{"id":68200,"date":"2022-07-04T10:33:39","date_gmt":"2022-07-04T08:33:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68200"},"modified":"2024-04-11T09:33:14","modified_gmt":"2024-04-11T07:33:14","slug":"pectus-excavatum-mas-alla-de-un-tema-estetico-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pectus-excavatum-mas-alla-de-un-tema-estetico-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Pectus excavatum: m\u00e1s all\u00e1 de un tema est\u00e9tico – Art\u00edculo de Revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Pectus excavatum: m\u00e1s all\u00e1 de un tema est\u00e9tico – <\/strong>Art\u00edculo de Revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autor principal: David Alejandro P\u00e9rez Arce<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 13; 563<\/p>\n

Pectus excavatum: beyond esthetics<\/strong> – A review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 13 \u2013 Primera quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 13; 563<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

David Alejandro P\u00e9rez Arce. M\u00e9dico Asistente General, Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

Hazel Nathalie Villalobos Montoya. M\u00e9dico Asistente General, Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

M\u00f3nica Mar\u00eda M\u00e9ndez M\u00e9ndez. M\u00e9dico Asistente General, Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

Alexander Varela Brenes. M\u00e9dico Asistente General, Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

\u00c9dgar Jos\u00e9 Blandino Castro. M\u00e9dico general. M\u00e9dico Investigador.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El pectus excavatum es una deformidad que tiene alta incidencia y baja probabilidad de resoluci\u00f3n espont\u00e1nea. Su adecuada identificaci\u00f3n y seguimiento permitir\u00eda realizar la correcci\u00f3n en la ni\u00f1ez o adolescencia reduciendo la limitaci\u00f3n que puede asociarse en etapas adultas de la vida debido al compromiso de vol\u00famenes pulmonares y cardiacos que se encuentran restringidos y disminuyendo considerablemente la incidencia de comorbilidades secundarias. Hoy en d\u00eda se propone la t\u00e9cnica de Nuss para corregir la deformidad, teniendo resultados prometedores y siendo una t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva con baja incidencia de complicaciones. A\u00fan en casos de baja severidad la cirug\u00eda responde a un componente psicol\u00f3gico por lo que todo caso debe ser valorado m\u00e1s all\u00e1 de un componente est\u00e9tico en equipos multidisciplinarios.<\/p>\n

Palabras clave:\u00a0<\/strong>\u00a0pectus excavatum, malformaci\u00f3n tor\u00e1cica, \u00edndice de Haller, t\u00e9cnica de Ravitch, t\u00e9cnica de Nuss.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> The Pectus excavtum is a deformity with high incidence and low spontaneous resolution probability. With a right identification and follow up the right strategy can be made in childhood or adolescence and decreasing the health limitations of the adulthood because of the cardiac and pulmonary restrictions; its treatment has a lower incidence of comorbidities. Still in low severity cases the surgery indication responds to psychological stigmas in the patient and the initial assessment must be done in multidisciplinary equipments<\/p>\n

Keywords:<\/strong>\u00a0pectus excavatum, thoracic malformation, Haller index, Ravitch technic, Nuss technic.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El pectus excavatum fue descrito por primera vez por Bahiunos en 1594 (1), es la deformidad m\u00e1s frecuente de la pared costal teniendo una incidencia de 1 en 400 nacimientos y reportando una mayor prevalencia en hombres en relaci\u00f3n 1:5 (2). Se clasifica seg\u00fan Acastello y Garrido en malformaciones por defectos cartilaginosos (6) Implica una depresi\u00f3n del estern\u00f3n y las articulaciones costocondrales inferiores. Puede presentarse como una malformaci\u00f3n \u00fanica y poco perceptible en el neonato que se va acrecentado durante el desarrollo, o estar asociado a s\u00edndromes, principalmente del tejido conectivo como S\u00edndrome de Marfan y Ehlers-Danlos (1) y tambi\u00e9n se ha asociado al S\u00edndrome de Noonan. Aunque no se ha asociado a un factor gen\u00e9tico determinado se describe un patr\u00f3n hereditario en una tercera parte de los pacientes. Muchos de los casos asocian anormalidades como la escoliosis, report\u00e1ndose en un 21% de los casos (2), sin embargo, es la repercusi\u00f3n de la fisiolog\u00eda cardiovascular y respiratoria la principal repercusi\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

La correcci\u00f3n quir\u00fargica resulta de suma importancia para disminuir la probabilidad de repercusiones, el primer intento registrado fue llevado a cabo en 1911 por Meyer sin obtener \u00e9xito, posteriormente durante a\u00f1os se llev\u00f3 a cabo una t\u00e9cnica quir\u00fargica abierta denominada de Ravitch, sin embargo conllevaba grandes riesgos quir\u00fargicos y poco beneficio por su alta asociaci\u00f3n a cajas tor\u00e1cicas r\u00edgidas y de limitado crecimiento, a partir de 1997 Donald Nuss propone una t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva sin compromiso de la flexibilidad y crecimiento siendo hoy en d\u00eda la t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada. (2)(7)(10)(11)<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Los pacientes pueden llegar a desarrollar un extenso compromiso cardiovascular, arritmias, disnea, prolapso de v\u00e1lvula mitral, efecto compresivo de c\u00e1maras cardiacas derechas con repercusi\u00f3n de llenado y vaciado, disnea, baja capacidad cardiopulmonar, fatiga y disminuci\u00f3n de capacidades pulmonares como fuerza espiratoria y capacidad vital. (2). Entre los efectos de la compresi\u00f3n cardiaca se ha evidenciado en un estudio prospectivo incidencias de 64% con movimiento septal anormal, 29% con disfunci\u00f3n diast\u00f3lica del ventr\u00edculo derecho y 16% de disfunci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo derecho (11) se reportan incidencias de hasta un 65% de prolapso de la v\u00e1lvula mitral (3) La compresi\u00f3n pulmonar tambi\u00e9n puede conllevar a mayor riesgo de infecciones del aparato respiratorio. Se reportan resultados espirom\u00e9tricos en general entre un 10 a 20% del esperado y patrones restrictivos en m\u00e1s del 43% de los pacientes (7)<\/p>\n

En pacientes con defectos de la pared costal las implicaciones psicol\u00f3gicas derivadas de su condici\u00f3n est\u00e9tica son muy importantes de tomar en cuenta, en especial en una edad en la que tiene mayor repercusi\u00f3n psicosocial como la adolescencia y pubertad (2) Una gran cantidad de cirug\u00edas son llevadas a cabo sin que el \u00edndice de Haller demuestre un valor de categorizaci\u00f3n severa sino por las implicaciones de est\u00e9tica corporal<\/p>\n

El espectro de manifestaciones hace que, pacientes en general con deformidades de la pared tor\u00e1cica, se beneficien ampliamente de un manejo multidisciplinario (7) En estudios activos bajo esfuerzo en pacientes se ha logrado evidenciar repercusiones en el gasto cardiaco que correlacionan con la severidad de la deformidad de la parrilla costal, a\u00fan con estudios pasivos que no revelaban mayor compromiso hemodin\u00e1mico, as\u00ed como tambi\u00e9n los estudios evidencian el aumento de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n al a\u00f1o post operatorio (11)<\/p>\n

Se describe el desarrollo progresivo de S\u00edndrome de Insuficiencia Tor\u00e1cica, definido como una incapacidad o deficiencia de la caja tor\u00e1cica de mantener la fisiolog\u00eda ventilatoria normal y sostener el crecimiento fisiol\u00f3gico del pulm\u00f3n (2)<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

Debido a la baja probabilidad de regresi\u00f3n espont\u00e1nea o cualquier mejor\u00eda parcial (3) el tratamiento se basa en t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, siendo el gold standard la m\u00ednimamente invasiva; as\u00ed como algunas terapias de tracci\u00f3n no invasivas para casos leves y asintom\u00e1ticos. A pesar del aumento en la tasa de complicaciones se propone c\u00f3mo edad \u00f3ptima para el procedimiento de los 11 a los 13 a\u00f1os (10)<\/p>\n

La valoraci\u00f3n prequir\u00fargica se basa actualmente en el uso de tomograf\u00eda axial, siendo el \u00edndice de Haller la medici\u00f3n m\u00e1s utilizada para estimar la severidad del cuadro, \u00e9ste \u00edndice, aunque sencillo de calcular resulta dif\u00edcil como punto de partida para decidir la indicaci\u00f3n de procedimiento quir\u00fargico. Actualmente se propone el uso adicional del \u00edndice de correcci\u00f3n, siendo este \u00faltimo una estimaci\u00f3n del porcentaje que potencialmente podr\u00eda ser corregido con la t\u00e9cnica quir\u00fargica, esto con lleva a una menor probabilidad de error en la estimaci\u00f3n debido a la deformidad tor\u00e1cica en los pacientes con pectus excavatum (8) un \u00edndice de Haller mayor a 3,25 indica una deformidad en rango patol\u00f3gico (3)<\/p>\n

La primera t\u00e9cnica llevada a cabo fue la abierta de Ravitch, descrita en 1947, implica una incisi\u00f3n grande en t\u00f3rax anterior, disecci\u00f3n muscular de la parrilla costal con creaci\u00f3n de colgajos musculocut\u00e1neos, resecci\u00f3n de cart\u00edlagos costales de forma sim\u00e9trica y bilateral, desconexi\u00f3n del estern\u00f3n con respecto la caja tor\u00e1cica y una osteotom\u00eda en cu\u00f1a del estern\u00f3n. Se propone una variaci\u00f3n mediante la t\u00e9cnica de Welch en 1958 en la cual no se seccionan los haces intercostales ni la inserci\u00f3n del musculo recto del abdomen, estas t\u00e9cnicas se consideran en casos en donde el \u00edndica de Haller es mayor a 4,1 y el paciente ya es adulto debido a que de base presenta una caja tor\u00e1cica r\u00edgida y poco moldeable (1)(7)(11)<\/p>\n

El gold standard actual se basa en la t\u00e9cnica de Nuss, inicialmente descrita con la inserci\u00f3n de una Barra de Lorenz que se moldea con respecto a la silueta tor\u00e1cico en el punto de mayor depresi\u00f3n, se introduce con la utilizaci\u00f3n de incisiones en l\u00ednea axilar anterior y con la ayuda de retracci\u00f3n esternal hacia superior mediante un colgajo, la barra era introducida en posici\u00f3n convexa hacia atr\u00e1s y luego con instrumentos rotadores se readecua en su posici\u00f3n, los extremos de la barra se fijaban a trav\u00e9s de dispositivos suturados a la musculatura. (1) Con el advenimiento de avances tecnol\u00f3gicos se ha mejorado la t\u00e9cnica y reducido la incidencia de complicaciones, el uso de videotoracoscopia para guiar el sable, estudios de imagen m\u00e1s precisos para prevenir variantes anat\u00f3micas, dispositivos de fijaci\u00f3n m\u00e1s confiables, as\u00ed como cambios t\u00e9cnicos en la fijaci\u00f3n de la barra (7). La t\u00e9cnica reporta mayor beneficio por permitir crecimiento residual para la remodelaci\u00f3n (1) En \u00e9sta \u00faltima resulta importante recalcar que se debe reintervenir al paciente entre 2 y 3 a\u00f1os posterior para la extracci\u00f3n de las barras (7)<\/p>\n

Se han propuesto otras t\u00e9cnicas como la campana de vac\u00edo, \u00fatil s\u00f3lo a baja edad o c\u00f3mo t\u00e9cnica complementaria a otro procedimiento quir\u00fargico; o el uso de implantes de silic\u00f3n siendo en \u00e9ste \u00faltimo caso por un componente de impacto psicol\u00f3gico del paciente y con estudios que evidencien que no existe ni podr\u00eda existir a futuro compromiso cardiorrespiratorio (9) Otra t\u00e9cnica desarrollada poco invasiva es la taulinoplastia que consiste en anclar una placa al estern\u00f3n que mediante un mecanismo externo ejerce tracci\u00f3n (10)<\/p>\n

Complicaciones<\/strong><\/p>\n

Con la t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva la tasa de complicaciones es baja, especialmente en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica; se reporta en promedio 11,1-12,6% de complicaciones postquir\u00fargicas en ni\u00f1os a diferencia de la poblaci\u00f3n adolescente y adulta en donde aumenta considerablemente a 58,3% (1); otros autores exponen tasas en general que oscilan en un 14% y entre las principales complicaciones reportan: neumot\u00f3rax, desplazamiento de la barra, infecciones de sitio quir\u00fargico y exposici\u00f3n de la barra por dehiscencia (7) en muy baja probabilidad se pueden presentar hematomas de pares o lesi\u00f3n mioc\u00e1rdica.<\/p>\n

El desplazamiento de la barra fue en sus inicios una complicaci\u00f3n frecuente teniendo reportes de hasta un 18,5%, esto se ha ido corrigiendo con introducci\u00f3n de estabilizadores y adici\u00f3n de suturas pericostales lo que conllev\u00f3 a tasas de 1-2%. Igualmente, en sus inicios el trauma mioc\u00e1rdico con penetraci\u00f3n era usual, con el advenimiento de mejores t\u00e9cnicas para planeamiento quir\u00fargico y el uso de videotoracoscopia se ha vuelto una complicaci\u00f3n sumamente infrecuente. (1)(11)<\/p>\n

Una complicaci\u00f3n del procedimiento deriva del control del dolor, en especial a pacientes de mayor edad. Actualmente el dolor postoperatorio y complicaciones por altas dosis de opi\u00e1ceos es uno de los temas que suponen mayor dificultad en el procedimiento y que se asocia a mayor estancia hospitalaria (11). Se proponen t\u00e9cnicas de profilaxis neuroprotectora con neurol\u00e9pticos y neuroprotectores, como por ejemplo gabapentina; analgesia epidural tor\u00e1cica, en la que se describen una mayor incidencia de complicaciones posanest\u00e9sicas, y m\u00e1s recientemente se ha descrito el beneficio de la crioanalgesia mediante criosonda, aplicada bajo toracoscopia directa y neumot\u00f3rax controlado. (4)(11)<\/p>\n

La correcci\u00f3n quir\u00fargica est\u00e1 indicada despu\u00e9s de los 5-7 a\u00f1os de edad, se ha reportado en pacientes menores de 4 a\u00f1os condrodistrofia tor\u00e1cica asfixiante, semejante al S\u00edndrome de Jeune, debido a la plastia de la pared anterior del t\u00f3rax. (7)<\/p>\n

Se ha propuesto en casos de baja severidad o que presentan comorbilidades que contraindican un manejo quir\u00fargico la utilizaci\u00f3n de campanas de vac\u00edo esternales (11)<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El pectus excavatum contin\u00faa siendo una patolog\u00eda de subregistro y submanejo, de manera err\u00f3nea se cree tiene baja repercusi\u00f3n en el portador y se asocia a un tema meramente est\u00e9tico. Las t\u00e9cnicas correctivas actuales presentan una morbi-mortalidad baja, mejorando y previniendo patolog\u00eda cardiovascular y respiratoria, as\u00ed como mejora de la calidad de vida f\u00edsica y emocional de qui\u00e9nes sufren de dicha malformaci\u00f3n. Se debe impulsar mayor conciencia cl\u00ednica para referir casos a centros especializados en el manejo de la patolog\u00eda, educaci\u00f3n de cirujanos en centros de entrenamiento para t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva y creaci\u00f3n de Unidades Multidisciplinarias.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

    \n
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  11. Mart\u00ednez-Ferro. M, Toselli. L, Bell\u00eda-Munzon. G, malformaciones de la pared tor\u00e1cica: nuevas perspectivas en el diagn\u00f3stico y tratamiento. Revista de Cirug\u00eda Pedi\u00e1trica. 2021; 34\u00a0171-179. Disponible en https:\/\/secipe.org\/coldata\/upload\/revista\/2021_34-4ESP_171.pdf<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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