{"id":68447,"date":"2022-08-03T09:09:38","date_gmt":"2022-08-03T07:09:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68447"},"modified":"2024-04-11T09:10:19","modified_gmt":"2024-04-11T07:10:19","slug":"mucositis-nasal-inducida-por-el-tratamiento-radioterapico-de-tumores-de-cabeza-y-cuello-revision-sobre-su-aparicion-y-medidas-terapeuticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mucositis-nasal-inducida-por-el-tratamiento-radioterapico-de-tumores-de-cabeza-y-cuello-revision-sobre-su-aparicion-y-medidas-terapeuticas\/","title":{"rendered":"Mucositis nasal inducida por el tratamiento radioter\u00e1pico de tumores de cabeza y cuello: revisi\u00f3n sobre su aparici\u00f3n y medidas terap\u00e9uticas"},"content":{"rendered":"

Mucositis nasal inducida por el tratamiento radioter\u00e1pico de tumores de cabeza y cuello: revisi\u00f3n sobre su aparici\u00f3n y medidas terap\u00e9uticas<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Carlos Camacho Fuentes<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 15; 627<\/p>\n

Nasal mucositis induced by radiotherapeutic treatment of head and neck tumors: review on its occurrence and therapeutic measures<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/08\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 15 \u2013Primera quincena de Agosto de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 15; 627<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Carlos Camacho Facultativo Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Ana Roteta Unceta Barrenechea. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Davinia Chofre M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Mar\u00eda Betr\u00e1n Facultativa Especialista de \u00e1rea de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen:<\/strong> La mucositis nasal es uno de los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes en los pacientes que reciben tratamiento radioter\u00e1pico (RT), en concomitancia o no con quimioterapia – inmunoterapia, por presentar tumores de la regi\u00f3n de cabeza y cuello. A pesar de ser tan frecuente, pasa, a menudo, desapercibida por parte de los profesionales de la salud, dado que las propias lesiones tumorales, al responder al tratamiento, pueden provocar sintomatolog\u00eda muy similar. El inter\u00e9s de esta revisi\u00f3n se basa en an\u00e1lisis causal de esta entidad, en el escenario de la Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica, para conocer, c\u00f3mo se produce, la sintomatolog\u00eda que la caracteriza y c\u00f3mo podemos predecirla en funci\u00f3n de la planificaci\u00f3n del tratamiento radioter\u00e1pico; as\u00ed como en la b\u00fasqueda de nuevas herramientas eficaces para la prevenci\u00f3n y tratamiento de la mucositis nasal en pacientes sometidos a las radiaciones ionizantes.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>Mucositis nasal; radioterapia; toxicidad; cuidados.<\/p>\n

    Summary: <\/strong>Nasal mucositis is one of the most frequent side effects in patients receiving radiotherapeutic treatment (RT), with or without concomitant chemotherapy-immunotherapy, due to tumors in the head and neck region. In spite of being so frequent, it often goes unnoticed by health professionals, since the tumor lesions themselves, when responding to treatment, can cause very similar symptoms. The interest of this review is based on causal analysis of this entity, in the setting of Radiation Oncology, to know how it occurs, the symptoms that characterize it and how we can predict it in terms of radiation treatment planning; as well as in the search for new effective tools for the prevention and treatment of nasal mucositis in patients subjected to ionizing radiation.<\/p>\n

    Keywords<\/strong>: Nasal mucositis; radiation therapy; toxicity; care.<\/p>\n

    La mucositis originada en la cavidad nasal, es uno de los efectos secundarios m\u00e1s importantes y, aun as\u00ed, menos valorado, de los pacientes tratados con radioterapia, asociada o no a quimioterapia – inmunoterapia, por tumoraciones de cabeza y cuello o cut\u00e1neas que afectan a regiones cercanas a la nariz. La mucositis nasal puede dividirse en 5 grados seg\u00fan la escala CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), existiendo [1]<\/sup>:<\/p>\n

      \n
    • Grado 0<\/strong>: No<\/li>\n
    • Grado 1<\/strong>: Eritema de la<\/li>\n
    • Grado 2<\/strong>: Reacci\u00f3n pseudomembranosa<\/li>\n
    • Grado 3<\/strong>: Reacci\u00f3n pseudomembranosa confluente.<\/li>\n
    • Grado 4<\/strong>: Ulceraci\u00f3n profunda o<\/li>\n<\/ul>\n

      Una vez que se produce da\u00f1o en la mucosa nasal, se inicia un proceso reparaci\u00f3n caracterizado por cuatro fases consecutivas[2,3]<\/sup>:<\/p>\n

        \n
      1. Fase inflamatoria o vascular<\/strong>: Despu\u00e9s de la RT, las citoquinas como TNF alfa, la interleucina 1 y 6, son liberadas por las c\u00e9lulas epiteliales y el tejido conectivo. El da\u00f1o tisular causado por estas citocinas inicia el desarrollo de la mucositis. En esta fase, se produce un incremento de la infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas inflamatorias y de la vascularizaci\u00f3n del \u00e1rea<\/li>\n
      2. Fase epitelial<\/strong>: La RT disminuye la regeneraci\u00f3n epitelial actuando sobre la divisi\u00f3n de las c\u00e9lulas alojadas en el epitelio basal, produci\u00e9ndose atrofia y ulceraci\u00f3n.<\/li>\n
      3. Fase ulcerativa o bacteriana<\/strong>: Los s\u00edntomas son m\u00e1s comunes en esta fase. Aparecen erosiones que cubren completamente la mucosa y esta queda cubierta por membranas fibrosas, que son producto de la exudaci\u00f3n.<\/li>\n
      4. Fase<\/strong> de<\/strong> recuperaci\u00f3n<\/strong>: Finalmente, una vez que se ha detenido el da\u00f1o, se produce una proliferaci\u00f3n epitelial, fibrobl\u00e1stica y vascular, seguida de una diferenciaci\u00f3n celular que termina en la recuperaci\u00f3n tisular de la mucosa<\/li>\n<\/ol>\n

        Aunque no es f\u00e1cil detectar el punto en el que la mucosa comienza a verse afectada por la radiaci\u00f3n, algunos estudios han evaluado la afectaci\u00f3n de las funciones olfatorias y del transporte mucociliar para intentar esclarecer esta pregunta. Yin et al [4]<\/sup> observaron, que aquellos pacientes que recib\u00edan dosis menores a 37 Gy en la mucosa nasal, presentaban una preservaci\u00f3n sustancial de la motilidad ciliar a lo largo del seguimiento de su muestra (antes de la RT, durante la RT y 3, 6 y 12 meses despu\u00e9s); sin embargo, aquellos que superaban estas dosis, presentaban hasta una disminuci\u00f3n del 70% de esta funci\u00f3n. Gurushekar et al. [5]<\/sup> realizaron diversos test olfatorios a lo largo del tratamiento con radioterapia, as\u00ed como a los 3 meses de finalizar la misma, en pacientes con diversos tumores de cabeza y cuello, concluyendo que el tiempo de aclarado mucociliar estaba prolongado hasta un 72% al final de la RT (persistiendo hasta los 3 meses) y que la disminuci\u00f3n de la capacidad olfativa se iniciaba a la mitad del tratamiento, siendo m\u00e1xima al final del tratamiento y observando una recuperaci\u00f3n gradual (no completa) tras 3 meses. H\u00f6rsel et al [6]<\/sup> dividieron a los pacientes que recib\u00edan RT por tumores de cabeza y cuello, en dos grupos, un grupo recib\u00eda en cavidad nasal una media de 62 Gy y otro una dosis media de 5.9 Gy; objetivando una disminuci\u00f3n de la discriminaci\u00f3n de olores en el grupo que m\u00e1s dosis recib\u00eda, persistiendo esta alteraci\u00f3n del olor hasta 6 meses despu\u00e9s de finalizar el tratamiento. Riva et al<\/p>\n

        [7]<\/sup> tambi\u00e9n observaron esta disminuci\u00f3n de la capacidad olfativa, aunque en su ca so la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n fue completa. Finalmente, \u00c1lvarez-Camacho et al [8]<\/sup>, determinaron que la recuperaci\u00f3n del umbral olfativo pod\u00eda prolongarse hasta 6 meses, sugiriendo que, aunque la regeneraci\u00f3n de las c\u00e9lulas olfatorias se produjese antes, estas no ser\u00edan completamente funcionales.<\/p>\n

        Uno de los factores m\u00e1s importantes en la severidad e incidencia de la mucositis nasal es el estado nutricional del paciente. Fei et al [9]<\/sup> que evaluaron la relevancia de distintos factores en la incidencia de \u00falcera nasofar\u00edngea tras RT, objetivaron que los par\u00e1metros nutricionales (hemoglobina e \u00edndice de masa corporal) eran determinantes a la hora de desarrollar \u00falceras nasofar\u00edngeas. Gurushekar et al [5]<\/sup> concluyeron, que tras RT, al verse afectada la funci\u00f3n olfativa, disminu\u00eda el apetito de los pacientes a lo largo del curso de tratamiento, lo que conllevaba una disminuci\u00f3n del peso y desnutrici\u00f3n, favoreciendo el desarrollo de efectos secundarios por RT.<\/p>\n

        Riva et al [7]<\/sup> observaron, mediante la realizaci\u00f3n de citolog\u00edas nasales, que la incidencia de rinitis al final del tratamiento con RT era del 70% y del 40% a los tres meses, siendo los par\u00e1metros m\u00e1s importantes la dosis media y la dosis m\u00e1xima (D2%) en los cornetes inferiores. Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes de la mucositis nasal son la secreci\u00f3n nasal acuosa (70%), la secreci\u00f3n nasal espesa (20%), la aparici\u00f3n de lesiones costrosas con exudaci\u00f3n (40%) y el sangrado, as\u00ed como la hiposmia (80%) y la cacosmia (40%) [4-9]<\/sup>. Jalali et al [10]<\/sup> sugieren que la variabilidad de la dosis en la regi\u00f3n nasal puede tener diferentes efectos: mientras que las dosis bajas pueden provocar alteraciones en el umbral olfativo y la percepci\u00f3n sensorial, las dosis altas pueden causar da\u00f1os importantes tanto a nivel de la mucosa como a nivel de las ra\u00edces nerviosas. La aparici\u00f3n de mucositis nasal grado 2 o superior est\u00e1 relacionada con dosis medias superiores a 50 Gy, dosis m\u00e1ximas de 65 Gy, V45 > 40%, V50 > 30% y V55 > 20% [11]<\/sup>. <\/strong>La incidencia de pseudomembranas durante y al final del tratamiento con RT asciende hasta un 70% [12]<\/sup>. <\/strong>Tras la aparici\u00f3n de las pseudomembranas, la aparici\u00f3n tard\u00eda de estenosis coanal, es m\u00e1s frecuente en pacientes con carcinoma nasofar\u00edngeo, pudiendo tener un papel predictivo la dosis media \u226554.22 Gy, D33 \u2265<\/p>\n

        61.96 Gy, D66 \u2265 46.50 Gy y V60 \u2265 48.13% seg\u00fan el estudio de Chang et al [13]<\/sup>. Un estudio de 2018 [14]<\/sup>, demostraba que, en los pacientes con tumores de cabeza y cuello, tratados con RT, la dosis m\u00e1xima (D3cc) mayor de 73.67 Gy supon\u00eda un aumento del riesgo para el desarrollo de \u00falceras nasofar\u00edngeas; concordando estos resultados, con los expuestos por Xu et al [12]<\/sup>, en los que los pacientes que recib\u00edan un boost sobre la enfermedad residual, tras recibir 73.92 Gy desarrollaban \u00falceras nasales con m\u00e1s facilidad.<\/p>\n

        Las alteraciones tard\u00edas relevantes ocurren cuando la dosis recibida es mayor de 50 Gy con fraccionamiento convencional, mientras que la ulceraci\u00f3n de la mucosa es rara con dosis menores de 65 Gy [15]<\/sup>. Adem\u00e1s de los trastornos olfatorios descritos anteriormente, existen otros efectos secundarios que pueden aparecer o persistir tras el tratamiento radioter\u00e1pico, uno de ellos es la rinosinusitis cr\u00f3nica, que puede observarse hasta en un 17% a los 5 a\u00f1os del tratamiento inicial [16]<\/sup>. <\/strong>Esta mucositis cr\u00f3nica, puede observarse tanto en t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas como en pruebas de imagen como la RMN, en la que se observa en realce de la mucosa tras la administraci\u00f3n de contraste, as\u00ed como atrofia o ulceraci\u00f3n. Ocasionalmente, la mucositis cr\u00f3nica puede producir tejido de granulaci\u00f3n exuberante, que forme p\u00f3lipos, siendo necesario el diagn\u00f3stico diferencial con la recidiva tumoral mediante fibronasolaringoscopia con toma de biopsia [17]<\/sup>.<\/p>\n

        En cuanto a la prevenci\u00f3n y tratamiento de la mucositis nasal, Selvarajah et al [18]<\/sup>, hicieron en 2019 una revisi\u00f3n de la literatura disponible para intentar ofrecer un plan de cuidados lo m\u00e1s adecuado posible para cada los pacientes:<\/p>\n

          \n
        • Sprays nasales:\n
            \n
          • La utilizaci\u00f3n de sprays nasales con corticoides ha probado ser una de las mejores herramientas para el tratamiento de la inflamaci\u00f3n de la mucosa nasal; siendo, la budesonida superior a la fluticasona en la reducci\u00f3n de la incidencia de<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
              \n
            • Tambi\u00e9n son de utilidad, aquellos sprays que incluyen, o se basan, en tratamientos antibi\u00f3ticos y antif\u00fangicos, de cara a la prevenci\u00f3n o tratamiento de infecciones<\/li>\n
            • La nebulizaci\u00f3n de componentes del estroma celular como el \u00e1cido hialur\u00f3nico, espec\u00edficamente el hialuronato de sodio, han mostrado favorecer la reepitelizaci\u00f3n y una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la<\/li>\n
            • Finalmente, la fibrina aerosolizada, mejora la presencia de costras, las adhesiones, el sangrado, el tejido de granulaci\u00f3n, las infecciones, la estenosis del ostium del seno frontal, as\u00ed como el confort general de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n
                \n
              • Los sistemas de packing nasal absorbibles, han demostrado ser mejores y m\u00e1s eficaces que los no absorbibles en cuanto a al proceso de curaci\u00f3n, prevenci\u00f3n de adhesiones y el control del sangrado, especialmente aquellos que contienen biomateriales como el \u00e1cido hialur\u00f3nico, fibrina o chitosan. Sus beneficios tambi\u00e9n se ven potenciados cuando se impregnan o contienen corticoides, antibi\u00f3ticos o antif\u00fangicos.<\/li>\n
              • Los lavados nasales, parecen favorecer tambi\u00e9n la recuperaci\u00f3n de las cavidades nasales da\u00f1adas. Esto tambi\u00e9n lo determinaron Harvey et al [19]<\/sup> en 2009, aunque en su trabajo se obten\u00eda menos beneficio con la utilizaci\u00f3n de suero con respecto a los corticoides y parec\u00eda ser m\u00e1s beneficioso el suero hipert\u00f3nico que el resto de sus Selvarajah et al [18]<\/sup>, determinaron la superioridad del suero salino isot\u00f3nico, ya que reduc\u00edan la carga de ant\u00edgenos microbianos de forma inmediata. La adici\u00f3n de sodio o cloro a estos sueros parece promover la integridad y la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas epiteliales, mientras que la adici\u00f3n de magnesio y zinc inhibe la exocitosis celular, la permeabilidad a los eosin\u00f3filos y reduce la apoptosis celular, limitando la inflamaci\u00f3n y favoreciendo la reparaci\u00f3n celular.<\/li>\n
              • Evaluaron tambi\u00e9n otras terapias, como:\n
                  \n
                • La utilizaci\u00f3n de c\u00e9lulas madre en aerosol para heridas nasales importantes, aceleraba la recuperaci\u00f3n, aunque solo exist\u00edan estudios en<\/li>\n
                • El pr\u00f3polis de abeja, ha demostrado tener una actividad antiinflamatoria y estimuladora de la reparaci\u00f3n de la mucosa nasal mediante la preservaci\u00f3n de las c\u00e9lulas caliciformes y ciliares, adem\u00e1s de estimular la producci\u00f3n de sustancias de reparaci\u00f3n por parte del estroma celular durante la fase inicial de la reparaci\u00f3n de<\/li>\n
                • La c\u00farcuma, en estudios con ratas que presentaban da\u00f1os en la mucosa nasal, reduc\u00eda la inflamaci\u00f3n y promov\u00eda la reparaci\u00f3n tisular, as\u00ed como la organizaci\u00f3n del tejido de granulaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
                • El tratamiento mediante desbridamiento y coagulaci\u00f3n con endoscopia nasal, es otro tratamiento com\u00fanmente utilizado, cuando fracasan las medidas conservadoras descritas<\/li>\n<\/ul>\n

                  \u00c7anakci et al [20]<\/sup> estudiaron los efectos radioprotectores del aceite vegetal de la Nigella sativa y su utilizaci\u00f3n como tratamiento de la mucositis nasal radioinducida. En las ratas que recib\u00edan tratamiento radioter\u00e1pico y aceite de Nigella Sativa, se observ\u00f3 una disminuci\u00f3n de la infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas inflamatorias, de la dilataci\u00f3n vascular y de erosiones superficiales, al compararlas con ratas que solo recib\u00edan lavados nasales con suero.<\/p>\n

                  Dao et al [21]<\/sup> demostraron que la ecto\u00edna como enjuague bucal, era segura, bien tolerada y efectiva en el tratamiento de la mucositis oral. La ecto\u00edna es un derivado amino\u00e1cido que se encuentra en algunos microorganismos extrem\u00f3filos, teniendo como propiedades el incremento de mol\u00e9culas de agua a su alrededor, formando una barrera protectora que act\u00faa estabilizando las membranas celulares, reduciendo la inflamaci\u00f3n y aumentando la hidrataci\u00f3n de la cavidad oral. Este derivado amino\u00e1cido, podr\u00eda ser utilizado en forma de spray nasal o como tratamiento t\u00f3pico, para la prevenci\u00f3n, alivio sintom\u00e1tico y tratamiento de la mucositis nasal radio inducida, aunque se necesitar\u00edan estudios dirigidos a este uso para demostrar su posible utilidad.<\/p>\n

                  Por lo tanto, podemos concluir, que la mucositis nasal es una realidad en el escenario del tratamiento radioter\u00e1pico de los tumores de cabeza y cuello y piel nasal; siendo necesaria una adecuada planificaci\u00f3n del tratamiento por parte de los profesionales de la salud, as\u00ed como su prevenci\u00f3n y tratamiento con las medidas terap\u00e9uticas disponibles hasta el momento actual.<\/p>\n

                  Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

                    \n
                  1. Riva, G., Franco, P., Provenzano, E., Arcadipane, F., Bartoli, C., Lava, P., Ricardi, U., & Pecorari, (2019). Radiation-Induced Rhinitis: Cytological and Olfactory Changes. American journal of rhinology & allergy, 33(2), 153\u2013161.<\/li>\n
                  2. Watelet, B., Bachert, C., Gevaert, P., & Van Cauwenberge, P. (2002). Wound healing of the nasal and paranasal mucosa: a review. American journal of rhinology<\/em>, 16<\/em>(2), 77\u201384.<\/li>\n
                  3. \u00c7anakci, H., Yilmaz, A., Canpolat, M. S., \u015eeneldir, H., Kir, G., Eri\u015f, A. H., Mayada\u011fli, A., & Oysu, \u00c7. (2018). Evaluation of the Effect of Topical Application of Nigella sativa on Acute Radiation-Induced Nasal The Journal of craniofacial surgery, 29(3), e279\u2013e282.<\/li>\n
                  4. Yin, G. D., Xiong, G. X., Zhao, C., & Chen, Y. Y. (2010). Damage of nasal mucociliary movement after intensity-modulated radiation therapy of nasopharyngeal carcinoma. Chinese journal of cancer, 29(9), 824\u2013829.<\/li>\n
                  5. Gurushekar, P. R., Isiah, R., John, S., Sebastian, T., & Varghese, L. (2020). Effects of radiotherapy on olfaction and nasal function in head and neck cancer patients. American journal of otolaryngology, 41(4),<\/li>\n
                  6. H\u00f6lscher, T., Seibt, A., Appold, S., D\u00f6rr, W., Herrmann, T., H\u00fcttenbrink, K. B., & Hummel, T. (2005). Effects of radiotherapy on olfactory function. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 77(2), 157\u2013163.<\/li>\n
                  7. Riva, G., Franco, P., Provenzano, E., Arcadipane, F., Bartoli, C., Lava, P., Ricardi, U., & Pecorari, (2019). Radiation-Induced Rhinitis: Cytological and Olfactory Changes. American journal of rhinology & allergy, 33(2), 153\u2013161.<\/li>\n
                  8. \u00c1lvarez-Camacho, M., Gonella, S., Campbell, S., Scrimger, R. A., & Wismer, W. V. (2017). A systematic review of smell alterations after radiotherapy for head and neck cancer. Cancer treatment reviews, 54, 110\u2013121.<\/li>\n
                  9. Fei, Z., Chen, T., Qiu, X., & Chen, C. (2020). Effect of relevant factors on radiation-induced nasopharyngeal ulcer in patients with primary nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiation therapy. Laryngoscope investigative otolaryngology, 5(2), 228\u2013<\/li>\n
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