{"id":68311,"date":"2022-07-18T10:22:22","date_gmt":"2022-07-18T08:22:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68311"},"modified":"2024-04-11T09:25:57","modified_gmt":"2024-04-11T07:25:57","slug":"radiocirugia-en-schwannoma-vestibular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radiocirugia-en-schwannoma-vestibular\/","title":{"rendered":"Radiocirug\u00eda en schwannoma vestibular"},"content":{"rendered":"

Radiocirug\u00eda en schwannoma vestibular<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 14; 594<\/p>\n

Radiosurgery in Vestibular Schwannoma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/07\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 14 \u2013Segunda quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 14; 594<\/p>\n

Autores:\u00a0<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a. (Primer autor)<\/li>\n
  2. Carlos Camacho Fuentes. FEA de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Ana Roteta Unceta Barrenechea. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Davinia Chofre Moreno. M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Mar\u00eda Betr\u00e1n Orduna. FEA de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela, Navarra.<\/li>\n
  6. Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9tica y Traumatolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona.<\/li>\n
  7. Germ\u00e1n Valtue\u00f1a Peydr\u00f3. FEA de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen: El schwannoma vestibular (SV) es el tumor benigno m\u00e1s frecuente del \u00e1ngulo ponto-cerebeloso. Los SV unilaterales espor\u00e1dicos representan m\u00e1s del 95% de los casos. Con menor frecuencia, son bilaterales y se asocian a neurofibromatosis tipo 2. La RM con contraste se ha convertido en la t\u00e9cnica gold standard de diagn\u00f3stico. El abordaje terap\u00e9utico es controvertido debido al comportamiento cl\u00ednico impredecible de este tumor as\u00ed como la escasa evidencia cient\u00edfica de alto nivel existente, por lo que las opciones iniciales de tratamiento son: observaci\u00f3n, cirug\u00eda y\/o radioterapia. Las indicaciones de tratamiento con radiocirug\u00eda de los SV son: pacientes de edad avanzada con crecimiento tumoral e incremento de sintomatolog\u00eda neurol\u00f3gica; pacientes con riesgo quir\u00fargico alto; pacientes con tumor localizado en el \u00fanico o\u00eddo que funciona o en tumores bilaterales; aquellos de localizaci\u00f3n intracananicular; tama\u00f1o de di\u00e1metro mayor inferior a 3 cm.<\/p>\n

    Palabras clave: radiocirug\u00eda, neurinoma del ac\u00fastico, schwannoma vestibular.<\/p>\n

    Summary: Vestibular schwannoma (VS) is the most common benign tumor of the cerebellopontine angle. Sporadic unilateral VS account for more than 95% of cases. Less frequently, they are bilateral and are associated with neurofibromatosis type 2. Contrast-enhanced MRI has become the gold standard diagnostic technique. The therapeutic approach is controversial due to the unpredictable clinical behavior of this tumor as well as the scarce high-level scientific evidence, so the initial treatment options are: observation, surgery and\/or radiotherapy. The indications for radiosurgical treatment of VS are: elderly patients with tumor growth and increased neurological symptoms; patients with high surgical risk; patients with tumor located in the only functioning ear or in bilateral tumors; those with intracanicular location; size of diameter less than 3 cm.<\/p>\n

    Keywords: radiosurgery, acoustic neurinoma, vestibular schwannoma.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    El t\u00e9rmino de schwannoma vestibular (SV) sustituye desde el Congreso del National Institutes of Health en 1991 al tradicionalmente usado \u201cneurinoma del ac\u00fastico\u201d. [1] [2]<\/p>\n

    Los SV representan el 8% de todos los tumores y son la neoplasia m\u00e1s com\u00fan del \u00e1ngulo pontocerebeloso en adultos. Son tumoraciones histol\u00f3gicamente benignas, de crecimiento lento, que se originan en alguna de las dos ramas vestibulares (85-90%) de los casos. Ocasionalmente lo hacen en el nervio facial (18%) y en menor medida en el nervio auditivo (3%). El origen de estas tumoraciones se encuentra en la zona de transici\u00f3n entre la neuroglia y las c\u00e9lulas de Schwann del VIII par craneal. [3]<\/p>\n

    \n

    Los SV tienen un comportamiento biol\u00f3gico desconocido y variabilidad en el ritmo de crecimiento (0-1,9 mm\/a\u00f1o), aunque con menor frecuencia se ha observado su reducci\u00f3n volum\u00e9trica. En aquellos SV de histolog\u00eda anapl\u00e1sica, que ocupan un 3% del total, se ha descrito un crecimiento m\u00e1s r\u00e1pido. [4]<\/p>\n

    \n

    La mayor incidencia se presenta en mujeres en la quinta d\u00e9cada de la vida. Aunque los SV han sido considerados como epidemiol\u00f3gicamente infrecuentes, series recientes revelan una prevalencia a lo largo de la vida superior a 1 caso entre 500 personas. [5] [6]<\/p>\n

    \n

    Los SV unilaterales espor\u00e1dicos representan m\u00e1s del 95% de los casos. Con menor frecuencia, son bilaterales y se desarrollan en contexto de trastornos gen\u00e9ticos como la neurofibromatosis tipo 2 y schwannomatosis. [7]<\/p>\n

    \n

    La cl\u00ednica asociada no podr\u00eda entenderse sin tener en cuenta las relaciones anat\u00f3micas existentes. La hipoacusia neurosensorial unilateral es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente, generalmente de instauraci\u00f3n lenta y progresiva. Los ac\u00fafenos pueden resultar invalidantes y en ocasiones, preceder a la p\u00e9rdida de audici\u00f3n. [2]<\/p>\n

    \n

    \n

    La presencia de una par\u00e1lisis facial intensa se puede deber a la presencia de un SV intracananicular, debido a la compresi\u00f3n de la vasa vasorum de estos pares craneales.<\/p>\n

    \n

    La RM con contraste se ha convertido en la t\u00e9cnica gold standard de diagn\u00f3stico. El acceso generalizado a im\u00e1genes de neurodiagn\u00f3stico sensibles ha conducido a un aumento notable en la detecci\u00f3n de SV; por lo que una parte importante de los diagn\u00f3sticos se realiza de forma incidental, cuando el tumor es peque\u00f1o y el paciente tiene una edad avanzada. [8] [9] [10]<\/p>\n

    \n

    El abordaje terap\u00e9utico es controvertido debido al comportamiento cl\u00ednico impredecible de este tumor as\u00ed como la escasa evidencia cient\u00edfica de alto nivel existente, por lo que las opciones iniciales de tratamiento son: observaci\u00f3n, cirug\u00eda y\/o radioterapia. [11]<\/p>\n

    \n

    La elecci\u00f3n de una modalidad de tratamiento u otro va a depender tanto de las caracter\u00edsticas del tumor (tama\u00f1o, presencia de sintomatolog\u00eda, velocidad de crecimiento…) como de las preferencias del paciente. Existe mayor consenso en pacientes mayores de 65 a\u00f1os, con peque\u00f1o tama\u00f1o y poca sintomatolog\u00eda cl\u00ednica acerca de mantener una actitud expectante, pero con estrechos controles cl\u00ednico- radiol\u00f3gicos. [12]<\/p>\n

    \n

    Tradicionalmente el t\u00e9rmino radiocirug\u00eda estereot\u00e1xica (RC) englobaba los tratamientos realizados en dosis \u00fanica, aunque a d\u00eda de hoy tambi\u00e9n puede incluir los realizados en hasta 5 fracciones. Las indicaciones de tratamiento con RC de los SV son: pacientes de edad avanzada con crecimiento tumoral e incremento de sintomatolog\u00eda neurol\u00f3gica; pacientes con riesgo quir\u00fargico alto; pacientes con tumor localizado en el \u00fanico o\u00eddo que funciona o en tumores bilaterales; aquellos de localizaci\u00f3n intracananicular; tama\u00f1o de di\u00e1metro mayor inferior a 3 cm. El objetivo es evitar el crecimiento del tumor preservando la funci\u00f3n de los pares craneales pr\u00f3ximos. [2]<\/p>\n

    \n

    El tama\u00f1o del tumor a partir del que debe optarse por la opci\u00f3n quir\u00fargica frente a la radioterapia ha sido un tema controvertido. Cl\u00e1sicamente se han considerado candidatos a RC aquellos pacientes con tumores que tienen un di\u00e1metro mayor de menos de 3 cm. A medida que aumenta el tama\u00f1o disminuye la eficacia del 18 tratamiento. Forster y cols describen que en tumores de 20 mm o menos el control alcanzado fue del 89%, entre 20-30 mm fue del 86% y en aquellos mayores de 30 mm alcanza el 77%. [13]<\/p>\n

    \n

    Flickinger y cols. [14] que notificaron una serie de 190 casos tratados con dosis margen media de 11-13 Gy. El volumen tumoral medio fue de 2,7 cm3 y la media de seguimiento de 30 meses. Refiere control del volumen tumoral y no precisan cirug\u00eda el 97,1%; Lundsford y cols. [15] presentaron una serie de 829 casos (62 NF2), tratados de 1987-2002. Volumen tumoral medio de 2,5 cm3, cirug\u00eda previa el 19,9%, dosis margen media de 13 Gy (10-20 Gy), que se redujo a 10-13 Gy a partir de 1992. 254 casos ten\u00edan un seguimiento igual o superior a 10 a\u00f1os y con control volum\u00e9trico, por lo que el 98% no precisaron cirug\u00eda. En resumen, la mayor\u00eda de series contempor\u00e1neas informan de m\u00e1s del 90% de control tumoral a los 10 a\u00f1os de seguimiento. [16]<\/p>\n

    \n

    Las tasas de preservaci\u00f3n auditiva \u00fatil se sit\u00faan en torno al 50 – 70% durante un per\u00edodo de seguimiento de 3 a 5 a\u00f1os [17] [18]. Si bien la influencia de la radiocirug\u00eda en la progresi\u00f3n de la p\u00e9rdida auditiva sigue siendo controvertida Kano y cols. [19] consideran como factores pron\u00f3sticos para preservar la audici\u00f3n \u00fatil: Audici\u00f3n Gardner-Robertson de grado I, discriminaci\u00f3n de la palabra > 80-90%, edad < 65 19 a\u00f1os, \u00fanicamente tumores intracananiculares, alejados de la c\u00f3clea, volumen del tumor < 0.75 cm3 y Dosis margen < 12 Gy.<\/p>\n

    \n

    Respecto a la afectaci\u00f3n de pares craneales,\u00a0 Flickinger y cols. [20] sit\u00faan cifras de afectaci\u00f3n temporal o permanente de pares craneales en torno al 2,6% en el par V, del 0% en el VII y del 29% en el VIII. En el an\u00e1lisis multivariante de Mathieu y cols. [21] los factores que predicen mayor afectaci\u00f3n de pares craneales son: dosis margen > 14 Gy, dosis m\u00e1xima > 28 Gy, volumen del tumor > 5 cm3. Los factores que mejor predicen la conservaci\u00f3n de la audici\u00f3n son: dosis margen < 14 Gy, dosis m\u00e1xima < 28 Gy.<\/p>\n

    \n

    Meijer y Andrews y cols. [22] [23] que han comparado en sus series de pacientes tratados, dosis \u00fanica vs\u00a0 esquemas de hasta 5 sesiones, parecen indicar (con seguimientos de 33 y 37 meses) que la afectaci\u00f3n de pares craneales es menor en los tratamientos hipofraccionados, pero para confirmar esta apreciaci\u00f3n ser\u00e1n necesarios seguimientos a largo plazo, de 10-15 a\u00f1os, y compararlos con los resultados publicados de los tratamientos en dosis \u00fanica con dosis de 12-13 Gy. Por otro lado, no existen estudios aleatorizados que puedan demostrar de forma m\u00e1s fiable la supremac\u00eda de alguno de los tipos de dosis en este tipo de tumores. [24]<\/p>\n

    \n

    Es importante conocer la evoluci\u00f3n radiol\u00f3gica de los SV tras RC. Existe un fen\u00f3meno denominado pseudoprogresi\u00f3n y que consiste en un discreto aumento de tama\u00f1o a los 6-9 meses tras el tratamiento, debido a la alteraci\u00f3n de la barrera hematoencef\u00e1lica con paso del gadolinio dentro del tejido fibr\u00f3tico tumoral y posteriormente, entre 6-12 meses, el tumor tiende a volver al tama\u00f1o inicial o bien disminuye. Ante la sospecha de pseudoprogresi\u00f3n, se recomienda mantener control radiol\u00f3gico estrecho, para no confundirlo con una verdadera progresi\u00f3n tumoral que implicar\u00eda la necesidad de rescate terap\u00e9utico [25]<\/p>\n

    \n

    \n

    Protocolo de RC en el Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa<\/u><\/p>\n

    Todo paciente considerado candidato a una terapia radical sobre SV, fue presentado en el comit\u00e9 de tumores de base de cr\u00e1neo, donde participaban especialistas de Otorrinolaringolog\u00eda, Neurocirug\u00eda, Radiodiagn\u00f3stico y de nuestro Servicio. Los pacientes deb\u00edan contar con una RM con gadolinio con secuencias T1 y T2 como m\u00ednimo (secuencia Balance), considerada como m\u00e9todo diagn\u00f3stico gold standard en el momento actual.<\/p>\n

    Una vez se decidi\u00f3 que la mejor actitud terap\u00e9utica era realizar RC, el paciente acudi\u00f3 al servicio de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica, donde se realiz\u00f3 una valoraci\u00f3n cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica, se le explic\u00f3 la t\u00e9cnica con sus beneficios y posibles efectos secundarios y despu\u00e9s firm\u00f3 el consentimiento informado.<\/p>\n

    A continuaci\u00f3n se realiz\u00f3 el TAC de planificaci\u00f3n, en el que se inmoviliz\u00f3 al paciente mediante el sistema CIVCO \u0301s Trupoint ARCH (con molde dental, fijaci\u00f3n de nariz, apoyo de cabeza personalizado y moldeable junto con m\u00e1scara abierta para frente y ment\u00f3n). Las im\u00e1genes se adquirieron cada 1-1,5 mm. En caso de lesiones de dif\u00edcil localizaci\u00f3n con RM o en radiocirug\u00edas de lecho quir\u00fargico, se a\u00f1adi\u00f3 contraste intravenoso (contraste iodado).<\/p>\n

    \n

    Luego se fusion\u00f3 el TAC de planificaci\u00f3n con la RM (secuencia Axial con T1) y se procedi\u00f3 al contorneo en planificador tanto de los \u00f3rganos a riesgo (Tronco Encef\u00e1lico; Cerebro; Globos oculares, cristalinos; N. \u00d3pticos; Quiasma; C\u00f3clea; Pares Craneales (en caso de lesiones cercanos al tronco encef\u00e1lico), como del volumen a tratar (GTV; PTV = GTV + 2-3 mm)<\/p>\n

    \n

    Una vez definidos los vol\u00famenes de inter\u00e9s se realiz\u00f3 la prescripci\u00f3n. En funci\u00f3n del tama\u00f1o as\u00ed como de la cercan\u00eda a \u00f3rganos a riesgo se eligi\u00f3 el esquema de tratamiento: 1 sesi\u00f3n \u00fanica de entre 12-13 Gy o esquemas hipofraccionados 25 Gy a 5 Gy por fracci\u00f3n, teniendo en cuenta los constrains de NCCTG N107C, recogidos en la tabla 1.<\/p>\n

    \n

    Posteriormente, el Servicio de F\u00edsica simula el plan de tratamiento que posteriormente fue revisado y aprobado por el onc\u00f3logo radioter\u00e1pico.<\/p>\n

    Para asegurar la correcta posici\u00f3n de los pacientes, se utiliz\u00f3 un sistema de imagen guiado de kilovoltaje basado en CBCT, utiliz\u00e1ndose una mesa 6D y sus seis grados de libertad para recolocar el cr\u00e1neo del paciente antes del inicio del tratamiento.<\/p>\n

    Una vez se comprueban los desplazamientos, se aplican y se repite un segundo CBCT para conocer los desplazamientos reales con los que se va a tratar al paciente.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se realiz\u00f3 CBCT al finalizar el tratamiento para comprobar que no ha habido movimiento intrafracci\u00f3n.<\/p>\n

    Todos los pacientes fueron controlados durante su tratamiento, tanto por enfermer\u00eda como por su m\u00e9dico responsable, que decidi\u00f3 pautar corticoterapia en pauta descendente en funci\u00f3n del tama\u00f1o de la lesi\u00f3n y de la dosis administrada.<\/p>\n

    La primera revisi\u00f3n post-tratamiento se realiz\u00f3 a los 15 d\u00edas. Se valoraron los efectos secundarios agudos y se realiz\u00f3 exploraci\u00f3n f\u00edsica neurol\u00f3gica compleja<\/p>\n

    La primera revisi\u00f3n con pruebas de imagen cerebrales se realiz\u00f3 a los 6-9 meses con RM con Gadolinio. En las sucesivas revisiones se realizar\u00e1n RM cerebral y Exploraci\u00f3n F\u00edsica con una periodicidad de 6-9 meses durante los dos primeros a\u00f1os. Posteriormente de forma anual a largo plazo, intercalando consultas con el Servicio de Otorrinolaringolog\u00eda.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    Bibliograf\u00eda:<\/u><\/p>\n

      \n
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