{"id":68157,"date":"2022-06-28T11:13:27","date_gmt":"2022-06-28T09:13:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68157"},"modified":"2024-04-11T09:40:48","modified_gmt":"2024-04-11T07:40:48","slug":"manejo-de-la-migrana-en-la-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-migrana-en-la-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Manejo de la migra\u00f1a en la Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"

Manejo de la migra\u00f1a en la Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. David Cordero Quir\u00f3s<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 12; 488<\/p>\n

Management of migraine in Primary Care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 488<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Dr. David Cordero Quir\u00f3s. M\u00e9dico General, Hospital Escalante Pradilla, P\u00e9rez Zeled\u00f3n, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Marlon Joel Ingram Montero. M\u00e9dico General, Hospital Escalante Pradilla, P\u00e9rez Zeled\u00f3n, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La migra\u00f1a es la segunda causa de cefalea a nivel mundial, genera un n\u00famero importante de p\u00e9rdidas econ\u00f3micas en incapacidades y lo m\u00e1s importante, afecta la calidad de vida de los pacientes que la padecen y la de sus familiares. Por esta raz\u00f3n, por su alta prevalencia, es importante que el m\u00e9dico del primer de atenci\u00f3n pueda diagnosticar esta patolog\u00eda de manera oportuna y maneje tanto el tratamiento de rescate como el preventivo.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Migra\u00f1a, cefalea, tratamiento de rescate, tratamiento preventivo.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Migraine is the second leading cause of headache worldwide, generates a significant number of economic losses in disabilities and most importantly, affects the quality of life of patients who suffer from it and their families. For this reason, due to its high prevalence, it is important for the primary care physician to be able to diagnose this pathology in a timely manner and manage both rescue and preventive treatment.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Migraine, headache, rescue treatment, preventive treatment.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La migra\u00f1a es un motivo frecuente de consulta en Atenci\u00f3n Primaria, as\u00ed como en los servicios de emergencias.<\/p>\n

Seg\u00fan datos de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), de enero a septiembre del 2013, se otorgaron 14.319 incapacidades s\u00f3lo en el sector p\u00fablico, de esta cifra, 8692 incapacidades fueron otorgadas a las mujeres, mientras que a los hombres se les otorgaron 2924 incapacidades. De acuerdo a esta misma fuente, por cada 28 pacientes que se atienden en la instituci\u00f3n, de 4 a 5 consultan por migra\u00f1a, destacando as\u00ed la importancia de que el m\u00e9dico general conozca el adecuado manejo y tratamiento de la migra\u00f1a3<\/sup>.<\/p>\n

La prevenci\u00f3n y tratamiento de las crisis migra\u00f1osas van de la mano con una adecuada educaci\u00f3n al paciente acerca de su padecimiento, ayudarle en la identificaci\u00f3n de sus factores desencadenantes as\u00ed como de s\u00edntomas tempranos, adem\u00e1s de c\u00f3mo utilizar el tratamiento preventivo.<\/p>\n

Generalidades<\/strong><\/p>\n

La migra\u00f1a puede aparecer desde los 10 a\u00f1os, siendo m\u00e1s frecuente en mujeres que en hombres (7).<\/sup> En el caso de las mujeres que padecen de migra\u00f1a, puede haber un aumento en la frecuencia de las crisis conforme se acerca el per\u00edodo menstrual. Asimismo, se reporta una disminuci\u00f3n en los episodios cuando entran al climaterio.<\/p>\n

Se han relacionado algunos desencadenantes de la migra\u00f1a, como por ejemplo se menciona el estr\u00e9s emocional, factor hormonal en mujeres, ayuno, descanso inadecuado y ciertos alimentos (1, 8)<\/sup><\/p>\n

Patogenia <\/strong><\/p>\n

Aunque no est\u00e1 bien dilucidada ni es bien comprendida, se sugiere que puede estar mediado por un trastorno vascular1<\/sup>. Se sospecha que puede estar mediada por una predisposici\u00f3n del individuo sumado a otros factores, como la activaci\u00f3n de c\u00e9lulas del n\u00facleo trig\u00e9mino con una consiguiente liberaci\u00f3n de p\u00e9ptidos vasoactivos relacionados con la calcitotina en las terminaciones vasculares del nervio trig\u00e9mino5<\/sup>. Por consiguiente, los antagonistas del receptor del p\u00e9ptido relacionado con la calcitonina son eficaces para el tratamiento de la migra\u00f1a aguda, tambi\u00e9n en la literatura se destaca la importancia que pueda tener la serotonina en la migra\u00f1a y su alivio al activar sus receptores. La migra\u00f1a se ha asociado con un riesgo elevado cardiovascular y de eventos cerebrovasculares5<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El abordaje diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico, se deben tomar en cuenta la cl\u00ednica que expone el paciente para diferenciarlo de otros tipos de cefaleas, adem\u00e1s de asociarlo con los criterios diagn\u00f3sticos sugeridos por International Classification of Headache Disorders <\/em>(ICHD), (1,7)tambi\u00e9n es importante con base a la clasificaci\u00f3n de ICHD definir si es una migra\u00f1a con o sin aura.<\/p>\n

La cl\u00ednica que puede ser referida por el paciente incluye la descripci\u00f3n de una cefalea severa, unilateral (aunque puede ser bilateral), aunado a fotofobia, perturbaciones del campo visual, fonofobia, alodinia, disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica, fatiga, mareo, n\u00e1usea y dolor de cuello1,5<\/sup>. Hay pacientes que reportan s\u00edntomas premonitorios previos a la aparici\u00f3n de la crisis migra\u00f1osa, denominada aura, la cual puede incluir un espectro amplio de s\u00edntomas que puede percibir el paciente. En la Tabla 1 <\/strong>se exponen los criterios diagn\u00f3sticos de la migra\u00f1a con y sin aura. Siempre se debe indagar en la historia cl\u00ednica o examen f\u00edsico por banderas rojas como datos de focalizaci\u00f3n neurol\u00f3gica que obliguen descartar otras patolog\u00edas.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

En la migra\u00f1a, la piedra angular del tratamiento es la educaci\u00f3n y una adecuada comunicaci\u00f3n con paciente sobre su enfermedad, identificar los posibles factores desencadenantes y el uso correcto de la terapia de profilaxis y la de rescate (1,2,8,9,10)<\/p>\n

Se repasar\u00e1 en el presente apartado sobre la terapia preventiva, terapia de rescate y manejo terap\u00e9utico en el servicio de emergencias, haciendo especial \u00e9nfasis en aquellos medicamentos que se encuentran disponibles en la CCSS de acuerdo a la Lista Oficial de Medicamentos orientado a Atenci\u00f3n Primaria y de los cuales el m\u00e9dico general puede hacer uso.<\/p>\n

Terapia Preventiva<\/strong><\/p>\n

Hay varios grupos de medicamentos que se pueden tomar en cuenta para la terapia preventiva de la migra\u00f1a, tales como antidepresivos tric\u00edclicos, beta-bloqueadores, anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), atniconvulsivantes1,2,5<\/sup>. Se debe educar al paciente que el objetivo de la terapia preventiva no es la ausencia de episodios migra\u00f1osos, sino disminuir su frecuencia e intensidad.<\/p>\n

Realmente no hay un consenso de cu\u00e1ndo y en cu\u00e1les pacientes se debe iniciar el tratamiento preventivo, pero se menciona que si existen 15 episodios al mes, aquellas migra\u00f1as incapacitantes, una pobre respuesta al tratamiento de rescate o efectos adversos o complicaciones por uso de tratamiento de rescate (9).<\/p>\n

Los medicamentos con m\u00e1s evidencia para la terapia preventiva son los siguientes:<\/p>\n

Beta-bloqueadores.<\/strong> Dentro de este grupo, el propanolol <\/strong>es de primera l\u00ednea, el atenolol <\/strong>\u00a0tiene evidencia limitada, alguno de sus efectos adversos son fatiga, n\u00e1usea, reducci\u00f3n de la tolerancia al ejercicio, mareos, insomnio, disfunci\u00f3n sexual, puede ser \u00fatil en aquellos pacientes hipertensos, ansiosos o con taquicardia5<\/sup>.<\/p>\n

Antidepresivos.<\/strong> La amitriptilina <\/strong>es considerada como medicamento de primera l\u00ednea, es \u00fatil con migra\u00f1as relacionadas a insomnio o depresi\u00f3n5<\/sup>. Dentro de sus efectos adversos se menciona sedaci\u00f3n (por ello la importancia de tomarlo en la noche), ganancia de peso, retenci\u00f3n de orina y boca seca.<\/p>\n

Anticonvulsivantes.<\/strong> El Topiramato es considerado como tratamiento de primera l\u00ednea. Tambi\u00e9n se puede utilizar el \u00e1cido Valproico, el cual puede ser muy efectivo, se debe recordar no ofrecer a pacientes embarazadas por su conocido riesgo teratog\u00e9nico (defectos del tubo neural). (2,9)<\/p>\n

Una gu\u00eda pr\u00e1ctica para saber con cu\u00e1l grupo de medicamentos manejar a cada paciente es prescribirlos en funci\u00f3n de otros factores que puedan acompa\u00f1ar a cada paciente; por ejemplo, si estamos ante un paciente hipertenso, podemos tratarlo con un beta-bloqueador; otro ejemplo es si estamos ante un paciente con problemas de insomnio que se beneficiar\u00eda con un antidepresivo tric\u00edclico1<\/sup>.<\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente, se debe considerar de acuerdo a cada paciente y a sus factores un tratamiento de primera l\u00ednea, tales como amitriptilina, \u00e1cido valpr\u00f3ico, propanolol o topiramato, si el medicamento elegido no es efectivo en 3 meses, se puede aumentar a dosis plenas del mismo medicamento. En caso de que el medicamento elegido no genere el efecto esperado o que aparezcan efectos adversos, se puede cambiar el medicamento a otro de primera l\u00ednea, si este no es efectivo en la disminuci\u00f3n de los episodios migra\u00f1osos, se pueden combinar dos medicamentos de primera l\u00ednea2<\/sup>. En la Tabla 2<\/strong> se detalla un cuadro con los medicamentos disponibles en la instituci\u00f3n de acuerdo a la LOM para el uso en la Terapia Preventiva de la migra\u00f1a.<\/p>\n

Terapia de rescate<\/strong><\/p>\n

Es esencial educar al paciente respecto a la terapia aguda para la migra\u00f1a de que esta se debe iniciar tan pronto se inicien los s\u00edntomas4, 1<\/sup>, as\u00ed como el evitar factores desencadenantes.<\/p>\n

En el caso de los pacientes con migra\u00f1a que acuden al servicio de emergencias papel de los antiem\u00e9ticos es fundamental<\/p>\n

Existe una gran gama de medicamentos de los cuales el m\u00e9dico general puede tener acceso para ayudar al paciente durante sus episodios agudos de migra\u00f1a, pueden usarse de forma individual o en combinaci\u00f3n. El medicamento se elegir\u00e1 en base a c\u00f3mo el paciente describa la intensidad del dolor y de sus s\u00edntomas de su episodio migra\u00f1oso, as\u00ed como en la medida de lo posible el m\u00e9dico tratante pueda corroborar cl\u00ednicamente lo que el paciente manifiesta1,4<\/sup>.<\/p>\n

Los medicamentos descritos como parte de la terapia preventiva del manejo de la migra\u00f1a aguda son la Ergotamina, los Triptanes, los Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINES), esteroides o en su defecto, la combinaci\u00f3n de los anteriores. Los antiem\u00e9tico, como se mencion\u00f3 anteriormente pueden resultar muy \u00fatiles en el servicio de emergencias y como coadyuvante de las terapias reci\u00e9n mencionadas.<\/p>\n

Dentro de los grupos de medicamentos que se pueden utilizar para el tratamiento de la migra\u00f1a aguda son:<\/p>\n

Triptanes<\/strong>. A groso modo, son estimuladores de los receptores serotonin\u00e9rgicos. Son considerados como de primera l\u00ednea para la migra\u00f1a severa o para aquellas que no responden a otros analg\u00e9sicos. Est\u00e1n contraindicados en pacientes que toman inhibidores de la monoxidasa, se recomienda precauci\u00f3n en pacientes con cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica o antecedente lo riesgo de EVC debido a sus propiedades vasoconstrictoras. Existen diversas v\u00edas de administraci\u00f3n de estos medicamentos, como soluciones subcut\u00e1neas inyectables, intranasal y en tabletas. Dentro de este grupo de medicamentos encontramos al Sumatript\u00e1n que est\u00e1 disponible a nivel privado en nuestro pa\u00eds.<\/p>\n

AINES.<\/strong> De elecci\u00f3n para aquellas migra\u00f1as de leve a moderada intensidad, pueden disminuir considerablemente los s\u00edntomas y las molestias de la migra\u00f1a, el ibuprofeno <\/strong>puede ayudar en el manejo de la fotofobia y fonofobia a dosis de 400 mg, tambi\u00e9n se puede utilizar \u00c1cido Acetil Salic\u00edlico.<\/strong><\/p>\n

Ergotamina<\/strong>. Son tambi\u00e9n estimuladores de los receptores serotonin\u00e9rgicos. El uso de Ergotamina IV con un antiem\u00e9tico en el servicio de emergencias puede resultar razonable<\/p>\n

La Tabla 3<\/strong>, resume los principales aspectos de las terapias disponibles en la LOM para el manejo del paciente con crisis migra\u00f1osa aguda<\/p>\n

Otros agentes.<\/strong> Los Antiem\u00e9ticos<\/strong> son de gran utilidad en el manejo de la migra\u00f1a en el servicio de emergencias, independientemente si hay o no n\u00e1useas, la metroclopramida IV constituye una buena opci\u00f3n terap\u00e9utica y est\u00e1 disponible en nuestro medio. El uso de la acetaminof\u00e9n<\/strong> con antiem\u00e9tico se relaciona a una mayor efectivdad. Se ha descrito tambi\u00e9n el uso de dexametasona <\/strong>IV como terapia coadyuvante en el servicio de emergencias1,4<\/sup>.<\/p>\n

Dentro de las poblaciones especiales, no se deben obviar dos aspectos claves en la epidemiolog\u00eda, que la mayor\u00eda de las pacientes que padecen migra\u00f1a son del sexo femenino y que adem\u00e1s la migra\u00f1a puede iniciar en edades tan tempranas como a los 10 a\u00f1os de edad, por se debe tomar en cuenta a las pacientes embarazadas y a los pacientes pedi\u00e1tricos y adolescentes y su manejo.<\/p>\n

En el caso de la paciente embarazada la terapia de elecci\u00f3n por su seguridad es la acetaminof\u00e9n, se puede considerar durante los primeros dos trimestres de AINES y por ende evitar su uso en el tercer trimestre por potenciales riesgos en la salud del producto.<\/p>\n

En el caso de ni\u00f1os y adolescentes se puede utilizar la acetaminof\u00e9n y el ibuprofeno,\u00a0 ya que la FDA no aprueba el uso en estas poblaciones de los triptanes, siendo una buena educaci\u00f3n a los padres del paciente y una adecuada terapia preventiva. No se encontraron datos sobre el uso de la Ergotamina en ni\u00f1os y adolescentes4<\/sup>.<\/p>\n

Se debe recordar que el m\u00e9dico no s\u00f3lo se debe preocupar por prescribir una adecuada terapia preventiva o de rescate, si no en caracterizar el tipo de cefalea, hacer un buen diagn\u00f3stico diferencial y sobre todo educar a su paciente, ayudarle a identificar sus factores desencadenantes y descartar los signos de alarma de una cefalea, que de aparecer lo mejor siempre ser\u00e1 derivar al paciente al siguiente nivel. Es importante que el m\u00e9dico agote en la medida de lo posible todas las posibilidades terap\u00e9uticas con las que cuenta en el Primer Nivel de Atenci\u00f3n antes de referir, con la idea de no saturar el Segundo o Tercer Nivel. Siempre el personal m\u00e9dico debe ser consciente de que la migra\u00f1a no s\u00f3lo afecta a la persona que la padece, afecta en su productividad, en sus relaciones familiares y en su vida diaria.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. (2017). Migraine. NEJM<\/em>, 553-559.<\/li>\n
  2. Modi, L. (2006). Medications for Migraine Prophylaxis. AAFP<\/em>, 72-77.<\/li>\n
  3. Cabezas, Y. (30 de Diciembre de 2013). CCSS ha otorgado m\u00e1s de 14 incapacidades por migra\u00f1a. CR HOY<\/em>.<\/li>\n
  4. Gilmore, M. (2010). Treatment of Acute Migraine Headache. AAFP<\/em>, 271-280.<\/li>\n
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  6. (2011). Farmacolog\u00eda b\u00e1sica y cl\u00ednica.<\/em> McGraw Hill.<\/li>\n
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  8. Schwedt, T. (17 de Abril de 2022). Acute treatment of migraine in adults.<\/em> Obtenido de UptoDate: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/acute-treatment-of-migraine-in-adults?search=migra%C3%B1a&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H87298666<\/li>\n
  9. Schwedt, T. (17 de Abril de 2022). Acute treatment of migraine in adults.<\/em> Obtenido de UptoDate: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/acute-treatment-of-migraine-in-adults?search=migra%C3%B1a&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H87298666<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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