{"id":68522,"date":"2022-08-12T10:26:56","date_gmt":"2022-08-12T08:26:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68522"},"modified":"2024-04-11T09:00:17","modified_gmt":"2024-04-11T07:00:17","slug":"estimulacion-temprana-en-infante-prematuro-con-sindrome-de-down-estudio-de-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estimulacion-temprana-en-infante-prematuro-con-sindrome-de-down-estudio-de-caso\/","title":{"rendered":"Estimulaci\u00f3n temprana en infante prematuro con s\u00edndrome de Down: Estudio de caso"},"content":{"rendered":"

Estimulaci\u00f3n temprana en infante prematuro con s\u00edndrome de Down: Estudio de caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Gema Patricia Esparza Jim\u00e9nez<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 15; 602<\/p>\n

Early stimulation in a premature infant with Down syndrome: A case study<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/08\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 15 \u2013Primera quincena de Agosto de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 15; 602<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Esparza-Jim\u00e9nez, Gema Patricia1<\/sup>; Zamora-Gasga, V\u00edctor Manuel2*<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Autor principal. Fisioterapeuta pasante, Universidad Vizcaya de las Am\u00e9ricas, Campus Tepic, Licenciatura en Fisioterapia. Calle Mi\u00f1on Poniente 7, Centro, 63000 Tepic, Nayarit, M\u00e9xico.<\/p>\n

2*<\/sup>Autor de correspondencia. Doctor en Ciencias, Universidad Vizcaya de las Am\u00e9ricas, Campus Tepic, Licenciatura en Fisioterapia. Calle Mi\u00f1on Poniente 7, Centro, 63000 Tepic, Nayarit, M\u00e9xico.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: Los reci\u00e9n nacidos con s\u00edndrome de Down (SD) suelen presentar menor peso y semanas de edad gestacional por lo que aumentan su riesgo de comorbilidad neonatales y presentan d\u00e9ficit en los hitos de desarrollo. La estimulaci\u00f3n temprana en infantes con SD representa una alternativa que potencializa las habilidades f\u00edsicas, mentales y psicosociales del infante, mediante la estimulaci\u00f3n repetitiva, continua y sistematizada.<\/p>\n

Objetivo: Describir el efecto de un programa de estimulaci\u00f3n temprana sobre los hitos de desarrollo en un infante prematuro con SD.<\/p>\n

Metodolog\u00eda: Se trat\u00f3 de un estudio de caso, paciente femenino de 8 meses de edad que fue diagnosticada con retraso del desarrollo psicomotor global leve, secundario a SD, nacida a las 36 semanas de gestaci\u00f3n se realiz\u00f3 un seguimiento con mediciones a los 8 (inicio), 15 y 22 \u00a0meses de edad.<\/p>\n

Resultados: A los 8 meses de edad se encontr\u00f3 un tono muscular hipot\u00f3nico, fuerza de Daniels en nivel 3 y algunos reflejos primitivos presentes. A los 15 meses de edad la paciente mostr\u00f3 tono muscular hipot\u00f3nico, fuerza muscular nivel 4, y todos los reflejos primitivos adquiridos. A los 22 meses de edad se encontr\u00f3 un tono muscular normal y su fuerza evaluada en Daniels a un nivel 5, y todos los reflejos primitivos y actividades de desarrollo normales excepto en la actividad en el lenguaje oral completo \u201cdecir tres palabras\u201d.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n: El programa de estimulaci\u00f3n temprana con diferentes t\u00e9cnicas de rehabilitaci\u00f3n mejor\u00f3 el tono y la fuerza muscular y proporcion\u00f3 los reflejos primitivos y desarrollo casi normal a los 22 meses de edad en un infante prematuro con SD.<\/p>\n

Palabras clave: estimulaci\u00f3n temprana, s\u00edndrome Down, prematuridad, hitos del desarrollo.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Introduction: Newborns with Down syndrome (DS) usually have lower weight and weeks of gestational age, thus increasing their risk of neonatal comorbidity and presenting deficits in developmental milestones. Early stimulation in infants with DS represents an alternative that enhances the physical, mental and psychosocial abilities of the infant, through repetitive, continuous and systematized stimulation.<\/p>\n

Objective: To describe the effect of an early stimulation program on developmental milestones in a premature infant with DS.<\/p>\n

Methodology: This was a case study, an 8-month-old female patient who was diagnosed with mild global psychomotor developmental delay, secondary to DS, born at 36 weeks of gestation, followed up with measurements at 8 (beginning), 15 and 22 months of age.<\/p>\n

Results: At 8 months of age, hypotonic muscle tone, Daniels strength at level 3, and some primitive reflexes were present. At 15 months of age, the patient showed hypotonic muscle tone, level 4 muscle strength, and all primitive acquired reflexes. At 22 months of age he had normal muscle tone and strength assessed at Daniels level 5, and all primitive reflexes and developmental activities were normal except for the full oral language activity \u201csay three words\u201d.<\/p>\n

Conclusion: The early stimulation program with different rehabilitation techniques improved muscle tone and strength and provided primitive reflexes and almost normal development at 22 months of age in a premature infant with DS.<\/p>\n

Keywords: Early stimulation, Down syndrome, Prematurity, Developmental milestones.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes utilizadas.<\/p>\n

Han preservado las identidades del paciente.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Down (SD) es una cromosomopat\u00eda frecuente, encontrada en 1 de 1,000 reci\u00e9n nacidos vivos que suelen presentar menor peso y semanas de edad gestacional al nacimiento, lo que aumenta su riesgo de comorbilidad neonatales (1). La prevalencia\u00a0 del s\u00edndrome de Down en M\u00e9xico durante el periodo de 2008-2011 seg\u00fan en Sierra Romero, Navarrete Hern\u00e1ndez (2) es de 3.72 casos por cada 10,000 nacimientos. Una consecuencia grave que se presentan en los infantes con SD son las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas y las m\u00e1s comunes son en la comunicaci\u00f3n interventricular perimembranosa, comunicaci\u00f3n interauricular y ductus arterioso que representan la principal causa de mortalidad en los dos primeros a\u00f1os de vida (3). La prematuridad se asocia tambi\u00e9n al SD. Seg\u00fan Nakousi Capurro, Cares Basualto (1) se estima que 24.7% de reci\u00e9n nacidos vivos con SD fueron prematuros, esto agrava el pron\u00f3stico de sobrevivencia del infante, incluyendo patolog\u00edas respiratorias, neurol\u00f3gicas, oft\u00e1lmicas, cardiovascular y gastrointestinal (4). Asimismo, el retraso en el desarrollo motor grueso (bipedestaci\u00f3n, sedestaci\u00f3n, gateo, alcance, volteo y marcha) es caracter\u00edstico en los infantes con SD, sin embargo, tambi\u00e9n se presentan alteraciones en la motricidad fina particularmente en el control visual, velocidad, fuerza muscular y equilibrio (5). La hipoton\u00eda muscular e hiperlaxitud ligamentosa son las principales restricciones corporales que se relacionan con el retraso en el desarrollo motor, y pueden reducirse a trav\u00e9s de t\u00e9cnicas de estimulaci\u00f3n temprana como el m\u00e9todo Bobath (6).\u00a0 La estimulaci\u00f3n temprana es un conjunto de acciones que potencializan al m\u00e1ximo las habilidades f\u00edsicas, mentales y psicosociales del ni\u00f1o, mediante la estimulaci\u00f3n repetitiva, continua y sistematizada (7). Para llevar a cabo un programa de estimulaci\u00f3n temprana adecuado se debe evaluar el desarrollo del infante y examinar factores pre, peri o postnatales que pueden afectar su desarrollo. Los programas de estimulaci\u00f3n temprana tienen como objetivo desarrollar y potenciar, a trav\u00e9s de juegos, ejercicios, t\u00e9cnicas, materiales did\u00e1cticos, actividades y otros recursos, las funciones del cerebro del infante, a la vez, pretende promover actividades para viabilizar los procesos mentales del infante, ya que potencia las funciones de los aspectos cognitivos, ling\u00fc\u00edstico, motriz y social (8). En este trabajo se propuso determinar la influencia de un programa de rehabilitaci\u00f3n en estimulaci\u00f3n basado en electroterapia, m\u00e9todo de Doman-Delacato, m\u00e9todo Rood, m\u00e9todo Vojta en un infante prematura con s\u00edndrome de Down.<\/p>\n

M\u00e9todos <\/strong><\/p>\n

Dise\u00f1o <\/em><\/p>\n

El dise\u00f1o de esta investigaci\u00f3n es cuasiexperimental antes y despu\u00e9s de caso \u00fanico.<\/p>\n

Descripci\u00f3n del caso<\/em><\/p>\n

El caso de estudio fue de paciente femenino de 8 meses de edad que fue diagnosticada con retraso del desarrollo psicomotor global leve, secundario a s\u00edndrome de Down, naci\u00f3 a las 36 semanas con un peso al nacer 2150 g, talla de 46 cm. Sus valores en la escala Apgar fueron de 8-9, silverman 0-0, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto. En el tamiz neonatal present\u00f3 valores de hormona estimulante de la tiroides (TSH) de 1.93 \u00b5U\/mL, de 17 \u03b1-hidroxi-progesterona (17-OHP) de 2.02 nmol\/L, de galactosa total (GalT10.) de 1.31 mg\/dL y de tripsin\u00f3geno inmunorreactivo (IRT) de 10.05 ng\/mL. El caso present\u00f3 reflejos de succi\u00f3n, presi\u00f3n, moro, presi\u00f3n plantar y palmar, marcha autom\u00e1tica. Se present\u00f3 porto fortuito (en el hogar a los 8 meses de gestaci\u00f3n) con saco amni\u00f3tico aproximadamente 10 minutos. Cuando se present\u00f3 rotura del saco amni\u00f3tico la paciente present\u00f3 llano espont\u00e1neo, y fue hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos (UCIN) por 5 d\u00edas. El infante present\u00f3 un tamiz auditivo y metab\u00f3lico aparentemente normal.\u00a0 Present\u00f3 hipotiroidismo con tratamiento \u00bc de tableta de lunes a viernes y s\u00e1bados y domingo \u00bd tableta de Levotiroxina 100 mg. Adem\u00e1s, present\u00f3 revisi\u00f3n en cardiolog\u00eda pedi\u00e1trica con ecocardiograma normal. En valoraci\u00f3n y seguimiento por gen\u00e9tica present\u00f3 una edad corregida a 7 meses.<\/p>\n

Valoraci\u00f3n fisioterap\u00e9utica<\/em><\/p>\n

El estudio de caso se present\u00f3 en una paciente femenina de edad aparente menor a la cronol\u00f3gica, con facies aparentes, cr\u00e1neo braquic\u00e9falo de 43 cm, con buen control cef\u00e1lico y de tronco, y mostr\u00f3 un resultado \u00edntegro para el test de slump y miembros superioresarcos de movilidad completos, control volitivo adecuado bilateral, reflejos profundos o de estiramiento muscular o miot\u00e1ticos (rems):++\/++, maniobras de Barlow, Ortolani y Pisteon negativas, no se evocaron reflejos patol\u00f3gicos. El infante present\u00f3 desarrollo psicomotor con un control cef\u00e1lico a los 4 meses, control de tronco a los 7 meses, se rueda los 7 meses, no se arrastra, no se hinca, sonrisa social a los 4 meses, toma objetos y los eleva a la boca a los 6 meses, mete y saca objetos de un recipiente, desconoce extra\u00f1os a los 8 meses, guturizaci\u00f3n a los 3 meses, balbucea a los 7 meses, no dice palabras.<\/p>\n

Intervenci\u00f3n<\/em><\/p>\n

La intervenci\u00f3n se realiz\u00f3 entre octubre de 2019 y diciembre de 2020. En octubre de 2019 se inici\u00f3 con un programa de estimulaci\u00f3n temprana basado en la combinaci\u00f3n de varios m\u00e9todos, incluyendo la aplicaci\u00f3n de electroterapia con la modalidad de rusas, m\u00e9todo doman Delacato, m\u00e9todo Margaret Rood, m\u00e9todo Vojta con la finalidad de lograr el arrastre, gateo y marcha del infante (Figura 1).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se describe el programa de estimulaci\u00f3n temprana a detalle: El tratamiento cambi\u00f3 cada vez que el infante culmin\u00f3 con el objetivo deseado. La intervenci\u00f3n se desarroll\u00f3 durante 52 semanas (13 meses) en tres m\u00f3dulos para cumplir con el prop\u00f3sito de arrastre, gateo y marcha. Se aplicaron 7 sesiones durante una semana para un total de 28 sesiones al mes, con una hora de duraci\u00f3n. En el primer m\u00f3dulo y con el prop\u00f3sito de favorecer el arrastre, se dividi\u00f3 en 7 sesiones durante 5 meses, 4 de ellas estaban dirigidas a trabajar la degluci\u00f3n, 4 a mejorar la sensibilidad y 7 en aumento del tono muscular junto con las t\u00e9cnicas de arrastre. Las actividades fueron divididas en la aplicaci\u00f3n de calentamiento y estiramiento de todos los segmentos, con una duraci\u00f3n 5 min: 1) Se estimul\u00f3 la sensibilidad con las t\u00e9cnicas de Margaret Rood utilizando diferentes texturas (suaves, semirr\u00edgido, r\u00edgido, semillas, corchos y piedras lisas) pas\u00e1ndolas sobre la espada, brazos y pies del infante, de c\u00e9falo a caudal; 2) T\u00e9cnica para aumentar o disminuir el tono muscular, la cual se ejecut\u00f3 aplicando compresi\u00f3n ligera en articulaciones o aproximaciones articulares para emplear una activaci\u00f3n muscular. Se coloc\u00f3 el segmento en abducci\u00f3n de 35 \u00b0 a 45\u00b0 y se empuj\u00f3 suavemente las articulaciones con el fin de hacer un est\u00edmulo generando un incremento de tono, en el caso de disminuir la musculatura se realiz\u00f3 la misma colocaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n, empujando de proximal a distal (separando la articulaci\u00f3n); Se trabaj\u00f3 el incremento de tono en miembros inferiores realizando 10 movimientos en la articulaci\u00f3n de tobillo, rodilla por 3 series; 3) Patr\u00f3n a gatas o cuadr\u00fapedo cuando el cuello y los miembros han desarrollado estabilidad. Se coloc\u00f3 en posici\u00f3n est\u00e1tica por 2 min para semejar carga de peso y se realizaron moldeamientos de ejercicios del lenguaje o manejo de la cavidad oral a trav\u00e9s de ejercicios de la degluci\u00f3n que evitan un mal desarrollo al tiempo de deglutir. Se realizaron 2 series en un tiempo de 10 a 15 min. 4) Ejercicios realizando masajes en las fisuras de la boca con las yemas de los dedos y llevando el movimiento hasta el cuello con una peque\u00f1a presi\u00f3n para que pase saliva; 5) Desensibilizaci\u00f3n de las mucosas que se llev\u00f3 a cabo mediante masaje en forma circular y firme sobre la cara interna y externa de ambas enc\u00edas y se realiz\u00f3 un leve rozamiento con las yemas de los dedos en los m\u00fasculos masticatorios partiendo desde ambas comisuras hacia p\u00f3mulos. Estos ejercicios se realizaron durante 2 o 3 min; 6) Inhibici\u00f3n del reflujo nauseoso, se realiz\u00f3 rozando suavemente la cara interna y externa de las enc\u00edas, parte superior y bordes laterales de lengua; 7) Lateralizaci\u00f3n de la lengua; 8) T\u00e9cnicas de succi\u00f3n estimulado a m\u00fasculos periorales a trav\u00e9s de masaje suave.<\/p>\n

Para la parte motora se incorpor\u00f3 las t\u00e9cnicas de m\u00e9todo Doman Delacato. Se trabaj\u00f3 en la primera fase el arrastre por 30 minutos en un circuito con descansos de 1 min por cada dos series; 1) Se realizaron patrones b\u00e1sicos de movimientos en los cuales se requiri\u00f3 de 3 a 5 personas para realizar el papel activo; una persona se ubic\u00f3 a la derecha del paciente y realiz\u00f3 movimientos pasivos de dicho hemicuerpo. La segunda \u00a0\u00a0persona se coloc\u00f3 del lado izquierdo haciendo lo mismo. La primera persona flexion\u00f3, mientras que la segunda extendi\u00f3 el miembro contrari\u00f3; realizando una alternancia de movimientos para poder ejecutar los esquemas de movimientos de forma coordinada y r\u00edtmica. Se realizaron 20 movilizaciones de un lado y 20 del otro. 2) Esquema de arrastre con patr\u00f3n cruzado o patr\u00f3n homolateral en posici\u00f3n en dec\u00fabito ventral. Se trabaj\u00f3 de la misma forma 20 repeticiones para generar el movimiento, se manejaron el lado izquierdo como numero 1 y el derecho como n\u00famero 2. La persona del lado facial coloc\u00f3 el hombro en abducci\u00f3n y rotaci\u00f3n externa, el codo semiflexionado, mano abierta, pulgar a la altura de la boca, miembro inferior del lado facial con abducci\u00f3n de cadera, flexi\u00f3n de rodilla y flexi\u00f3n dorsal de tobillo, la persona 2 en hemicuerpo opuesto coloc\u00f3 el miembro superior en extensi\u00f3n, rotaci\u00f3n interna y mano abierta hacia la zona lumbar, el miembro inferior en extensi\u00f3n, cuando la cabeza se gir\u00f3, los miembros flexionados se extendieron y los extendidos se flexionaron. 3) Arrastre movimiento troncal\/ contralateral en posici\u00f3n en dec\u00fabito ventral se llev\u00f3 a cabo con tres personas: una rot\u00f3 la cabeza hacia la izquierda; la que estuvo situada al lado del hemicuerpo izquierdo levant\u00f3 el hombro y la cadera izquierda unos cent\u00edmetros de la superficie, cuando la cabeza gir\u00f3 hacia la derecha, la persona situada a ese lado levant\u00f3 un poco el hombro y la cadera derecha unos cent\u00edmetros.<\/p>\n

Dentro del periodo de arrastre se agregaron dos t\u00e9cnicas extras con el objetivo de trabajar el gateo; 1) Esquema de movimiento para gateo homolateral: Se coloc\u00f3 al infante en postura cuadr\u00fapeda de locomoci\u00f3n y se realiz\u00f3 sin que el abdomen tocara el suelo. La persona 1 gir\u00f3 la cabeza hacia un lado (derecho y \/o izquierdo), mientras que la persona 2 desplaz\u00f3 la mano y la rodilla hacia delante del lado facial. La persona 3 mantuvo las perpendiculares al cuerpo, los miembros del lado craneal, igual del otro lado por 3 series de 20 repeticiones por cada lado. 2) Esquema de movimiento para gateo con patr\u00f3n cruzado, donde el paciente debi\u00f3 estar en cuatro puntos y mantuvo esta posici\u00f3n por s\u00ed mismo, La persona 1 desplaz\u00f3 la mano hacia delante y mantuvo el muslo perpendicular al cuerpo. La persona 2 colocada en el lado craneal, mantuvo al miembro superior en extensi\u00f3n y perpendicular al cuerpo mientras desplaz\u00f3 la rodilla hacia delante, haciendo 2 series de 20 repeticiones por lado.<\/p>\n

Modulo 2 prop\u00f3sito \u201cgateo\u201d y ense\u00f1anza de bipedestaci\u00f3n (marcha). Se realiz\u00f3 en el intermedio a los 5 meses despu\u00e9s de cumplir con el prop\u00f3sito de \u201carrastre\u201d. La paciente ten\u00eda un 1 a\u00f1o con 2 meses y las actividades anexadas en el m\u00f3dulo de arrastre se siguieron utilizando particularmente las que activan el gateo. La diferencia entre el arrastre y el gateo est\u00e1 en el apoyo del abdomen en el primero, pero sin apoyo en el segundo. Los ejercicios que el paciente llev\u00f3 a cabo se realizaron sobre el suelo, o sobre un plano inclinado (rampa o resbaladilla), con una altura graduable que facilit\u00f3 los movimientos con la ayuda de la gravedad; La altura fue disminuyendo a medida que progres\u00f3 en el arrastre. Uno de los m\u00e9todos que se emplearon en el paciente fue la utilizaci\u00f3n de escaleras, rampa que se emple\u00f3 para dificultar los ejercicios, haciendo ascender al paciente por ella y elevando progresivamente el \u00e1ngulo de inclinaci\u00f3n, formando una resbaladilla haciendo un circuito con el tatami para llegar a la bipedestaci\u00f3n. Se dividi\u00f3 en 7 secciones, durante un periodo de 8 meses; 5 ejercicios dirigidos al gateo, y finalmente 8 enfocados a la marcha mezclando gateo y bipedestaci\u00f3n en el circuito y utilizando los objetos mencionados anteriormente. 1) Esquema de movimientos para gateo homolaterales, se utilizaron los mencionados en el m\u00f3dulo de arrastre. 2) Esquema de movimientos para gateo con patr\u00f3n cruzado, lo que se incrementaron 10 repeticiones m\u00e1s a ambas actividades. 3) Gateo asistido con duraci\u00f3n de 2 repeticiones por 1 circuito dando un descanso de 1 min por cada circuito, haciendo un total de 4 repeticiones de las actividades. La actividad consisti\u00f3 en tomar el paciente con dos personas. El terapeuta se coloc\u00f3 en la parte trasera del paciente tomando el miembro inferior para guiar el circuito, el ayudante tom\u00f3 el miembro superior y ambos se coordinaron para realizar gateo en patrones cruzados. Si el paciente se rehus\u00f3 a moverse, se emple\u00f3 el m\u00e9todo Vojta. Se utilizaron puntos dolorosos para generar un est\u00edmulo (movimiento) ya que no realiz\u00f3 solo dicha actividad. Dichos puntos fueron: Est\u00edmulo regi\u00f3n lado facial de la cintura p\u00e9lvica, localizaci\u00f3n espina iliaca anterosuperior, direcci\u00f3n del est\u00edmulo (dorsal, caudal, medial), tipo de est\u00edmulo peri\u00f3stico estiramiento de la musculatura oblicua abdominal y del cuadrado lumbar, acci\u00f3n en la porci\u00f3n dorsal caudal provoc\u00f3 una reacci\u00f3n parecida al desencadenamiento del epic\u00f3ndilo de la rodilla facial que provoc\u00f3\u00a0 movimiento hacia delante de la pierna, flexi\u00f3n de cadera, rotaci\u00f3n externa, abducci\u00f3n, flexi\u00f3n de rodilla, flexi\u00f3n dorsal, de bobillo, pronaci\u00f3n, extensi\u00f3n y separaci\u00f3n de dedos. Otro est\u00edmulo fue el golpeteo ligero que se efectu\u00f3 en el tend\u00f3n o vientre muscular, se percuti\u00f3 el \u00e1rea empleando la punta de los dedos o se hizo presi\u00f3n. 4) gateo- levanta cadera (gl\u00fateo), mismo que se realiz\u00f3 con el terapeuta tomando el miembro inferior para llevar la actividad. Se realiz\u00f3 el gateo y a la cuenta de 3 pasos se elev\u00f3 la cadera (gl\u00fateo) y se procedi\u00f3 a caminar tipo elefante por 3 pasos y se descendi\u00f3 el miembro inferior. As\u00ed sucesivamente se realiz\u00f3 de nuevo hasta llevar a la meta.<\/p>\n

\u00a0Dentro del m\u00f3dulo gateo se agregaron n las t\u00e9cnicas de marcha las cuales son 8 actividades. 1) ejercicios de braquiaci\u00f3n (apoyo de tela), donde el paciente se desplaz\u00f3 de alg\u00fan lugar que le genere confianza en este caso se le tom\u00f3 de las manos y se realiz\u00f3 la marcha en un tiempo de 5 min. Enseguida el terapeuta se apoy\u00f3 amarr\u00e1ndose al paciente con la ayuda de la tela a su pecho para quedar con las manos libres y poder rectificar pie. Seg\u00fan como vaya mejorando el paciente se opt\u00f3 por esta opci\u00f3n para evitar miedo en el paciente. 2) Paso de elefante, se realiz\u00f3 sobre manos y rodillas, con arrastre reciproco sobre manos y pies. Se coloc\u00f3 al paciente en 4 puntos y se desplaz\u00f3 las rodillas por periodos breves, se coloc\u00f3 de pie con apoyo (paso elefante) adopt\u00f3 una posici\u00f3n en forma U invertida apoy\u00e1ndose sobre manos y pies hasta llegar a bipedestaci\u00f3n. 3) Posici\u00f3n de caballero, se realiz\u00f3 por 20 repeticiones por cada pierna 3 series con descanso de 1 min. Se colocaron obst\u00e1culos. 4) Gateo y bipedestaci\u00f3n (marcha) donde el terapeuta se coloc\u00f3 en la parte trasera del paciente en miembros inferiores para dirigir el movimiento. El asistente tom\u00f3 las manos y realiz\u00f3 el gateo en 4 pasos. El asistente levant\u00f3 al paciente y el terapeuta lo coloc\u00f3 en posici\u00f3n caballero y camin\u00f3 4 pasos y baj\u00f3 al paciente a posici\u00f3n de gateo. Se repiti\u00f3 la actividad hasta terminar el trayecto y se realizaron 2 series por cada circuito; 5) Laterales gateo-marcha, donde se repiti\u00f3 la actividad 4, solo con la variante de marcha a los laterales; 6) Laterales con marcha frontal, donde se coloc\u00f3 al paciente en bipedestaci\u00f3n y marcha. Se desplaz\u00f3 hacia adelante 5 pasos, se gir\u00f3 al paciente y march\u00f3 lateralmente 5 pasos, cambi\u00f3 de posici\u00f3n (ahora de espalda) 5 pasos, y volvi\u00f3 a laterales, pero del lado no trabajado. Esto se repiti\u00f3 por 2 series en cada circuito; 7) Desplante arriba- abajo, donde el terapeuta llev\u00f3 al paciente tomado de las piernas de la posici\u00f3n de gateo y se levant\u00f3 gl\u00fateos para colocarse en posici\u00f3n caballero y se realiz\u00f3 desplante con marcha \u00f3sea. El paciente en bipedestaci\u00f3n march\u00f3 4 pasos y realiz\u00f3 3 desplantes (frente, izquierda y lateral derecho). Enseguida volvi\u00f3 a marcha y repetir todo; 8) Arriba y abajo donde el terapeuta llev\u00f3 al paciente en gateo. \u00a0Al tiempo de pasarlo a bipedestaci\u00f3n coloc\u00f3 en posici\u00f3n de cuclillas al paciente; el asistente realiz\u00f3 movimiento, levant\u00f3 las manos del paciente para llevarlo a bipedestaci\u00f3n (con movimiento) y dio 3 pasos y lo baj\u00f3 a gateo. Se repiti\u00f3 la secuencia 2 series cada circuito y se tomaron descansos.<\/p>\n

Cuando el paciente logre dominar las actividades se incrementaron la cantidad de pasos, series y circuitos con el objetivo de lograr solo la marcha. La paciente al 1 a\u00f1o y 10 meses culmin\u00f3 con el objetivo planteado que fue llegar hasta la marcha y se a\u00f1adi\u00f3 un tiempo para trabajar coordinaci\u00f3n, equilibrio y propiocepci\u00f3n utilizando (rodillas, discos de propiocepci\u00f3n, escalera, rapa, obst\u00e1culos).<\/p>\n

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Variables evaluadas<\/em><\/p>\n

El tono muscular fue evaluado mediante la escala de hipoton\u00eda de campbell. En esta escala nominal subjetiva utiliza 4 grados: 0 (normal), 1 (hipoton\u00eda leve), 2 (hipoton\u00eda moderada), 3 (hipoton\u00eda severo) todas utilizando lo activo y pasivo (9). Adem\u00e1s, se evalu\u00f3 la fuerza muscular por la escala de Daniels, de manera subjetiva utilizando 6 puntos con evaluaciones de la fuerza que fueron de cero \u201cNinguna respuesta muscular\u201d hasta cinco \u201cEl m\u00fasculo soporta resistencia manual m\u00e1xima, movimiento completo contra gravedad\u201d (10). Por \u00faltimo, se evaluaron los reflejos primitivos (presentes o adquiridos) y se realiz\u00f3 la vigilancia del desarrollo seg\u00fan la edad y se categoriz\u00f3 en 6 etapas divididas en meses:<\/p>\n