\/sup>.<\/p>\n

        Los anticoagulantes orales directos (DOAC), como los inhibidores de trombina, es decir, dabigatr\u00e1n y los inhibidores directos del factor Xa (apixaban, rivaroxaban y edoxaban), ofrecen la conveniencia de la administraci\u00f3n oral y a diferencia de los inhibidores de vitamina K, tienen una farmacodin\u00e1mica m\u00e1s predecible y no requieren monitoreo de laboratorio de rutina en la mayor\u00eda de los pacientes13,15<\/sup>. De manera general Los DOAC tienen una eficacia similar y est\u00e1n asociados con un sangrado menor que la warfarina para el tratamiento de enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, sin embargo la eficacia y seguridad de los DOAC en pacientes con c\u00e1ncer con TEP no se ha evaluado directamente en grandes ensayos comparativos directos con HBPM o Warfarina, y la recomendaci\u00f3n se limita a un estudio piloto de rivaroxab\u00e1n12, 13, 15.<\/sup><\/p>\n

        La duraci\u00f3n \u00f3ptima de la anticoagulaci\u00f3n ambulatoria posterior al evento tromb\u00f3tico es incierta, se han realizado estudios sin llegar a una indicaci\u00f3n clara, sin embargo, de manera general se recomienda mantener la anticoagulaci\u00f3n por un m\u00ednimo de 3 a 6 meses con revaloraci\u00f3n posterior para identificar factores de riesgo para sangrado mayor. Las gu\u00edas de consenso sugieren mantener la terapia de manera indefinida en pacientes con c\u00e1ncer activo o en aquellos que est\u00e1n recibiendo quimioterapia16, 17<\/sup>.<\/p>\n

        Una de las opciones terap\u00e9uticas propuestas en la actualidad para aquellos pacientes con contraindicaci\u00f3n para anticoagulaci\u00f3n es la colocaci\u00f3n de filtro de vena cava inferior12<\/sup>.<\/p>\n

        La tromboprofilaxis como prevenci\u00f3n primaria en pacientes oncol\u00f3gicos ambulatorios no est\u00e1 indicada de manera sistem\u00e1tica, se reserva principalmente para pacientes con neoplasias malignas de riesgo particularmente alto de trombosis, o tumores con compresi\u00f3n de estructuras y mayor riesgo de estasis, aunado a los factores de riesgo t\u00edpicos para la poblaci\u00f3n general como lo es la inmovilizaci\u00f3n y la cirug\u00eda reciente. En caso de ameritar terapia profil\u00e1ctica el anticoagulante de elecci\u00f3n es la HBPM, aunque estudios recientes han demostrado el rol beneficioso, aunque limitado de los DOAC.<\/p>\n

        Con respecto a la anticoagulaci\u00f3n postoperatoria, la recomendaci\u00f3n va dirigida principalmente a las cirug\u00edas que involucren abdomen y pelvis. En tumores primarios de cerebro la prevenci\u00f3n primaria con anticoagulaci\u00f3n carece de nivel de evidencia si el paciente es de manejo ambulatorio, e incluso estudios sugieren el incremento de hemorragia intracraneal postquir\u00fargica13-15<\/sup>.<\/p>\n

        CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

        Los pacientes que viven con c\u00e1ncer experimentan muchos desaf\u00edos, se ha demostrado que la enfermedad tromboemb\u00f3lica se asocia a una menor supervivencia y un impacto negativo en la calidad de vida.<\/p>\n

        Vale la pena destacar que a pesar de que no existe una indicaci\u00f3n con fuerte evidencia para la prevenci\u00f3n primaria en estos pacientes, la individualizaci\u00f3n es fundamental, aunque existen discrepancias en los diferentes estudios revisados se ha demostrado que los tumores de SNC se asocian con alto riesgo de eventos emb\u00f3licos, m\u00e1s a\u00fan en un paciente inmovilizado por cirug\u00eda reciente, por lo que la balanza riesgo hemorr\u00e1gico intracraneal vs beneficio de embolismo debe ser tomada en cuenta.<\/p>\n

        Todos los pacientes con c\u00e1ncer que reciben tratamiento anticoagulante deben ser monitoreados cl\u00ednicamente, ya que su curso a menudo se enfrenta a problemas que afectan la decisi\u00f3n de continuar o interrumpir la anticoagulaci\u00f3n, incluida la recurrencia de tromboembolismo venoso, sangrado, procedimientos, trombocitopenia, nuevos medicamentos, condiciones que afectan la ingesta oral o la absorci\u00f3n de medicamentos, progresi\u00f3n o cura local y metast\u00e1sica.<\/p>\n

        Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

        BIBLIOGRAF\u00cdAS<\/strong><\/p>\n

          \n
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        17. Konstantinides, S. Barco, S. Lankeit, M. Meyer, G. (2016). Management of pulmonary embolism: an update.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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