{"id":68513,"date":"2022-08-11T10:23:27","date_gmt":"2022-08-11T08:23:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68513"},"modified":"2024-04-11T09:01:17","modified_gmt":"2024-04-11T07:01:17","slug":"manejo-de-paciente-con-insuficiencia-renal-aguda-por-mieloma-multiple","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-paciente-con-insuficiencia-renal-aguda-por-mieloma-multiple\/","title":{"rendered":"Manejo de paciente con insuficiencia renal aguda por mieloma m\u00faltiple"},"content":{"rendered":"

Manejo de paciente con insuficiencia renal aguda por mieloma m\u00faltiple<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Clara Aur\u00eda Caballero<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 15; 605<\/p>\n

Management of patients with acute renal insufficiency due to multiple myeloma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/07\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/08\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 15 \u2013Primera quincena de Agosto de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 15; 605<\/p>\n

AUTORAS:<\/strong><\/p>\n

Clara Aur\u00eda Caballero. Especialista en Hematolog\u00eda y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Irene Florencia Amarilla Lanzas. Especialista en Hematolog\u00eda y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Segovia. Segovia Espa\u00f1a.<\/p>\n

Las autoras del presente manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todas ellas han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

El fallo renal es una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes en los pacientes con mieloma m\u00faltiple (MM), oscilando entre un 20%-50% y asociando una alta mortalidad y morbilidad. En el 90% de los casos el fallo renal corresponde a la acumulaci\u00f3n y precipitaci\u00f3n de cadenas ligeras en los t\u00fabulos dista\u00adles formando cilindros y obstruyendo la luz tubular.<\/p>\n

Un diagn\u00f3stico precoz y una r\u00e1pida intervenci\u00f3n son esenciales, ya que la supervivencia global de estos pacientes aumenta significativamente cuando se consigue una recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. El tratamiento se basa en iniciar lo antes posible el tratamiento antimieloma con esquemas basados en bor\u00adtezomib y dexametasona y la indicaci\u00f3n de la hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n

Presentamos el caso de un var\u00f3n joven que debuta con insuficiencia renal grave 2\u00ba a mieloma m\u00faltiple.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: Insuficiencia renal aguda, Mieloma m\u00faltiple, Tratamiento con quimioterapia<\/p>\n

ABSTRACT<\/p>\n

Renal failure is one of the most frequent complications in patients with multiple myeloma (MM), ranging from 20%-50% and associating high mortality and morbidity.<\/p>\n

In 90% of cases, renal failure corresponds to the accumulation and precipitation of light chains in the tubules forming cylinders and obstructing the tubular lumen.<\/p>\n

\n

Early diagnosis and rapid intervention are essential, as the overall survival of these patients increases significantly when a recovery of renal function is achieved.<\/p>\n

Treatment is based on initiating antimyeloma treatment as soon as possible with schemes based on bortezomib and dexamethasone and the indication of hemodialysis.<\/p>\n

\n

We present the case of a young man who debuted with severe renal failure 2nd to multiple myeloma.<\/p>\n

KEYWORDS: Acute kidney injury,\u00a0 Multiple mieloma, Chemotherapy treatment<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El mieloma m\u00faltiple (MM) se caracteriza por la acumulaci\u00f3n de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas malignas clonales en la m\u00e9dula \u00f3sea. Se han identificado diferentes anomal\u00edas cromos\u00f3micas, m\u00e1s com\u00fanmente relacionadas con la regi\u00f3n de cambio de cadena pesada de inmunoglobulina (en el brazo largo del cromosoma 14).<\/p>\n

La lesi\u00f3n renal es una complicaci\u00f3n com\u00fan del mieloma m\u00faltiple y se asocia con una mayor mortalidad. Los mecanismos patog\u00e9nicos que subyacen a la enfermedad renal relacionada con la paraprote\u00edna se comprenden cada vez mejor y los nuevos agentes para el mieloma se han mostrado muy prometedores para revertir la insuficiencia renal en algunos pacientes y mejorar los resultados de ri\u00f1\u00f3n contin\u00faa evolucionando.<\/p>\n

CASO<\/p>\n

Acude a Urgencias de nuestro hospital var\u00f3n de 54 a\u00f1os por debilidad generalizada, malestar general, dolor tor\u00e1cico de caracter\u00edsticas pleur\u00edticas, costal y lumbar. Describe asociado cuadro de infecci\u00f3n de v\u00edas respiratorias altas la semana anterior, tratadas con antibioterapia (azitromicina) en domicilio.<\/p>\n

Como antecedentes m\u00e9dicos relevantes destacan proctitis ulcerosa (en remisi\u00f3n), uve\u00edtis y reflujo gastroesof\u00e1gico. En el momento actual se encuentra en tratamiento con Mesalazina y esomeprazol. Respecto a sus antecedentes familiares, su madre falleci\u00f3 por Mieloma m\u00faltiple en 2001.<\/p>\n

En el control anal\u00edtico de urgencias destaca una anemia grave (Hb 7,7 g\/dL), normoc\u00edtica normocr\u00f3mica asociada a insuficiencia renal aguda con urea de 220 mg\/dL; creatinina 11,25 mg\/dl,. Tambi\u00e9n se observan hiperfosfatemia (9,9 mg\/dL), hiperpotasemia (6,4 mEq\/L), acidosis metab\u00f3lica y proteinura de 6132 mg\/24 horas, decidi\u00e9ndose por ello ingreso en Nefrolog\u00eda.<\/p>\n

En las pruebas complementarias asociadas durante el ingreso se descarta proceso autoinmune (ANA, ANCA, anti dsDNA: negativos).<\/p>\n

En el resto de estudios complementarios, se solicita proteinograma s\u00e9rico, observ\u00e1ndose una peque\u00f1a banda monoclonal de 0,2 g\/dL que por inmunofijaci\u00f3n corresponde a cadena lambda libre. Respecto a las cadenas ligeras a nivel s\u00e9rico, destaca un aumento de cadenas lambda de 1810 mg\/L, con valores de cadena kappa normales.<\/p>\n

A nivel de proteinograma urinario, destaca una proteinuria de 2.800mg\/24horas, correspondiendo el 66.9% a cadenas lambda libre.<\/p>\n

En estudio medular, se confirma la presencia de infiltraci\u00f3n c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, aproximadamente un 19,5% de la celularidad total. En el estudio gen\u00e9tico asociado, el paciente presenta un cariotipo normal, sin observarse translocaciones del gen IGH, deleci\u00f3n del gen TP53, ganancia ni amplificaci\u00f3n de 1q ni deleci\u00f3n de 1p en las c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas analizadas.<\/p>\n

Es por ello que se decide iniciar tratamiento con Ciclofosfamida-Bortezomib-Dexametasona y di\u00e1lisis con filtros de alto poro (teralite). Tras recibir 6 ciclos de tratamiento, el paciente se encuentra en respuesta completa, manteniendo tratamiento sustitutivo renal dos veces a la semana.<\/p>\n

En el momento actual, el paciente est\u00e1 pendiente de la realizaci\u00f3n de trasplante aut\u00f3logo de m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

El mieloma m\u00faltiple (MM) representa el 1% de todas las neoplasias. Se estima que la incidencia de la insuficiencia renal en los pacientes con MM oscila entre un 20%-50% (definida como niveles de creatinina > 2 mg\/dl), de los cuales la mitad de ellos requieren terapia renal sustitutiva. El tipo m\u00e1s frecuente de insuficiencia renal aguda en los pacientes con MM es el ri\u00f1\u00f3n de mieloma o nefropat\u00eda por cilindros (NPC) (aproxi\u00admadamente el 90% de los casos).<\/p>\n

\n

El fallo renal es resultado a la hiperproducci\u00f3n de caderas ligeras, que supera la capacidad de excreci\u00f3n renal. Las cadenas ligeras lambda son las que se objetivan en aproximadamente tres cuartos de los casos. La tendencia a la agregaci\u00f3n de las cadenas ligeras a unas prote\u00ednas llamadas Tamm-Horsfall, hace que se conviertan en mol\u00e9culas de alto peso molecular, siendo los causantes principales de la nefropat\u00eda en el ri\u00f1\u00f3n de mieloma.<\/p>\n

Hasta en un 50% de los pacientes, la insuficiencia renal de la nefropa\u00adt\u00eda por cilindros es de naturaleza aguda y a menudo se asocia con un factor precipitante como deshidra\u00adtaci\u00f3n, infecci\u00f3n, hipercalcemia, el uso de medios de contraste o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).<\/p>\n

Para el diagn\u00f3stico de la NPC, de manera general no es necesaria la realizaci\u00f3n de biopsia renal, ya que el diagn\u00f3stico puede establecerse cuando se observa una elevaci\u00f3n de las cadenas ligeras libres (CLLs) \u2265 1.500 mg\/L. Valores de CLLs < 500 mg\/L obligan a descartar otras causas como responsables del da\u00f1o renal.<\/p>\n

Respecto al tratamiento del fallo renal secundario al diagn\u00f3stico inicial de mieloma, el International Myeloma Working Group (IMWG) recomienda el uso de reg\u00edmenes basados en Bortezomib y Dexametasona, asociados a (talidomida o ciclofosfamida). Con el uso de estos reg\u00edmenes se consigue independencia de di\u00e1lisis en un 57% de los pacientes. La restauraci\u00f3n de la funci\u00f3n renal es uno de los objetivos principales de tratamiento ya que los pacientes con independencia de di\u00e1lisis tienen una supervivencia global mayor respecto a los que se mantienen dependientes de di\u00e1lisis.<\/p>\n

Hay un significativo aumento de la bibliograf\u00eda sobre el uso de nuevos agentes de tratamiento para pacientes con di\u00e1lisis, por ejemplo, la adicci\u00f3n del anticuerpo monoclonal anti-CD38, Daratumumab. Este \u00faltimo f\u00e1rmaco ha demostrado eficacia y seguridad en pacientes con mieloma m\u00faltiple reca\u00eddos\/refractarios que requieren hemodi\u00e1lisis y\u00a0 consigui\u00e9ndose en algunos de los casos reportados la independencia de tratamiento renal sustitutivo.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/p>\n

La NPC es la causa m\u00e1s com\u00fan de insuficiencia renal aguda en pacientes con mieloma m\u00faltiple. La introducci\u00f3n de an\u00e1lisis precisos de CLL en suero ha mejorado la capacidad de diagnosticar discrasias de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas y determinar el riesgo de nefropat\u00eda por cilindros. Los reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos que utilizan agentes nefroprotectores pueden revertir la nefropat\u00eda por cilindros en un n\u00famero significativo de pacientes, incluidos los que requieren di\u00e1lisis. Aunque la extracci\u00f3n extracorp\u00f3rea de las CLL s\u00e9ricas puede ser un complemento eficaz de la quimioterapia, todav\u00eda faltan pruebas claras de ensayos controlados aleatorios.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n

1) Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, Merlini G, Ludwig H, Kastritis E, et al. International Myeloma Working Group recommendations for the diagnosis and management of myeloma-related renal impair\u00adment. J Clin Oncol. 2016 May 1;34(13):1544-57. doi: 10.1200\/JCO.2015.65.0044. Epub 2016 Mar 14.<\/p>\n

2)\u00a0 Sprangers B. Aetiology and management of acute kidney injury in multiple myeloma. Nephrol Dial Trans\u00adplant. 2018 May 1;33(5):722-4. doi: 10.1093\/ndt\/gfy079.<\/p>\n

3) Blad\u00e9 J, Rosi\u00f1ol L, Cibeira MT, Fern\u00e1ndez de Larrea C. Treatment of relapsed myeloma in a patient with renal insufficiency. J Clin Oncol. 2018 Jul 10;36(20):2012-6. doi: 10.1200\/JCO.2017.77.6419. Epub 2018 May 31.<\/p>\n

4) Shinichi M,\u00a0 Kitayama C,\u00a0 Yamaguchi1 K,\u00a0 Sanada S,\u00a0 Sato T. Successful management of hemodialysis\u2011dependent refractory myeloma with modified daratumumab, bortezomib and dexamethasone r\u00e9gimen. Received: 1 July 2020 \/ Revised: 7 July 2020 \/ Accepted: 14 July 2020 \/ Published online: 24 July 2020.<\/p>\n

5) Moore D, Arnall J, Janes A, Pineda-Roman M. Dialysis Independence Following Combination Daratumumab, Thalidomide, Bortezomib, Cyclophosphamide, and Dexamethasone in Multiple Myeloma With Severe Renal Failure. Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, Vol. 20, No. 7, e395-8\u00aa 2020 Elsevier Inc. All rights reserved.<\/p>\n

6) Cejalvo M.J., Legarda M, Abella E, Cabezudo E, Encinas C, Garc\u00eda-Feria A, Gironella M, I\u00f1igo B, Mart\u00edn J, Ribas P, Ru\u00edz MA, Gonzalez Y, Vicuna I, Ramirez A, Fernandez P, de la Rubia,J. Single-agent daratumumab in patients with relapsed and refractory multiple myeloma requiring dialysis: results of a Spanish retrospective, multicentre study. 2019 British Society for Haematology and John Wiley & Sons Ltd e291 British Journal of Haematology, 2020, 190, e289\u2013e321.<\/p>\n

7) Finkel K.W, Cohen E.P, Shirali A. and Abudayyeh A. for the American Society of Nephrology Onco-Nephrology Forum.Paraprotein\u2013Related Kidney Disease: Evaluation and Treatment of Myeloma Cast Nephropathy.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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