{"id":68357,"date":"2022-07-25T10:01:38","date_gmt":"2022-07-25T08:01:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68357"},"modified":"2024-04-11T09:17:45","modified_gmt":"2024-04-11T07:17:45","slug":"radioterapia-corporal-estereotactica-sbrt-como-tratamiento-definitivo-en-dos-pacientes-monorrenas-con-carcinoma-renal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radioterapia-corporal-estereotactica-sbrt-como-tratamiento-definitivo-en-dos-pacientes-monorrenas-con-carcinoma-renal\/","title":{"rendered":"Radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT) como tratamiento definitivo en dos pacientes monorrenas con carcinoma renal"},"content":{"rendered":"

Radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT) como tratamiento definitivo en dos pacientes monorrenas con carcinoma renal <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Cerrolaza Pascual<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 14; 579<\/p>\n

Stereotactic body radiation therapy (SBRT) as definitive treatment in two monorenal patients with renal carcinoma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/07\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 14 \u2013Segunda quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 14; 579<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Cerrolaza Pascual; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Pilar Felices Lobera; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mirian Serrano Alcolea. Graduada en Enfermer\u00eda, Especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Sara Giner Ruiz; M\u00e9dico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Agustina M\u00e9ndez Villam\u00f3n; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Blanca Garc\u00eda Gimeno; Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de c\u00e9lulas renales representa el 2% de todos los c\u00e1nceres. El tratamiento de elecci\u00f3n en el manejo de los pacientes con c\u00e1ncer de c\u00e9lulas renales sin evidencia de met\u00e1stasis a distancia es la resecci\u00f3n quir\u00fargica, ya sea en forma de nefrectom\u00eda total o parcial. En pacientes no candidatos quir\u00fargicos las opciones de tratamiento definitivo no son limitadas se puede valorar la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas ablativas como la radiofrecuencia o la crioablaci\u00f3n. Aunque el carcinoma de c\u00e9lulas se ha considerado tradicionalmente como radioresistente, en los \u00faltimos a\u00f1os, con el avance tecnol\u00f3gico, han surgido t\u00e9cnicas como la radioterapia estereot\u00e1ctica, que permite administrar con precisi\u00f3n dosis de radiaci\u00f3n ionizante al tumor, sin riesgo de da\u00f1ar los tejidos y \u00f3rganos vecinos. Estudios recientes que eval\u00faan el papel de la SBRT en el carcinoma de c\u00e9lulas renales local no resecable observan un control local duradero y una baja toxicidad. La SBRT puede presentar ventajas sobre otras t\u00e9cnicas ya que no es invasiva, puede realizarse en tumores pr\u00f3ximos a vasos renales y es capaz de activar una respuesta inmunitaria antitumoral, siendo este aspecto de especial inter\u00e9s dado el desarrollo de las nuevas terapias sist\u00e9micas y la inmunoterapia.<\/p>\n

Actualmente se est\u00e1n realizando estudios prospectivos para evaluar la dosis y fraccionamiento \u00f3ptimo, as\u00ed como control local y toxicidades. Presentamos el caso de dos pacientes monorrenas con carcinoma de c\u00e9lulas renales no m\u00e9dicamente operables a las que se les realiza tratamiento con SBRT mediante una fracci\u00f3n \u00fanica de 26 Gy en nuestro centro.<\/p>\n

Palabras clave: carcinoma de c\u00e9lulas renales, radioterapia, radioterapia ablativa estereot\u00e1ctica (SABR), radioterapia estereot\u00e1ctica corporal (SBRT)<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Renal cell cancer represents 2% of all cancers. The treatment of choice in the management of patients with renal cell cancer without evidence of distant metastasis is surgical resection, either in the form of total or partial nephrectomy. In patients who are not surgical candidates, definitive treatment options are not limited and ablative techniques such as radiofrequency or cryoablation can be considered. Although cell carcinoma has traditionally been considered as radioresistant, in recent years, with technological advances, techniques such as stereotactic radiotherapy have emerged, which allows precise delivery of ionizing radiation doses to the tumor, without the risk of damaging neighboring tissues and organs. Recent studies evaluating the role of SBRT in local unresectable renal cell carcinoma show durable local control and low toxicity. SBRT may have advantages over other techniques as it is non-invasive, can be performed in tumors close to renal vessels and is capable of activating an anti-tumor immune response, this aspect being of particular interest given the development of new systemic therapies and immunotherapy. Prospective studies are currently underway to evaluate optimal dose and fractionation as well as local control and toxicities. We present the case of two monorenal patients with non-medically operable renal cell carcinoma who underwent SBRT treatment with a single fraction of 26 Gy in our center.<\/p>\n

Keywords: Renal cell carcinoma, Radiotherapy, Stereotactic ablative radiotherapy (SABR), Stereotactic body radiotherapy (SBRT)<\/em><\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n

El carcinoma de c\u00e9lulas renales (CCR) es el s\u00e9ptimo c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en el mundo, con m\u00e1s de 400.000 nuevos casos y 170.000 muertes anuales (IARC 2021). El CCR constituye un grupo heterog\u00e9neo de diferentes subtipos histol\u00f3gicos que comprende m\u00e1s del 90% de todas las neoplasias renales primarias \u00b9. El tabaquismo, la obesidad, la hipertensi\u00f3n y la enfermedad renal cr\u00f3nica son factores de riesgo establecidos para el CCR. Entre los diferentes subtipos, el CCR de c\u00e9lulas claras es el m\u00e1s frecuente, seguido por el CCR papilar y el CCR crom\u00f3fobo. La tr\u00edada cl\u00e1sica del CCR incluye dolor lumbar, hematuria macrosc\u00f3pica y masa abdominal palpable; sin embargo, m\u00e1s de la mitad de los CCR se detectan incidentalmente. En la actualidad, debido al creciente uso de im\u00e1genes como la ecograf\u00eda, la tomograf\u00eda computarizada y la resonancia magn\u00e9tica, la incidencia del CCR ha aumentado durante las \u00faltimas d\u00e9cadas.<\/p>\n

La cirug\u00eda, que incluye la nefrectom\u00eda parcial y radical, es el est\u00e1ndar de oro para el CCR no metast\u00e1sico; sin embargo, las comorbilidades m\u00e9dicas pueden descartar la escisi\u00f3n quir\u00fargica en un n\u00famero significativo de pacientes. En los pacientes de edad avanzada con comorbilidades relevantes que presentan tumores renales peque\u00f1os (hasta 4 cm), la vigilancia activa es una alternativa, por la tasa de crecimiento lenta y una tasa de met\u00e1stasis baja.<\/p>\n

Sin embargo, hasta el 42% de los pacientes pueden requerir una intervenci\u00f3n a lo largo del seguimiento, a menudo provocada por el crecimiento del tumor.<\/p>\n

Para pacientes seleccionados, las t\u00e9cnicas de ablaci\u00f3n, como la radiofrecuencia y la crioablaci\u00f3n pueden ser una alternativa a la cirug\u00eda. La radioterapia ablativa estereot\u00e1ctica (SABR) o radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT) administra dosis extremadamente altas de radiaci\u00f3n conformada en una sola o en pocas fracciones\u00b2. Esta es una opci\u00f3n de tratamiento no invasivo para pacientes con CCR primario inoperable. A diferencia de la ablaci\u00f3n o la crioterapia, la SBRT no tiene limitaciones espec\u00edficas relacionadas con el tama\u00f1o del tumor, proximidad a de los vasos sangu\u00edneos o del ur\u00e9ter. La SBRT no requiere ingreso hospitalario, se administra en una o pocas sesiones de tratamiento, y suele estar asociada a una con una baja toxicidad y excelentes tasas de control local de control local en una variedad de tumores malignos. Sin embargo, la confirmaci\u00f3n de la biopsia del tumor no se consigue en el momento de la administraci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n

Tradicionalmente, se asume que el CCR es un tumor radioresistente por lo que las dosis de tratamiento que se administran en radioterapia deben ser hipofraccionadas o SBRT para lograr superar la radioresistencia intr\u00ednseca del CCR mediante disrupci\u00f3n microvascular y la participaci\u00f3n de la inmunidad antitumoral. \u00b3<\/p>\n

Se presentan dos casos cl\u00ednicos de pacientes monorrenas con diagn\u00f3stico de carcinoma renal de c\u00e9lulas claras tratadas con SBRT.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico; <\/u><\/strong><\/p>\n

Caso 1: <\/u><\/p>\n

Mujer de 60 a\u00f1os con antecedentes personales de miocardiopat\u00eda dilatada idiop\u00e1tica e intervenida de amigdalitis y miop\u00eda. Diagnosticada en septiembre de 2012 tras ingreso por tos y astenia de derrame pleural bilateral, lesiones nodulares en segmento anterior de l\u00f3bulo pulmonar superior derecho e izquierdo y masa renal derecha de 125 x 109 x 85 mm a nivel de tercio medio renal junto con trombosis de vena renal derecha hasta vena cava inferior. \u00a0Es intervenida quir\u00fargicamente en octubre de 2012 realiz\u00e1ndose una nefrectom\u00eda derecha. El diagn\u00f3stico anatomapatol\u00f3gico fue de carcinoma de c\u00e9lulas claras con invasi\u00f3n de vena renal y capsular, grado 2 de Furhman, pT3a. Cuatro adenopat\u00edas libres de infiltraci\u00f3n (N0). La paciente inicia seguimiento con controles por imagen con TAC permaneciendo estables los n\u00f3dulos pulmonares en LID, LSI y LII hasta septiembre de 2013 que se observa un discreto aumento de los n\u00f3dulos pulmonares por lo que inicia tratamiento con Pazopanib. Continua en tratamiento con estabilidad de las lesiones por lo que en octubre de 2015 se realizan resecciones pulmonares at\u00edpicas con resultado de met\u00e1stasis pulmonares por carcinoma de c\u00e9lulas claras renal. Se mantuvo en tratamiento con pazopanib y en enero de 2019 se realiza nefrectom\u00eda parcial izquierda laparosc\u00f3pica por aparici\u00f3n de imagen compatible con lesi\u00f3n maligna con diagn\u00f3stico anatomapatol\u00f3gico de carcinoma de c\u00e9lulas claras. La paciente continua en tratamiento con pazopanib. En el \u00faltimo control ecogr\u00e1fico de marzo 2022 se visualiza imagen nodular de 22 mm, ecog\u00e9nica, en polo superior de ri\u00f1\u00f3n izquierdo. Se realiza biopsia renal compatible con carcinoma renal de c\u00e9lulas claras. Grado 2 ISUP\/OMS.\u00a0 La creatinina en ese momento es de 0.98, urea 60 y GFR-CKD EPI 62.90. Comentado el caso en Comit\u00e9 de tumores urol\u00f3gicos se decide realizar SBRT sobre dicha lesi\u00f3n. En abril de 2022 se realiza sesi\u00f3n \u00fanica de 26 Gy. La anal\u00edtica realizada al mes tras el mismo muestra Cr 1.17, urea 51, GFR- CKD 50.77. La paciente continua en tratamiento con pazopanib.<\/p>\n

Caso 2<\/u><\/p>\n

Mujer de 77 a\u00f1os sin antecedentes previos. Se diagnostica en 2008 de carcinoma renal de c\u00e9lulas claras por lo que se realiza nefrectom\u00eda radical derecha con diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico de carcinoma renal pT2a G3. Contin\u00faa seguimiento oncol\u00f3gico mediante pruebas de imagen y en enero de 2020 se visualiza lesi\u00f3n en ri\u00f1\u00f3n izquierdo por lo que en febrero de 2020 se realiza nefrectom\u00eda parcial Izquierda con resultado de carcinoma renal de c\u00e9lulas claras, con un tama\u00f1o de 2,5 cm pT1a G3<\/u> con m\u00e1rgenes quir\u00fargicos: libres, a menos de 0,1 cm.<\/p>\n

Prosigue en controles hasta febrero de 2022 que en TAC se observa en ri\u00f1\u00f3n izquierdo n\u00f3dulo valva post. de lento crecimiento,\u00a012 mm\u00a0en la actualidad con ritmo lineal de crecimiento: 3 mm\/a\u00f1o. La anal\u00edtica presentaba creatinina de 0,9 con GFR 58. Con estudio de extensi\u00f3n negativo se comenta en Comit\u00e9 de tumores urol\u00f3gicos proponi\u00e9ndose realizar SBRT para control local del n\u00f3dulo. En abril de 2022 se realiza sesi\u00f3n \u00fanica de 26 Gy.<\/p>\n

Planificaci\u00f3n del tratamiento:<\/p>\n

Las pacientes seleccionadas para el tratamiento con SBRT sesi\u00f3n \u00fanica se trataban de carcinoma de c\u00e9lulas renales localmente avanzado m\u00e9dicamente inoperables. Previo a la planificaci\u00f3n del tratamiento se colocaron dos marcadores fiduciales. Los \u00f3rganos de riesgo delimitados fueron: corteza renal, hilio renal, arteria aorta, vena cava inferior y vena porta, h\u00edgado, m\u00e9dula y est\u00f3mago. Se realizaron en el momento de la planificaci\u00f3n 3 TAC con compresor abdominal para el control del movimiento respiratorio. Se realiz\u00f3 una gu\u00eda de imagen previa al tratamiento VMAT 6FFF mediante CBCT. El GTV se planific\u00f3 igual a CTV y se a\u00f1adi\u00f3 un margen de 0.5 cm al mismo para configurar el PTV. Los criterios dosim\u00e9tricos utilizados fueron: ITV V100 > 99%, PTV V95 > 99%, V110 % <5%, Dmax <140% con las dosis m\u00e1ximas a los \u00f3rganos de riesgo surgeridas por Timmerman et al. \u2074 (Tabla 1) (Figura1)<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/b><\/p>\n

Van der Werf-Messing et al. realizaron un estudio en pacientes con CCR aleatorizados a nefrectom\u00eda exclusiva o a radioterapia neoadyuvante seguida de nefrectom\u00eda. El an\u00e1lisis por subgrupos identific\u00f3 a que los pacientes con infiltraci\u00f3n vascular o linf\u00e1tica se beneficiaron de la de la radioterapia preoperatoria, mejorando la supervivencia a los 18 meses, presentando una menor y m\u00e1s tard\u00eda incidencia de met\u00e1stasis. Sin embargo, no se observaron diferencias en la supervivencia a los 5 a\u00f1os. \u2075 En la adyuvancia con radioterapia del CCR en un meta-an\u00e1lisis de 7 ensayos con una poblaci\u00f3n total de 735 pacientes, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del fracaso locorregional en los pacientes con m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n positivos, ganglios linf\u00e1ticos positivos; sin embargo, no se observaron diferencias en la supervivencia global y libre de enfermedad. \u2076<\/p>\n

Se han realizado varios estudios retrospectivos como los de Quian et al. \u2077, Gilson et al. \u2078, Wurzer et al. \u00a0Y Sun et al. que analizaron el beneficio de la SBRT en el CCR primario y demostraron altas tasas de control local (entre 84-100%) con una toxicidad m\u00ednima (grado 3 del 3.8%); por lo que se plantearon estudios prospectivos de fase I y II para investigar su viabilidad, seguridad y dosis y fraccionamiento \u00f3ptimos como el ARREST que valora el tratamiento del CCR mediante cinco fracciones de 7 Gy en d\u00edas alternos con marcadores fiduciales en pacientes inoperables con carcinoma de c\u00e9lulas renales (CCR)\u2079; o el AQuOS-RCC que evaluaci\u00f3n de la calidad de vida y los resultados con SBRT para el RCC\u00b9\u00ba o el TROG 15.03 FASTRACK II que valora el tratamiento de la SBRT de 1 fracci\u00f3n de 26 Gy en tumores menores de 4 cm o 3 fracciones de 3 Gy en tumores de m\u00e1s de 4 cm de tama\u00f1o\u00b9\u00b9. La LC se determina mediante im\u00e1genes de TC y criterios RECIST. Una de las preocupaciones es la \u00abpseudoprogresi\u00f3n\u00bb temprana despu\u00e9s de la SABR. Un fen\u00f3meno que puede interpretarse err\u00f3neamente como progresi\u00f3n de la enfermedad, pero que en realidad puede deberse a la inflamaci\u00f3n inducida por el tratamiento. En lo que respecta al momento de la respuesta, la SABR tiende a provocar una disminuci\u00f3n del tama\u00f1o a lo largo de meses o a\u00f1os, probablemente atribuible a una eliminaci\u00f3n de c\u00e9lulas tumorales de evoluci\u00f3n lenta.\u00b9\u00b2<\/p>\n

El Consorcio Internacional de Radiocirug\u00eda Oncol\u00f3gica renal (IROCK) realiz\u00f3 un an\u00e1lisis multiinstitucional de 223 pacientes en 9 instituciones. Se administr\u00f3 una dosis \u00fanica (dosis media de 25 Gy) o SBRT en varias fracciones (mediana de 40 Gy administrada en 2-10 fracciones). A los 4 a\u00f1os del tratamiento, la tasa de control local, la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer y la supervivencia global fueron del 97,8%, 91,9% y 70,7%, respectivamente. El 35,6% tuvo toxicidades de grado I o II, y s\u00f3lo el 1,3% sufri\u00f3 reacciones adversas de grado III o IV. \u00b9\u00b3<\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha valorado si la SBRT es segura para los pacientes con disfunci\u00f3n renal preexistente o con un solo ri\u00f1\u00f3n funcional. El IROCK realiz\u00f3 un an\u00e1lisis multic\u00e9ntrico en 81 pacientes monorrenos con CCR. Tras 2 a\u00f1os de seguimiento el control local, la supervivencia libre de progresi\u00f3n y supervivencia global fueron del 98,0%, 77,5%, y 81,5%. La tasa media de FG se redujo de 64,6 \u00b1 21,7 a 59,2 \u00b1 23,9 ml\/min\/1,73 m2 despu\u00e9s de una mediana de 20,4 meses, y ning\u00fan paciente necesit\u00f3 di\u00e1lisis despu\u00e9s de la SBRT.<\/p>\n

Actualmente, el papel de la nefrectom\u00eda citorreductora se est\u00e1 evaluando mediante los estudios cl\u00ednicos SURTIME y CARMENA, este \u00faltimo junto con el sunitinib. Actualmente se est\u00e1n realizando diversos estudios como el estudio fase I NCT02264548 que estudia la alternativa de la SBRT (35 Gy en 5 fracciones) a la nefrectom\u00eda citorreductora en pacientes no candidatos quir\u00fargicos. Adem\u00e1s, la SABR citorreductora puede activar una respuesta inmunitaria antitumoral, lo que conduce a la presentaci\u00f3n de neoant\u00edgenos tumorales y, por tanto, sirve de vacuna in situ para preparar la inmunidad del hu\u00e9sped; de especial inter\u00e9s dado el creciente uso de la terapia con inhibidores de puntos de control en el CCRm y la combinaci\u00f3n de inmunoterapia. \u00b9\u2074\u2219\u00b9\u2078<\/p>\n

Conclusiones <\/u><\/p>\n

Mientras que la resecci\u00f3n quir\u00fargica sigue siendo el est\u00e1ndar en el tratamiento del c\u00e1ncer renal localizado localizado, se est\u00e1 explorando la radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT) como una opci\u00f3n no invasiva para los pacientes m\u00e9dicamente inoperables.<\/p>\n

Los ensayos de SBRT en un n\u00famero reducido de pacientes, tanto retrospectivos y prospectivos en el CCR primario muestran altas tasas de control local acompa\u00f1adas de bajas tasas de toxicidad, por lo que se postula como una opci\u00f3n de tratamiento local. Sin embargo, es necesario aumentar el n\u00famero de pacientes en los mismos para poder establecer su indicaci\u00f3n.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda <\/u><\/p>\n

    \n
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