{"id":68380,"date":"2022-07-27T09:59:49","date_gmt":"2022-07-27T07:59:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68380"},"modified":"2024-04-11T09:15:16","modified_gmt":"2024-04-11T07:15:16","slug":"cancer-gastrico-y-tuberculosis-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-gastrico-y-tuberculosis-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer g\u00e1strico y tuberculosis: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

C\u00e1ncer g\u00e1strico y tuberculosis: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Pilar Felices Lobera<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 14; 573<\/p>\n

Gastric cancer and tuberculosis: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/07\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 14 \u2013Segunda quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 14; 573<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Pilar Felices Lobera; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mirian Serrano Alcolea; Graduada en Enfermer\u00eda, Especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sara Giner Ruiz; M\u00e9dico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Cristina Garc\u00eda Aguilera; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Blanca Garc\u00eda Gimeno Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Cerrolaza Pascual; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer g\u00e1strico est\u00e1 muy extendido en muchas partes del mundo y, a menudo, se diagnostica en una etapa avanzada. Es una neoplasia con una baja tasa de supervivencia. Desafortunadamente, la mayor\u00eda de los pacientes tienen un estado funcional deteriorado que puede limitar los tratamientos tanto en la enfermedad temprana como en la avanzada. Los tratamientos en estadio locorregional son la quimioterapia perioperatoria o la quimiorradioterapia preoperatoria en el c\u00e1ncer de la uni\u00f3n esofagog\u00e1strica. Una de las recomendaciones m\u00e1s importantes es que un equipo multidisciplinar es fundamental para el manejo de pacientes con c\u00e1ncer g\u00e1strico localizado.<\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de c\u00e1ncer g\u00e1strico localmente avanzado y tuberculosis pulmonar al mismo tiempo.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: c\u00e1ncer, tuberculosis, est\u00f3mago.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Gastric cancer is rampant in many parts of the worldand is often diagnosed at an advanced stage.\u00a0 It is a neoplasm with a low survival rate. Unfortunately, most patients have a deteriorated performance status that can limit treatments both in early and advanced disease. Treatments for locoregional stages are perioperative chemotherapy or preoperative chemoradiation therapy in case of esophagogastric junction cancer.\u00a0 A multidisciplinary team is one of the most essential tools in the management of patients with localized gastric cancer.<\/p>\n

We present the case of a patient diagnosed with locally advanced gastric cancer and pulmonary tuberculosis at the same time.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: c\u00e1ncer, tuberculosis, stomach.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer g\u00e1strico (CG) ocupa el quinto c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente a nivel mundial con una distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica variada y un comportamiento agresivo. En Espa\u00f1a representa la sexta causa de muerte por c\u00e1ncer (1).<\/p>\n

La incidencia de CG ha disminuido gradualmente en la \u00faltima d\u00e9cada en un 33% desde 1980; probablemente en relaci\u00f3n con la modificaci\u00f3n de algunos factores de riesgo de CG como cambios en la dieta, disminuci\u00f3n de la incidencia de infecci\u00f3n por helicobacter pylori (HP) y menor consumo de tabaco y alcohol. Otros factores de riesgo no intervencionistas que se han asociado al CG son la edad, el sexo y la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica (1,2). En cuanto a los factores de riesgo diet\u00e9ticos m\u00e1s relacionados con su incidencia destacan el consumo de alimentos ahumados o en salaz\u00f3n, la baja ingesta de frutas y verduras frescas, y el alto consumo de carnes rojas entre otros (3).<\/p>\n

Los diferentes factores de riesgo var\u00edan en funci\u00f3n de la geograf\u00eda y se asocian con diferentes localizaciones anat\u00f3micas tumorales en el est\u00f3mago. El CG distal (antro) se relaciona con infecci\u00f3n por H. pylori, consumo de alcohol, dieta rica en sal y consumo bajo en frutas y verduras, y es m\u00e1s frecuente en el este de Asia. El CG proximal (cardias), por el contrario, se relacionan con la obesidad. Los tumores de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (UGE) se relacionan con el reflujo gastroesof\u00e1gico y la enfermedad de Barret, y son m\u00e1s frecuentes en pa\u00edses no asi\u00e1ticos (4).<\/p>\n

La mayor\u00eda de los tumores g\u00e1stricos son considerados tumores espor\u00e1dicos. Sin embargo, un 5-10 % de los casos presentan agregaci\u00f3n familiar, y la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica inherente se encuentra tan solo en un peque\u00f1o porcentaje de casos (1-3%) (5).<\/p>\n

Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes en pacientes con CG son saciedad precoz, p\u00e9rdida de peso, dolor abdominal, astenia, disfagia, anorexia, n\u00e1useas y v\u00f3mitos.<\/p>\n

Los niveles de CEA (ant\u00edgeno carcinoembrionario), CA 125 (ant\u00edgeno de glicoprote\u00edna CA-125), CA 19-9 (ant\u00edgeno carbohidrato 19-9) y CA 72-4 (ant\u00edgeno 72-4) pueden aparecer elevados en pacientes con c\u00e1ncer g\u00e1strico. Sin embargo, su baja sensibilidad y especificidad hacen que no puedan ser usados como pruebas diagn\u00f3sticas del c\u00e1ncer g\u00e1strico (6).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se basa en la realizaci\u00f3n de un TAC toraco-abdomino-p\u00e9lvico y gastroscopia con toma de biopsia.\u00a0 La ultrasonograf\u00eda endosc\u00f3pica (EUS) es \u00fatil en la estratificaci\u00f3n preoperatoria de CG para evaluar la profundidad de la invasi\u00f3n del tumor (T) y la presencia de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos locales (N) y se recomienda si es necesario determinar la enfermedad temprana versus localmente avanzada. (1,7,8). En ocasiones se puede valorar el uso del PET-TC preoperatorio junto con TAC, sin embargo, tiene baja sensibilidad para la detecci\u00f3n de enfermedad peritoneal y puede no ser informativo en pacientes con tumores mucinosos o difusos.<\/p>\n

Debido a que en m\u00e1s de un 30% de ocasiones se detecta enfermedad peritoneal no objetivada en pruebas de imagen, varias gu\u00edas cl\u00ednicas recomiendan el uso de la laparoscopia diagn\u00f3stica previa a la intervenci\u00f3n en CG resecable; sobre todo en estadios cl\u00ednicos T3-4 o en aquellos con mayor riesgo de enfermedad metast\u00e1sica, como c\u00e1nceres pobremente diferenciados y aquellos con una mayor carga ganglionar. El examen citol\u00f3gico del lavado peritoneal, aunque limitado por una baja sensibilidad, puede ayudar a identificar una carcinomatosis oculta. (8)<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n por estadios m\u00e1s aceptada es el sistema TNM de la AJCC (American<\/em> Joint Committee on Cancer<\/em>) octava edici\u00f3n.<\/p>\n

En cuanto a la histolog\u00eda, la mayor\u00eda de diagn\u00f3sticos son de adenocarcinoma (90-95%), pero existen otras variantes histol\u00f3gicas infrecuentes, como el carcinoma adenoescamoso, el carcinoma escamoso, el adenocarcinoma hepatoide y otras.<\/p>\n

Una vez completado el diagn\u00f3stico, todos los pacientes diagnosticados de GC o UGE deben ser discutidos en un comit\u00e9 con equipo multidisciplinar. El tratamiento del c\u00e1ncer g\u00e1strico y UGE se basa en el tratamiento con t\u00e9cnicas locales, cirug\u00eda, quimioterapia y radioterapia, donde entran en juego los diferentes especialistas que participan en el diagn\u00f3stico y tratamiento de esta enfermedad.<\/p>\n

En el momento del diagn\u00f3stico aproximadamente un 50 % de pacientes van a presentar una enfermedad diseminada y solo la mitad de aquellos con afectaci\u00f3n locorregional pueden someterse a una resecci\u00f3n potencialmente curativa.<\/p>\n

La resecci\u00f3n completa con adecuados m\u00e1rgenes es el pilar del tratamiento curativo en CG estadio I-III; aunque se producir\u00e1 recurrencia en m\u00e1s de un 50% de los casos. De hecho, el CG debe considerarse una enfermedad sist\u00e9mica desde el inicio de la atenci\u00f3n, de forma que el tratamiento con quimioterapia perioperatoria sist\u00e9mica potencia la reducci\u00f3n del estadio y la erradicaci\u00f3n de las met\u00e1stasis microsc\u00f3picas (1,7).<\/p>\n

Se recomienda la linfadenectom\u00eda D2 siempre que sea posible; con el an\u00e1lisis de al menos 15 ganglios (1,7). Solo instituciones especializadas de alto volumen con la experiencia quir\u00fargica y el cuidado postoperatorio deben ser consideradas para realizar estas resecciones complejas. Adem\u00e1s, casi el 80 % de los pacientes tienen afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos regionales y el n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos positivos tiene una gran influencia en la supervivencia (8).<\/p>\n

Desde hace varios a\u00f1os, las gu\u00edas cl\u00ednicas del manejo del CG y UGE nos recomiendan la asociaci\u00f3n de tratamiento con quimioterapia (QT) o quimioradioterapia (QTRT) a la cirug\u00eda debido a que se ha confirmado un aumento de supervivencia con dichos tratamientos. Conocemos los resultados de estudios con QTRT como el EORTC (40954) (9), POET (10) y CROSS (11) o tratamiento con QT perioperatorio como en el ensayo MAGIC (12), FNCLCC\/FFCD 9703 (13) y m\u00e1s recientemente convirti\u00e9ndose en el est\u00e1ndar de tratamiento QT perioperatorio el FLOT4-AIO (14) al obtener una mayor tasa de respuesta R0 y mejor supervivencia frente al esquema MAGIC (15).<\/p>\n

Como biomarcadores gen\u00e9ticos, diversos genes, MSI (5-25%) PD-L1 (30%), HER2 (20%), EGFR (10%), MET (10%), FGFR (5%), PIK3CA (5%), KRAS (5%), MYC, CCND1 y PD-L2 se encuentran amplificados en c\u00e1ncer g\u00e1strico, pero solo los agentes frente a HER2 (trastuzumab) y frente a PD-1 (pembrolizumab y nivolumab) han confirmado actividad en este tumor en ensayos fase III sobre todo en el entorno de la enfermedad avanzada.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Mujer de 23 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dico-quir\u00fargicos relevantes previos al diagn\u00f3stico y con antecedentes familiares de abuelo materno y t\u00edo abuelo materno fallecidos por c\u00e1ncer g\u00e1strico.<\/p>\n

En diciembre de 2020 consult\u00f3 por dolor tor\u00e1cico al que asociaba disfagia y p\u00e9rdida de 5 kilogramos de peso en los \u00faltimos 3-4 meses.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una anal\u00edtica sangu\u00ednea sin alteraci\u00f3n en marcadores tumorales y se realizaron las siguientes pruebas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

Esofagograma con escasa contractibilidad de es\u00f3fago con afilamiento de la porci\u00f3n yuxtacardial y vaciamiento r\u00e1pido, compatible con acalasia.<\/p>\n

TAC toraco-abdomino-p\u00e9lvico con hallazgo de engrosamiento mural a nivel de la uni\u00f3n esofago-g\u00e1strica que se extiende a la pared medial del fundus, con hiperrealce mucoso\/submucoso, de l\u00edmites imprecisos, sugestivo de neoplasia g\u00e1strica, de dif\u00edcil delimitaci\u00f3n debido a la escasa distensi\u00f3n g\u00e1strica. Par\u00e9nquima pulmonar con m\u00faltiples lesiones nodulares y pseudonodulares bilaterales, preferentemente perif\u00e9ricas y superiores, de distribuci\u00f3n centroacinar y peribroncovascular, en algunos sectores coalescentes, con afectaci\u00f3n bronquial\/bronquiolar y acinar subpleural; algunos n\u00f3dulos cavitados.<\/p>\n

Ver Imagen (n\u00ba1) al final del art\u00edculo.<\/p>\n

Se solicit\u00f3 PET-TC que inform\u00f3 de m\u00faltiples n\u00f3dulos pulmonares bilaterales, coalescentes, de predominio perif\u00e9rico y en l\u00f3bulos superiores, algunos cavitados. Todos con intensa captaci\u00f3n de glucosa, suv m\u00e1x. 9.14. Lesi\u00f3n hipermetab\u00f3lica que afecta a la uni\u00f3n esofago-g\u00e1strica, fundus g\u00e1strico y se extiende hacia cuerpo g\u00e1strico afectando pr\u00e1cticamente a toda la curvatura menor, suv m\u00e1x. 28.<\/p>\n

Ver Imagen (n\u00ba2-3) al final del art\u00edculo.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 gastroscopia que confirm\u00f3 la existencia de estenosis a nivel de la uni\u00f3n es\u00f3fago-g\u00e1strica, no franqueable con el endoscopio, sin aparente lesi\u00f3n de la mucosa esof\u00e1gica tom\u00e1ndose biopsia que confirmaba la existencia de un adenocarcinoma tubular con componente escamoso grado histol\u00f3gico 2, HER2 negativo, con baja probabilididad de inestabilidad de microsat\u00e9lites.<\/p>\n

Ver Imagen (n\u00ba4) al final del art\u00edculo.<\/p>\n

Para completar el estudio se realiz\u00f3 broncoscopia y ecobroncoscopia sin observar lesiones endobronquiales ni otras alteraciones de inter\u00e9s. En l\u00f3bulo superior derecho imagen de condensaci\u00f3n pulmonar sobre las que se toman biopsias, cepillos citol\u00f3gicos y lavado broncoalveolar (LAB). En los resultados de biopsia pulmonar no se encontr\u00f3 evidencia de malignidad, sino inflamaci\u00f3n granulomatosa no necrotizante; cepillado sin celularidad at\u00edpica y LAB sin evidencia de malignidad. Posteriormente se inform\u00f3 del crecimiento de Mycobacterium tuberculosis complex en el cultivo alveolar obtenido. Confirm\u00e1ndose la existencia de DNA de Mycobacterium tuberculosis en biopsia pulmonar.<\/p>\n

La ecoendoscopia apreci\u00f3 a nivel del tercio distal estenosis que imped\u00eda el avance del endoscopio hasta cavidad g\u00e1strica, de forma que no se pudo realizar estadiaje local de la lesi\u00f3n. No se evidenciaron adenopat\u00edas mediast\u00ednicas sospechosas.<\/p>\n

Con estos resultados, el caso cl\u00ednico fue comentado en comit\u00e9 de tumores de t\u00f3rax para revisar im\u00e1genes, concluyendo que las lesiones pulmonares eran compatibles con una tuberculosis (TBC) pulmonar. Posteriormente se coment\u00f3 el caso en comit\u00e9 de tumores esofagog\u00e1stricos aconsej\u00e1ndose el inicio de tratamiento quimioter\u00e1pico (QT) y posterior reevaluaci\u00f3n.<\/p>\n

La paciente fue derivada al servicio de neumolog\u00eda para valoraci\u00f3n e inicio de tratamiento para TBC.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 estudio gen\u00e9tico con panel de genes resultando no informativo.<\/p>\n

Se valor\u00f3 a la paciente en consulta de oncolog\u00eda explic\u00e1ndose resultados obtenidos y estrategia a seguir. Ante diagn\u00f3stico concomitante de TBC pulmonar se decidi\u00f3 utilizar un esquema terap\u00e9utico con fluoropirimidinas y oxaliplatino (FOLFOX) para evitar un mayor grado de neutropenia y\/o neutropenia febril en comparaci\u00f3n con el esquema FLOT considerado actualmente el est\u00e1ndar de tratamiento perioperatorio en CG localmente avanzado.<\/p>\n

En abril de 2021 inici\u00f3 tratamiento QT, recibi\u00f3 4 ciclos con estabilidad de la enfermedad oncol\u00f3gica y leve mejor\u00eda de las lesiones pulmonar compatibles con TBC. En la consulta, la paciente refer\u00eda mejor\u00eda cl\u00ednica de la disfagia para s\u00f3lidos y se objetiv\u00f3 ganancia ponderal. Se continu\u00f3 de acuerdo con el comit\u00e9 tratamiento QT y antituberculoso realiz\u00e1ndose nuevo control con TAC en octubre de 2021 encontr\u00e1ndose de nuevo estabilidad radiol\u00f3gica. Pendiente de reevaluaci\u00f3n y revisi\u00f3n en comit\u00e9 la paciente solicit\u00f3 consulta en otro hospital organiz\u00e1ndose intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

En noviembre de 2021 se realiz\u00f3 gastrectom\u00eda total con ampliaci\u00f3n de margen esof\u00e1gico, esplenectom\u00eda, ex\u00e9resis de adenopat\u00eda cardinal, implante peritoneal e implante col\u00f3nico hallados intraoperatoriamente. La anatom\u00eda patol\u00f3gica inform\u00f3 de carcinoma mixto tubular, pobremente cohesivo no c\u00e9lulas en anillo de sello G3. Estadio pT4aN2 (3\/34) M1(implantes peritoneales).<\/p>\n

Pendiente recuperaci\u00f3n postoperatoria y de ser valorada en consultas, en diciembre de 2021 la paciente acude a urgencias por disfagia. Se realiz\u00f3 endoscopia con hallazgo de estenosis de la anastomosis esofagoenteral y TAC con contraste oral que inform\u00f3 de paso de m\u00ednima cantidad de contraste a trav\u00e9s de la anastomosis esofagoyeyunal, sin im\u00e1genes de fugas; distalmente y cercana a la misma, herniaci\u00f3n de peque\u00f1o segmento de asas yeyunal de unos 4 cm de longitud a trav\u00e9s del hiato esof\u00e1gico hacia la cavidad tor\u00e1cica, con leve distensi\u00f3n del asa e implantes peritoneales. Se coment\u00f3 el caso con cirug\u00eda general, descart\u00e1ndose opci\u00f3n quir\u00fargica. Ante intolerancia completa a la v\u00eda oral, la paciente decidi\u00f3 control sintom\u00e1tico en domicilio, falleciendo en marzo de 2022.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

El CG sigue representando un problema a nivel mundial, con m\u00e1s de un mill\u00f3n de nuevos casos diagnosticados en el a\u00f1o 2020 y 769.000 muertes estimadas. Globalmente, ocupa el quinto lugar en incidencia y el cuarto en mortalidad (16).<\/p>\n

El tratamiento QT perioperatorio en CG y adenocarcinoma de la UGE ha demostrado mejorar la supervivencia en varios ensayos cl\u00ednicos, pero a pesar de estos tratamientos los resultados siguen siendo pobres, con alta frecuencia de reca\u00edda y baja supervivencia que disminuye dr\u00e1sticamente para los tumores m\u00e1s avanzados (T2\u20134) o aquellos con compromiso de los ganglios linf\u00e1ticos regionales; siendo un 30-40% en estadios II-III a 5 a\u00f1os e inferior al a\u00f1o en estadio IV (1,14).<\/p>\n

El primer estudio de QT perioperatoria que demostr\u00f3 la ventaja en supervivencia de su adicci\u00f3n a la cirug\u00eda fue el estudio MAGIC (12), recientemente se inform\u00f3 de los resultados del EC FLOT4-AIO que compar\u00f3 el uso de QT con esquema FLOT (fluorouracilo, leucovorin, oxaliplatino y docetaxel) frente al esquema MAGIC (epirrubicina\/cisplatino\/fluorouracilo (ECF\/ECX)) encontrando mayor respuesta patol\u00f3gica, pero con mayores efectos adversos; entre ellos neutropenia G3-4 (52 con FLOT vs 38% con esquema MAGIC) (14,15).<\/p>\n

Debe tenerse en cuenta que el paciente con CG o UGE es especialmente fr\u00e1gil. Por un lado, fragilidad secundaria a la edad avanzada y\/o comorbilidades que pueda presentar el paciente; por otro, fragilidad secundaria a la sintomatolog\u00eda que causa el propio tumor. Los pacientes afectos de CG o UGE suelen presentar debilidad generalizada que limita su ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); en muchos casos problemas nutricionales (disfagia o v\u00f3mitos, en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n tumoral) y anal\u00edticamente anemia por sangrado tumoral. Todo ello, sumado a la inherente agresividad de este tipo de estos tumores, obliga a una correcta valoraci\u00f3n previa a la decisi\u00f3n del tratamiento sist\u00e9mico.<\/p>\n

En este caso cl\u00ednico, se descart\u00f3 la opci\u00f3n de tratamiento con quimioradioterapia preoperatoria usado frecuentemente en c\u00e1ncer de es\u00f3fago y UGE por la extensa afectaci\u00f3n pulmonar por TBC y se decidi\u00f3 el uso de un doblete de quimioterapia con fluoropirimidina y oxaliplatino frente al uso de un triplete que asociar\u00e1 docetaxel por el mayor grado de neutropenia y neutropenia febril observado en ensayos cl\u00ednicos. Algunas gu\u00edas recomiendan el uso de doblete de quimioterapia con fluoropirimidinas y platino en pacientes no susceptibles a la asociaci\u00f3n de docetaxel por comorbilidades o deterioro cl\u00ednico.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer g\u00e1strico o de la UGE es un tumor agresivo y con gran tendencia a la recidiva local y sist\u00e9mica, que a pesar de asociar diversas estrategias terap\u00e9uticas sigue teniendo un pobre pron\u00f3stico. La mayor\u00eda de pacientes al debut van a presentar un deterioro cl\u00ednico, edad avanzada y\/o comorbilidades que pueden limitar las opciones terap\u00e9uticas disminuyendo a\u00fan m\u00e1s la supervivencia de los pacientes diagnosticados de un c\u00e1ncer g\u00e1strico o UGE localmente avanzado o metast\u00e1sico.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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