{"id":68435,"date":"2022-08-02T09:54:40","date_gmt":"2022-08-02T07:54:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68435"},"modified":"2024-04-11T09:11:23","modified_gmt":"2024-04-11T07:11:23","slug":"enfermedad-de-kohler-una-causa-rara-de-cojera-infantil-exposicion-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-de-kohler-una-causa-rara-de-cojera-infantil-exposicion-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Enfermedad de K\u00f6hler, una causa rara de cojera infantil: Exposici\u00f3n de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Enfermedad de K\u00f6hler, una causa rara de cojera infantil: Exposici\u00f3n de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 15; 630<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>K\u00f6hler&#8217;s disease, a rare cause of child\u2019s limp: Presentation of a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 28\/06\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/07\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 15 \u2013Primera quincena de Agosto de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 15; 630<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII (Tarragona). Espa\u00f1a. (primer autor).<\/li>\n<li>Ana Roteta Unceta M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Carlos Camacho Facultativo Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Mar\u00eda Betr\u00e1n Facultativo Especialista de \u00c1rea de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sof\u00eda (Tudela). Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Davinia Chofre M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cojera en ni\u00f1os es causa de preocupaci\u00f3n de los padres y es por ello que es un s\u00edntoma frecuente en los ni\u00f1os que acuden al servicio de urgencias pedi\u00e1tricas. Para cualquier m\u00e9dico afrontar un ni\u00f1o con cojera puede ser un verdadero reto por la gran cantidad de causas diferentes. La causa m\u00e1s frecuente es la sinovitis transitoria, pero ante la preocupaci\u00f3n de pasar por alto causas m\u00e1s graves como las artritis s\u00e9ptica o neoplasias, los m\u00e9dicos solicitan pruebas complementarias anal\u00edticas o de imagen. No debemos olvidar el papel fundamental de la anamnesis junto con la exploraci\u00f3n f\u00edsica sistem\u00e1tica, incluso para enfermedades poco frecuentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de K\u00f6hler es una de las causas poco frecuentes de cojera en los ni\u00f1os, se cree que est\u00e1 relacionada con una disminuci\u00f3n del riego sangu\u00edneo del hueso navicular por la compresi\u00f3n de otros huesos del tarso. Las manifestaciones cl\u00ednicas son dolor e hinchaz\u00f3n en la parte media del pie y cojera con una marcha en apoyo de la cara lateral del pie afecto. La falta de sospecha cl\u00ednica junto con una historia cl\u00ednica incompleta conduce frecuentemente a la utilizaci\u00f3n de herramientas diagn\u00f3sticas avanzadas y al diagn\u00f3stico tard\u00edo de esta entidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Aqu\u00ed presentamos un caso de enfermedad de K\u00f6hler en una ni\u00f1a de 3 a\u00f1os con dolor agudo en el pie y cojera con el objetivo de comprender mejor esta patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras Clave<\/u>: Osteocondrosis, necrosisavascular, hueso navicular, cojera infantil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Summary<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Children\u2019s limp is a cause for concern for parents and that is why it is a frequent symptom in children who come to the pediatric emergency service. For any doctor, dealing with a child with a limp can be a real challenge due to the large number of different causes. The most common cause is transient synovitis, but because of the concern of overlooking more serious causes such as septic arthritis or neoplasms, doctors request complementary analytical or imaging tests. We must not forget the fundamental role of the anamnesis and the systematic physical examination, even for rare diseases.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">K\u00f6hler&#8217;s disease is one of the rare causes of limp in children, it is believed to be related to a decreased blood supply to the navicular bone due to compression by other tarsal bones. The clinical manifestations are pain and swelling in the midfoot and a limp with a supportive gait on the lateral aspect of the affected foot. The lack of clinical suspicion and an incomplete clinical history frequently leads to the use of advanced diagnostic tools and the late diagnosis of this entity.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Here we present a case of K\u00f6hler&#8217;s disease in a 3 year old girl with acute foot pain and limp in order to better understand this pathology.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Keywords<\/u>: Osteochondrosis, avascular necrosis, navicular bone, child\u2019s limp.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Enfermedad actua<\/u>l<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 3 a\u00f1os de edad, sexo femenino que acude en silla de ruedas tra\u00edda por su padre a la consulta de urgencias por malestar de su hija al apoyar extremidad inferior izquierda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">El padre refiere que desde la ma\u00f1ana su hija evita apoyar la extremidad inferior izquierda. El padre niega tener constancia de traumatismo, ca\u00edda o contusi\u00f3n directa sobre la extremidad inferior izquierda ni de haber presentado fiebre en los \u00faltimos d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Al preguntarle a la paciente d\u00f3nde le duele, la paciente nos se\u00f1ala a punta de dedo la cara interna del pie izquierdo a nivel del mediopi\u00e9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Antecedentes personales<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Sin alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Niegan antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Niegan antecedentes quir\u00fargicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Niegan medicaci\u00f3n habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Inicio de la deambulaci\u00f3n a los 14 meses de edad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tri\u00e1ngulo de evaluaci\u00f3n pedi\u00e1trica: Estable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Buen estado general: Activa y reactiva. Normocoloreada y normohidratada. Bien perfundida y hemodin\u00e1micamente estable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Constantes vitales:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Temperatura axilar: 36,6\u00ba C\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Peso: 13,8 kg<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TAS: 105 mmHg\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 FC: 107 lpm<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TAD: 69 mmHg<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Saturaci\u00f3n O2: 100%\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 FR: 18 rpm<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valoraci\u00f3n del equipo de traumatolog\u00eda y cirug\u00eda ortop\u00e9dica:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Deambulaci\u00f3n no tolerada, evita el apoyo de la extremidad inferior izquierda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-No presenta deformidad de la extremidad inferior izquierda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-No presenta heridas ni hematomas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Signos de dolor a la palpaci\u00f3n en la regi\u00f3n del navicular en pie izquierdo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Balance articular de caderas sim\u00e9trico sin evidencia de bloqueos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Balance articular de rodillas completo sin signos de derrame articular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Estado vascular y nervioso distal de ambas extremidades sin alteraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Pruebas de imagen:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Radiograf\u00eda anteroposterior de ambos pies (Figura 1): Se pueden observar dos pies con las fisis de la mayor\u00eda de huesos a\u00fan presentes, que se corresponden con la edad de nuestra Encontramos como \u00fanica diferencia entre ambos pies, una morfolog\u00eda y densidad distinta entre ambos huesos naviculares. Podemos apreciar en el navicular izquierdo \u00e1reas parcheadas con aumento de densidad secundario a la esclerosis \u00f3sea, como signo de osteonecrosis en cualquier localizaci\u00f3n \u00f3sea.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Radiograf\u00edas oblicuas de ambos pies (Figura 2): En la comparativa de ambas radiograf\u00edas es donde mejor podemos ver el adelgazamiento navicular izquierdo con respecto al derecho y su fragmentaci\u00f3n, aun respetando el espacio entre astr\u00e1galo y huesos No se aprecia un aumento significativo de las partes blandas a nivel del mediopi\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tratamiento y evoluci\u00f3n:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un primer lugar, se dedic\u00f3 gran parte del tiempo de la consulta en explicar a los padres la benignidad y naturaleza del cuadro, para tranquilizarlos. Si ya los padres presentaban un grado importante de preocupaci\u00f3n, palabras como necrosis o infarto \u00f3seo pueden parecer de todo menos que reflejen la benignidad de este cuadro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Se indic\u00f3 analgesia con ibuprofeno ajustada al peso de la paciente y dada la ausencia de gran limitaci\u00f3n por dolor se recomend\u00f3 a los padres el uso de plantillas blandas de soporte del arco medial del pie. Se realiz\u00f3 un seguimiento cl\u00ednico a la paciente en consultas externas. Durante el seguimiento present\u00f3 molestias, que progresivamente fueron disminuyendo, estando completamente a los 5 meses asintom\u00e1tica, permitiendo una vuelta a la actividad propia de su edad y sin ning\u00fan tipo de patr\u00f3n de marcha an\u00f3malo. En los \u00faltimos meses no requiri\u00f3 de analgesia y dado que la exploraci\u00f3n f\u00edsica era anodina se decidi\u00f3 altar a la paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de Kohler fue descrita por Alban K\u00f6hler en 1908, forma parte del grupo de enfermedades conocidas como osteocondrosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Las osteocondrosis son enfermedades autolimitadas en las que se produce una necrosis avascular de los centros primarios o secundarios de osificaci\u00f3n y puede afectar a casi todas las ep\u00edfisis, ap\u00f3fisis y huesos peque\u00f1os\u00b9. Se han llegado a describir aproximadamente unos 40 tipos de<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">osteocondrosis en la literatura desde 1903. La etiolog\u00eda de las osteocondrosis no es del todo bien conocida, se han implicado alteraciones de la coagulaci\u00f3n, accidentes vasculares y causas hereditarias <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de K\u00f6hler se define como una necrosis avascular autolimitada del hueso navicular. Es una enfermedad que se cree que ocurre en menos de un 2% de la poblaci\u00f3n<sup>3<\/sup>. En la mayor\u00eda de casos su presentaci\u00f3n es unilateral y con una predominancia de ni\u00f1os sobre ni\u00f1as. Su presentaci\u00f3n habitualmente es entre los 5 y 10 a\u00f1os de edad, pero hay casos descritos de tan solo 2 a\u00f1os de edad<sup>4<\/sup>. Las ni\u00f1as suelen presentar dicha enfermedad siendo m\u00e1s j\u00f3venes que los ni\u00f1os, probablemente debido a que el inicio de la osificaci\u00f3n en ni\u00f1as ocurre a los 18 a 24 meses, mientras que en ni\u00f1os esta comienza a partir de los 24 hasta los 30 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Alban K\u00f6hler sugiri\u00f3 que los cambios en esta enfermedad podr\u00edan resultar de la presencia de un flujo sangu\u00edneo anormal sobre un hueso navicular d\u00e9bil, pero la explicaci\u00f3n definitiva no se ha encontrado. Entre las teor\u00edas m\u00e1s aceptadas sobre la naturaleza de esta lesi\u00f3n est\u00e1 la que expone que se debe a una causa mec\u00e1nica asociada con una osificaci\u00f3n tard\u00eda del hueso navicular con respecto al resto de huesos del tarso<sup>5<\/sup>. El navicular es el \u00faltimo hueso del tarso en osificarse y puede comprimirse entre el astr\u00e1galo ya osificado y los cuneiformes conforme el ni\u00f1o aumenta de pe so. Esto provoca una compresi\u00f3n del anillo pericondral de vasos sangu\u00edneos del hueso navicular, lo que produce isquemia del hueso esponjoso central y necrosis avascular. Es esta isquemia la que provoca los s\u00edntomas cl\u00ednicos. Posteriormente, el anillo pericondral de vasos sangu\u00edneos hace llegar de nuevo el aporte sangu\u00edneo, permitiendo una r\u00e1pida revascularizaci\u00f3n y la formaci\u00f3n de hueso nuevo. La disposici\u00f3n radial de los vasos sangu\u00edneos en el navicular es de gran importancia para explicar por qu\u00e9 el pron\u00f3stico de esta lesi\u00f3n es siempre excelente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La radiograf\u00eda est\u00e1 indicada en el estudio de la enfermedad de K\u00f6hler. Los hallazgos radiol\u00f3gicos muestran \u00e1reas parcheadas del navicular con esclerosis, como signo de osteonecrosis en cualquier localizaci\u00f3n \u00f3sea. A veces, el navicular puede aparecer adelgazado y fragmentado, aun respetando el espacio entre astr\u00e1galo y huesos cuneiformes. Como signo pueden verse aumentadas las partes blandas cercanas al hueso navicular, por la inflamaci\u00f3n local.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Se puede encontrar de manera frecuente la osificaci\u00f3n irregular del hueso navicular o cambios radiol\u00f3gicos que parezcan la enfermedad de K\u00f6hler, pero no se ha de diagnosticar como tal si el paciente no presenta signos cl\u00ednicos<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Coincidiendo con la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad, las gammagraf\u00edas \u00f3seas revelan una disminuci\u00f3n en la captaci\u00f3n de radionucle\u00eddo en la zona medial del mediopi\u00e9<sup>7<\/sup>. Este tipo de estudios no es necesario para el diagn\u00f3stico por la radiaci\u00f3n empleada, junto con la limitaci\u00f3n en el beneficio diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico<sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento incluye el control del dolor y el uso de soportes blandos para el arco o una cu\u00f1a para el tal\u00f3n medial. Los pacientes con peores s\u00edntomas pueden beneficiarse de un yeso corto para caminar durante 4 a 6 semanas. Los s\u00edntomas en los pacientes no tratados duran m\u00e1s que en los pacientes tratados (15 meses frente a 3 meses)<sup>9<\/sup>. En la enfermedad de K\u00f6hler, la cirug\u00eda no tiene lugar, comprensible entendiendo la fisiopatolog\u00eda de esta entidad. Los pacientes con dolor persistente y cl\u00ednica mayor de los 6 meses a pesar de tratamiento apropiado, incluyendo la inmovilizaci\u00f3n, deben ser examinados mediante resonancia magn\u00e9tica o tomograf\u00eda axial computarizada para detectar otras afecciones, como la coalici\u00f3n tarsal o la presencia de un hueso navicular accesorio<sup>10<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Los hallazgos radiogr\u00e1ficos pueden ser normales de 6 a 18 meses despu\u00e9s del inicio y casi todos los pacientes finalmente recuperan una funci\u00f3n excelente. No se ha visto que el tipo de tratamiento altere el curso radiogr\u00e1fico de la enfermedad ni el resultado final.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/Enfermedad-de-Kohler.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">DiGiovanni CW, Patel A, Calfee R, Nickisch Osteonecrosis in the foot. <em>J Am Acad Orthop Surg<\/em>. 2007 Apr. 15 (4):208-17.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tsirikos AI, Riddle EC, Kruse R. Bilateral K\u00f6hler&#8217;s disease in identical twins. <em>Clin Orthop Relat Res<\/em>. 2003 195-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kohler \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 National\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Organization\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 for\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rare\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disorders.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Available\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 at https:\/\/rarediseases.org\/rare-diseases\/kohler-disease\/. November 7, 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chan JY, Young K\u00f6hler Disease: Avascular Necrosis in the Child. <em>Foot Ankle Clin<\/em>. 2019 Mar. 24 (1):83-88.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">WAUGH W. The ossification and vascularisation of the tarsal navicular and their relation to K\u00f6hler&#8217;s disease. <em>J Bone Joint Surg Br<\/em>. 1958 40-B (4):765-77.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Berard J, Fournet-Fayard J. [Idiopathic ostonecrosis of the scaphoid tarsal bone (K\u00f6hler&#8217;s second disease)]. <em>Rev Rhum Mal Osteoartic<\/em>. 1983 50 (2):163-5.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Khoury J, Jerushalmi J, Loberant N, Shtarker H, Militianu D, Keidar Kohler disease: diagnoses and assessment by bone scintigraphy. <em>Clin Nucl Med<\/em>. 2007 Mar. 32 (3):179-81.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wall BF, Hart D. Revised radiation doses for typical X-ray examinations. Report on a recent review of doses to patients from medical X-ray examinations in the UK by NRPB. National Radiological Protection <em>Br J Radiol<\/em>. 1997 May. 70 (833):437-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Williams GA, Cowell HR. 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