{"id":68299,"date":"2022-07-15T10:22:48","date_gmt":"2022-07-15T08:22:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68299"},"modified":"2024-04-11T09:26:26","modified_gmt":"2024-04-11T07:26:26","slug":"radioterapia-en-pacientes-con-marcapasos-y-desfibriladores-implantables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radioterapia-en-pacientes-con-marcapasos-y-desfibriladores-implantables\/","title":{"rendered":"Radioterapia en pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables"},"content":{"rendered":"

Radioterapia en pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Carlos Camacho Fuentes<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 14; 596<\/p>\n

Radiation therapy in patients with pacemakers and implantable defibrillators<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/07\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 14 \u2013Segunda quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 14; 596<\/p>\n

Autores<\/strong>:<\/p>\n

    \n
  1. Carlos Camacho Fuentes. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a. (Primer autor).<\/li>\n
  2. Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Mar\u00eda Betr\u00e1n Orduna. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela, Navarra. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Davinia Chofre Moreno. M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.<\/li>\n
  6. Daniel Nogueira Souto. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Ana Roteta Unceta Barrenechea. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong>:<\/p>\n

    El desarrollo tecnol\u00f3gico y el aumento de la esperanza de vida ocurrido en los \u00faltimos a\u00f1os ha llevado al aumento del n\u00famero de pacientes portadores de dispositivos card\u00edacos (marcapasos o desfibriladores) en todo el mundo. Del mismo modo, la incidencia de patolog\u00eda oncol\u00f3gica ha ido en aumento dado el envejecimiento progresivo de la poblaci\u00f3n. Como conjunci\u00f3n de estas dos condiciones y debido a que ambas comparten diversos factores de riesgo, se prev\u00e9, tambi\u00e9n, un aumento del n\u00famero de pacientes con dispositivos card\u00edacos implantados que ser\u00e1n candidatos a recibir tratamiento radioter\u00e1pico por patolog\u00eda oncol\u00f3gica. La incorporaci\u00f3n de nuevas tecnolog\u00edas en el campo de la radioterapia, as\u00ed como en los propios dispositivos implantables, hace necesario el desarrollo de un protocolo actualizado para el tratamiento radioter\u00e1pico de estos pacientes.<\/p>\n

    Palabras clave: Radioterapia, marcapasos, desfibriladores implantables<\/p>\n

    ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

    Technological development and the increase in life expectancy in recent years has led to an increase in the number of patients with cardiac devices (pacemakers or defibrillators) throughout the world. Similarly, the incidence of oncological pathology has been increasing due to the progressive aging of the population. As a conjunction of these two conditions and because both share several risk factors, an increase in the number of patients with implanted cardiac devices who will be candidates for radiotherapy treatment for oncologic pathology is also expected. The incorporation of new technologies in the field of radiotherapy, as well as in the implantable devices themselves, makes it necessary to develop an updated protocol for the radiotherapeutic treatment of these patients.<\/p>\n

    Keywords: Radiotherapy, pacemakers, implantable defibrillators<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Desde que Senning y Elmqvist implantaron por primera vez un marcapasos en un ser humano en 1958, los dispositivos electr\u00f3nicos han evolucionado poco a poco, hasta convertirse en un pilar fundamental del tratamiento de las alteraciones del ritmo card\u00edaco, coloc\u00e1ndose al a\u00f1o m\u00e1s de 700.000 nuevos marcapasos y m\u00e1s de 200.000 desfibriladores implantables en todo el mundo [1]<\/sup>. Impulsados por una bater\u00eda de litio, los marcapasos modernos y los desfibriladores implantables, se basan en semiconductores de \u00f3xido met\u00e1lico complementario, lo que permite incorporar millones de transistores, facilitando a su vez, la utilizaci\u00f3n de sofisticados algoritmos programables [2]<\/sup>.<\/p>\n

    Dado que la funcionalidad de los marcapasos y los desfibriladores depende en gran medida de las se\u00f1ales el\u00e9ctricas intr\u00ednsecas del coraz\u00f3n, estos dispositivos pueden volverse susceptibles a las se\u00f1ales externas recibidas; por lo que, para mitigar estos efectos, los fabricantes utilizan medidas de protecci\u00f3n, como el blindaje en cajas met\u00e1licas herm\u00e9ticas, el filtrado de se\u00f1ales, los circuitos de rechazo de interferencias o los cables bipolares. Por lo tanto, la mayor\u00eda de las fuentes cotidianas de radiaci\u00f3n electromagn\u00e9tica, como los tel\u00e9fonos m\u00f3viles, los hornos microondas y los equipos de vigilancia de art\u00edculos, no suponen una amenaza considerable para el funcionamiento de los marcapasos y desfibriladores implantables m\u00e1s modernos [3,4]<\/sup>.<\/p>\n

    Por otro lado, en el entorno hospitalario, s\u00ed que pueden existir algunos factores peligros para el funcionamiento de estos dispositivos, siendo, uno de los m\u00e1s importantes la radioterapia de los pacientes con c\u00e1ncer (RT). Debido al riesgo de mal funcionamiento de los dispositivos, la capacidad de predecir y reducir estos efectos negativos desempe\u00f1a un papel fundamental para el tratamiento seguro de los pacientes con marcapasos o desfibriladores implantables en estas circunstancias. Como consecuencia del envejecimiento y el crecimiento de la poblaci\u00f3n mundial, la incidencia del c\u00e1ncer est\u00e1 aumentando. En 2012 se diagnosticaron alrededor de 14,1 millones de nuevos casos de c\u00e1ncer en todo el mundo, siendo el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n el tipo de c\u00e1ncer m\u00e1s frecuentemente diagnosticado en los hombres y el de mama en las mujeres [5]<\/sup>. Adem\u00e1s, por la existencia de factores de riesgo similares o comunes, la probabilidad de que un paciente desarrolle tanto una enfermedad oncol\u00f3gica como una cardiovascular a lo largo de su vida es muy alta, dado, tambi\u00e9n, el aumento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares [6,7,8]<\/sup>. Todo esto, hace necesaria la colaboraci\u00f3n de los distintos servicios m\u00e9dicos responsables del tratamiento de los pacientes para establecer un protocolo de actuaci\u00f3n adecuado en cada situaci\u00f3n.<\/p>\n

    TIPOS DE FALLOS<\/strong><\/p>\n

    Los posibles fallos que pueden derivarse de la interacci\u00f3n entre los dispositivos intracardiacos y las radiaciones asociadas al proceso de tratamiento con radioterapia fueron subdivididos por Mouton et al [9]<\/sup>, siendo expuestos a continuaci\u00f3n:<\/p>\n

      \n
    1. Ausencia del pulso al inicio de la irradiaci\u00f3n, siendo un fallo reversible que no deber\u00eda suponer mucho impacto en el paciente.<\/li>\n
    2. Modificaci\u00f3n de la amplitud compatible, en la que la amplitud de la se\u00f1al cambia en menos de un 10%, considerada generalmente efecto transitorio que se debe al margen de seguridad dise\u00f1ado en la amplitud del pulso y que deber\u00eda tener pocas consecuencias cl\u00ednicas.<\/li>\n
    3. Disminuci\u00f3n de la frecuencia, que da lugar a una arritmia con disminuci\u00f3n de la frecuencia media sin interrupciones superiores a 10 segundos, que puede inducir lipotimia (mareo – desmayo),<\/li>\n
    4. Frecuencia acelerada que da lugar a una arritmia reversible con un aumento moderado de la frecuencia media.<\/li>\n
    5. Deformaci\u00f3n de la se\u00f1al que produce defectos permanentes, como distorsiones de la forma de los impulsos, que pueden inducir cambios de se\u00f1al incompatibles que impiden la estimulaci\u00f3n card\u00edaca.<\/li>\n
    6. El cambio de amplitud superior al 10% se considera potencialmente letal para los pacientes con un bajo margen de tensi\u00f3n umbral para la estimulaci\u00f3n card\u00edaca.<\/li>\n
    7. Silencios superiores a 10 segundos que den lugar a una arritmia incompatible, lo que se considera potencialmente letal.<\/li>\n
    8. Silencio permanente en el que no hay se\u00f1al detectable ni recuperaci\u00f3n de la se\u00f1al.<\/li>\n<\/ol>\n

      RIESGO DE DISFUNCI\u00d3N ASOCIADOS A TRATAMIENTOS RADIOTER\u00c1PICOS:<\/strong><\/p>\n

      Radiaci\u00f3n por rayos X y neutrones:<\/u><\/strong><\/p>\n

      A finales de 2002, se llev\u00f3 a cabo uno de los estudios experimentales con marcapasos m\u00e1s importantes, de la mano de Mouton et al [9]<\/sup>. Se irradiaron 96 marcapasos en maniqu\u00edes con rayos X de 18 MV (con tasas de dosis desde 0.05 hasta 8 Gy\/min), hasta alcanzar 120 Gy. Se observaron fallos importantes a dosis tan bajas como 15 cGy, la tasa de fallos era inferior a un 9% por debajo de 2 Gy y del 15% con dosis absorbidas menores a 5 Gy. Consideraron relativamente seguiros, los tratamientos que utilizaban tasas de dosis inferiores a 20cGy\/min y que siempre se excluyese el marcapasos del campo de irradiaci\u00f3n.<\/p>\n

      Respecto a desfibriladores, Hoecht et al. [<\/sup>10]<\/sup>, tambi\u00e9n en el a\u00f1o 2002 fue el primero en demostrar fallos a dosis bajas, bas\u00e1ndose en 3 pacientes, que recib\u00edan tratamiento con radioterapia, siendo necesario el reemplazo de uno de los dispositivos debido a fallo severo. El desfibrilador que sufri\u00f3 el fallo se encontraba a una distancia importante del campo y se estim\u00f3 que la dosis absorbida debida a la dispersi\u00f3n era muy inferior a 0.5 Gy. Posteriormente, Hurkmans et al. [11]<\/sup> en el 2005, irradiaron 11 desfibriladores de distintos a diferentes dosis absorbidas. Se observaron diversos fallos leves (a dosis tan bajas como 0.5 Gy) y 4 fallos graves. Uiterwaal et al. [12]<\/sup> completaron este \u00faltimo estudio con 11 desfibriladores colocados en posiciones m\u00e1s realistas de tratamiento: desfibrilador dentro del campo, desfibrilador y electrodos fuera del campo, y \u00fanicamente electrodos dentro del campo. Dentro del campo, todos los desfibriladores presentaron interferencias, siendo algunas de ellas graves, mientras que fuera del campo no se observ\u00f3 ninguna interferencia.<\/p>\n

      En el a\u00f1o 2013, Hashii et al. [13]<\/sup> quisieron estudiar los efectos de las distintas energ\u00edas sobre los desfibriladores m\u00e1s modernos. Utilizaron haces de 10 y 18 MV, simulando tratamientos de radioterapia sobre maniqu\u00eds, midiendo de forma individual la dosis absorbida por los fotones y por los neutrones secundarios, obteniendo que la dosis absorbida por neutrones secundarios en energ\u00edas de 18 MV era entre 14 \u2013 20 veces mayor que para 10 MV, observando, adem\u00e1s, una menor tasa de fallos para este \u00faltimo grupo. Por otro lado, observaron que estos fallos se detectaban incluso a distancias importantes del campo de tratamiento (incluso de 140 cm), insistiendo en tener especial precauci\u00f3n en los tratamientos sobre regiones p\u00e9lvicas, ya que estos utilizan haces de altas energ\u00edas.<\/p>\n

      Tratamientos de captura neutr\u00f3nica en boro (BNCT)<\/u><\/strong><\/p>\n

      Se recomienda la recolocaci\u00f3n del dispositivo card\u00edaco a una distancia suficiente del tumor, en los casos en los que se utilice la t\u00e9cnica de BNCT antes de proceder al tratamiento. Un estudio en el que Koivunoro et al. [14]<\/sup> colocaron dos modelos distintos de marcapasos modernos en un maniqu\u00ed y simularon un tratamiento t\u00edpico de BCNT para un tumor cervical, ambos dispositivos sufrieron da\u00f1os graves tras la irradiaci\u00f3n. Concluyeron que tanto la dosis absorbida generada por la irradiaci\u00f3n de neutrones epit\u00e9rmicos como la debida a los componentes activados durante la irradiaci\u00f3n, dieron lugar a la disfunci\u00f3n de los dispositivos.<\/p>\n

      Tratamientos de protonterapia<\/u><\/strong><\/p>\n

      En cuanto a los efectos sobre los marcapasos modernos derivados de los tratamientos de protonterapia, el grupo de Oshiro et al. [15]<\/sup> realiz\u00f3 un estudio en el a\u00f1o 2008 del seguimiento de 8 pacientes con marcapasos, que recibieron tratamiento con protones, estando todos los dispositivos fuera de los campos de tratamiento, aunque en 4 los electrodos estaban incluidos. Se registraron fallos leves en un 25% de los marcapasos en los tratamientos a alta tasa de dosis.<\/p>\n

      En lo que se refiere a desfibriladores de nueva generaci\u00f3n, Hashimoto et al. [16]<\/sup> realizaron un estudio para conocer la influencia de los neutrones secundarios generados durante los tratamientos de protonterapia. Los resultados del an\u00e1lisis en la programaci\u00f3n de los desfibriladores revelaron que se hab\u00edan errores leves en 13 de las 40 sesiones totales de tratamiento, pero ning\u00fan error grave. Determinaron que, aunque la probabilidad de que se produzcan errores leves por los neutrones secundarios es baja, se trata de un fen\u00f3meno inevitable e impredecible, por lo que se precisan m\u00e1s an\u00e1lisis para determinar un manejo adecuado de estas situaciones.<\/p>\n

      Tratamientos de braquiterapia<\/u><\/strong><\/p>\n

      El estudio de Abner et al. [17]<\/sup> evaluaron la interacci\u00f3n entre las fuentes de iridio y estroncio con marcapasos y desfibriladores implantables, estimaron que. Estimaron que, en los casos de fuentes de estroncio, la dosis absorbida en el dispositivo cardiaco era de menos de 1 cGy, mientras que en el caso de fuentes de iridio era de 2.5 cGy (m\u00e1ximo 7 cGy), a\u00f1adiendo que, en los casos de braquiterapia de alta tasa de dosis, las dosis absorbidas por el dispositivo card\u00edaco podr\u00edan ser superiores a 1 Gy en casos de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n o es\u00f3fago. Concluyeron que la tasa de dosis en los tratamientos de braquiterapia es baja en comparaci\u00f3n con las tasas de dosis t\u00edpicas de radioterapia externa.<\/p>\n

      Interferencias electromagn\u00e9ticas<\/u><\/strong><\/p>\n

      En el informe de la Asociaci\u00f3n Americana de F\u00edsica M\u00e9dica sobre el tratamiento de pacientes en radioterapia con marcapasos implantados, determinaba que las interferencias electromagn\u00e9ticas, debidas al encendido y apagado del haz, provocaban efectos transitorios en los dispositivos card\u00edacos y que en ning\u00fan estudio se hab\u00edan hallado problemas importantes derivados de las mismas. Adem\u00e1s, el ruido electromagn\u00e9tico de los aceleradores lineales se ha disminuido de forma importante desde la publicaci\u00f3n de este informe; sin embargo, las nuevas tecnolog\u00edas de IMRT y gatting respiratorio, suponen que la radiaci\u00f3n es intermitente, por lo tanto, las interferencias electromagn\u00e9ticas sobre los dispositivos pueden tener un papel m\u00e1s importante que a\u00fan no se ha estudiado [18]<\/sup>.<\/p>\n

      GRUPOS DE RIESGO Y MANEJO<\/strong><\/p>\n

      Los diferentes grupos de riesgo, establecidos por la Asociaci\u00f3n Americana de F\u00edsica M\u00e9dica, para clasificar a los pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores que van a recibir radioterapia se encuentran reflejados en la Tabla 1:<\/em><\/strong> Estadificaci\u00f3n de grupos de riesgo<\/em> (ver Anexo), teniendo en cuenta, que los neutrones se consideran presentes cuando los tratamientos con fotones o protones se administran con una energ\u00eda igual o superior a 10 MV.<\/p>\n

      A continuaci\u00f3n, describimos las medidas de actuaci\u00f3n a realizar en funci\u00f3n del riesgo individual de cada paciente [19]<\/sup>:<\/p>\n

      – Bajo riesgo<\/strong>:<\/p>\n

        \n
      • Por el servicio:\n
          \n
        • Protocolo de resucitaci\u00f3n.<\/li>\n
        • Im\u00e1n de marcapasos, pulsioximetr\u00eda, desfibrilador externo autom\u00e1tico disponible en la zona de tratamiento.<\/li>\n
        • Monitorizaci\u00f3n del dispositivo electr\u00f3nico card\u00edaco implantado mediante un sistema audio \u2013 visual durante el tratamiento.<\/li>\n
        • Comunicaci\u00f3n con Cardiolog\u00eda o Electrofisiolog\u00eda.<\/li>\n
        • En los pacientes con desfibriladores: Consulta con Cardiolog\u00eda o Electrofisiolog\u00eda para desconexi\u00f3n del programa de taquicardia o la utilizaci\u00f3n de un im\u00e1n.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
            \n
          • Por el personal:\n
              \n
            • Evaluaci\u00f3n del dispositivo electr\u00f3nico card\u00edaco implantado antes de la primera y despu\u00e9s de la \u00faltima sesi\u00f3n de tratamiento radioter\u00e1pico.<\/li>\n
            • Disponer de un onc\u00f3logo radioter\u00e1pico y un f\u00edsico m\u00e9dico con el conocimiento suficiente para el manejo de pacientes con dispositivos electr\u00f3nicos card\u00edacos implantados.<\/li>\n
            • T\u00e9cnicos de radioterapia con experiencia en el manejo de pacientes con dispositivos electr\u00f3nicos card\u00edacos implantados que reciben tratamiento con radioterapia.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

              – Riesgo intermedio:<\/strong><\/p>\n

                \n
              • Por el servicio:\n
                  \n
                • Aplicar las medidas de los pacientes con bajo riesgo y, adem\u00e1s:<\/li>\n
                • Consulta con un cardi\u00f3logo o electrofisi\u00f3logo,<\/li>\n
                • En pacientes dependientes de su dispositivo: consulta con un cardi\u00f3logo o electrofisi\u00f3logo para la explicaci\u00f3n de la utilizaci\u00f3n del im\u00e1n y la pulsioximetr\u00eda.<\/li>\n
                • Soporte card\u00edaco adecuado disponible para el manejo de posibles complicaciones derivadas de la disfunci\u00f3n de los dispositivos electr\u00f3nicos card\u00edacos implantados.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
                    \n
                  • Por el personal:\n
                      \n
                    • Aplicar las medidas de los pacientes con bajo riesgo y, adem\u00e1s:<\/li>\n
                    • T\u00e9cnico de dispositivos electr\u00f3nicos card\u00edacos implantados que eval\u00fae el dispositivo a mitad del tratamiento radioter\u00e1pico.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                      – Riesgo alto:<\/strong><\/p>\n

                        \n
                      • Por el servicio:\n
                          \n
                        • Aplicar las medidas de los pacientes con bajo riesgo e intermedio y, adem\u00e1s:<\/li>\n
                        • Monitorizaci\u00f3n semanal mediante electrocardiograma.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
                        • Por el personal:\n
                            \n
                          • Aplicar las medidas de los pacientes con bajo riesgo e intermedio y, adem\u00e1s:<\/li>\n
                          • Personal entrado en examinar electrocardiogramas.<\/li>\n
                          • Un cardi\u00f3logo o t\u00e9cnico de marcapasos deber\u00eda estar disponible, en caso de ser necesitado.<\/li>\n
                          • T\u00e9cnico de dispositivos electr\u00f3nicos card\u00edacos implantados que eval\u00fae el dispositivo semanalmente, una vez que el dispositivo haya recibido >5 Gy.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                            COCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

                            La existencia de un protocolo de actuaci\u00f3n adecuado en los servicios de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica y Cardiolog\u00eda es fundamental para el correcto manejo de los pacientes que van a ser sometidos a un tratamiento con radioterapia (dentro de sus m\u00faltiples opciones) y que son portadores de marcapasos o desfibriladores, ya que la interacci\u00f3n de la radiaci\u00f3n con los distintos dispositivos puede suponer un riesgo potencialmente letal para dichos pacientes. La disfunci\u00f3n de los dispositivos intracardiacos implantados debida a la radiaci\u00f3n no es completamente predecible, a pesar del conocimiento de los procesos por los cuales se produce, lo que hace a\u00fan m\u00e1s necesaria la estrecha vigilancia de los pacientes y la comunicaci\u00f3n entre todos los responsables de la salud de dichos pacientes.<\/p>\n

                            BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

                              \n
                            1. Marbach, J. R., Sontag, M. R., Van Dyk, J., & Wolbarst, A. B. (1994). Management of radiation oncology patients with implanted cardiac pacemakers: report of AAPM Task Group No. 34. American Association of Physicists in Medicine.\u00a0Medical physics,\u00a021(1), 85\u201390.<\/li>\n<\/ol>\n
                                \n
                              1. Last A. (1998). Radiotherapy in patients with cardiac pacemakers.\u00a0The British journal of radiology,\u00a071(841), 4\u201310.<\/li>\n<\/ol>\n
                                  \n
                                1. Mouton J, Haug R, Bridier A, Dodinot B, Eschwege F. Influence of high-energy photon beam irradiation on pacemaker operation. Phys Med Biol. 2002; 47: 2879\u20132893.<\/li>\n<\/ol>\n
                                    \n
                                  1. Solan A, Solan M, Bednarz G, Goodkin M. Treatment of patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators during radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 59: 897\u2013904.<\/li>\n<\/ol>\n
                                      \n
                                    1. Sundar S, Symonds R, Deehan C. Radiotherapy to patients with artificial cardiac pacemakers. Cancer Treat Rev. 2005; 31: 474\u2013486.<\/li>\n<\/ol>\n
                                        \n
                                      1. Gossman MS, Graves-Calhoun AR, Wilkinson JD. Establishing radiation therapy treatment planning effects involving implantable pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. J Appl Clin Med Phys. 2010; 11: 33\u201345.<\/li>\n<\/ol>\n
                                          \n
                                        1. Oshiro Y, Sugahara S, Noma M, et al. Proton beam therapy interference with implanted cardiac pacemakers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 72: 723\u2013727.<\/li>\n<\/ol>\n
                                            \n
                                          1. Yamaji S, Imai S, Saito F, Yagi H, Kushiro T, Uchiyama T. Does highpower computed tomography scanning equipment affect the operation of pacemakers?. Circ J. 2006; 70: 190\u2013197.<\/li>\n<\/ol>\n
                                              \n
                                            1. Mouton J, Haug R, Bridier A, Dodinot B, Eschwege F. Influence of high-energy photon beam irradiation on pacemaker operation. Phys Med Biol. 2002; 47: 2879 \u2013 2893.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                \n
                                              1. Hoecht S, Rosenthal P, Sanca D, Behrens S, Hinkelbein W. Implantable Cardiac Defibrillators May Be Damaged by Radiation Therapy. J Clin Oncol 2002; 20: 2212-3.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                  \n
                                                1. Hurkmans C, Scheepers E, Springorum B, Uiterwaal H. Influence of radiotherapy on the latest generation on implantable cardioverter-defibrillators. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 282-9.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                    \n
                                                  1. Uiterwaal H, Springorum B, Scheepers E, De Ruiter G, Hurkmans C. Interference Detection in implantable defibrillators induced by therapeutic radiation therapy. Neth Heart 2006; 14: 330-4.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                      \n
                                                    1. Hashii H, Hashimoto T, Okawa A, Shida K, Isobe T, Hanmura M et al. Comparison of the Effects of High- Energy Photon Beam Irradiation (10 and 18 MV) on 2 Types of Implantable Cardioverter-Defibrillators. Int y Radiat Oncol Biol Phys 2013; 85: 840-5.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                        \n
                                                      1. Koivunoro H, Ser\u00e9n T, Hyv\u00f6nen H, Kotiluoto P, Iivonen P, Auterinen I, Sepp\u00e4l\u00e4 T et al. Epithermal neutron beam interference with cardiac pacemakers. Appl Radiat Isot 2011; 69: 1904-6.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                          \n
                                                        1. Oshiro Y, Sugahara S, Noma M, Sato M, Sakakibara Y, Sakae T, et al. Proton beam therapy interference with implanted cardiac pacemakers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 723-7.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                            \n
                                                          1. Hashimoto T, Isobe T, Hashii H, Kumada H, Tada H, Okumura T, et al. Influence of secondary neutrons induced by proton radiotherapy for cancer patients with implantable cardioverter defibrillators. Radiat Oncol 2012; 29: 7-10.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                              \n
                                                            1. Abner A, Meskell P, Carrozza J, Boiselle P, Holupka E. Dose to Cardiac Pacemakers and Implanted Defibrillators from Beta and Gamma Coronary Artery Brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 301.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                \n
                                                              1. Mart\u00edn Mart\u00edn, G. (2013). Tratamiento de pacientes en radioterapia con marcapasos o desfibriladores autom\u00e1ticos implantables.\u00a0Revista De F\u00edsica M\u00e9dica,\u00a013(2).<\/li>\n
                                                              2. Miften, M., Mihailidis, D., Kry, S. F., Reft, C., Esquivel, C., Farr, J., Followill, D., Hurkmans, C., Liu, A., Gayou, O., Gossman, M., Mahesh, M., Popple, R., Prisciandaro, J., & Wilkinson, J. (2019). Management of radiotherapy patients with implanted cardiac pacemakers and defibrillators: A Report of the AAPM TG-203\u2020.\u00a0Medical physics,\u00a046(12), e757\u2013e788.<\/li>\n<\/ol>\n

                                                                ANEXOS<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n
                                                                Tabla 1.<\/strong> Estadificaci\u00f3n de grupos de riesgo<\/td>\n\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                                                                <\/td>\n< 2 Gy<\/strong><\/td>\n2 \u2013 5 Gy<\/strong><\/td>\n> 5Gy<\/strong><\/td>\nPresencia de neutrones<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                                                                Dependiente del dispositivo<\/strong><\/td>\nBajo riesgo<\/td>\nRiesgo intermedio<\/td>\nAlto riesgo<\/td>\nAlto riesgo<\/td>\n<\/tr>\n
                                                                Independiente del dispositivo<\/strong><\/td>\nRiesgo intermedio<\/td>\nRiesgo alto<\/td>\nAlto riesgo<\/td>\nAlto riesgo<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

                                                                 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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