{"id":68331,"date":"2022-07-20T10:53:28","date_gmt":"2022-07-20T08:53:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68331"},"modified":"2024-04-11T09:23:02","modified_gmt":"2024-04-11T07:23:02","slug":"radioterapia-en-linfoma-malt-ocular-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radioterapia-en-linfoma-malt-ocular-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Radioterapia en linfoma MALT ocular: caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Radioterapia en linfoma MALT ocular: caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alberto Lanuza Carnicer<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 14; 587<\/p>\n

Radiotherapy in ocular MALT lymphoma: clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/07\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 14 \u2013Segunda quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 14; 587<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Alberto Lanuza Carnicer; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Cerrolaza Pascual; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Pilar Felices Lobera; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mirian Serrano Alcolea. Graduada en Enfermer\u00eda, Especialista en salud Mental. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jos\u00e9 Miguel Ponce Ortega; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina Garc\u00eda Aguilera; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados Han preservado las identidades de los pacientes.\u00a0<\/strong><\/p>\n

RESUMEN<\/strong>: <\/strong>El linfoma MALT ocular representa una afectaci\u00f3n poco frecuente de los linfomas marginales extraganglionares. Su etiolog\u00eda se relaciona con la infecci\u00f3n por el pat\u00f3geno Chlamydia Psittaci<\/em>, y en la mayor\u00eda de los casos se detecta en estadios localizados. El principal tratamiento en dichos estadios se basa en la radioterapia. Distintos esquemas han sido estudiados a lo largo de las \u00faltimas d\u00e9cadas, con una tendencia a la reducci\u00f3n de la dosis total con la intenci\u00f3n de minimizar la toxicidad al tratamiento, que en ocasiones puede conllevar una elevada comorbilidad en si misma. A pesar de la ausencia de estudios prospectivos y randomizados que puedan establecer un esquema concreto de tratamiento radioter\u00e1pico, las distintas series publicadas recientemente emplean 20-30 Gy a 1,8-2 Gy por sesi\u00f3n. Se logran tasas de control local de la enfermedad y supervivencias globales con tasas superiores al 80%. Incluso se est\u00e1n empezando a emplear esquemas con dosis m\u00e1s bajas, el conocido boom-boom, <\/em>en el que se aplican 4 Gy en 2 sesiones de 2 Gy con resultados oncol\u00f3gicos similares. Se presenta el caso de un paciente con linfoma MALT ocular de localizaci\u00f3n palpebral, sin afectaci\u00f3n en ninguna otra localizaci\u00f3n, que fue tratado con radioterapia con una dosis total de 24 Gy en 8 sesiones de 300 cGy, mediante un dispositivo de tratamiento superficial con una fuente de electrones. No present\u00f3 toxicidad alguna durante el seguimiento de 4 a\u00f1os, ni ning\u00fan signo de recidiva local ni progresi\u00f3n a ning\u00fan otro nivel.<\/p>\n

Palabras clave: radioterapia, linfoma marginal, linfoma MALT, linfoma ocular<\/p>\n

ABSTRACT: <\/strong><\/p>\n

Ocular MALT lymphoma represents a rare involvement of extranodal marginal lymphomas. Its etiology is related to infection by the pathogen Chlamydia Psittaci<\/em>, and in most cases it is detected in localized stages. The main treatment in these stages is based on radiotherapy. In recent decades, different schemes have been studied, with a tendency to reduce the total dose with the intention of minimizing the toxicity of the treatment, which can sometimes lead to high comorbidity itself. Despite the lack of prospective and randomized studies that can establish a specific radiotherapy treatment scheme, the different recently published series use 20-30 Gy to 1.8-2 Gy per session. Local disease control rates and overall survival rates are achieved with rates greater than 80%. Schemes with lower doses are even beginning to be used, the well-known boom-boom, in which 4 Gy are applied in 2 sessions of 2 Gy with similar oncological results. We present the case of a patient with ocular MALT lymphoma located on the eyelid, without involvement of any other location, who was treated with radiotherapy with a total dose of 24 Gy in 8 sessions of 300 cGy, using a surface treatment device with an electron source. There was no toxicity during the 4 years of follow-up, nor signs of local recurrence or progression at any other level.<\/p>\n

Keywords: radiotherapy, marginal lymphoma, MALT lymphoma, ocular lymphoma<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N Y DESARROLLO<\/strong><\/p>\n

El linfoma MALT (o tejido linfoide asociado a mucosas) es un tipo de linfoma marginal extraganglionar poco frecuente. Clasificado dentro de los linfomas no Hodgkin (LNH), puede darse en distintas localizaciones en el siguiente orden de frecuencia: g\u00e1strico, ocular, pulmonar, gl\u00e1ndulas salivares, entre otros1<\/sup>. Representa un 1-2% del todos los LNH y entre un 5 y 10% de los linfomas extranodales. Con mayor incidencia en las mujeres, se ha observado una incidencia creciente en los \u00faltimos a\u00f1os. La edad media de presentaci\u00f3n son los 60 a\u00f1os. La gran mayor\u00eda se desarrollan a partir de c\u00e9lulas B (linfocitos B)1<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a la fisiopatolog\u00eda de esta entidad, comparte con el resto de localizaciones extraoculares la estrecha relaci\u00f3n entre su desarrollo y el antecedente de infecci\u00f3n por determinados pat\u00f3genos. Quiz\u00e1s lo m\u00e1s conocido sea el linfoma MALT g\u00e1strico y la infecci\u00f3n por Helicobacter Pylori<\/em>, cuyo tratamiento en muchas ocasiones se basa en primer lugar con terapia erradicadora antibi\u00f3tica. En el caso del MALT ocular, se ha encontrado una relaci\u00f3n clara con la infecci\u00f3n por el pat\u00f3geno Chlamydia Psittaci.<\/em><\/p>\n

De hecho, su ADN se encuentra en el 80% de las biopsias realizadas, y en estudios in vitro<\/em>. Se trata de una bacteria intracelular que portan distintas especies de aves (periquitos, guacamayos, loros y muchas otras especies). Se encuentra en ambientes rurales y por ello muchas de las personas afectas tienen ese antecedente en com\u00fan1-3<\/sup>. Adem\u00e1s de la etiolog\u00eda infecciosa, se ha relacionado con alguna enfermedad autoinmune (principalmente en mujeres) como la enfermedad de Sj\u00f6gren o la tiroiditis de Hashimoto.<\/p>\n

A nivel celular y molecular, se produce una activaci\u00f3n de linfocitos T y aumento de la quimiotaxis de los neutr\u00f3filos, produciendo citoquinas y especies reactivas de ox\u00edgeno (ROS) que activan y hacen proliferar a los linfocitos B. A trav\u00e9s de varios receptores celulares se produce la exposici\u00f3n del ADN a ROS, lo que provoca mutaciones y aberraciones gen\u00e9ticas promoviendo la g\u00e9nesis tumoral y la transformaci\u00f3n en un linfoma marginal extranodal (EMZL)1<\/sup>.<\/p>\n

Dentro de los linfomas MALT de localizaci\u00f3n ocular, encontramos distintas localizaciones. La \u00f3rbita representa el lugar de aparici\u00f3n m\u00e1s frecuente de esta patolog\u00eda, en torno al 40% del total. Le sigue muy de cerca los linfomas localizados en la conjuntiva (tarsal y ocular) en torno al 35%. La gl\u00e1ndula lacrimal y el p\u00e1rpado representan un 15% y un 10% del total respectivamente1<\/sup>. Tambi\u00e9n podemos dividirlos en superficiales y profundos3,4<\/sup>.<\/p>\n

La media del tiempo transcurrido entre el inicio de los s\u00edntomas y el diagn\u00f3stico definitivo es de unos 6 meses. Afortunadamente, en torno al 60 % son diagnosticados en estadios localizados. Hasta un 15% de los casos se encuentra afectaci\u00f3n bilateral, y no es raro que con el tiempo se desarrolle un segundo linfoma MALT ocular en el ojo contralateral.<\/p>\n

Los principales s\u00edntomas acusados por los pacientes son el ojo rojo, ep\u00edfora, defectos campim\u00e9tricos en la vision y exoftalmos en caso de localizaci\u00f3n intraocular. T\u00edpicamente en conjunctiva se manifiesta como una lesion descrita con el nombre \u201cen salmon rojo\u201d. Otros s\u00edntomas sist\u00e9micos como fiebre, sudoraci\u00f3n astenia o p\u00e9rdida de peso son poco frecuentes en estos estadios localizados y no hacen sospechar de esta entidad.<\/p>\n

Para el diagn\u00f3stico, las pruebas de imagen son fundamentales bas\u00e1ndonos sobre todo en el TC y en el PET. La RM ha ido perdiendo papel en este aspecto y se reserve para casos m\u00e1s seleccionados en los que se precise un estudio m\u00e1s profundo. Es obligatorio tomar una muestra mediante biopsia para tener un diagn\u00f3stico histol\u00f3gico. En cuanto a la citometr\u00eda diagn\u00f3stica, los marcadores deben ser: positivos para CD20, CD79a, IgM, PAX5, BCL-2, TCL1, IRTA1, CD11c, CD43, CD21, y CD35 y negativos para IgD, CD3, CD5, CD10, CD23, ciclina D1, BCL-6, y MUM1.<\/p>\n

Los tratamientos estudiados hasta la fecha en esta patolog\u00eda son fundamentalmente 5: radioterapia, cirug\u00eda, rituximab, quimioterapia y antibi\u00f3ticos. Dada la rareza de esta enfermedad, no existen gu\u00edas estandarizadas ni estudios de alta potencia que nos indiquen la mejor forma de proceder. La cirug\u00eda se reserva para casos en los que la t\u00e9cnica se prev\u00e9 sencilla (localizaci\u00f3n conjuntival o en gl\u00e1ndulas lacrimales) y se tiene la certeza de que no van a quedar efectos secundarios de la intervenci\u00f3n. Debido a esto \u00faltimo, este abordaje ha ido perdiendo protagonismo antes las importantes complicaciones secundarias, ademar de no lograrse tasas de control local de la enfermedad lo suficientemente \u00f3ptimas. La quimioterapia, sobretodo basada en esquemas basados en antraciclinas en la mayor\u00eda de las publicaciones, tiene escaso papel en el linfoma MALT ocular. El tratamiento con antibi\u00f3tico (doxiciclina es el tratamiento est\u00e1ndar de la Chlamydia Psittaci<\/em>) consigue erradicar el ADN de la bacteria en un gran porcentaje de las c\u00e9lulas del linfoma1,4<\/sup>. Pese a esto, no resulta un tratamiento exclusivo adecuado debido al poco control local que consigue. El rituximab, que puede ser empleado tanto de forma sist\u00e9mica como intralesional, es uno de los tratamientos m\u00e1s extendidos. S\u00f3lo o en combinaci\u00f3n con radioterapia, permite lograr tasas de respuesta adecuadas.<\/p>\n

La radioterapia representa el tratamiento de elecci\u00f3n en el linfoma MALT ocular en estadios localizados. Hace d\u00e9cadas que se reportaron las primeras series de casos tratados con radioterapia. Antiguamente se utilizaban esquemas con dosis elevadas (hasta 50-56 Gy). Pese a las buenas tasas de control oncol\u00f3gico y supervivencia libre de enfermedad, los efectos secundarios y toxicidades derivados de estas dosis tan elevadas produc\u00edan importantes comorbilidades e incluso muertes derivadas del tratamiento.<\/p>\n

Ante dichos resultados, se empez\u00f3 a utilizar esquemas con dosis totales (DT) m\u00e1s bajas, alrededor de los 30-36 Gy. Se demostr\u00f3 que superando los 36 Gy no se consegu\u00eda mayor control local y sin embargo se aumentaban los efectos secundarios notablemente. Los fraccionamientos m\u00e1s utilizados en el momento actual son esquemas de entre 20 y 30 Gy en fracciones diarias semanales de 1,8-2 Gy por sesi\u00f3n. Raramente se excede esta cifra salvo en casos en los que se precisa aplicar un boost. Distintas series de casos han publicado esquemas de tratamiento de 20, 24 o 26 Gy con similares resultados oncol\u00f3gicos y bajas tasas de toxicidad. Quiz\u00e1s el esquema m\u00e1s novedoso es el conocido como \u201cboom boom\u201d<\/em>1,2,5,6<\/sup>. Consiste en el empleo de 2 unicas sesiones de 2 Gy cada una, con una DT de 4 Gy. Hasta la fecha, las series de casos retrospectivas publicadas al respecto refieren tasas de control local iguales o superiores a los esquemas hasta ahora m\u00e1s empleados y que se han comentado antes. Como cabe esperar, con estas dosis bajas totales la tolerancia es adecuada y los efectos secundarios inapreciables. Se han empleado, entre otros, en pacientes con comorbilidades y dificultades de movilizaci\u00f3n con la intenci\u00f3n de minimizar el impacto del tratamiento y las sesiones en la calidad de vida de los mismos. En un reciente ensayo cl\u00ednico prospectivo, que englobaba 75 pacientes con linfoma MALT de distintas localizaciones (17 de los tumores fueron orbitarios) los pacientes recibieron entre 24 y 30,6 Gy. En todos ellos se realiz\u00f3 biopsia confirmatoria diagn\u00f3stica, y el control de respuesta a tratamiento se realiz\u00f3 a los 3 meses mediante TC para ver las dimensiones del tumor. Con una mediana de seguimiento de 9,8 a\u00f1os, ninguno de los linfomas MALT de localizaci\u00f3n ocular recurrieron a nivel local. Sin embargo, 3 de ellos lo hicieron a distancia, m\u00e1s de 3 a\u00f1os despu\u00e9s de haber finalizado el tratamiento con RT ocular. Se analiz\u00f3 la supervivencia y se observ\u00f3 que la supervivencia libre de recurrencia y la supervivencia global eran superiores al 80% a los 10 a\u00f1os7<\/sup>.<\/p>\n

En caso de afectaci\u00f3n superficial (p\u00e1rpados, conjuntiva anterior o gl\u00e1ndula lacrimal) se pueden emplear como fuente de energ\u00eda, tanto fotones como electrones de 6-20 MeV. En este \u00faltimo caso se debe proteger la c\u00f3rnea y el cristalino con una placa plomada o de tungsteno para evitar toxicidad2<\/sup>. En caso de afectaci\u00f3n profunda, se deben emplear fotones 4-6 MV y se recomienda en todos los casos utilizar como sistema de inmovilizaci\u00f3n una m\u00e1scara termopl\u00e1stica deformable2<\/sup>.<\/p>\n

Los efectos secundarios agudos son f\u00e1cilmente manejables, mientras que los tard\u00edos pueden presentar elevada comorbilidad como la xeroftalmia o las cataratas, queratitis. Por lo general, se recomienda no exceder los 36 Gy que se han visto asociados a m\u00e1s tasa de efectos secundarios graves como retinopat\u00eda isqu\u00e9mica, glaucoma neovascular o p\u00e9rdida de visi\u00f3n por retinopat\u00eda3-5<\/sup>.<\/p>\n

El seguimiento a realizar con estos pacientes debe ser el que sigue: 6 semanas \u2013 3 meses tras tratamiento de radioterapia; entre 3 \u2013 4 meses durante el primer a\u00f1o; entre 4 \u2013 6 meses durante el segundo a\u00f1o; cada 6 meses durante el tercer y cuarto a\u00f1o y controles anuales a partir del quinto a\u00f1o7<\/sup>. Las pruebas de imagen empleadas para el seguimiento deben coincidir con la prueba realizada para el diagn\u00f3stico, generalmente un TC. La valoraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica a los pocos meses de haber recibido el tratamiento es fundamental.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 77 a\u00f1os, con antecedentes m\u00e9dicos de hipertensi\u00f3n arterial e intestino irritable. Como antecedentes quir\u00fargicos, amputaci\u00f3n traum\u00e1tica de 5\u00ba dedo de mano derecha por accidente laboral y amigdalectom\u00eda en la infancia.<\/p>\n

Consult\u00f3 en su centro de salud por molestias conjuntivales inespec\u00edficas en ojo derecho. Tras varias consultas por la persistencia de la cl\u00ednica al tratamiento sintom\u00e1tico pautado, se remite de forma preferente a servicio de Oftalmolog\u00eda por observarse a la exploraci\u00f3n una lesi\u00f3n en p\u00e1rpado superior izquierdo de ojo derecho. Se realiza una biopsia con el siguiente resultado: \u201cLinfoma B de bajo grado de tipo folicular (Grado histol\u00f3gico 1-2). Celularidad de predominio centroc\u00edtico, con centroblastos <15 cga. Patr\u00f3n de crecimiento predominante difuso con \u00e1reas de tendencia nodular.\u201d Como prueba de imagen diagn\u00f3stica se realiza un PET\/TAC hall\u00e1ndose: afectaci\u00f3n extranodal conjuntival izquierda (lesi\u00f3n de 18 mm con un SUV m\u00e1ximo 4,7).<\/p>\n

Con el diagn\u00f3stico de Linfoma folicular de bajo grado\u00a0palpebral superior derecho, y descart\u00e1ndose otra afectaci\u00f3n extraocular, se deriva al paciente a nuestras consultas de radioterapia.<\/p>\n

Se planifica el tratamiento con el dispositivo de radiaci\u00f3n con electrones Therapax. Se prescribe a la lesi\u00f3n una DT de 24 Gy en fracciones de 300 cGy al d\u00eda en d\u00edas consecutivos durante dos semanas. Se coloca un aplicador con di\u00e1metro de 2 cm y un protector ocular de plomo dise\u00f1ado a medida para el paciente. En cada una de las sesiones, el protector se coloc\u00f3 de igual forma bas\u00e1ndose en unas fotograf\u00edas el d\u00eda de la primera sesi\u00f3n. As\u00ed, se reprodujo el tratamiento durante el resto de sesiones de forma que quedase de la misma manera. Mediante cintas adhesivas se fijaba a la piel. Las sesiones se realizaron de forma consecutiva durante los d\u00edas laborables, de forma que inici\u00f3 un lunes de una semana y finaliz\u00f3 el mi\u00e9rcoles de la siguiente semana. No se produjeron incidencias durante el tratamiento.<\/p>\n

Durante el seguimiento a corto plazo, no se objetiv\u00f3 toxicidad aguda ni alteraciones oftalmol\u00f3gicas. El paciente fue derivado al servicio de oftalmolog\u00eda para una revisi\u00f3n al cabo de 4 meses de haber finalizado el tratamiento. No present\u00f3 defectos campim\u00e9tricos ni de la agudeza visual. El an\u00e1lisis del fondo de ojo result\u00f3 normal, as\u00ed como el examen de la c\u00f3rnea y anejos. Posteriormente, se realiz\u00f3 un seguimiento semestral durante los tres primeros a\u00f1os. Durante este tiempo, se realizaron exploraciones f\u00edsicas para buscar signos de recidiva local pero tambi\u00e9n a distancia, anal\u00edticos (fundamentalmente hemograma sangu\u00edneo) y pruebas de imagen mediante TC. Al cabo de 4 a\u00f1os de seguimiento, no se ha objetivado recurrencia local ni enfermedad a distancia.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La radioterapia juega un papel fundamental en el manejo del linfoma MALT ocular en estadios localizados. El desarrollo de esquemas con menores dosis totales logra resultados oncol\u00f3gicos muy buenos sin implicar toxicidades importantes en la gran mayor\u00eda de los casos. Incluso, recientes esquemas utilizados con dosis de 4 Gy presentan resultados prometedores, pese a que todav\u00eda se necesite mayor evidencia y seguimiento para corroborar estos resultados. En relaci\u00f3n a esto, la ausencia de gu\u00edas cl\u00ednicas de referencia para el manejo de estos pacientes hace que sea dif\u00edcil establecer un tratamiento est\u00e1ndar de forma global, encontr\u00e1ndose diferentes actuaciones terap\u00e9uticas entre distintos centros hospitalarios. Durante el seguimiento, resulta crucial realizarlo de forma estrecha los primeros a\u00f1os, con t\u00e9cnicas de imagen y evaluaciones oftalmol\u00f3gicas, con intenci\u00f3n de adelantarse a una posible recidiva o a los posibles efectos secundarios derivados del tratamiento.<\/p>\n

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