{"id":68242,"date":"2022-07-08T09:15:12","date_gmt":"2022-07-08T07:15:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68242"},"modified":"2024-04-11T09:30:13","modified_gmt":"2024-04-11T07:30:13","slug":"rosacea-actualizacion-en-clasificacion-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/rosacea-actualizacion-en-clasificacion-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Ros\u00e1cea: Actualizaci\u00f3n en clasificaci\u00f3n y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Ros\u00e1cea: Actualizaci\u00f3n en clasificaci\u00f3n y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Stephanie Paola Le\u00f3n Quir\u00f3s<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 13; 554<\/p>\n

Rosacea: Update on Classification and Treatment <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/07\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 13 \u2013 Primera quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 13; 554<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Stephanie Paola Le\u00f3n Quir\u00f3s<\/p>\n

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda (C\u00f3digo: 16835)<\/p>\n

Investigador independiente<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4464-9501<\/p>\n

Heredia, Costa Rica<\/p>\n

Michelle Pamela Fung Fallas<\/p>\n

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda (C\u00f3digo: 16824)<\/p>\n

Investigador independiente<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0664-6059<\/p>\n

San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Gast\u00f3n G\u00f3mez Chaves<\/p>\n

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda (C\u00f3digo: 17401)<\/p>\n

Investigador independiente<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-4051-3268<\/p>\n

San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La ros\u00e1cea es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de la piel con patr\u00f3n de compromiso centrofacial. Se manifiesta con rubor facial recurrente, eritema facial persistente, p\u00e1pulas y p\u00fastulas inflamatorias y telangiectasias; adem\u00e1s de cambios fimatosos de manera infrecuente, y manifestaciones oculares en m\u00e1s de la mitad de los casos. La ros\u00e1cea afecta a personas de ambos sexos de igual manera y a todas las edades, con una edad promedio de diagn\u00f3stico entre 30 y 50 a\u00f1os. Tiene una prevalencia global estimada de 5.46%, con amplia variabilidad \u00e9tnica, present\u00e1ndose m\u00e1s frecuentemente en personas con fototipos de Fitzpatrick I y II. Se considera una patolog\u00eda de etiolog\u00eda multifactorial con factores desencadenantes como microbios, radiaci\u00f3n ultravioleta, nutrici\u00f3n, temperaturas extremas, da\u00f1o de la barrera cut\u00e1nea, estr\u00e9s psicosocial y hormonas. Se desarrolla en personas gen\u00e9ticamente susceptibles en las que se produce una desregulaci\u00f3n inmunitaria y neurovascular. El diagn\u00f3stico y clasificaci\u00f3n se hacen a trav\u00e9s de criterios cl\u00ednicos establecidos por el panel del consenso global de ros\u00e1cea (ROSCO) y la sociedad nacional de ros\u00e1cea (NRS). Desde la publicaci\u00f3n del nuevo esquema de clasificaci\u00f3n, el tratamiento se realiza desde un abordaje fenot\u00edpico, con opciones terap\u00e9uticas cosm\u00e9ticas, t\u00f3picas, sist\u00e9micas, f\u00edsicas y quir\u00fargicas para cada s\u00edntoma.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>Ros\u00e1cea, eritema, clasificaci\u00f3n, inmunidad, agentes antiinfecciosos t\u00f3picos, calidad de vida<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Rosacea is a chronic inflammatory skin disease with a midface pattern of presentation. Rosacea manifests with recurrent flushing, persistent erythema, inflammatory papules and pustules, and telangiectasia. Additionally, fimatous changes are infrequently presented, and ocular involvement can be present in over half of patients.\u00a0 Rosacea affects both genders equally and people of all ages, with a mean age of diagnosis between 30 and 50 years. The estimated global prevalence is 5.46%, with a high ethnic variability, affecting people with Fitzpatrick phototypes I and II more frequently. Rosacea is considered a multifactorial etiology disease, with triggering factors such as microbes, ultraviolet radiation, nutrition, extreme temperatures, disruption of the cutaneous barrier, psychosocial stress, and hormones. The diagnosis and classification of rosacea is made through the clinical criteria stablished by the Rosacea Consensus panel (ROSCO) and the National Rosacea Society (NRS). Since the publication of the current classification scheme, treatment has been guided by a phenotypic approach, with cosmetic, topic, systemic, physical and surgical therapeutic options.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Rosacea, erythema, classification, immunity, topical anti-infective agents, quality of life<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La ros\u00e1cea es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de la piel que afecta principalmente la regi\u00f3n centrofacial, incluidas las mejillas, la nariz, el ment\u00f3n y la frente. Las manifestaciones cl\u00ednicas incluyen: rubor facial recurrente, eritema facial persistente, p\u00e1pulas y p\u00fastulas inflamatorias y telangiectasias. Se presentan cambios fimatosos de manera infrecuente, con hipertrofia de gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas y fibrosis, principalmente en la nariz (rinofima). La ros\u00e1cea adem\u00e1s presenta manifestaciones oculares frecuentemente, con s\u00edntomas como sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o, ojo seco, fotofobia, lagrimeo, conjuntivitis y visi\u00f3n borrosa (1, 2).<\/p>\n

La ros\u00e1cea es una condici\u00f3n estigmatizante que puede afectar de manera significativa la calidad de vida de las personas que lo padecen. La patolog\u00eda puede producir sentimientos de verg\u00fcenza y baja autoestima, adem\u00e1s se ha asociado con un riesgo elevado de trastornos afectivos como depresi\u00f3n y trastornos de ansiedad (2).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico y tipificaci\u00f3n de la ros\u00e1cea se ha descrito hist\u00f3ricamente basado en la calificaci\u00f3n propuesta por el Comit\u00e9 de Expertos de la Sociedad Nacional para la Ros\u00e1cea en el 2002. Esta clasificaci\u00f3n describe cuatro subtipos de ros\u00e1cea seg\u00fan caracter\u00edsticas principales y secundarias: eritematotelangiect\u00e1sica, papulopustular, fimatosa y ros\u00e1cea ocular (1). El uso de esta clasificaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica a trav\u00e9s de los a\u00f1os ha evidenciado las deficiencias de la misma, como la inclusi\u00f3n de criterios diagn\u00f3sticos con bajo valor predictivo y la exclusi\u00f3n de hallazgos de alto valor predictivo como cambios fimatosos. La categorizaci\u00f3n cl\u00ednica en los subtipos descritos demostr\u00f3 no representar con precisi\u00f3n las manifestaciones cl\u00ednicas de los pacientes, lo que dificult\u00f3 el desarrollo de ensayos cl\u00ednicos y obtenci\u00f3n de datos epidemiol\u00f3gicos (2).<\/p>\n

Posteriormente, el panel del consenso global de ros\u00e1cea (ROSCO) propone en el 2017 un esquema basado en las caracter\u00edsticas individuales observables, y se deja en desuso la categorizaci\u00f3n en subtipos. En esta nueva clasificaci\u00f3n fenot\u00edpica, se consideran dos hallazgos independientes como diagn\u00f3sticos, y adem\u00e1s criterios mayores y menores para el diagn\u00f3stico de ros\u00e1cea (2).<\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n consiste en brindar una fuente de informaci\u00f3n actualizada en espa\u00f1ol con respecto a la nueva clasificaci\u00f3n fenot\u00edpica de la ros\u00e1cea, los descubrimientos recientes de los mecanismos etiopatog\u00e9nicos de la condici\u00f3n, y la aplicaci\u00f3n de estos en estrategias terap\u00e9uticas para el control de s\u00edntomas y optimizaci\u00f3n de resultados cl\u00ednicos.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La b\u00fasqueda de las fuentes utilizadas para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 a trav\u00e9s de bases de datos incluidas: Science Direct, Clincal Key, Pubmed, Google Scholar y Scielo. Las palabras utilizadas para la b\u00fasqueda incluyeron \u201cros\u00e1cea\u201d, \u201cclasificaci\u00f3n ros\u00e1cea\u201d, \u201ctratamiento ros\u00e1cea\u201d, \u201cepidemiolog\u00eda ros\u00e1cea\u201d y \u201cfisiopatolog\u00eda ros\u00e1cea\u201d. Se utilizaron art\u00edculos de revisi\u00f3n, meta-an\u00e1lisis, revisiones sistem\u00e1ticas y art\u00edculos originales, bajo los siguientes criterios de inclusi\u00f3n establecidos: art\u00edculos en idioma espa\u00f1ol o ingl\u00e9s, y art\u00edculos publicados en los \u00faltimos cinco a\u00f1os. Los criterios de exclusi\u00f3n utilizados durante la b\u00fasqueda fueron: publicaciones en idiomas diferentes a espa\u00f1ol o ingl\u00e9s, art\u00edculos con m\u00e1s de cinco a\u00f1os de antig\u00fcedad, y art\u00edculos cuyos contenidos est\u00e9n fuera del objetivo de esta revisi\u00f3n. Se hizo una revisi\u00f3n de un total de 38 publicaciones, de las cuelas se utilizaron un total de 17 art\u00edculos que cumplen con los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n determinados.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

A pesar de estar relacionada con varias condiciones patol\u00f3gicas sist\u00e9micas, los datos epidemiol\u00f3gicos reportados para la ros\u00e1cea son muy variables, por lo que su incidencia y prevalencia exactas son desconocidas (3). La ros\u00e1cea puede presentarse en todas las edades, pero usualmente tiene un inicio de aparici\u00f3n entre los 30 y 50 a\u00f1os (2).<\/p>\n

La prevalencia entre diferentes poblaciones var\u00eda entre 1 y 22%; sin embargo, en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica realizada en el 2018 que incluy\u00f3 poblaciones de varias etnias, sexos, edades y latitudes, se encontr\u00f3 una prevalencia global de 5.46% (2, 3). La diferencia en la prevalencia de la enfermedad se ve afectada por el m\u00e9todo diagn\u00f3stico, siendo mayor en estudios basados en cuestionarios de s\u00edntomas de ros\u00e1cea que en diagn\u00f3stico basado en observaci\u00f3n cl\u00ednica (3).<\/p>\n

Hist\u00f3ricamente se ha reportado mayor prevalencia de la ros\u00e1cea en mujeres, no obstante, en la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica mencionada anteriormente, se demostr\u00f3 que la enfermedad afecta a hombres y mujeres por igual. En este estudio tampoco se demostr\u00f3 diferencias significativas en la prevalencia de la ros\u00e1cea en diferentes latitudes, aunque los datos estad\u00edsticos disponibles son escasos en algunas \u00e1reas del mundo (2, 3).<\/p>\n

La pigmentaci\u00f3n de la piel tambi\u00e9n puede influir en la prevalencia de la ros\u00e1cea. Reportes epidemiol\u00f3gicos usualmente identifican la ros\u00e1cea con mayor frecuencia en personas de origen c\u00e9ltico y del norte de Europa con fototipos de Fitzpatrick I y II (4). Pacientes de etnia negra, asi\u00e1tica, de las islas del pac\u00edfico o latinos tienen menores incidencias que personas blancas. El rubor y eritema facial son menos visibles en pieles altamente pigmentadas, por lo que pacientes con fototipos de Fitzpatrick V y VI son diagnosticados con menor frecuencia. Adem\u00e1s de las diferencias gen\u00e9ticas y raciales, es posible que un menor \u00edndice de sospecha cl\u00ednica, diagn\u00f3stico equivocado y el sub-diagn\u00f3stico jueguen en rol en este fen\u00f3meno (3, 4).<\/p>\n

La ros\u00e1cea se considera una enfermedad dermatol\u00f3gica, sin embargo, se ha demostrado asociaci\u00f3n con patolog\u00edas de afectaci\u00f3n sist\u00e9mica como: alergias, enfermedades respiratorias, gastrointestinales, cardiovasculares, urogenitales y desbalances hormonales (5). Los cuadros de ros\u00e1cea de mayor severidad se han sido asociada con dislipidemia, hipertensi\u00f3n, cardiopat\u00edas, diabetes tipo 1, enfermedad celiaca, esclerosis m\u00faltiple, artritis reumatoide, enfermedad de Parkinson y migra\u00f1a (5, 6). Adem\u00e1s, los pacientes con ros\u00e1cea tienen un mayor riesgo de desarrollar patolog\u00edas psiqui\u00e1tricas como trastornos de ansiedad y trastornos afectivos, especialmente estados depresivos (5, 7).<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La ros\u00e1cea se considera una enfermedad de etiolog\u00eda multifactorial desarrollada en individuos con susceptibilidad gen\u00e9tica. Los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos no est\u00e1n completamente dilucidados, pero existe evidencia que identifica factores desencadenantes de la patolog\u00eda, que pueden ser tanto ex\u00f3genos (microbios, radiaci\u00f3n ultravioleta, temperaturas extremas y nutrici\u00f3n), end\u00f3genos (estr\u00e9s psicosocial y desregulaci\u00f3n hormonal) y locales (da\u00f1o de la barrera cut\u00e1nea) (5). La piel afectada por la ros\u00e1cea se caracteriza por presentar inflamaci\u00f3n, dilataci\u00f3n vascular, hiperplasia glandular y procesos de fibrosis (8).<\/p>\n

Se han identificado grupos espec\u00edficos de c\u00e9lulas epiteliales e inflamatorias con el desarrollo de ros\u00e1cea, como queratinocitos, mastocitos, neuronas, c\u00e9lulas endoteliales, macr\u00f3fagos, fibroblastos y c\u00e9lulas Th1\/Th17 (5, 9). Tambi\u00e9n se han encontrado marcadores moleculares como la activaci\u00f3n de receptores tipo toll 2, canales i\u00f3nicos receptores de potencial transitorio y la liberaci\u00f3n de mediadores inflamatorios en la piel entre los mecanismos comunes de la fisiopatolog\u00eda de la ros\u00e1cea (5).<\/p>\n

Los factores etiol\u00f3gicos conocidos se pueden agrupar en factores gen\u00e9ticos, inmunitarios, neurovasculares e intervenci\u00f3n de microbios (8, 9).<\/p>\n

Predisposici\u00f3n Gen\u00e9tica<\/u><\/p>\n

La susceptibilidad gen\u00e9tica de la ros\u00e1cea se ha propuesto como de los factores etiol\u00f3gicos basado en la tendencia de ciertas poblaciones para el desarrollo de la enfermedad, antecedentes heredofamiliares, estudios en gemelos homocigotos y asociaci\u00f3n con enfermedades autoinmunes (10, 11). Recientemente se han identificado loci gen\u00e9ticos de riesgo como: polimorfismos de nucle\u00f3tido \u00fanico en los genes BTNL2 y HLA-DRA, que est\u00e1n asociados al complejo mayor de histocompatibilidad de sistema inmune adquirido (8, 10). Los mecanismos de estr\u00e9s oxidativo celular parecen estar relacionados tambi\u00e9n, ya que un estudio identific\u00f3 polimorfismos en el gen GST en pacientes con ros\u00e1cea (8).<\/p>\n

Desregulaci\u00f3n Inmunitaria<\/u><\/p>\n

El sistema inmune representa uno se los principales mecanismos en el desarrollo de la ros\u00e1cea. Los infiltrados inflamatorios perivasculares y piloseb\u00e1ceos est\u00e1n compuestos de c\u00e9lulas Th1\/Th17, asociado a macr\u00f3fagos y mastocitos en p\u00e1pulas y eritema, neutr\u00f3filos en p\u00fastulas, y c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas en \u00e1reas fimatosas. Estos hallazgos se han correlacionado con sobreexpresi\u00f3n de genes Th1 (TNF-\u03b1 e interfer\u00f3n gamma) y genes Th17 (IL-17A, IL-22, IL-6, IL-20 Y CCL-20) (8). Adem\u00e1s, se ha demostrado un nivel de catelicidina y claicre\u00edna-5 mayor en \u00e1reas de piel afectadas por ros\u00e1cea. La forma activa de la catelicidina se encuentra expresada en neutr\u00f3filos, mastocitos, macr\u00f3fagos y monocitos; y su mecanismo de acci\u00f3n estimula la angiog\u00e9nesis, y estimula la producci\u00f3n de mediadores inflamatorios mediante quimiotaxis leucocitaria (9).<\/p>\n

Desregulaci\u00f3n Neurovascular<\/u><\/p>\n

Los mecanismos espec\u00edficos para cada uno de los factores ex\u00f3genos desencadenantes de la ros\u00e1cea no se han establecido, sin embargo, en estudios recientes se han identificado canales i\u00f3nicos receptores de potencial transitorio (TRP) de las familias ankirina (TRPA1) y vaniloide (TRPV1 y TRPV4) como responsables de generar la respuesta a estos est\u00edmulos. Los TRP expresados en c\u00e9lulas neuronales se asocian con la activaci\u00f3n de vasculatura cut\u00e1nea y eritema, al liberar neurop\u00e9ptidos vasoactivos como sustancia P, PACAP y CGRP; adem\u00e1s de sustancias neuroinflamatorias como TLR-2 y PAR2. La interacci\u00f3n entre los canales TRP y el PAR2 pueden producir una retroalimentaci\u00f3n positiva que lleva a consolidaci\u00f3n de estos procesos neurovasculares (8, 9).<\/p>\n

Rol de Microorganismos<\/u><\/p>\n

Los organismos comensales que existen en piel sana pueden encontrarse en mayor densidad en pacientes con ros\u00e1cea. Alteraciones en las poblaciones de Staphylococcus epidermidis<\/em> y Demodex folliculorum<\/em> se han encontrado en la piel de personas con ros\u00e1cea (8, 9). Adem\u00e1s, se ha identificado seropositividad por Helicobacter pylori<\/em> en estos pacientes, sin embargo, el rol de bacterias intestinales en el desarrollo de la patolog\u00eda es incierto (9, 11). Los productos de estos microorganismos pueden ser reconocidos por el sistema inmune a trav\u00e9s de los TLR-2 y PAR-2 y activar la v\u00eda de catelicidina desencadenado la cascada inflamatoria; no obstante, no se ha demostrado una relaci\u00f3n directa entre estos (8, 9).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la ros\u00e1cea se hace a trav\u00e9s de la observaci\u00f3n cl\u00ednica e historia cl\u00ednica, la que puede ser indispensable, ya que muchas manifestaciones pueden no estar presentes o ser dif\u00edciles de identificar durante la examinaci\u00f3n (12). Los criterios diagn\u00f3sticos y esquemas de clasificaci\u00f3n de la ros\u00e1cea han sido controversiales. La primera clasificaci\u00f3n fue propuesta por la Sociedad Nacional de Ros\u00e1cea (NRS) en el 2002, en la que se describ\u00edan criterios primarios de distribuci\u00f3n centrofacial como diagn\u00f3sticos: rubor o eritema transitorio, eritema no transitorio, p\u00e1pulas y p\u00fastulas, y telangiectasias (2, 13).<\/p>\n

En la clasificaci\u00f3n de la NRS tambi\u00e9n se describ\u00edan criterios secundarios: sensaci\u00f3n de ardor o escozor, placas, apariencia seca, edema, manifestaciones oculares, localizaci\u00f3n perif\u00e9rica y cambios fimatosos. Adem\u00e1s, se propon\u00edan la categorizaci\u00f3n de los casos en cuatro subtipos (eritematotelangiect\u00e1sica, papulopustular, fimatosa, y ocular) y una variante (granulomatosa). Este enfoque prob\u00f3 ser poco efectivo en el manejo de pacientes con ros\u00e1cea, al presentar superposici\u00f3n de caracter\u00edsticas entre subtipos, pobre representaci\u00f3n de casos reales y deficiente orientaci\u00f3n en escogencia de opciones terap\u00e9uticas (2, 13).<\/p>\n

En la actualidad los criterios diagn\u00f3sticos espec\u00edficos son determinados por el Panel del Consenso Global de Ros\u00e1cea (ROSCO) y la Sociedad Nacional de Ros\u00e1cea (NRS). En la clasificaci\u00f3n propuesta por el ROSCO en el 2017, se hace un abordaje fenot\u00edpico en el que se consideran la presencia de uno de dos hallazgos individuales como criterios diagn\u00f3sticos. As\u00ed mismo, se puede hacer el diagn\u00f3stico de ros\u00e1cea con la presencia dos criterios mayores en ausencia de alguno de los criterios diagn\u00f3sticos. Adem\u00e1s, se describen criterios secundarios que pueden asociarse a los criterios diagn\u00f3sticos y mayores al momento del diagn\u00f3stico. Los criterios descritos son los siguientes (2, 8):<\/p>\n