{"id":68406,"date":"2022-07-29T09:31:27","date_gmt":"2022-07-29T07:31:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68406"},"modified":"2024-04-11T09:12:53","modified_gmt":"2024-04-11T07:12:53","slug":"radioterapia-estereotaxica-extracraneal-pulmonar-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radioterapia-estereotaxica-extracraneal-pulmonar-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Radioterapia Estereot\u00e1xica Extracraneal pulmonar: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Radioterapia Estereot\u00e1xica Extracraneal pulmonar: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Victoria Navarro Aznar<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 14; 566<\/p>\n

Lung Stereotactic Body Radiation Therapy: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/07\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 14 \u2013Segunda quincena de Julio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 14; 566<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Pilar Felices Lobera; Facultativo Especialista de \u00c1rea en Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mirian Serrano Alcolea. Graduada en Enfermer\u00eda, Especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Sara Giner Ruiz; M\u00e9dico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Cristina Garc\u00eda Aguilera; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda del Mar Puertas Vali\u00f1o; Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Alberto Lanuza Carnicer; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La Radioterapia Estereot\u00e1xica Extracraneal (SBRT), es una t\u00e9cnica de irradiaci\u00f3n que permite administrar altas dosis de radioterapia en pocas sesiones, sobre un volumen bien definido. Para ello, se emplean m\u00faltiples haces, conformando la dosis al volumen objeto y permitiendo que los tejidos sanos adyacentes reciban una menor cantidad de radiaci\u00f3n para minimizar toxicidades.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, la SBRT pulmonar se ha convertido en una alternativa v\u00e1lida como tratamiento en pacientes con estadios tempranos de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico, particularmente en aquellos inoperables por alto riesgo o ante rechazo del tratamiento quir\u00fargico. Adem\u00e1s, es considerada una opci\u00f3n en pacientes con enfermedad pulmonar oligometast\u00e1sica y ante tumores pulmonares recurrentes.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: c\u00e1ncer, radioterapia, pulm\u00f3n.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Extracranial Stereotactic Radiotherapy (SBRT) is an irradiation technique that allows high doses of radiotherapy to be administered in a few sessions, on a well-defined volume.To do this, multiple beams are used, conforming the dose to the target volume and allowing adjacent healthy tissues to receive a smaller amount of radiation to minimize toxicities.<\/p>\n

In recent years, pulmonary SBRT has become a valid treatment alternative in patients with early stages of non-small cell lung cancer, particularly in those inoperable due to high risk or rejection of surgical treatment.<\/p>\n

In addition, it is considered an option in patients with oligometastatic lung disease and recurrent lung tumors.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: cancer, radiotherapy, lung.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La SBRT se desarroll\u00f3 a partir de la Radiocirug\u00eda Estereot\u00e1xica Intracraneal (RC), la cual se remonta a 1906 cuando Horsley y Clarke desarrollaron un m\u00e9todo para localizar lesiones cerebrales profundas mediante coordenadas asignadas en los 3 planos a las estructuras neuroanat\u00f3micas, bas\u00e1ndose en marcas de referencia craneales. En 1950 el neurocirujano sueco Lars Leksell, dise\u00f1\u00f3 el primer dispositivo de radiocirug\u00eda basado en 179 fuentes fijas colimadas de cobalto-60 focalizadas en un \u00fanico punto consiguiendo entonces, una alta conformaci\u00f3n de dosis sobre el volumen objeto a tratar.<\/p>\n

A\u00f1os despu\u00e9s, surgi\u00f3 la radiocirug\u00eda extracraneal de la mano de Hamilton y Lax quienes, en 1995, propusieron un m\u00e9todo de tratamiento de lesiones vertebrales basado en los conocimientos proporcionados de la radiocirug\u00eda craneal con un marco estereot\u00e1xico extracraneal y un sistema de coordenadas 3D.<\/p>\n

M\u00e1s tarde, Lax, ide\u00f3 un dispositivo conjunto que, uniendo el marco estereot\u00e1xico extracraneal a un colch\u00f3n de vac\u00edo y un sistema de compresi\u00f3n abdominal externo, inmovilizaba al paciente pudiendo tratar lesiones intraabdominales sin apenas movimiento diafragm\u00e1tico. Este sistema de inmovilizaci\u00f3n ha sido ampliamente utilizado para el tratamiento de SBRT pulmonar, benefici\u00e1ndose del desarrollo de la tecnolog\u00eda, incluyendo aceleradores dedicados y soluciones de gesti\u00f3n de movimiento integradas. (1)<\/p>\n

La cirug\u00eda se considera el tratamiento gold est\u00e1ndar de CPNCP en estadios iniciales, pero en torno a un 25% de los pacientes no son m\u00e9dicamente operables o no est\u00e1n dispuestos a someterse a una cirug\u00eda. (2)<\/p>\n

La SBRT pulmonar se ha convertido en el est\u00e1ndar de tratamiento de tumores pulmonares localizados en estadios I y II sin afectaci\u00f3n ganglionar, en pacientes no candidatos a cirug\u00eda y una alternativa para enfermedad pulmonar oligometast\u00e1sica, recurrente o que, ante progresi\u00f3n, pueden ser reirradiados.<\/p>\n

Adem\u00e1s, es una t\u00e9cnica no invasiva, no dolorosa, de corta duraci\u00f3n en el tiempo y que facilita al paciente un inmediato retorno a sus actividades diarias.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Mujer de 75 a\u00f1os, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, hipertensi\u00f3n arterial, EPOC portadora de oxigenoterapia domiciliaria 16 horas al d\u00eda y ex fumadora de 30 cigarrilos al d\u00eda.<\/p>\n

En septiembre del 2017, inicia estudio por insuficiencia respiratoria refractaria a tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n

Se realiza un esc\u00e1ner de t\u00f3rax que informa de Atelectasia lobar superior derecha con ocupaci\u00f3n endoluminal del bronquio correspondiente.<\/p>\n

Se completa el estudio con una broncoscopia que objetiva en \u00e1rbol bronquial derecho, mucosa con intensos signos inflamatorios a nivel del l\u00f3bulo superior derecho. El bronquio superior se encontraba permeable. Se observ\u00f3 estenosis de la entrada de dicho bronquio, probablemente en la zona posterior, no pudiendo visualizar adecuadamente el bronquio superior.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 biopsia que inform\u00f3 de fragmentos de epitelio escamoso metapl\u00e1sico con displasia grave.<\/p>\n

Se pidi\u00f3 un PET-TAC que informa de una imagen nodular 15 mm sobre el bronquio del segmento anterior del l\u00f3bulo superior derecho, con aumento de captaci\u00f3n de glucosa, SUVm\u00e1x 3.5 y atelectasia laminar del mismo l\u00f3bulo. Sin evidencia de afectaci\u00f3n ganglionar loco-regional ni a distancia.<\/p>\n

Comentado en el Comit\u00e9 de tumores ante la edad y la comorbilidad de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, se consider\u00f3 un c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico en estadio inicial inoperable por lo que se decidi\u00f3 realizar tratamiento con SBRT.<\/p>\n

Se actualizaron las pruebas de funci\u00f3n respiratoria: FEV1\/FVC: 62.8 %. FVC: 1.75 L (74.5 %). FEV1: 1.10 L (68.2 %). DLCO: 50.7 %.<\/p>\n

Previa inmovilizaci\u00f3n mediante colch\u00f3n de vac\u00edo y sistema de compresi\u00f3n abdominal o dampening, se adquirieron las im\u00e1genes del TAC de planificaci\u00f3n mediante la realizaci\u00f3n de 3 TCs en diferentes fases del ciclo respiratorio con cortes a 3mm. Las im\u00e1genes de planificaci\u00f3n se fusionaron con el PET-TAC diagn\u00f3stico para mejor delimitaci\u00f3n tumoral.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 un tratamiento con SBRT pulmonar a una dosis total de 50Gy en 5 sesiones de 10Gy a d\u00edas alternos en un acelerador lineal de electrones con t\u00e9cnica de intensidad modulada y verificaci\u00f3n diaria con Cone-Beam diario y sistema symmetry.<\/p>\n

Comenz\u00f3 seguimiento con controles cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos y en febrero del 2020 se detect\u00f3 por TAC, la aparici\u00f3n de otro n\u00f3dulo pulmonar en l\u00f3bulo inferior izquierdo de 12mm. (Ver figura 1)<\/p>\n

Se realiz\u00f3 PET-TAC en el que se evidenci\u00f3 el n\u00f3dulo pulmonar en segmento superior del l\u00f3bulo inferior izquierdo hipercaptante, sin evidencia de afectaci\u00f3n ganglionar loco-regional ni a distancia.<\/p>\n

Comentado en el Comit\u00e9 de tumores de Pulm\u00f3n, se decidi\u00f3 de nuevo realizar tratamiento con SBRT pulmonar, esta vez al ser un n\u00f3dulo m\u00e1s perif\u00e9rico, lejano a \u00f3rganos de riesgo y de peque\u00f1o tama\u00f1o a un fraccionamiento de 3 sesiones a d\u00edas alternos de 18Gy con una dosis total de 54Gy. (Ver figura 2)<\/p>\n

La paciente inici\u00f3 controles cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos, sin evidencia de recidiva dos a\u00f1os despu\u00e9s.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es la causa m\u00e1s frecuente de muerte por c\u00e1ncer a nivel mundial en ambos sexos. Su incidencia est\u00e1 aumentando a expensas de la poblaci\u00f3n mayor de 65 a\u00f1os. El h\u00e1bito tab\u00e1quico se considera el principal factor de riesgo, adem\u00e1s de una gran cantidad de agentes ambientales y ocupacionales. (3)<\/p>\n

El tratamiento de elecci\u00f3n en estadios iniciales es la cirug\u00eda. La resecabilidad del tumor depende de su extensi\u00f3n intrator\u00e1cica y\/o extrator\u00e1cica. En aquellos que sea resecable, es necesario valorar la operabilidad, la cual depende de la funci\u00f3n pulmonar y comorbilidades del paciente. En torno a un 25% de los pacientes no son m\u00e9dicamente operables o no est\u00e1n dispuestos a someterse a una cirug\u00eda. (4)<\/p>\n

En estos casos, est\u00e1 indicada la SBRT, t\u00e9cnica que persigue administrar dosis altas de radiaci\u00f3n, con elevada eficacia biol\u00f3gica. Adem\u00e1s de ser una alternativa para tumores oligometast\u00e1sicos y tumores pulmonares recurrentes o que, ante progresi\u00f3n, puedan ser reirradiados.<\/p>\n

Para administrar este tratamiento, se precisa de t\u00e9cnicas de radioterapia de \u00faltima generaci\u00f3n, como la intensidad modulada de dosis (IMRT) o la arcoterapia volum\u00e9tricamente conformada (VMAT) y sistemas de inmovilizaci\u00f3n precisos y reproducibles. Con ello, se consiguen tratamientos muy conformados a la lesi\u00f3n a tratar, con r\u00e1pida ca\u00edda de dosis en tejidos sanos, minimizando toxicidades.<\/p>\n

Es una t\u00e9cnica no invasiva, no dolorosa, de corta duraci\u00f3n en el tiempo y que facilita al paciente un inmediato retorno a sus actividades diarias.<\/p>\n

Teniendo en cuenta el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n y la distancia de la lesi\u00f3n tumoral tratada a otras estructuras adyacentes, fundamentalmente a \u00f3rganos de riesgo tales como el es\u00f3fago, la tr\u00e1quea, grandes vasos, coraz\u00f3n y pared costal, se emplean diferentes esquemas de fraccionamiento.<\/p>\n

Independientemente del esquema de tratamiento elegido, existe una clara relaci\u00f3n dosis-respuesta entre la dosis biol\u00f3gica equivalente administrada y el control local, tanto en tumores primarios pulmonares, recurrentes o recidivantes, como en tumores oligometast\u00e1sicos Numerosos estudios han demostrado la necesidad de administrar una dosis biol\u00f3gica equivalente >100Gy (alfa\/beta tumoral de 10Gy) sobre el tumor, existiendo diferencias estad\u00edsticamente significativas en el control local. (5)<\/p>\n

En l\u00edneas generales, el tratamiento con SBRT pulmonar, es un tratamiento con bajo perfil de toxicidad y buena tolerancia. Sin embargo, existen factores que predisponen a mayor desarrollo de efectos secundarios tanto agudos como cr\u00f3nicos, como por ejemplo la distribuci\u00f3n tumoral.<\/p>\n

En lesiones de distribuci\u00f3n central, se ha demostrado que el tratamiento de SBRT con esquemas de fraccionamiento en pocas sesiones, causan toxicidad excesiva, como concluyeron en el estudio de fase II de la Universidad de Indiana, donde los pacientes con tumores de distribuci\u00f3n central tratados con 60 a 66 Gy en tres fracciones ten\u00edan un riesgo 11 veces mayor de desarrollar toxicidades grado 3-5 en comparaci\u00f3n con los tumores de distribuci\u00f3n perif\u00e9rica tratados con el mismo esquema. Las toxicidades no s\u00f3lo dependen de la distribuci\u00f3n tumoral, sino tambi\u00e9n del tama\u00f1o y comorbilidades del paciente. Se han descrito casos de neumonitis, fractura costal, esofagitis y plexopat\u00eda braquial, siendo generalmente de grado 1 y 2. (6)<\/p>\n

La efectividad en cuanto a los datos de control local, regional y a distancia en la SBRT ofrece resultados excelentes, con tasas de control local a los dos a\u00f1os en torno a un 80-90%.<\/p>\n

El patr\u00f3n de recidiva m\u00e1s frecuentemente observado es la extensi\u00f3n a distancia, lo cual se podr\u00eda explicar por la existencia de enfermedad subcl\u00ednica no detectada con las pruebas de imagen actuales, en el momento del tratamiento. (7)<\/p>\n

Aunque aparentemente los pacientes que reciben SBRT presentan peores resultados de supervivencia en comparaci\u00f3n con aquellos que son sometidos a cirug\u00eda, ajustando estas tasas en funci\u00f3n a la edad y las comorbilidades presentes en cada grupo, los resultados que ofrece la SBRT son equivalentes a los que se obtienen con la cirug\u00eda como se demuestra en el metaan\u00e1lisis realizado por Zhang y cols. (5)<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La SBRT pulmonar es una t\u00e9cnica alternativa factible para tumores pulmonares en estadios iniciales, recurrentes, recidivantes y oligomet\u00e1stasis con excelentes tasas de control local a los dos a\u00f1os y bajo perfil de toxicidad.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. V Master Internacional de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica.<\/li>\n
  2. Raz DJ, Zell JA, Ou SH, Gandara DR, Anton-Culver H, Jablons DM. Natural history of stage I non-small cell lung cancer: implications for early detection. 2007; 132(1):193-199.<\/li>\n
  3. Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Mathers C, Parkin DM, Pi\u00f1eros M, et al. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer. 2019; 144(8):1941-1953.<\/li>\n
  4. Castelao Naval J. Manual Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda Tor\u00e1cica: CTO Editorial; 2018.<\/li>\n
  5. Zhang J, Yang F, Li B, Li H, Liu J, Huang W, et al. Which Is the Optimal Biologically Effective Dose of Stereotactic Body Radiotherapy for Stage I Non-Small-Cell Lung Cancer? A Meta-Analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011; 81(4):305-316.<\/li>\n
  6. Fakiris AJ, McGarry RC, Yiannoutsos CT, Papiez L, Williams M, Henderson MA, et al. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung carcinoma: four-year results of a prospective phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 75(3):677-682.<\/li>\n
  7. Huang K, Senthi S, Palma DA, Spoelstra FO, Warner A, Slotman BJ, et al. High-risk CT features for detection of local recurrence after stereotactic ablative radiation therapy for lung cancer. Radiother Oncol 2013; 109(1):51\u201357.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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