{"id":68295,"date":"2022-07-15T09:24:29","date_gmt":"2022-07-15T07:24:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68295"},"modified":"2024-04-11T09:26:39","modified_gmt":"2024-04-11T07:26:39","slug":"nutricion-enteral-en-el-paciente-critico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nutricion-enteral-en-el-paciente-critico\/","title":{"rendered":"Nutrici\u00f3n enteral en el paciente cr\u00edtico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nutrici\u00f3n enteral en el paciente cr\u00edtico <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Almudena Matute<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 14; 597<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Enteral nutrition in the critical patient<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 05\/06\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/07\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 14 \u2013Segunda quincena de Julio de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 14; 597<strong>\u00a0<\/strong><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Almudena Matute. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a. (Primer autor)<\/li>\n<li>Ana Mar\u00eda Cam\u00f3n Pueyo. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Tina Herrero Jord\u00e1n. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela, Navarra, Espa\u00f1a. (Primer autor)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes cr\u00edticos presentan un riesgo muy elevado de desarrollar desnutrici\u00f3n relacionada con la lesi\u00f3n o la enfermedad aguda. Entre el 30-75% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) presentan riesgo nutricional severo o desnutrici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La finalidad de la terapia nutricional especializada es mantener y\/o mejorar la funci\u00f3n org\u00e1nica, la evoluci\u00f3n (morbimortalidad y estancia) y proporcionar farmaconutrientes que modulen la respuesta de la fase aguda y que prevengan la desnutrici\u00f3n cal\u00f3rico-proteica y sus efectos negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como cualquier otro tratamiento, el soporte nutricional no est\u00e1 exento de complicaciones y efectos secundarios que debemos conocer y tratar para obtener el m\u00e1ximo beneficio y disminuir en lo posible los efectos adversos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este manuscrito se realiza una revisi\u00f3n del soporte nutricional en el paciente cr\u00edtico, as\u00ed como de las complicaciones m\u00e1s frecuentes en base a la evidencia cient\u00edfica actual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: Nutrici\u00f3n, paciente cr\u00edtico, enteral, parenteral, metabolismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SUMMARY<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Critically ill patients have a very high risk of developing acute disease or injury \u2013related malnutrition. Between 30-75% of patients admitted to an intensive care unit (ICU) present severe nutritional risk or malnutrition.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The purpose of specialized nutritional therapy is to maintain and\/or improve organ function, evolution (morbidity and mortality and hospital stay), provide pharmaconutrients that modulate the response in the acute phase and prevent caloric-protein malnutrition and its negative effects.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Like any other treatment, nutritional support is not exempt from complications and side effects, which we must know and treat to obtain the maximum benefit and reduce adverse effects as much as possible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">This manuscript reviews nutritional support in critically ill patients, as well as the most frequent complications based on current scientific evidence.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Nutrition, critical patient, enteral, parenteral, metabolism.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes cr\u00edticos presentan un riesgo muy elevado de desarrollar desnutrici\u00f3n relacionada con la lesi\u00f3n o la enfermedad aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La finalidad de la terapia nutricional especializada es mantener y\/o mejorar la funci\u00f3n org\u00e1nica, la evoluci\u00f3n (morbimortalidad y estancia) y proporcionar farmaconutrientes que modulen la respuesta de la fase aguda y que prevengan la desnutrici\u00f3n cal\u00f3rico-proteica y sus efectos negativos, preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo de los dep\u00f3sitos de nutrientes end\u00f3genos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una buena cobertura de los pacientes cr\u00edticos condiciona una mejor respuesta funcional tanto sobre los \u00f3rganos afectados como sobre el sistema inmune y la curaci\u00f3n de las heridas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La situaci\u00f3n de estr\u00e9s genera una serie de cambios metab\u00f3licos y hormonales que est\u00e1n mediados por un componente neuroendocrino y otro inflamatorio. El componente neuroendocrino es el encargado de activar el eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fisis que conduce hacia la resistencia a la insulina, a la GH, a las hormonas tiroideas y al hipercortisolismo. El componente inflamatorio est\u00e1 regulado por el sistema nervioso central, las adipocinas y las hormonas del tracto gastrointestinal. Un papel fundamental lo ejercen citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 6 (IL-6) que colaboran en la prote\u00f3lisis y la lip\u00f3lisis. Las consecuencias metab\u00f3licas de estos cambios se podr\u00edan resumir a continuaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Gasto energ\u00e9tico (GE): durante la fase inicial \u201cebb\u201d, el GE es m\u00e1s bajo que el previo a la lesi\u00f3n, para aumentar en la fase \u201cflow\u201d y descender de nuevo en la fase cr\u00f3nica de forma diferencial seg\u00fan el tipo de agresi\u00f3n.<\/li>\n<li>Hipercatabolismo proteico: la prote\u00f3lisis excede a la s\u00edntesis proteica, condicionando un balance nitrogenado negativo.<\/li>\n<li>Aumento de la s\u00edntesis de prote\u00ednas reactantes de fase aguda con menor s\u00edntesis hep\u00e1tica de prote\u00ednas viscerales.<\/li>\n<li>Hiperglucemia de estr\u00e9s e insulinorresistencia.<\/li>\n<li>Alteraci\u00f3n del metabolismo lip\u00eddico: hipertrigliceridemia, aumento de \u00e1cidos grasos libres y descensos del colesterol total, LDL-c y HDL-c.<\/li>\n<li>Retenci\u00f3n h\u00eddrica extracelular.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estado nutricional de los pacientes cr\u00edticos es el resultado de dos factores <u>independientes<\/u>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La situaci\u00f3n nutricional al ingreso en la UCI, que puede estar alterada por una enfermedad cr\u00f3nica previa cuyo empeoramiento conduce al ingreso en la UCI. Condiciona mayor mortalidad y tiempo de estancia en UCI.<\/li>\n<li>Una r\u00e1pida evoluci\u00f3n hacia la desnutrici\u00f3n aguda a consecuencia del estado de inflamaci\u00f3n, la inmovilizaci\u00f3n prolongada y la dificultad de aportar nutrientes que caracteriza a los pacientes cr\u00edticos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVALUACI\u00d3N NUTRICIONAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la valoraci\u00f3n nutricional del paciente ingresado se han utilizado fundamentalmente criterios subjetivos previos al ingreso en la UCI\/hospital, antropom\u00e9tricos, anal\u00edticos y funcionales. No existe un patr\u00f3n de referencia para diagnosticar la desnutrici\u00f3n en este tipo de enfermos, ya que la mayor\u00eda de los marcadores nutricionales pueden verse afectados por factores como la sobrehidrataci\u00f3n y la respuesta inflamatoria. Las principales variables analizadas para la valoraci\u00f3n nutricional son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Evaluaci\u00f3n subjetiva: historia de p\u00e9rdida de peso previa, cambio involuntario de ingesta, historia de enfermedades cr\u00f3nicas recientes.<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n global subjetiva (SGA): incluye variables recientes extra\u00eddas de la anamnesis y de la exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/li>\n<li>Antropom\u00e9tricas: peso, \u00edndice de masa corporal (IMC), pliegues subcut\u00e1neos.<\/li>\n<li>Anal\u00edticas: prote\u00ednas viscerales (prealb\u00famina, prote\u00edna ligada al retinol, transferrina, alb\u00famina) otras prote\u00ednas, dep\u00f3sito de micronutrientes, estado de inmunocompetencia.<\/li>\n<li>Funcionales: fuerza muscular espont\u00e1nea o frente a est\u00edmulos el\u00e9ctricos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hace unos a\u00f1os se dise\u00f1\u00f3 una herramienta para el paciente cr\u00edtico denominada \u201cNutrition Risk In Critically ill Score\u201d (NUTRIC Score). Se trata de un cuestionario de f\u00e1cil aplicaci\u00f3n, de resultados reproducibles y con poca variaci\u00f3n interobservador. Entre sus variables se encuentran la edad, el Apache II, escala SOFA, n\u00famero de comorbilidades, d\u00edas de estancia hospitalaria hasta el ingreso en UCI y la IL-6. El test trata de determinar el pron\u00f3stico (mortalidad a 28 d\u00edas) de los pacientes cr\u00edticos y, por lo tanto, que m\u00e1s se van a beneficiar de un soporte nutricional agresivo. La Sociedad Europea de Nutrici\u00f3n Cl\u00ednica y Metabolismo (ESPEN), en sus gu\u00edas de 2019, da un enfoque m\u00e1s pr\u00e1ctico y considera que los pacientes que permanezcan m\u00e1s de 48 horas en la UCI, los que presentan comorbilidades cr\u00f3nicas severas o un proceso infeccioso, los sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y aquellos con una reducci\u00f3n de la ingesta nutricional los \u00faltimos 5 d\u00edas deber\u00e1n ser considerados en riesgo de desnutrici\u00f3n. [<a href=\"#_edn1\" name=\"_ednref1\">1]<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METABOLISMO EN LA SITUACI\u00d3N DE AGRESI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La magnitud de la respuesta metab\u00f3lica a la enfermedad var\u00eda con el tipo y gravedad de la agresi\u00f3n y evoluciona con el tiempo. La respuesta se divide en aguda y cr\u00f3nica. La aguda a su vez se subdivide en dos fases: ebb y flow.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La fase ebb (precoz) se caracteriza por una situaci\u00f3n de hipovolemia (shock), hipotensi\u00f3n e hipoxia tisular.<\/li>\n<li>La fase flow (tard\u00eda) tiene dos respuestas secuenciales: la aguda y la adaptativa. Se desarrolla tras la reanimaci\u00f3n y su fin es conseguir la estabilidad hemodin\u00e1mica y un correcto transporte de O2. Se asocia a incrementos en el gasto energ\u00e9tico (GE), el consumo de ox\u00edgeno (VO2), la producci\u00f3n de carb\u00f3nico (VCO2) y el gasto card\u00edaco (GC), y con disminuci\u00f3n de las resistencias vasculares sist\u00e9micas (RVS). El hipermetabolismo est\u00e1 mediado por aumento de las concentraciones circulantes de hormonas contrarreguladoras, citocinas, mediadores lip\u00eddicos y fragmentos del complemento.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e1s recientemente se ha descrito una respuesta de aparici\u00f3n verdaderamente tard\u00eda denominada s\u00edndrome de inflamaci\u00f3n persistente, inmunosupresi\u00f3n y catabolismo (PICS), que es una condici\u00f3n que desaf\u00eda a los tratamientos existentes y que deja a algunos pacientes en estado de debilidad y con escasa capacidad de respirar o de moverse adecuadamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La provisi\u00f3n de energ\u00eda es vital para el mantenimiento de todos los procesos fisiol\u00f3gicos en el sujeto sano. En la pr\u00e1ctica se utilizan distintas f\u00f3rmulas para calcular el gasto energ\u00e9tico basal (GEB), la m\u00e1s conocida de ellas es la ecuaci\u00f3n de Harris-Benedict. Existen diferentes posibilidades para estimar los requerimientos energ\u00e9ticos totales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Seg\u00fan el peso: 20-30 kcal totales\/kg\/d\u00eda (en los pacientes obesos, hay que referirse al peso ideal o al peso corregido a la obesidad; en caqu\u00e9cticos, al peso real).<\/li>\n<li>Seg\u00fan f\u00f3rmulas:\n<ul>\n<li>Harris-Benedict:\n<ul>\n<li>GEB hombres: 66,47 + (13,75 x peso Kg) + (5 x talla cm) &#8211; ( 6,76 x edad)<\/li>\n<li>GEB mujeres: 655,1 + (9,56 x peso Kg) + (1,85 x talla cm) &#8211; (4,68 x edad).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Multiplicada por un factor de agresi\u00f3n (1,2-1,4) excepto en el paciente quemado cr\u00edtico (\u00d71,8). Podemos calcular los aumentos del GEB seg\u00fan las distintas patolog\u00edas son:\n<ul>\n<li>Postoperatorio : GEB + 10 %.<\/li>\n<li>Politraumatizado: GEB + 10-30 %.<\/li>\n<li>Sepsis: GEB + 30-40 %<\/li>\n<li>Quemaduras extensas: GEB + 100-120 %<\/li>\n<li>En el paciente ventilado mec\u00e1nicamente se recomienda la f\u00f3rmula de Penn State [HB \u00a0\u00d7 0,85 + VE \u00d7 33 + Tm\u00e1x \u00d7 175 \u2212 6433] con salvedades en ancianos y obesos m\u00f3rbidos.<\/li>\n<li>En funci\u00f3n del grado de agresi\u00f3n metab\u00f3lica. A mayor grado de agresi\u00f3n, mayor cantidad de prote\u00ednas y m\u00e1s baja relaci\u00f3n kilocalor\u00edas no proteicas: gramos de nitr\u00f3geno.<\/li>\n<li>Medici\u00f3n por calorimetr\u00eda indirecta de circuito abierto (VO2 , VCO2 ).[2]<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CALORIMETR\u00cdA INDIRECTA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e9todo de elecci\u00f3n recomendado por todas las sociedades cient\u00edficas para calcular el GE. Esta t\u00e9cnica utiliza la ecuaci\u00f3n de Weir para estimar el GE en reposo a partir de la medici\u00f3n del consumo de ox\u00edgeno y la producci\u00f3n de CO2. Con la calorimetr\u00eda indirecta no s\u00f3lo calculamos el aporte total de calor\u00edas para evitar hiper o hiponutrici\u00f3n, sino que monitorizamos la utilizaci\u00f3n de los sustratos. Se debe mantener un cociente respiratorio (CR) entre 0,78 y 0,9 (si es superior a 1 sugiere lipog\u00e9nesis por aporte cal\u00f3rico excesivo); en la situaci\u00f3n de oxidaci\u00f3n grasa (ayuno) se objetiva un CR \u2264 0,7.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FUENTES DE ENERG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hidratos de carbono<\/strong> Son la principal fuente energ\u00e9tica en el paciente cr\u00edtico. La glucosa es el sustrato m\u00e1s empleado por v\u00eda parenteral. Por v\u00eda enteral se emplean tanto az\u00facares simples como maltodextrinas, almidones y fibra. <u>Dosis\/d\u00eda: \u2264 3.5- 4 g\/kg\/dia.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>L\u00edpidos<\/strong> Son fuentes energ\u00e9ticas que proporcionan AGE y vitaminas liposolubles. Los AGE se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturaci\u00f3n. Tanto los n-3 como los n-6 son esenciales y deben ser aportados de una forma. Ambos son importantes componentes estructurales de las membranas lip\u00eddicas y precursores de la s\u00edntesis de eicosanoides, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos. Los n-3 (menos proinflamatorios que los n-6) disminuyen la producci\u00f3n de prostaglandinas\/tromboxanos y leucotrienos de la serie par, del factor de necrosis tumoral y de la interleucina-1. Los triglic\u00e9ridos de cadena larga (LCT) incluyen a los AGE y se recomienda que el 5-12% de las calor\u00edas totales se aporten en forma de AGE. El \u00e1cido oleico (w-9) aporta altas dosis de vitamina E, no participa en la respuesta inflamatoria y tiene una influencia neutra sobre el sistema inmune. Los triglic\u00e9ridos de cadena media (MCT) (6-12 carbonos) se oxidan m\u00e1s r\u00e1pidamente que los LCT. En nutrici\u00f3n parenteral se tiende al empleo de mezclas de LCT (aceites de pescado y de oliva) y MCT. <u>Dosis d\u00eda: &lt; 1-1.5 g\/kg\/dia.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prote\u00ednas<\/strong> Las necesidades de prote\u00ednas (o AA) oscilan, en defecto de insuficiencia hep\u00e1tica o renal (sin t\u00e9cnica de depuraci\u00f3n extrarrenal), entre 1,0 y 2,0 g\/kg\/d\u00eda. En funci\u00f3n del tipo de agresi\u00f3n recomendamos el empleo de patrones espec\u00edficos de amino\u00e1cidos. El aporte \u2013enteral o parenteral\u2013 de <strong>glutamina<\/strong> ha demostrado su eficacia en pacientes s\u00e9pticos, traum\u00e1ticos y quemados. Es sintetizada por musculo esquel\u00e9tico y en los periodos de estr\u00e9s es movilizada para linfocitos y macr\u00f3fagos, si este aumento no se sigue de un incremento de sus s\u00edntesis, resultara un balance negativo de glutamina. La dosis recomendada es superior a 0,4 g\/kg\/d\u00eda o de 40-50 g\/d\u00eda. Otros amino\u00e1cidos de inter\u00e9s son: la <strong>arginina<\/strong>, condicionalmente indispensable en el paciente cr\u00edtico, con efecto inmunomodulador y sobre la cicatrizaci\u00f3n, y la taurina (y su precursor la ciste\u00edna), que pueden ser condicionalmente indispensables en la agresi\u00f3n debido a su papel en la conjugaci\u00f3n de los \u00e1cidos biliares, agregaci\u00f3n plaquetaria y funcionalidad de los neutr\u00f3filos. No se indica el empleo de f\u00f3rmulas que s\u00f3lo aporten amino\u00e1cidos esenciales o indispensables en ninguna situaci\u00f3n cl\u00ednica (incluida la insuficiencia renal aguda).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Vitaminas, minerales y micronutrientes<\/strong> El aporte de vitaminas, minerales y micronutrientes debe ser diario y en dosis superiores a las recomendadas por las Recommended Dietary Allowance (RDA). Debe tenerse en cuenta tanto el estado nutricional previo del paciente como el grado\/tipo de agresi\u00f3n. Algunas vitaminas tienen importantes funciones antioxidantes y proinmunitarias, como las vitaminas A, E, D y C. Un adecuado aporte de f\u00f3sforo, magnesio, selenio, zinc y de otros micronutrientes es importante en los pacientes cr\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fibra<\/strong>: En el paciente inestable y\/o que precisa drogas vasoactivas se han descrito casos de isquemia intestinal no oclusiva tras el inicio de nutrici\u00f3n enteral con f\u00f3rmulas ricas en fibra insoluble. Dado que estos pacientes presentan un alto riesgo de isquemia mesent\u00e9rica no oclusiva, se recomienda no aportar fibra en la fase precoz de la enfermedad cr\u00edtica hasta que la situaci\u00f3n se vaya estabilizando. Tambi\u00e9n se considera contraindicaci\u00f3n para el empleo de la fibra diet\u00e9tica las alteraciones de la motilidad gastrointestinal graves o la positividad para Clostridium difficile. Aporte de 20-25 g diarios. ASPEN sugiere la suplementaci\u00f3n con fibra fermentable soluble (p. ej., FOS, inulina) en pacientes con diarrea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>HIPERALIMENTACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aplicar f\u00f3rmulas individualizadas o el empleo de la calorimetr\u00eda indirecta para el c\u00e1lculo de los requerimientos cal\u00f3rico-proteicos se justifica en evitar el hiperaporte de sustratos (agresi\u00f3n metab\u00f3lica iatr\u00f3gena). Los efectos adversos del aporte de sustratos por encima de los requerimientos son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>S\u00edndrome de realimentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Hidratos de carbono: insuficiencia respiratoria, esteatosis hep\u00e1tica, alteraci\u00f3n de los neutr\u00f3filos y crecimiento microbiano.<\/li>\n<li>L\u00edpidos: alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n inmunitaria, alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n pulmonar y bloqueo reticuloendotelial.<\/li>\n<li>Prote\u00ednas: azoemia prerrenal; alteraci\u00f3n en el patr\u00f3n de AA.[3]<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NUTRICI\u00d3N PARENTERAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La nutrici\u00f3n parenteral constituye el medio de suministrar amino\u00e1cidos, hidratos de carbono, l\u00edpidos y micronutrientes a los pacientes incapaces de asimilar la nutrici\u00f3n por v\u00eda digestiva.[4]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Indicaciones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes cr\u00edticos en los que la nutrici\u00f3n enteral est\u00e1 contraindicada o no se tolera, y se estima que no puedan nutrirse en un plazo de 3 d\u00edas; la nutrici\u00f3n parenteral debe instaurarse en las primeras 24-48 h. Pero para las sociedades americanas de nutrici\u00f3n parenteral y enteral y de cuidados intensivos (ASPEN-SCCM), si el paciente no est\u00e1 previamente malnutrido, la nutrici\u00f3n parenteral no debe emplearse hasta pasados 7 d\u00edas del ingreso; sin embargo, ante una situaci\u00f3n de malnutrici\u00f3n, y ante la imposibilidad de nutrici\u00f3n enteral, la nutrici\u00f3n parenteral debe instaurarse de inmediato una vez resucitado el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Acceso venoso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La NPT debe administrarse por una v\u00eda central dada la gran osmolaridad que tienen las soluciones, necesaria para administrar los nutrientes en el menor volumen posible. Pero si s\u00f3lo lleva v\u00edas perif\u00e9ricas, y se prev\u00e9 que el soporte por v\u00eda parenteral no va a ser necesario m\u00e1s de 5 d\u00edas, podemos administrar NP perif\u00e9rica, as\u00ed llamada porque puede administrarse por v\u00eda perif\u00e9rica pues su osmolaridad es menos elevada, aunque sigue siendo alta (600-700) mosm, (se trombosan con frecuencia los cat\u00e9teres y produce flebitis). La NPP lleva glucosa y amino\u00e1cidos, sin vitaminas, oligoelementos, ni l\u00edpidos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Complicaciones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de la nutrici\u00f3n parenteral se ha asociado a varios efectos secundarios. No obstante, es importante considerar que en la mayor\u00eda de las ocasiones los efectos nocivos se deben no a la propia nutrici\u00f3n parenteral sino al uso inapropiado de \u00e9sta, especialmente al aporte excesivo de calor\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Principales complicaciones de la nutrici\u00f3n parenteral:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Complicaciones mec\u00e1nicas o t\u00e9cnicas: neumot\u00f3rax, embolia a\u00e9rea, secci\u00f3n del cat\u00e9ter, trombosis venosa, oclusi\u00f3n del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Complicaciones infecciosas: sepsis por cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Complicaciones metab\u00f3licas: hiperhidrataci\u00f3n y deshidrataci\u00f3n, hipernatremia, hipontaremia, potasemia, hipofosforemia, hipomagnesemia, hiperglucemia e hipoglucemia.<\/li>\n<li>Complicaciones nutricionales: sobrealimentaci\u00f3n, d\u00e9ficit de \u00e1cidos grasos esenciales, d\u00e9ficit de tiamina, h\u00edgado graso.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica hipocal\u00f3rica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 basada en la administraci\u00f3n de formulaciones de amino\u00e1cidos con uno o varios sustratos energ\u00e9ticos, cuya osmolaridad no sobrepase los 850 mOsm\/l. Estas formulaciones son pobres en aporte nitrogenado, hipocal\u00f3ricas e hipoosmolares, para evitar producir una flebitis as\u00e9ptica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones en la UCI se limitan a tres situaciones:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>a) el paciente no tiene o no est\u00e1 indicado en \u00e9l un abordaje venoso central.<\/li>\n<li>b) el paciente no es capaz de suplir todos sus requerimientos por v\u00eda enteral.<\/li>\n<li>c) el paciente, teniendo criterios de nutrici\u00f3n parenteral central, no puede recibir el aporte durante un corto espacio de tiempo (no m\u00e1s de 36 h) por problemas de log\u00edstica hospitalaria. Actualmente su empleo se ha visto reducido con la introducci\u00f3n de la nutrici\u00f3n parenteral complementaria.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nutrici\u00f3n parenteral complementaria<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo con la ESPEN, todos aquellos pacientes que tras 2 d\u00edas no hayan alcanzado sus requerimientos nutricionales con nutrici\u00f3n enteral deben ser considerados para suplementaci\u00f3n con nutrici\u00f3n parenteral. Seg\u00fan las gu\u00edas la Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Intensiva, Cr\u00edtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), la nutrici\u00f3n parenteral complementaria deber\u00eda iniciarse cuando no se consiga el 60% de los requerimientos nutricionales al cuarto d\u00eda de ingreso, o a lo largo de la estancia durante al menos 2 d\u00edas consecutivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NUTRICION ENTERAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La nutrici\u00f3n enteral es el pilar de la entrega de nutrici\u00f3n dentro de los cuidados intensivos que buscan capitalizar sus beneficios para el tracto gastrointestinal y el sistema inmunol\u00f3gico. Es una t\u00e9cnica de soporte nutricional especializado mediante la cual los nutrientes son administrados directamente en la luz g\u00e1strica o en los tramos iniciales del intestino delgado, a trav\u00e9s de sondas espec\u00edficas. El aporte por v\u00eda oral de dietas especiales tambi\u00e9n se considera nutrici\u00f3n enteral. La nutrici\u00f3n enteral puede ser total (si todos los requerimientos se aportan por esta v\u00eda) o parcial (si parte de los requerimientos se aportan por v\u00eda enteral y el resto por v\u00eda parenteral).[5]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Indicaciones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 indicada siempre que el tubo digestivo se encuentre funcionante y no existan contraindicaciones para el empleo de la nutrici\u00f3n enteral. La \u00fanica contraindicaci\u00f3n absoluta es la obstrucci\u00f3n intestinal. No obstante, existen situaciones en las que la nutrici\u00f3n enteral, si bien no est\u00e1 formalmente contraindicada, debe utilizarse con cautela, como en el caso de la peritonitis difusa o la inestabilidad hemodin\u00e1mica grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La nutrici\u00f3n enteral puede dividirse en:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>a) precoz (en las primeras 24 h).<\/li>\n<li>b) intermedia (entre las 24 y las 48 h).<\/li>\n<li>c) tard\u00eda (despu\u00e9s del segundo d\u00eda). En algunos grupos de pacientes (como en los casos de traumatismos abdominales o craneoencef\u00e1licos o en grandes quemados) puede constatarse que el empleo de la nutrici\u00f3n enteral precoz presenta ventajas sobre la evoluci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La NE deber\u00eda estar indicada como primera opci\u00f3n en pacientes con: ECMO (oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea). Traumatismo craneoencef\u00e1lico y lesi\u00f3n espinal. Ictus (hemorr\u00e1gico e isqu\u00e9mico). Pancreatitis aguda severa. Cirug\u00eda gastrointestinal y a\u00f3rtica abdominal. Traumatismo abdominal. Empleo de agentes bloqueantes neuromusculares. Posici\u00f3n prona<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tipos de nutrici\u00f3n enteral<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la composici\u00f3n cualitativa y cuantitativa de los sustratos:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dietas polim\u00e9ricas:\n<ol>\n<li>Normoproteicas: normocal\u00f3ricas, hipercal\u00f3ricas.<\/li>\n<li>Hiperproteicas: normocal\u00f3ricas, hipercal\u00f3ricas.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<li>Dietas oligom\u00e9ricas:\n<ol>\n<li>Normoproteicas.<\/li>\n<li>Hiperproteicas.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<li>Dietas especiales:\n<ol>\n<li>Dietas \u00f3rgano-espec\u00edficas: dietas de insuficiencia hep\u00e1tica, renal, respiratoria, dietas para situaciones de hiperglucemia.<\/li>\n<li>Dietas sistema-espec\u00edficas.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dietas se consideran normoproteicas si menos del 20% de las calor\u00edas totales proceden del componente proteico, e hiperproteicas si dicho valor es igual o superior al 20%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dietas polim\u00e9ricas, en las que las prote\u00ednas est\u00e1n intactas o han sufrido m\u00ednimas manipulaciones, son las m\u00e1s empleadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dietas oligom\u00e9ricas, cuyo componente proteico consiste en un elevado porcentaje de oligop\u00e9ptidos (por hidr\u00f3lisis de la cadena proteica) o de amino\u00e1cidos libres, cada vez se utilizan menos ya que sus te\u00f3ricas ventajas (mejor absorci\u00f3n de nutrientes) no han sido confirmadas en pacientes cr\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las dietas especiales, existe un grupo formado por las dietas se dirigen a la reversi\u00f3n de alteraciones patol\u00f3gicas concretas, como las insuficiencias hep\u00e1tica, renal y respiratoria o situaci\u00f3n hipergluc\u00e9mica (dietas organoespec\u00edficas). Otro tipo de dietas especiales son las dietas espec\u00edficas del sistema o dietas \u00abde farmaconutrici\u00f3n\u00bb, llamadas as\u00ed porque en su composici\u00f3n se incluyen \u00abfarmaconutrientes\u00bb (glutamina, arginina, antioxidantes, etc.) cuyo objetivo es el de contribuir a la recuperaci\u00f3n global del organismo mejorando diferentes par\u00e1metros, como la respuesta inmunitaria, la barrera intestinal, la cicatrizaci\u00f3n, las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>R\u00e9gimen de administraci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los enfermos cr\u00edticos, la nutrici\u00f3n enteral debe administrarse mediante infusi\u00f3n continua, en 24 h, dado que ello disminuye la incidencia de complicaciones gastrointestinales. No se recomienda, por tanto, la administraci\u00f3n intermitente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>V\u00edas de acceso en nutrici\u00f3n enteral<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de los pacientes el acceso suele ser una sonda nasoenteral, que se clasifican seg\u00fan en el punto en que se deje el extremo distal:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Nasog\u00e1strica: Ser\u00e1 suficiente en aquellos pacientes sin gastroparesia, en patolog\u00edas de la boca, faringe y es\u00f3fago, as\u00ed como en aquellos que afecten al colon o \u00edleo distal.<\/li>\n<li>Nasoduodenal o nasoyeyunal: De elecci\u00f3n en procesos que originen reflujo gastroesof\u00e1gico, as\u00ed como en procesos que afecten a est\u00f3mago, duodeno y \u00f3rganos anejos del tubo digestivo (v\u00eda biliar y pancre\u00e1tica).<\/li>\n<li>Otra posibilidad es la realizaci\u00f3n de enterostom\u00edas, que consisten en la colocaci\u00f3n quir\u00fargica o mediante t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas de sondas en cualquier segmento del tubo digestivo, abocadas al exterior por la pared abdominal. Est\u00e1 indicada cuando se prevea una administraci\u00f3n superior a las 4 \u00f3 6 semanas. La m\u00e1s frecuente es la gastrostom\u00eda, que se realiza por v\u00eda percut\u00e1nea. Las condiciones para su realizaci\u00f3n son:\n<ul>\n<li>Que no haya afectaci\u00f3n de la pared g\u00e1strica.<\/li>\n<li>Vaciamiento g\u00e1strico y duodenal adecuado.<\/li>\n<li>Ausencia de reflujo esof\u00e1gico.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>La otra posibilidad es la realizaci\u00f3n de una <strong>yeyunostom\u00eda<\/strong>, que habitualmente se realiza en el curso de una laparotom\u00eda hecha por otra causa (traumatismo abdominal, cirug\u00eda g\u00e1strico y esof\u00e1gica). Tiene la ventaja de que disminuye el riesgo de aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Inicio de la nutrici\u00f3n enteral<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La rutina habitual es la de iniciar la nutrici\u00f3n enteral progresivamente, mediante un r\u00e9gimen de tolerancia que permite la adaptaci\u00f3n del sistema digestivo a la reinstauraci\u00f3n del aporte de sustratos por v\u00eda enteral, que es especialmente importante tras un reposo digestivo prolongado. El r\u00e9gimen de tolerancia no debe durar m\u00e1s de 24 h, con el fin de que los pacientes reciban la totalidad de sus requerimientos nutricionales al segundo d\u00eda de la nutrici\u00f3n enteral.[6]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Complicaciones:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Metab\u00f3licas: hipo\/hiperglucemia, hipo\/hiperpotasemia, hipo\/hipernatremia, hipo\/hiperfosfatemia, sobrecarga h\u00eddrica, deshidratac\u00f3n, hipercapnia.<\/li>\n<li>Infecciosas: sinusitis, otitis media, colonizaci\u00f3n traqueal, neumon\u00eda aspirativa, peritonitis, contaminaci\u00f3n de la dieta.<\/li>\n<li>Mec\u00e1nicas: lesiones esof\u00e1gicas, nasales, lesiones de la pared abdominal, perforaci\u00f3n g\u00e1strica, obstrucci\u00f3n intestinal, neumoperitoneo, infusi\u00f3n intrabronquial, obstrucci\u00f3n de la sonda, autorretirada de la sonda, desplazamiento de la sonda.<\/li>\n<li>Gastrointestinales: aumento del residuo g\u00e1strico, estre\u00f1imiento, diarrea, distensi\u00f3n abdominal, v\u00f3mitos, regurgitaci\u00f3n de la dieta. [7]<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Complicaciones infecciosas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La broncoaspiraci\u00f3n de la dieta y la peritonitis son las m\u00e1s graves, aunque su frecuencia es inferior al 5%.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Broncoaspiraci\u00f3n (y el posible desarrollo de neumon\u00eda secundaria) est\u00e1 determinada por: la tolerancia a la nutrici\u00f3n enteral, la v\u00eda de acceso al tubo digestivo, el calibre de la sonda y su localizaci\u00f3n, la presencia de reflujo gastroesof\u00e1gico, la posici\u00f3n del paciente, su patolog\u00eda y los medios terap\u00e9uticos aplicados.<\/li>\n<li>Peritonitis est\u00e1 causada por la infusi\u00f3n intraperitoneal de la dieta en caso de anomal\u00edas en la localizaci\u00f3n o el funcionamiento de cat\u00e9teres de yeyunostom\u00eda o sondas de gastrostom\u00eda, o por la aplicaci\u00f3n incorrecta de nutrici\u00f3n enteral a pacientes con \u00abfugas digestivas\u00bb.<\/li>\n<li>Contaminaci\u00f3n de la dieta es rara, pero puede ocurrir tras la manipulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Sinusitis y otitis media pueden ser consecuencia de la permanencia prolongada de sondas nasog\u00e1stricas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Complicaciones gastrointestinales:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mitad de los pacientes presentan alguna complicaci\u00f3n durante el soporte nutricional, pero la repercusi\u00f3n no es importante en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aumento del residuo g\u00e1strico: 39%. Volumen de drenado superior a 500 ml en cada valoraci\u00f3n. La valoraci\u00f3n debe realizarse cada 6 h durante las primeras 48 h de nutrici\u00f3n enteral, y cada 24 h a partir de entonces.) Etiolog\u00eda: alteraciones de la motilidad g\u00e1strica relacionadas con la patolog\u00eda del paciente, la medicaci\u00f3n pautada o la dieta utilizada. Manejo: suspensi\u00f3n transitoria de la dieta, medicaci\u00f3n procin\u00e9tica, sustituci\u00f3n de sonda nasog\u00e1strica por trasnpil\u00f3rica.<\/li>\n<li>Estre\u00f1imiento: 16%. Ausencia de deposici\u00f3n en 3 d\u00edas tras inicio de NE. Se produce por disfunci\u00f3n motora del intestino grueso. Manejo: descartar impactaci\u00f3n y obstrucci\u00f3n, enema de limpieza, laxantes.<\/li>\n<li>Diarrea: 15%. &gt;5 deposici\u00f3nes diarias o m\u00e1sd e 2 con volumen estimado &gt;1000ml. Relacionado con medicaci\u00f3n, enteritis infecciosa, dieta..etc. Manejo: Definir si se trata de diarrea asociada a NE, valoraci\u00f3n y control de posibles mecanismos.<\/li>\n<li>Distensi\u00f3n abdominal: 13%. Desequilibrio entre oferta de nutritienes y capacidad funcional. Manejo: Si hay timpanismo y ausencia de ruidos perist\u00e1lticos, se suspender\u00e1 la dieta hasta la valoraci\u00f3n del paciente. 2. Si hay preservaci\u00f3n de ruidos perist\u00e1lticos, se disminuir\u00e1 el ritmo de infusi\u00f3n de la dieta a la mitad.<\/li>\n<li>V\u00f3mitos y regurgitaci\u00f3n: 12-5%. Problemas mec\u00e1nicos relacionados con la sonda de nutrici\u00f3n enteral (localizaci\u00f3n incorrecta, acodamiento, etc.) o alteraciones de la motilidad g\u00e1strica. Manejo: Suspensi\u00f3n transitoria de la dieta, descartar patolog\u00eda intestinal asociada, comprobaci\u00f3n radiol\u00f3gica de la sonda de nutrici\u00f3n enteral. Si persiste: sustituir por sonda trasnspil\u00f3rica.[8]<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente cr\u00edtico presenta un riesgo elevado de desarrollar desnutrici\u00f3n que hace necesaria una atenci\u00f3n m\u00e9dica y nutricional oportuna donde el soporte nutricional juega un papel fundamental. Es necesario el uso de m\u00faltiples indicadores para una evaluaci\u00f3n nutricional completa. Para la determinaci\u00f3n de los requerimientos energ\u00e9ticos se han propuesto varias ecuaciones, pero no hay acuerdo en cu\u00e1l de ellas utilizar. En cuanto al tipo de nutrici\u00f3n, actualmente se recomienda como primera opci\u00f3n el soporte nutricional enteral frente al parenteral. Aunque las complicaciones deben evitarse al m\u00e1ximo, es preciso identificarlas precozmente y corregirlas. En conclusi\u00f3n, el paciente cr\u00edtico se puede beneficiar ampliamente del soporte nutricional siempre y cuando \u00e9ste sea implementado de forma oportuna y de acuerdo a sus condiciones cl\u00ednicas y nutricionales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[1] Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi: 10.1016\/j.clnu.2018.08.037. Epub 2018 Sep 29. PMID: 30348463.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[2] Garc\u00eda de Lorenzo A. Respuesta a la agresi\u00f3n: hipermetabolismo\/hipercatabolismo. Indicaciones para el soporte nutricional. Tratado de medicina intensiva. 5 edition. Barcelona. Elsevier; 2017; 70:460-61.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[3] Garc\u00eda de Lorenzo A, Montejo J.C. Requerimientos nutricionales y metab\u00f3licos. Manual de medicina intensiva. 5 edition. Barcelona. Elsevier;2016 Nov; 12:401-02.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[4] Griffiths RD. Is parenteral nutrition really that risky in the intensive care unit? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004 Mar;7(2):175-81. doi: 10.1097\/00075197-200403000-00012. PMID: 15075709.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[5] Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for patients in the intensive care unit. Postgrad Med J. 2005 Oct;81(960):629-36. doi: 10.1136\/pgmj.2005.033399. PMID: 16210458; PMCID: PMC1743378.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[6] G\u00f3mez-Garrido, M.; Mart\u00ednez Gonz\u00e1lez, E.; Botella Romero, F.; G\u00f3mez-Garrido, J. (2009).\u00a0<em>Nutrici\u00f3n enteral en el paciente cr\u00edtico. Revista Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, 56(1), 31\u201342.\u00a0<\/em>doi:10.1016\/S0034-9356(09)70318-4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[7] \u00c1lvarez-Hern\u00e1ndez, J.; Pelaez Torres, N., Mu\u00f1oz Jim\u00e9nez A..Utilizaci\u00f3n cl\u00ednica de la Nutrici\u00f3n Enteral.<em>\u00a0Nutr. Hosp.<\/em>\u00a0[online]. 2006, vol.21, suppl.2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[8] J.C. Montejo<em> et al.<\/em>Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: The REGANE study Intensive Care Med.(2010)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nutrici\u00f3n enteral en el paciente cr\u00edtico Autora principal: Almudena Matute Vol. XVII; n\u00ba 14; 597<\/p>\n","protected":false},"author":178,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[67],"tags":[525,267,404,1108,4772],"class_list":["post-68295","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cuidados-intensivos-cuidados-criticos","tag-metabolismo","tag-nutricion","tag-nutricion-enteral","tag-nutricion-parenteral","tag-paciente-critico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Nutrici\u00f3n enteral en el paciente cr\u00edtico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Nutrici\u00f3n enteral en el paciente cr\u00edtico Autora principal: Almudena Matute Vol. XVII; n\u00ba 14; 597 Enteral nutrition in the critical patient Fecha de\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nutricion-enteral-en-el-paciente-critico\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Almudena Matute Guerrero\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"20 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nutricion-enteral-en-el-paciente-critico\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nutricion-enteral-en-el-paciente-critico\/\"},\"author\":{\"name\":\"Almudena Matute Guerrero\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/b2ee5ed91b23862d404b074ff772f468\"},\"headline\":\"Nutrici\u00f3n enteral en el paciente cr\u00edtico\",\"datePublished\":\"2022-07-15T07:24:29+00:00\",\"dateModified\":\"2024-04-11T07:26:39+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nutricion-enteral-en-el-paciente-critico\/\"},\"wordCount\":5127,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"metabolismo\",\"nutrici\u00f3n\",\"nutrici\u00f3n enteral\",\"nutrici\u00f3n parenteral\",\"paciente cr\u00edtico\"],\"articleSection\":[\"Cuidados Intensivos. 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