{"id":68173,"date":"2022-06-29T10:06:10","date_gmt":"2022-06-29T08:06:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68173"},"modified":"2024-04-11T09:38:11","modified_gmt":"2024-04-11T07:38:11","slug":"abordaje-inicial-en-atencion-primaria-de-las-fracturas-expuestas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-inicial-en-atencion-primaria-de-las-fracturas-expuestas\/","title":{"rendered":"Abordaje Inicial en Atenci\u00f3n Primaria de las Fracturas Expuestas"},"content":{"rendered":"

A<\/strong>bordaje Inicial en Atenci\u00f3n Primaria de las Fracturas Expuestas<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Alexander Josu\u00e9 Varela Brenes<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 12; 483<\/p>\n

Initial Approach in Primary Care of Open Fractures<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 483<\/p>\n

Autores:<\/strong> Dr. Alexander Josu\u00e9 Varela Brenes M\u00e9dico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Dra. M\u00f3nica Mar\u00eda M\u00e9ndez M\u00e9ndez. M\u00e9dico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Hazel Nathalie Villalobos Montoya,\u00a0 M\u00e9dico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Dr. David P\u00e9rez Arce M\u00e9dico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Edgar Jos\u00e9 Blandino Castro. M\u00e9dico Asistente General. M\u00e9dico investigador.<\/p>\n

Resumen:<\/strong> las fracturas expuestas debido a su mecanismo causal, la violencia del trauma,\u00a0 gravedad de la lesi\u00f3n\u00a0 y\u00a0 la exposici\u00f3n al medio la mayor\u00eda de las veces est\u00e1n asociada a un alto riesgo de desarrollar infecciones severas por pat\u00f3genos ya sea adquiridos en el sitio del accidente como adquiridas nosocomialmente durante el proceso arduo de reconstrucci\u00f3n y recuperaci\u00f3n, estas infecciones resultantes acarrean consigo una serie de complicaciones que incluyen desde el retraso en la consolidaci\u00f3n \u00f3sea, seudoartrosis y compromiso de la viabilidad de la extremidad afectada hasta complicaciones m\u00e1s severas como poner en riesgo la vida del paciente debido a un estado de shock s\u00e9ptico, es por esto que el abordaje inicial brindado en la atenci\u00f3n primaria es de vital importancia ya que el manejo primario adecuado junto con la antibioticoterapia pronta y eficaz y el desbridamiento oportuno tienen un impacto inversamente proporcional en la tasa del desarrollo de infecciones en el sitio de la herida y sus complicaciones posteriores.<\/p>\n

Palabras clave: Fracturas expuestas, Politrauma, Desbridamiento quir\u00fargico, Lavado por pulsos de alta presi\u00f3n (HPPL), Lavado por pulsos de baja presi\u00f3n (LPPL), Prote\u00edna morfogen\u00e9tica \u00f3sea humana recombinante-2 (rhBMP-2)<\/p>\n

Summary:<\/strong> due to its causal mechanism, the violence of the trauma, severity of the injury and the exposure to the environment, open fractures are most often associated with a high risk of developing severe infections by pathogens either acquired at the site of the accident or adquiered \u00a0nosocomially during the arduous process of reconstruction and recovery, these resulting infections carry with them a series of complications that include from delayed bone consolidation, pseudoarthrosis and compromised viability of the affected limb, to more severe complications such as putting at risk the life of the patient due to a state of septic shock , which is why the initial approach provided in primary care is of vital importance since adequate primary management together with prompt and effective antibiotic therapy and timely debridement have an inversely proportional impact in the rate of development infections in the wound site \u00a0and its subsequent complications.<\/p>\n

Keywords: Open Fractures, Polytrauma, Surgical Debridement, High Pressure Pulse Lavage (HPPL), Low Pressure Pulse Lavage (LPPL), Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 (rhBMP-2)<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n y epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Las fracturas expuestas son aquellas fracturas las cuales existe una comunicaci\u00f3n entre el sitio de fractura y su hematoma con el exterior a trav\u00e9s de una p\u00e9rdida de la integridad de la piel. \u00a0Estas fracturas por lo general son el resultado de traumatismos de alta energ\u00eda como accidentes automovil\u00edsticos, impacto de proyectiles de armas de fuego, ca\u00eddas de una altura en bipedestaci\u00f3n y se presentan con gran compromiso de la piel y tejidos blandos, algunas veces pueden presentar la protrusi\u00f3n de fragmentos \u00f3seos a trav\u00e9s del defecto de la piel. En cuanto a su epidemiologia, estas lesiones ocurren predominantemente en varones en una edad media de 40 a\u00f1os y \u00a0en las mujeres a una edad media de 56 a\u00f1os. El tipo m\u00e1s com\u00fan de estas lesiones ocurre a nivel de las falanges representando pr\u00e1cticamente el 50 % de todas las fracturas expuestas seguida en segundo y tercer lugar \u00a0por las fracturas de tibia y de radio distal. (1,2)<\/p>\n

El riesgo de infecci\u00f3n en las fracturas expuestas es mayor debido a la p\u00e9rdida de la continuidad de la barrera protectora de la piel y la facilidad con la que los microrganismo se inoculan en la lesi\u00f3n, esto depender\u00e1 de varios factores como: la violencia del trauma, el mecanismo de este \u00a0(impacto directo o aplastamiento), la gravedad de la lesi\u00f3n, \u00a0la morfolog\u00eda de la fractura, el medio ambiente en donde sucedi\u00f3 el accidente y el espectro de microrganismos resultante. La exposici\u00f3n a contaminantes y el riesgo de infecci\u00f3n elevado puede conducir a complicaciones como retraso en la consolidaci\u00f3n \u00f3sea, seudoartrosis, amputaciones. El desbridamiento quir\u00fargico oportuno reduce las complicaciones. Gustilo y Anderson declar\u00f3 que el desbridamiento es el factor m\u00e1s importante para lograr un buen resultado en el tratamiento de la fractura abierta. Aunque se ha visto que si el desbridamiento\u00a0 no se realiza con cuidado en vez de propiciar un resultado adecuado podr\u00eda mas bien comprometer la viabilidad del tejido. \u00a0En los \u00faltimos tiempos se ha visto que otro pilar fundamental para el tratamiento primario de las fracturas expuestas, esta es la antibioticoterapia precoz y oportuna la cual debe realizarse lo m\u00e1s antes posible entre las primeras 24 a 72 horas, de preferencia en las primeras 3 primeras horas posteriores al trauma, para disminuir as\u00ed, las infecciones asociadas a fracturas expuestas (OFAI).\u00a0 Es importante hacer \u00e9nfasis en que los pacientes que por lo general se presentan con este tipo de fracturas frecuentemente asocian otros tipos de lesiones que ponen en riesgo su vida resultante por lo cual la primera medida al abordar un paciente con una fractura expuesta es la estabilizaci\u00f3n de este. (2,3,4,5)<\/p>\n

Abordaje primario<\/p>\n

Sin importar lo aparatoso que las fracturas expuestas puedan parecer en el abordaje inicial de un paciente politraumatizado es deber del profesional de primera atenci\u00f3n no dejarse distraer por ellas obviando as\u00ed \u00a0las lesiones que potencialmente pueden poner en riesgo la vida del paciente ya que por lo general este tipo de fracturas debido a su mecanismo causal rara vez vienen solas sino que m\u00e1s bien son lesiones secundarias producto de politraumatismos de alta energ\u00eda en los cuales la mayor\u00eda de veces presentan afectaciones multisist\u00e9micas \u00a0y de \u00f3rganos vitales, es debido a esto que el primer paso durante la evaluaci\u00f3n inicial de un paciente con una fractura expuesta debe de ser la implementaci\u00f3n del ATLS, el cual se compone en primera instancia de la protecci\u00f3n y el aseguramiento de una \u00a0v\u00eda a\u00e9rea permeable posteriormente \u00a0asegurando la columna cervical, en segundo lugar se debe garantizar una adecuada ventilaci\u00f3n, continuando en tercero por comprobar que la circulaci\u00f3n, que esta sea efectiva adem\u00e1s de garantizar un\u00a0 adecuado control de hemorragias, en cuarto lugar se debe evaluar \u00a0el estado neurol\u00f3gico del paciente poniendo as\u00ed de manifiesto \u00a0la existencia de lesiones cerebroespinales y como quinto y \u00faltimo paso se debe realizar una adecuada exposici\u00f3n\u00a0 completa y circunferencial ya que en muchas ocasiones si no se realiza de manera adecuada, puede pasarse por alto lesiones importantes que pongan en riesgo la vida. (6)<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/p>\n

Una vez que se cuente con una visi\u00f3n global de la extremidad y la lesi\u00f3n en este caso la fractura expuesta debe llevarse a cabo la clasificaci\u00f3n inmediata ya que esto nos permitir\u00e1 tener una idea m\u00e1s clara sobre el abordaje m\u00e1s apropiado para dicha lesi\u00f3n y nos facilitara el proceder.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada a nivel mundial para clasificar primariamente a las fracturas expuestas es la la clasificaci\u00f3n de Gustilo y Anderson descrita por primera vez en 1976. Esta clasificaci\u00f3n se basa en\u00a0 factores como el tama\u00f1o de la herida en la piel y el grado de exposici\u00f3n \u00f3sea, la cantidad de tejido subcut\u00e1neo tejido muscular da\u00f1ado, el grado de contaminaci\u00f3n, el desprendimiento de la capa\u00a0 peri\u00f3stica\u00a0 y en la presencia o ausencia de lesi\u00f3n vascular. Tomando cada una de estas variables Gustilo y Anderson clasifican las fracturas abiertas en tres grados. Tipo I son aquellas fracturas cuyo tama\u00f1o es menor a 1 cm con m\u00ednima contaminaci\u00f3n, m\u00ednimo da\u00f1o de tejidos blandos y cuya lesi\u00f3n \u00f3sea corresponde a un fractura simple o con m\u00ednima conminuci\u00f3n. Tipo II\u00a0 son aquellas lesiones mayores a 1 cm con un grado de contaminaci\u00f3n moderado da\u00f1o\u00a0 moderado de los tejidos bandos y alg\u00fan da\u00f1o de tejido muscular y con lesi\u00f3n \u00f3sea que corresponde a moderada conminuci\u00f3n.Tipo III A son aquellas lesiones graves usualmente mayores a 10 cm con un alto grado de contaminaci\u00f3n da\u00f1o severo de tejidos blandos con adecuada cobertura \u00f3sea, puede incluir o no desprendimiento de la capa\u00a0 peri\u00f3stica\u00a0 y su\u00a0 lesi\u00f3n \u00f3sea usualmente\u00a0 es conminuta. Tipo IIIB son aquellas lesiones mayores a 10cm con alto grado de contaminaci\u00f3n y da\u00f1o muy severo de tejidos blandos acompa\u00f1ada de perdida de la cobertura del tejido \u00f3seo y desprendimiento de la capa\u00a0 peri\u00f3stica\u00a0 que por lo general requieren reconstrucci\u00f3n quir\u00fargica de tejidos blandos. Tipo IIIC son aquellas lesiones mayores a 10cm con alto grado de\u00a0\u00a0 contaminaci\u00f3n y da\u00f1o muy severo de tejidos blandos que puede estar acompa\u00f1ada o no\u00a0 de la p\u00e9rdida de la cobertura del tejido \u00f3seo y del desprendimiento de la capa peri\u00f3stica, adem\u00e1s de asociar da\u00f1o neurovascular grave el cual requiere de reparaci\u00f3n quir\u00fargica.(1)<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de Gustillo y Anderson tambi\u00e9n se encarga de asignar porcentajes de infecci\u00f3n seg\u00fan cada grado de su clasificaci\u00f3n as\u00ed las fracturas expuestas grado I tienen una tasa de infecci\u00f3n del 1.9% las grado II\u00a0 tienen una tasa del 8% las grado III la tasa de infecci\u00f3n se incrementa hasta un\u00a0 41%, lo cual enfatiza la necesidad de una cobertura antibi\u00f3tica precoz y efectiva. Pese a la clasificaci\u00f3n inicial la clasificaci\u00f3n final se realizar\u00e1 durante el desbridamiento inicial (1)<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n y Tratamiento Ortop\u00e9dico<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n y el tratamiento ortop\u00e9dico debe comenzar tan pronto como se haya estabilizado el paciente, inmediatamente se debe realizar una adecuada exposici\u00f3n, es decir retirar toda la ropa vendajes f\u00e9rulas y otros materiales que puedan obstruir la visi\u00f3n de toda la extremidad de toda la extremidad ya que de no llevarse a cabo este paso pueden obviarse las fracturas expuestas m\u00e1s peque\u00f1as pero que sin embargo podr\u00edan conferir\u00a0 la misma importancia que otras de mayor tama\u00f1o, posteriormente se debe proceder a realizar un examen neurovascular completo el cual consiste en verificar pulsos, llenado capilar, temperatura de la extremidad, exploraci\u00f3n de la sensibilidad, motricidad y reflejos osteotendinosos. En aquellas lesiones que presenten un compromiso vascular es de vital importancia obtener estudios vasculares complementarios. (6)<\/p>\n

En algunos casos estas lesiones pueden asociar hemorragias significativas en el sitio correspondiente a la lesi\u00f3n debido a la laceraci\u00f3n de alg\u00fan vaso mayor en estos caso debe procederse a controlar la hemorragia mediante presi\u00f3n local y en caso de que esta medida sea inefectiva considerar t\u00e9cnicas m\u00e1s invasivas, a sabiendas que las lesiones vasculares deben ser reparadas quir\u00fargicamente en un plazo no mayor a 3 a 4 horas pudiendo retrasarse hasta 6 horas como m\u00e1ximo en miembros que se mantengas c\u00e1lidos (7)<\/p>\n

En \u00faltimos a\u00f1os la documentaci\u00f3n fotogr\u00e1fica ha venido a ser de gran ayuda para disminuir la p\u00e9rdida de informaci\u00f3n durante el proceso de evaluaci\u00f3n y tratamiento inicial del paciente hasta que este llegue al centro m\u00e9dico donde recibir\u00e1 su tratamiento quir\u00fargico pertinente (5,6)<\/p>\n

Posteriormente deben \u00a0retirarse todos los contaminantes gruesos como hojas piedras ramas y ropa debido a que a la hora de la reducci\u00f3n estos contaminantes de no ser retirados pueden penetrar en la profundidad de los tejidos convirti\u00e9ndose as\u00ed en \u00a0fuentes de infecciones potenciales y la herida debe ser lavada mediante irrigaci\u00f3n con\u00a0 soluci\u00f3n salina normal sin aditivos \u00a0Despu\u00e9s de la irrigaci\u00f3n, se debe aplicar un ap\u00f3sito est\u00e9ril de h\u00famedo (con soluci\u00f3n salina) a seco para ayudar en la curaci\u00f3n, comodidad y prevenci\u00f3n de infecciones. (1,6)<\/p>\n

La fractura se debe reducir r\u00e1pida y adecuadamente especialmente si existe d\u00e9ficit vascular seguido de una estabilizaci\u00f3n temporal colocando una f\u00e9rula. La estabilizaci\u00f3n si se realiza de manera temprana reduce el dolor, facilita el traslado y la deambulaci\u00f3n adem\u00e1s de minimizar el riesgo de desarrollar lesiones subsecuentes de los tejidos blandos y sistema neurovascular adem\u00e1s promueve una mejor y m\u00e1s pronta curaci\u00f3n. Un examen neurovascular igual al realizado durante la evaluaci\u00f3n inicial debe realizarse posterior a la reducci\u00f3n. (6)<\/p>\n

Debe tenerse en cuenta que la presencia de una fractura abierta no excluye el desarrollo de un s\u00edndrome compartimental, por lo que en todo momento debe tenerse un alto \u00edndice de sospecha de dicho s\u00edndrome \u00a0sobre todo si el trauma resultante fue uno de alta energ\u00eda. La probabilidad de una fractura abierta de desarrollar un s\u00edndrome compartimental se correlaciona con la gravedad de la lesi\u00f3n seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Gustilo-Anderson. El s\u00edndrome compartimenta se define como la compresi\u00f3n de nervios, vasos y m\u00fasculos dentro de un espacio cerrado llamado compartimento por un aumento sostenido de la presi\u00f3n. (8)<\/p>\n

Dentro de los s\u00edntomas del s\u00edndrome compartimental se encuentra como s\u00edntoma primario el dolor insoportable desproporcionado y que\u00a0 no se calma con analgesia o que requiere aumento en la dosis de analg\u00e9sicos opioides para lograr alg\u00fan alivio , otros s\u00edntomas incluyen\u00a0 dolor a la movilizaci\u00f3n pasiva el cual es un s\u00edntoma muy sugestivo, los pulsos siempre se encuentran \u00a0presentes debido a que \u00a0el compromiso es principalmente de la microcirculaci\u00f3n, es por esto que los pulsos \u00a0desaparecen de forma tard\u00eda. El d\u00e9ficit neurol\u00f3gico es m\u00e1s tard\u00edo, La velocidad de conducci\u00f3n nerviosa de un nervio queda bloqueada tras 6-8 horas de estar sometidos a una presi\u00f3n de 30 mmHg. \u00a0Los cambios irreversibles en el m\u00fasculo se presentan en general posterior a las 8 horas. (1,8)<\/p>\n

Si existe alguna sospecha cl\u00ednica de s\u00edndrome compartimental pero el paciente no es capaz de cooperar con el examen, se deben evaluar las presiones compartimentales sin embargo esta medici\u00f3n debe utilizarse para confirmar, m\u00e1s nunca para descartar el diagn\u00f3stico. (8)<\/p>\n

Dentro del manejo inicial correspondiente a este s\u00edndrome se incluye el remover todo vendaje compresivo y dejar la extremidad horizontal. la fasciotom\u00eda descompresiva urgente se recomienda cuando se presentan presiones compartimentales superiores a 30 mmHg sin embargo otros autores prefiere un punto de corte de 40 mmHg inclusive en algunos casos como en las fracturas de tibia se ha propuesto un punto de corte de 50 mmHg \u00a0para realizar la fasciotom\u00eda descompresiva urgente que consiste en abrir todos los compartimentos seg\u00fan el sitio anat\u00f3mico. (1)<\/p>\n

Prevenci\u00f3n de Infecciones<\/p>\n

Posterior al adecuado lavado y reducci\u00f3n se debe instaurar la terapia antibi\u00f3tica precoz y precisa as\u00ed como la aplicaci\u00f3n de la profilaxis tet\u00e1nica y el desbridamiento quir\u00fargico oportuno todo esto con el fin de prevenir la infecci\u00f3n de la lesi\u00f3n<\/p>\n

Prevenci\u00f3n Antitet\u00e1nica<\/p>\n

El Clostridium tetany es un bacilo grampositivo anaer\u00f3bico que se encuentra principalmente en el suelo. Hoy en d\u00eda la vacunaci\u00f3n contra el t\u00e9tano consiste en 3 dosis separadas del toxoide con un refuerzo colocado cada 10 a\u00f1os. en el escenario de una fractura expuesta la vacuna se aplica a aquellos pacientes que posean antecedentes incompletos o desconocidos, mientras que el refuerzo se aplica a aquellos pacientes que tengan 10 a\u00f1os o m\u00e1s de haberse colocado la vacuna a excepci\u00f3n de las heridas contaminadas en cuyo caso se colocar\u00eda el refuerzo si el paciente se coloc\u00f3 la vacuna hace 5 a\u00f1os o m\u00e1s. En aquellas heridas sumamente contaminadas en las que el antecedente de vacunaci\u00f3n se desconozca o sea dudoso se deber\u00e1 aplicar la inmunoglobulina antitet\u00e1nica que consta en una dosis \u00fanica \u00a0intramuscular \u00fanica de 3000 a 5000 unidades de inmunoglobulina antitet\u00e1nica.(5,6)<\/p>\n

Prevenci\u00f3n Antibi\u00f3tica<\/p>\n

Las fracturas expuestas com\u00fanmente se asocian a un extenso da\u00f1o de los tejidos blandos y un alto grado de contaminaci\u00f3n en donde las bacterias se adhieren a los tejidos da\u00f1ados facilitando as\u00ed las infecciones. Gustilo y Anderson encontraron que el 70% de las heridas abiertas est\u00e1n contaminadas con bacterias por lo que el uso rutinario de antibi\u00f3ticos es una medida terap\u00e9utica m\u00e1s que profil\u00e1ctica. (6)<\/p>\n

Patzakis y Wilkins en su art\u00edculo publicado en 1989 demostraron los beneficios de la administraci\u00f3n pronta de antibi\u00f3ticos, ya que en su estudio se vio que aquellos pacientes que recibieron antibi\u00f3ticos dentro de las 3 horas posteriores a la lesi\u00f3n tuvieron una tasa de infecci\u00f3n del 4,7%, mientras que los que recibieron m\u00e1s de 3 horas tuvieron una tasa de infecci\u00f3n del 7,4% (9)<\/p>\n

A trav\u00e9s de m\u00faltiples estudios a lo largo del tiempo se ha visto que aquellas bacterias m\u00e1s com\u00fanmente asociadas a fracturas expuestas Gustilo y Anderson grado\u00a0 I y II son las bacterias gran positivas (streptococcus y staphylococcus ) conforme aumenta la gravedad de la lesi\u00f3n\u00a0 y la contaminaci\u00f3n de esta con el suelo por ejemplo las fracturas Gustilo y Anderson clase III\u00a0 aumenta la probabilidad de que estas se asocien a bacterias gramnegativas o mixtas, con base en \u00a0lo anterior se enfatiza que la\u00a0 antibioticoterapia debe iniciarse lo m\u00e1s antes posible para todas las fracturas expuestas preferiblemente antes de las 3 primeras horas. (1,2,6)<\/p>\n

En las fracturas expuestas GA grado I, II\u00a0 se utilizar\u00e1n aquellos antibi\u00f3ticos que poseen una eficacia superior frente a grampositivos (amoxicilina clavulanato, 2 g cada 8 horas, cefalosporinas de 1\u00aa a 2\u00aa generaci\u00f3n como cefazolina 100 mg\/kg\/d\u00eda\u00a0 dividido en 3 dosis o cefalotina 2gr IV stat\u00a0 y posteriormente 1 gr cada 6 horas o cefuroxima 1,5g intravenoso cada 8 horas, en caso de alergia a penicilina se usara clindamicina 15-40 mg\/kg\/d\u00eda repartidos en 3 tomas cada 8 h, dosis m\u00e1xima de 2,7 g\/d\u00eda). En las fracturas GA grado I-II, una dosis \u00fanica o una terapia de 24 horas es suficiente, sin embargo en las fracturas GA grado III, es necesaria una cobertura antibi\u00f3tica que incluya bacterias gramnegativo como un aminogluc\u00f3sido (gentamicina 5-7,5 mg\/kg\/d repartidos en 3 tomas cada 8 h, o una cefalosporina de tercera generaci\u00f3n ). Adem\u00e1s, se debe enfatizar que seg\u00fan el ambiente en el cual ocurri\u00f3 la lesi\u00f3n y la contaminaci\u00f3n macrosc\u00f3pica puede utilizarse penicilina s\u00f3dica (150.000 unidades\/kg\/d\u00eda divididas en 4 dosis administradas cada 6 h, dosis m\u00e1xima de 6 millones de unidades por dosis), ampicilina \/ sulbactam o piperacilina \/ tazobactam. \u00a0La antibi\u00f3ticoterapia inicial debe continuarse hasta \u00a0el desbridamiento quir\u00fargico.(1,2,6)<\/p>\n

Preoperatoriamente al desbridamiento quir\u00fargico debe administrarse amoxicilina clavulonato 1,2 g o cefuroxima 1,5g iv o gentamicina 1,5 mg\/kg, en caso de alergia a la penicilina se administrar\u00e1 clindamicina 600 mg iv. El tratamiento antibi\u00f3tico con amoxicilina clavulonato 1,2 g o cefuroxima 1,5g iv o clindamicina 600 mg iv deben continuarse hasta el cierre de tejidos blandos o hasta las 72 horas cualquiera que ocurra primero (1)<\/p>\n

Art\u00edculos realizados en a\u00f1os anteriores recomiendan que la cobertura antibi\u00f3tica luego del cierre de las lesiones de Gustilo I y II debe de ser de 24 horas, mientras que para las lesiones de gustilo III, la cobertura debe de ser durante 72 horas despu\u00e9s de la lesi\u00f3n, pero no exceder m\u00e1s de 24 horas posterior al cierre de la herida. (10)<\/p>\n

Se ha visto que el continuar la terapia con antibi\u00f3ticos en vez de producir alg\u00fan\u00a0 beneficio en la evoluci\u00f3n de la lesi\u00f3n m\u00e1s bien aumenta el riesgo de desarrollo de resistencia y aumento de los efectos secundarios de los antibi\u00f3ticos. (2)<\/p>\n

Aquellas lesiones las cuales conllevan un cierre tard\u00edo son propensas a adquirir pat\u00f3genos intrahospitalarios como la Pseudomonas aeruginosa, la cual es un bacilo gramnegativo, es por esto que la se recomienda la adici\u00f3n de un aminogluc\u00f3sido a la cefalosporina de primera o segunda generaci\u00f3n o la sustituci\u00f3n de estas por un a cefalosporina de tercera generaci\u00f3n para proporcionar una cobertura adecuada frente a estos pat\u00f3genos. (6)<\/p>\n

La profilaxis de la gangrena gaseosa causada por el clostridium perfringens ha sido controversialmente tratada mediante la \u00a0adici\u00f3n de penicilina s\u00f3dica \u00a0(150.000 unidades\/kg\/d\u00eda divididas en 4 dosis administradas cada 6 h, dosis m\u00e1xima de 6 millones de unidades por dosis)\u00a0 sin embargo estudio m\u00e1s reciente inform\u00f3 que este \u00a0microorganismo rara vez es resistente al r\u00e9gimen antibi\u00f3tico profil\u00e1ctico est\u00e1ndar (cefalosporinas de primera generaci\u00f3n), recomendando as\u00ed evitar el uso la penicilina, incluso si las lesiones poseen alta probabilidad de presentar esta enfermedad \u00a0(6)<\/p>\n

Si bien la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos temprana es primordial esta no debe retrasar el tratamiento quir\u00fargico. (11)<\/p>\n

Los cultivos se realizaban de manera rutinaria previo a la d\u00e9cada de 1980, sin embargo en estudios recientes se objetiv\u00f3 que los cultivos previos al desbridamiento identificaron el pat\u00f3geno infectante solo en un 22% de los casos, adem\u00e1s se ha demostrado una pobre correlaci\u00f3n entre los cultivos positivos y la tasa de infecci\u00f3n resultante junto con una discrepancia entre los microrganismos que crecen en los cultivos iniciales y los que crecen en cultivos tomados posteriormente cuando ya se ha desarrollado \u00a0la infecci\u00f3n. Los organismos m\u00e1s com\u00fanmente aislados son el Staphylococcus aureus, la Pseudomona y la Escherichia coli que por lo general son adquiridos nosocomialemente, es por estas razones que los cultivos rutinarios han quedado en desuso. (1,6)<\/p>\n

Desbridamiento Quir\u00fargico y Lavado<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico de estas lesiones incluye el desbridamiento quir\u00fargico inicial, un lavado quir\u00fargico intraoperatorio junto con la estabilizaci\u00f3n de la fractura y en caso de ser necesario una reconstrucci\u00f3n vascular-nerviosa finalizando con el cierre primario de la herida. Hist\u00f3ricamente se ha reconocido un periodo de 6 horas posterior a que transcurri\u00f3 la lesi\u00f3n\u00a0 como el momento \u00f3ptimo para la realizaci\u00f3n del tratamiento quir\u00fargico\u00a0 sin embargo esta regla de las 6 horas se remonta a un \u00a0experimento con animales de 1898 y\u00a0 se ha visto que las lesiones de grado GA I-II se pueden tratarse en 24 horas sin un mayor riesgo de infecci\u00f3n, y que en las lesiones de alto grado, la tasa de infecci\u00f3n aumenta en un 3% por cada \u00a0hora de retraso en el desbridamiento por lo que esta regla \u00a0ya es cosa del pasado. (2)<\/p>\n

El desbridamiento consta en retirar todo el tejido blando da\u00f1ado y necr\u00f3tico incluida la piel, la grasa subcut\u00e1nea, los m\u00fasculos y los huesos sin embargo durante la operaci\u00f3n tiende a ser dif\u00edcil diferenciar el tejido viable del no viable por lo que para poder comprobar la vitalidad de los tejidos, se recomienda como regla general llevar acabo el procedimiento sin el uso de torniquete, la herida debe extenderse longitudinalmente para una inspecci\u00f3n adecuada de la zona de la lesi\u00f3n. Los fragmentos \u00f3seos se deben tratar de conservar en la medida de lo posible sobre todo si son grandes fragmentos interarticulares. (2,6)<\/p>\n

Una vez finalizado el desbridamiento se puede determinar adecuadamente la extensi\u00f3n y el da\u00f1o de los tejidos. Si llegara a haber una mejora en la clasificaci\u00f3n ser\u00eda pertinente realizar un reajuste en la terapia antibi\u00f3tica. (2)<\/p>\n

Una vez finalizado el desbridamiento la herida debe ser lavada con grandes vol\u00famenes de soluci\u00f3n salina fisiol\u00f3gica isot\u00f3nica sin ning\u00fan aditamento, en cuanto a la cantidad a utilizar, esta se encuentra en estrecha relaci\u00f3n seg\u00fan el grado de la clasificaci\u00f3n de Gustilo y Anderson utiliz\u00e1ndose 3 litros para fracturas tipo I, 6 litros para fracturas tipo II y 9 litros para fracturas tipo III. Se ha visto que la presi\u00f3n de lavado no influye en la aparici\u00f3n de infecciones subsecuente, el lavado por pulsos de baja presi\u00f3n (LPPL) o irrigaci\u00f3n de bulbo es equivalente al lavado por pulsos de alta presi\u00f3n (HPPL) en cuanto a la disminuci\u00f3n de las cargas bacterianas siempre y cuando la irrigaci\u00f3n sea realizada\u00a0 dentro de las primeras 3 horas desde el momento de la contaminaci\u00f3n,\u00a0 adem\u00e1s\u00a0 el lavado por pulsos de baja presi\u00f3n (LPPL) \u00a0\u00a0evita el da\u00f1o de los tejidos blandos y los huesos evitando el edema intersticial adem\u00e1s que no introduce\u00a0 bacterias en las capas profundas de los tejidos al contrario de los lavados por pulsos de alta presi\u00f3n. Sin embargo, cuando el riego se retrasa m\u00e1s de 6 horas el LPPL se vuelve ineficaz para eliminar las bacterias adheridas. En contraparte el lavado por pulsos de alta presi\u00f3n (HPPL) es eficaz independientemente del tiempo transcurrido. (2,12)<\/p>\n

M\u00e9todos Quir\u00fargicos de Fijaci\u00f3n \u00d3sea<\/p>\n

La reparaci\u00f3n de la fractura puede llevarse a cabo mediante varios m\u00e9todos quir\u00fargicos dentro de los cuales destacan \u00a0la fijaci\u00f3n externa que se trata de una\u00a0 medida temporal y sumamente eficaz en pacientes politraumatizados, en \u00a0casos de defectos grandes de los\u00a0 tejidos blandos, en ocasiones se ha utilizado como tratamiento definitivo teniendo altas tasas de \u00e9xito, como segundo m\u00e9todo se sabe que los clavos intramedulares son sumamente beneficiosos ya que poseen un menor tiempo\u00a0 para soportar el peso del paciente adem\u00e1s de asociarse a un menor \u00a0n\u00famero de reintervenciones y a un mejor alineamiento \u00f3seo. En los \u00faltimos tiempos la utilizaci\u00f3n de placas de fijaci\u00f3n \u00f3sea en regiones como la tibia sobre todo si la lesi\u00f3n presenta compromiso amplio de tejido bandos ha sido dejada de lado. Los injertos \u00f3seo junto con la prote\u00edna morfogen\u00e9tica \u00f3sea humana recombinante-2 (rhBMP-2) han venido a convertirse en una opci\u00f3n para la reconstrucci\u00f3n y reparaci\u00f3n de fracturas sobre todo en aquellas Gustilo y Anderson tipo I II sin embargo en aquellas fracturas Gustilo y Anderson tipo III \u00a0se debe colocar hasta que la herida haya cicatrizado. (6)<\/p>\n

Cobertura Temporal Antibi\u00f3tica entre Tiempos Quir\u00fargicos<\/p>\n

Algunas fracturas Gustilo y Anderson tipo II y III por lo general requieren de una cobertura temporal entre los tiempos quir\u00fargicos realizados hasta la cobertura final. En algunas ocasiones se utiliza la terapia de heridas con presi\u00f3n negativa (NPWT) entre los desbridamientos quir\u00fargicos ya que se ha visto que proporciona un muy buen resultado entre tiempos quir\u00fargicos disminuyendo la tasa de infecci\u00f3n respecto a aquellas heridas cubiertas \u00fanicamente con ap\u00f3sito est\u00e9ril. Sin embargo, en un estudio reciente se compararon dos grupos; uno que utiliz\u00f3 terapia de heridas con presi\u00f3n negativa (NPWT) y el otro que \u00fanicamente utilizo cobertura con un ap\u00f3sito est\u00e9ril, se encontr\u00f3 que no exist\u00eda diferencia significativa en cuanto a la tasa de infecciones en el sitio quir\u00fargico, la curaci\u00f3n de la herida en seis semanas y la uni\u00f3n \u00f3sea a doce meses. (6,13)<\/p>\n

Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

    \n
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