S\u00edndrome de DRESS inducido por fenito\u00edna como diagn\u00f3stico diferencial del exantema en el adulto<\/b><\/p>\n
Autor principal: Manuel de Jes\u00fas Barrios Contreras<\/p>\n
Vol. XVII; n\u00ba 14; 601<\/p>\n
Phenytoin-induced DRESS syndrome as a differential diagnosis of rash in adults<\/strong><\/p>\n Fecha de recepci\u00f3n: 02\/05\/2022<\/p>\n Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/07\/2022<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 14 \u2013Segunda quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 14; 601<\/p>\n Autor:<\/strong><\/p>\n Manuel de Jes\u00fas Barrios Contreras (1)<\/p>\n Especialista en Medicina Interna (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Hospital General de Quevedo), Ecuador.<\/p>\n Resumen<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0 La reacci\u00f3n a medicamentos con eosinofilia y s\u00edntomas sist\u00e9micos, DRESS por sus siglas en ingl\u00e9s, se caracteriza por aparici\u00f3n fiebre, linfadenopat\u00edas, afecci\u00f3n visceral,\u00a0 siendo el h\u00edgado el \u00f3rgano m\u00e1s afectado, adem\u00e1s de alteraciones hematol\u00f3gicas que incluyen eosinofilia y generalmente leucocitosis, con presencia de linfocitos at\u00edpicos, la cual aparece de 2 a 8 semanas posterior a la ingesta de medicamentos, donde los anticonvulsivantes arom\u00e1ticos tienen una incidencia aproximada de 1 por cada 10000 exposiciones. La eosinofilia es un dato diferencial de vital importancia para el diagn\u00f3stico diferencial del exantema del adulto, que abarca desde enfermedades virales e inmunol\u00f3gicas hasta la Necrosis Epid\u00e9mica Toxica y el S\u00edndrome de Stevens Johnson. Se presenta caso de paciente femenina de 17 a\u00f1os en tratamiento con fenito\u00edna 8 semanas previas a la aparici\u00f3n de exantema generalizado, pruriginoso, sin afectaci\u00f3n de mucosas y con adenopat\u00edas cervicales e inguinales, concomitante elevaci\u00f3n de enzimas hep\u00e1ticas. La paciente del presente reporte cumpli\u00f3 con los tres criterios diagn\u00f3sticos establecidos por Bocquet y seg\u00fan el sistema de puntuaci\u00f3n RegiSCAR, es un caso definitivo de DRESS sumando 7 puntos : fiebre mayor 38.5 C(0), eosinofilia mayor a 1500 (2),leucocitosis (1) , erupci\u00f3n cut\u00e1nea con extensi\u00f3n mayor al 50 % (1), y en nuestro caso sin afectaci\u00f3n de mucosas, linfadenopat\u00edas >1cm (1),\u00f3rganos involucrados (1), excluir diagn\u00f3stico alternativo (1) La biopsia no suma puntos ya que sus hallazgos suelen ser inespec\u00edficos.<\/p>\n Palabras Clave: S\u00edndrome de Dress; Reacci\u00f3n Exant\u00e9mica a drogas; Fenito\u00edna; Exantema del adulto.<\/p>\n Abstract<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0 \u00a0The reaction to drugs with eosinophilia and systemic symptoms, is characterized by fever, lymphadenopathy, organ involvement, being the liver the most affected organ, as well as hematological alterations that include eosinophilia and generally leukocytosis, with the presence of atypical lymphocytes, which appear 2 to 8 weeks after the ingestion of medications, where the aromatic anticonvulsants have an incidence of approximately 1 per 10000 exposures. Eosinophilia is a differential data of vital importance for the differential diagnosis of adult rash, which ranges from viral and immunological diseases to Toxic Epidemic Necrosis and Stevens Johnson Syndrome. A 17-year-old female patient under treatment with phenytoin presented 8 weeks prior to the onset of generalized, pruritic exanthema without mucosal involvement and with cervical and inguinal adenopathies, concomitant elevation of liver enzymes. This report fulfilled the three diagnostic criteria established by Bocquet and according to the Regiscar scoring system, it is a definitive case of DRESS adding 7 points: fever greater than 38.5 C (0), eosinophilia greater than 1500 (2), leukocytosis ( 1), rash with extension greater than 50% (1), and in our case without involvement of mucous membranes, lymphadenopathies> 1cm (1), organs involved (1), exclude alternative diagnosis (1) The biopsy does not add points since their findings are usually nonspecific.<\/p>\n Keywords: Dress syndrome; Exanthematous Drug Eruptions; Phenytoin; Exanthema in Adult.<\/p>\n Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n \u00a0 El s\u00edndrome de DRESS, por sus siglas en ingl\u00e9s Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (Reacci\u00f3n a las drogas con eosinofilia y s\u00edntomas sist\u00e9micos); es una reacci\u00f3n severa, poco com\u00fan e idiosincr\u00e1sica a medicamentos que se manifiesta con rash cut\u00e1neo, fiebre, compromiso multisist\u00e9mico y eosinofilia(1)<\/sup><\/p>\n \u00a0 Fue inicialmente descrito en 1950 por Chaiken, el cual\u00a0 inform\u00f3 del caso de un paciente que recib\u00eda tratamiento con anticonvulsivantes, la mayor\u00eda de los casos reportados en un inicio hac\u00edan referencia al f\u00e1rmaco implicado en la reacci\u00f3n (por ejemplo, s\u00edndrome por dapsona, s\u00edndrome de hipersensibilidad al alopurinol)(2). Actualmente se cuenta para el diagn\u00f3stico con el sistema Europeo de Registro Internacional de reacciones cut\u00e1neas graves adversas a medicamentos RegiSCAR por sus siglas en ingl\u00e9s, este permite organizar el diferencial de las erupciones cut\u00e1neas inducidas por drogas y clasificar los casos con sospecha de DRESS en \u201cno diagn\u00f3sticos\u201d \u201cposibles\u201d, \u201cprobables\u201d y \u201cdefinitivos\u201d, de acuerdo con el n\u00famero de criterios cumplidos(3)<\/p>\n \u00a0 \u00a0El diagn\u00f3stico del s\u00edndrome de DRESS es complejo debido a que las lesiones cut\u00e1neas y la afecci\u00f3n en \u00f3rganos internos suele ser variable, con una incidencia oscila de 1\/1000 a 1\/10,000 exposiciones medicamentos y siendo mas frecuente en el adulto con una letalidad reportada entre 10 y 20%,(4-5) los diagn\u00f3sticos diferenciales comunes incluyen s\u00edndrome\u00a0 de Stevens-Johnson (SJS) donde la afectaci\u00f3n de mucosas esta casi siempre presente, la \u00a0necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica (TEN) con el caracter\u00edstico\u00a0 signo de nikolsky y un tiempo de aparici\u00f3n de s\u00edntomas posterior al contacto con la droga mucho m\u00e1s corto de 14 a 21 d\u00edas, la pustulosis aguda exantemica generalizada que aparece dentro de los primero 3 d\u00edas pustulas eritematosas esteriles, reacci\u00f3n injerto contra hu\u00e9sped , s\u00edndrome hipereosinofilico\u00a0 y las enfermedades exant\u00e9micas virales \u00a0en la poblaci\u00f3n adulta y pedi\u00e1trica donde el antecedente epidemiol\u00f3gico y contactos son cruciales en el diagn\u00f3stico diferencial.(6)<\/p>\n \u00a0\u00a0 La etiolog\u00eda a\u00fan es desconocida, se ha postulado ser secundario a metabolitos de algunos f\u00e1rmacos los cuales no logran ser depurados adecuadamente debido a defectos enzim\u00e1ticos, actuando \u00a0estos como haptenos y desencadenando una respuesta inmune tard\u00eda mediada por linfocitos T, Recientemente se ha mencionado la asociaci\u00f3n con el Herpes virus 6 y su reactivaci\u00f3n, lo que ha llevado a proponerlo como marcador en el diagn\u00f3stico (7-8)<\/p>\n \u00a0 El compromiso puede ser multiorg\u00e1nico y existen reportes de miocarditis\/miositis, pericarditis, nefritis intersticial, granulomatosis necrosante y vasculitis renal, encefalitis o meningitis, colitis y tiroiditis, en general despu\u00e9s de linfadenopat\u00eda, el compromiso hep\u00e1tico es la complicaci\u00f3n visceral m\u00e1s com\u00fan (50-60%) y la falla hep\u00e1tica la principal causa de muerte en estos casos(9)<\/p>\n Reporte de caso<\/strong><\/p>\n \u00a0 Paciente femenina de 17 a\u00f1os, estudiante de bachillerato, con diagn\u00f3stico reciente de epilepsia tratada con Fenito\u00edna 100mg dos veces al d\u00eda, iniciado 8 semanas previas a la aparici\u00f3n de s\u00edntomas por, sin antecedentes epidemiol\u00f3gicos para enfermedad infectocontagiosa, neg\u00f3 viajes fuera de su provincia y neg\u00f3 tener contacto con familiares con s\u00edntomas similares,\u00a0 acude a emergencia\u00a0 presentado rash maculopapular generalizado de 2 d\u00edas de evoluci\u00f3n muy pruriginoso, y episodio febril no cuantificado.<\/p>\n \u00a0\u00a0 Al examen f\u00edsico de ingreso se encuentra hemodin\u00e1micamente estable saturando 99 % aire ambiente, se evidencia edema facial, rash maculopapular de distribuci\u00f3n cefalocaudal que abarca tronco y miembros superiores e inferiores, sin compromiso de plantas y palmas, sin afectaci\u00f3n de mucosas y sin ictericia, adenopat\u00edas dolorosas, m\u00f3viles y renitentes de aproximadamente 1 cm de di\u00e1metro en cadena cervical anterior y regi\u00f3n inguinal bilateral. (imagen 1)<\/p>\n \u00a0 \u00a0\u00a0Los resultados de Laboratorio reportaron 20.140 gl\u00f3bulos blancos con 61,4% de segmentados 15,5 % linfocitos, 7,9% monocitos y14,7% eosin\u00f3filos para un conteo absoluto de 2960 eosin\u00f3filos, hemoglobina 13,9g\/dl, plaquetas 291000glicmias 95 md \/Dl, Urea 20, creatinina 0,6, LDH 790U\/L, ALT 165U\/L, AST 52U\/L, con Bilirrubinas dentro de l\u00edmites normales, tiempo de protrombina 14 segundos, serolog\u00edas para dengue y virus hepatotroficos negativos, Examen Microscopio de Orina Normal, el Coproan\u00e1lisis no reporto par\u00e1sitos, Radiograf\u00eda de t\u00f3rax normal, Ecograf\u00eda abdominal reportada dentro de l\u00edmites normales.<\/p>\n \u00a0 Durante su hospitalizaci\u00f3n en vista de persistir s\u00edntomas y evidenciarse leucocitosis progresiva hasta 32500, con proporcional aumento de numero de eosin\u00f3filos alcanzando valores de conteo absoluto de 4870 (grafica1), se plantea mediante los criterios establecidos por Bocquet, el diagn\u00f3stico de Reacci\u00f3n Cut\u00e1nea Eritematosa inducida por drogas espec\u00edficamente s\u00edndrome eritematoso con eosinofilia y s\u00edntomas sist\u00e9mico inducido por drogas, se decide omitir Fenito\u00edna,\u00a0 e iniciar esteroides a dosis equivalentes de 1mg\u00a0 por Kilo\/ peso de Prednisona, evidenci\u00e1ndose mejor\u00eda cl\u00ednica y de resultados de laboratorios a \u00a0partir de las 48 horas de tomadas las medidas antes mencionadas, como se observa en la gr\u00e1fica 1. Siendo egresada en estables condiciones 10 d\u00edas posterior.<\/p>\n Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0 La paciente present\u00f3 los tres criterios establecidos por Bocquet y col: 1. Erupci\u00f3n cut\u00e1nea, 2. Anormalidades Hematol\u00f3gicas: eosinofilia mas de 1500 y 3. Compromiso sist\u00e9mico evidenciado por elevaci\u00f3n de transaminasas y adenopat\u00edas (10). En un Esfuerzo por definir de manera precisa el diagn\u00f3stico de DRESS se ha establecido en Europa un sistema de puntuaci\u00f3n llamado RegiSCAR , del cual nuestra paciente sum\u00f3 7 puntos de los establecidos para el diagn\u00f3stico de caso definitivo: adenopat\u00edas mayores de 1 cm en m\u00e1s de dos sitios (1 ) , linfocitos at\u00edpicos (1), Eosinofilia >1500 (2), erupci\u00f3n cut\u00e1nea que abarca >50% (1), compromiso de \u00f3rgano interno (1) e investigaciones biol\u00f3gicas para descartar diagn\u00f3sticos alternativos (1), a pesar de que no pudo tomarse muestra para el procesamiento de la biopsia cut\u00e1nea ni las serolog\u00edas para virus herpes humano tipo 6, es importante destacar que ambos estudios no son indispensables para el diagn\u00f3stico\u00a0 y que la \u00a0biopsia de piel \u00a0usualmente es inespec\u00edfica ya s\u00f3lo revela caracter\u00edsticas acordes con una reacci\u00f3n medicamentosa, como espongiosis de epidermis, ocasionales queratinocitos apopt\u00f3ticos, vacuolizaci\u00f3n basal focal e infiltrado linfocitario d\u00e9rmico. Pudiendo o no haber eosin\u00f3filos en dermis y en ocasiones se observa un infiltrado en banda con linfocitos at\u00edpicos que simula el tropismo de micosis fungoide(11).<\/p>\n \u00a0\u00a0 Con respecto a su asociaci\u00f3n con fenito\u00edna \u00e9sta es tambi\u00e9n muy poco com\u00fan en comparaci\u00f3n con los otros medicamentos, como lo muestra una revisi\u00f3n de la literatura, en la que se evaluaron 131 publicaciones independientes que inclu\u00edan 172 casos de s\u00edndrome de DRESS y se encontraron 44 f\u00e1rmacos relacionados con el desarrollo de esta entidad. Entre los f\u00e1rmacos m\u00e1s com\u00fanmente relacionados con el DRESS se encuentran la carbamacepina (27 % de los casos), el alopurinol (11 %), la lamotrigina (6 %), el fenobarbital (6 %) y la fenito\u00edna (4 %)(12).<\/p>\n \u00a0\u00a0 Debemos tener presente que la mortalidad de esta patolog\u00eda oscila entre 10 y 20 % de acuerdo a los datos publicados y\u00a0 el \u00fanico tratamiento indiscutible es el retiro del medicamento implicado, sin embargo en nuestro caso fue necesario el uso de dosis altas de esteroides en vista del compromiso org\u00e1nico\u00a0 y en concordancia a lo establecido por el grupo de trabajo para reacciones medicamentosas de la Sociedad Francesa de Dermatolog\u00eda(13), \u00a0el cual mediante consenso de expertos establece \u00a0un plan para el abordaje terap\u00e9utico de DRESS\/S\u00edndrome de Hipersensibilidad Inducido por Drogas clasificando los casos como:<\/p>\n\n