{"id":68574,"date":"2022-08-23T10:33:27","date_gmt":"2022-08-23T08:33:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68574"},"modified":"2024-04-11T08:56:50","modified_gmt":"2024-04-11T06:56:50","slug":"protocolo-estandarizado-de-atencion-al-paciente-con-osteoporosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/protocolo-estandarizado-de-atencion-al-paciente-con-osteoporosis\/","title":{"rendered":"Protocolo estandarizado de atenci\u00f3n al paciente con osteoporosis"},"content":{"rendered":"

Protocolo estandarizado de atenci\u00f3n al paciente con osteoporosis<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge Izquierdo Maza<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 16; 649<\/p>\n

Standardized protocol of care for patients with osteoporosis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/07\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/08\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 16 \u2013Segunda quincena de Agosto de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 16; 649<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Jorge Izquierdo Maza – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  2. Francisco Javier Cort\u00e9s Rodr\u00edguez – Hospital Universitario Virgen del Roc\u00edo (Sevilla, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  3. Mar\u00eda del Mar Rivas Estepa- Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  4. Sara Marco Monz\u00f3n – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  5. Isabel L\u00f3pez Sangr\u00f3s – Hospital de Barbastro (Huesca, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  6. Gisela Karlsruher Riegel – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  7. Guillermo P\u00e9rez Rivas\u00e9s – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen: <\/strong>La osteoporosis es una enfermedad, generalmente infradiagnosticada, donde se aprecia una baja masa \u00f3sea y una alteraci\u00f3n de la microarquitectura \u00f3sea (incluida la resistencia) que condiciona un hueso fr\u00e1gil, y que predispone a un mayor riesgo de fractura. Supone un problema de salud p\u00fablica y se espera que vaya en aumento debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n. Son los pacientes fracturados los que tienen m\u00e1s riesgo de sufrir una nueva fractura y es en ellos donde debemos centrar nuestro esfuerzo. Se establece un protocolo estandarizado de atenci\u00f3n al paciente con osteoporosis en vistas a potenciar un abordaje hol\u00edstico y completo de esta enfermedad con el fin de reducir el porcentaje de pacientes que sufran una nueva fractura y reducir as\u00ed costes directos e indirectos.<\/p>\n

    Palabras clave: fractura por fragilidad, osteoporosis, densidad mineral \u00f3sea<\/p>\n

    Abstract:<\/strong> Osteoporosis is a disease, usually underdiagnosed, where there is a low bone mass and an alteration of the bone microarchitecture (including resistance) that conditions a fragile bone, and that predisposes to an increased risk of fracture. It is a public health problem and is expected to increase due to the ageing of the population. It is the fractured patients who are most at risk of suffering a new fracture and it is in them where we must focus our effort. A standardized protocol of care for patients with osteoporosis is established in order to promote a holistic and complete approach to this disease in order to reduce the percentage of patients who suffer a new fracture and thus reduce direct and indirect costs.<\/p>\n

    Keywords: fragility fracture, osteoporosis, bone mineral densityosteoporosis<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.\u00a0<\/strong><\/p>\n

    J<\/strong>US<\/strong>TI<\/strong>F<\/strong>ICAC<\/strong>I\u00d3<\/strong>N<\/strong> Y<\/strong>\/<\/strong>O<\/strong> A<\/strong>N<\/strong>TE<\/strong>C<\/strong>EDENTES<\/strong><\/p>\n

    Podr\u00edamos definir la osteoporosis como un trastorno generalizado del esqueleto caracterizado por una baja masa \u00f3sea y una alteraci\u00f3n de la microarquitectura \u00f3sea (incluida la resistencia) que condiciona un hueso fr\u00e1gil, y que predispone a un mayor riesgo de fractura.<\/p>\n

    Podemos afirmar que en la definici\u00f3n actual destaca el problema fundamental de la osteoporosis (mayor fragilidad \u00f3sea que conlleva un incremento del riesgo de padecer fracturas) e integra las caracter\u00edsticas estructurales de la enfermedad (calidad y cantidad \u00f3sea) pero a pesar de ello no permite una correcta identificaci\u00f3n del paciente, por lo que es de poca utilidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Debido a ello se ha intentado conseguir diferentes herramientas diagn\u00f3sticas que nos permitan identificar de manera objetiva a los pacientes con osteoporosis: la introducci\u00f3n de la densitometr\u00eda \u00f3sea (DXA) en la cl\u00ednica diaria, los criterios diagn\u00f3sticos basados en estudios epidemiol\u00f3gicos de densidad mineral \u00f3sea establecidos por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud y, en estos \u00faltimos a\u00f1os, escalas de riesgo absoluto de fractura a 10 a\u00f1os. Sin embargo, dichas herramientas han sido criticadas por no cumplir del todo con el objetivo primordial: identificar, con un alto \u00edndice de especificidad y sensibilidad, al paciente con osteoporosis.<\/p>\n

    Las fracturas por fragilidad \u00f3sea suponen un grave problema de salud p\u00fablica y se espera que vaya en aumento en referencia al continuo envejecimiento de la poblaci\u00f3n 1,2<\/sup>.<\/p>\n

    Los pacientes con una fractura osteopor\u00f3tica tienen un 86% m\u00e1s de probabilidad de experimentar una segunda fractura. Una fractura vertebral predice la presentaci\u00f3n de nuevas fracturas vertebrales en un efecto cascada y tambi\u00e9n la de otras fracturas osteopor\u00f3ticas 3,4,5<\/sup> y una fractura de mu\u00f1eca incrementa por dos el riesgo de una nueva fractura 6<\/sup>. El 50% de todas las fracturas de cadera se producen en el 16% de la poblaci\u00f3n que ya han presentado una fractura previamente. Por todo ello, el identificar al paciente que ha presentado una fractura por fragilidad es importante porque la siguiente fractura suele producirse durante el primer a\u00f1o tras la fractura actual.<\/p>\n

    La prevenci\u00f3n secundaria, de fractura por fragilidad \u00f3sea, con tratamiento farmacol\u00f3gico para la osteoporosis ha demostrado ser altamente coste-efectiva, pues adem\u00e1s de reducir el riesgo de nuevas fracturas y la mortalidad de los pacientes, consigue una reducci\u00f3n significativa de los costes sociosanitarios directos e indirectos7,8<\/sup>. A pesar de los beneficios comentados, los datos de prevenci\u00f3n secundaria revelan que, en ausencia de un manejo protocolizado, s\u00f3lo alrededor del 20-25% de los pacientes que experimentan una fractura por fragilidad se les prescribe un tratamiento apropiado \u00a0para la osteoporosis; lo que, sumado a la baja tasa de adherencia al tratamiento, conlleva a que una muy baja proporci\u00f3n de la poblaci\u00f3n con alto riesgo de fractura est\u00e9 realmente protegida9,10<\/sup>.<\/p>\n

    Mundialmente, los responsables de la elaboraci\u00f3n de pol\u00edticas sanitarias, las organizaciones profesionales, las sociedades cient\u00edficas y las asociaciones de pacientes est\u00e1n de acuerdo en que es necesaria la implantaci\u00f3n de un abordaje sistem\u00e1tico de la prevenci\u00f3n secundaria de las fracturas para \u00a0detener el c\u00edrculo vicioso de la fractura por fragilidad. Ante esta situaci\u00f3n, hemos considerado conveniente la creaci\u00f3n de una consulta de atenci\u00f3n a estos pacientes para optimizar su atenci\u00f3n y conseguir un abordaje hol\u00edstico y global.<\/p>\n

    Esta consulta coordinada de atenci\u00f3n al paciente que ha presentado una fractura osteopor\u00f3tica tiene como objetivo asegurar la evaluaci\u00f3n y el tratamiento apropiado de todos los pacientes que han tenido una fractura osteopor\u00f3tica antes de que vuelvan a padecer una nueva fractura. Representa, asimismo, la oportunidad de disminuir el porcentaje de pacientes que no reciben atenci\u00f3n destinada a prevenir una nueva fractura, actuaci\u00f3n que ha demostrado ser altamente coste-efectiva para los sistemas de salud.<\/p>\n

    Su actuaci\u00f3n se fundamenta en un protocolo estandarizado de derivaci\u00f3n del paciente que facilita que \u00a0los pacientes sean atendidos en el momento oportuno y reciban la atenci\u00f3n adecuada actuando como una \u00abventanilla \u00fanica\u00bb para identificar, tratar y apoyar a los pacientes con fracturas osteopor\u00f3ticas.<\/p>\n

    Nuestra consulta se fundamenta en un protocolo estandarizado de atenci\u00f3n al paciente basado en los siguientes pilares:<\/p>\n

      \n
    • Identificaci\u00f3n de pacientes con fractura reciente.<\/li>\n
    • Evaluaci\u00f3n del riesgo de nueva fractura.<\/li>\n
    • Intervenci\u00f3n, indicando tratamiento y recomendaciones higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas.<\/li>\n
    • Monitorizaci\u00f3n de los pacientes para asegurar una correcta adherencia a la intervenci\u00f3n realizada.<\/li>\n
    • Recogida de datos.<\/li>\n<\/ul>\n

      Para asegurar un correcto funcionamiento de este protocolo es imprescindible una buena coordinaci\u00f3n, para lo cual resulta fundamental que, una vez identificado, evaluado y tratado al paciente con una fractura reciente, se documente su monitorizaci\u00f3n, para asegurar una correcta adherencia al tratamiento.<\/p>\n

      Este proyecto pretende:<\/p>\n

        \n
      • Disminuir el porcentaje de pacientes que sufren una nueva fractura.<\/li>\n
      • Reducir costes directos e indirectos a la fractura (servicio coste-eficiente)<\/li>\n<\/ul>\n

        OBJETIVOS<\/strong> DEL<\/strong> PROYECTO<\/strong><\/p>\n

        De cara a reducir la incidencia de fracturas por fragilidad \u00f3sea, a medio plazo, creemos que el disponer de una consulta de osteoporosis, puede mejorar el manejo actual de los pacientes con esta patolog\u00eda, se tratar\u00eda de un enfoque espec\u00edfico por y para el beneficio de nuestros pacientes.<\/p>\n

        Objetivo principal:<\/p>\n

        Conformar la consulta con los profesionales debidamente formados para su \u00f3ptimo desarrollo. Para ello deber\u00e1n,\u00a0 \u00a0no s\u00f3lo disponer de una formaci\u00f3n reglada acorde, sino tambi\u00e9n de infraestructuras y recursos personales para poder implementarla. Con ello se busca reducir, a medio plazo, la incidencia de fracturas por fragilidad \u00f3sea.<\/p>\n

        Objetivos secundarios:<\/p>\n

          \n
        • Sistematizar y homogeneizar el manejo del paciente osteopor\u00f3tico en el Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa.<\/li>\n
        • Registrar los datos de fracturas identificables en la consulta y de aquellas que soliciten desde otros servicios colaboradores.<\/li>\n<\/ul>\n

          DESCRIPCI\u00d3N Y ETAPAS DEL PROYECTO<\/strong><\/p>\n

          1\u00ba Etapa<\/u>: selecci\u00f3n de los pacientes candidatos a la consulta de osteoporosis:<\/p>\n

          CRITERIOS DE DERIVACI\u00d3N:<\/p>\n

            \n
          • Fractura por fragilidad > 50 a\u00f1os (cadera y\/o v\u00e9rtebra)<\/li>\n
          • > 2 fractura por fragilidad (tercio distal de radio, h\u00famero proximal, cadera y\/o vertebral)<\/li>\n
          • DMO inferior o igual a -2,5 DE (T-score inferior o igual a -2,5)<\/li>\n<\/ul>\n

            Fractura por fragilidad: aquella que se produce tras un traumatismo de baja energ\u00eda, como una ca\u00edda de la propia altura, o en ausencia de un traumatismo identificable, localizada en cualquier hueso del esqueleto axial o perif\u00e9rico, con excepci\u00f3n del cr\u00e1neo y el macizo facial, una vez excluidas otras causas de fragilidad esquel\u00e9tica (fracturas patol\u00f3gicas).<\/p>\n

            2\u00ba Etapa<\/u>: visita inicial o primera visita<\/p>\n

            PRIMERA VISITA<\/u><\/p>\n

            En la primera visita se recoger\u00e1n los siguientes datos:<\/p>\n

            – Edad<\/p>\n

            – Sexo: hombre\/mujer<\/p>\n

            – Reacciones adversas medicamentosas<\/p>\n

            – Peso, talla e \u00edndice de masa corporal (datos antropom\u00e9tricos): en kg y cms.<\/p>\n

            – Raza<\/p>\n

            – Antecedentes m\u00e9dicos: importante anotar la fecha y el mecanismo lesional de las fracturas previas que haya tenido nuestro paciente.<\/p>\n

            – Antecedentes quir\u00fargicos.<\/p>\n

            – Quimioterapia\/radioterapia previa.<\/p>\n

            – Historia de fractura de cadera en la madre o padre del paciente.<\/p>\n

            – Menopausia: se recoger\u00e1 la edad por si fuera una menopausia precoz.<\/p>\n

            – Alcohol: cu\u00e1nto bebe y desde cu\u00e1ndo.<\/p>\n

            – Tabaco: cu\u00e1nto fuma y desde cu\u00e1ndo.<\/p>\n

            – Estilo de vida: sedentario y\/o activo.<\/p>\n

            – Tratamiento: se deber\u00e1 registrar el tratamiento farmacol\u00f3gico que puede potenciar el desarrollo de osteoporosis. Se debe hacer hincapi\u00e9 en el tratamiento con corticoides y su dosis. Tambi\u00e9n en este apartado se registrar\u00e1 el uso de \u00f3rtesis y posibles tratamientos osteopor\u00f3ticos previos de la paciente.<\/p>\n

            – Calculadora de riesgo de fracturas por fragilidad \u00f3sea (FRAX).<\/p>\n

            – Solicitar densitometr\u00eda mineral \u00f3sea. Si ya la tuviera hecha se reflejar\u00eda la fecha de la realizaci\u00f3n de la misma y los resultados obtenidos.<\/p>\n

            – Radiograf\u00eda de columna lateral centrada en dorsal D7 y lumbar L2 en bipedestaci\u00f3n. Si se objetiva fractura vertebral, se debe categorizar usando la clasificaci\u00f3n de Genant.<\/p>\n

            – Anal\u00edtica s\u00e9rica: hemograma, VSG, perfil hep\u00e1tico, renal y lip\u00eddico, tirotropina (TSH), glucemia, fosfatasa alcalina, calcio, f\u00f3sforo, vitamina D y hormona paratiroidea (PTH). Tambi\u00e9n se aconseja calciuria de 24 horas y calcio\/creatinina en orina matutina. Los marcadores de remodelado \u00f3seo no son determinaciones de utilidad para el diagn\u00f3stico o predicci\u00f3n de masa \u00f3sea. Su uso cl\u00ednico, sobre todo en unidades especializadas en metabolismo \u00f3seo, queda limitado a predecir la respuesta al tratamiento y al cumplimiento al mismo.<\/p>\n

            – Valoraci\u00f3n del riesgo de ca\u00eddas (escala Downton).<\/p>\n

            – Valoraci\u00f3n de calidad de vida (EuroQol-5D).<\/p>\n

            – Valoraci\u00f3n de fragilidad mediante la escala Short Physical Performance Battery<\/em> (SPPB).<\/p>\n

            – Valoraci\u00f3n del dolor mediante escala visual anal\u00f3gica (EVA).<\/p>\n

            3\u00aa Etapa<\/u>: visita de seguimiento a corto plazo o segunda visita<\/p>\n

            SEGUNDA VISITA<\/u><\/p>\n

            – Al mes de realizar la primera visita.<\/p>\n

            – Las opciones planteadas tras evaluar todas las pruebas son las siguientes:<\/p>\n

              \n
            1. No necesidad de tratamiento farmacol\u00f3gico. Se proceder\u00e1 a control por m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria (MAP). Se indicar\u00e1n medidas higienico-di\u00e9ticas y se entregar\u00e1 una gu\u00eda espec\u00edfica de ejercicios orientados para osteoporosis.<\/li>\n<\/ol>\n
                \n
              1. Necesidad de tratamiento farmacol\u00f3gico:<\/li>\n<\/ol>\n
                  \n
                • Bifosfonatos: ALTA. Se le indicar\u00e1 a la paciente que en caso de efectos secundarios debe acudir a MAP. Se le escribir\u00e1 en el informe para MAP que es necesario valoraci\u00f3n a los 2-3 a\u00f1os para repetir DMO, radiograf\u00eda o valorar si p\u00e9rdida de altura y anal\u00edticas.<\/li>\n<\/ul>\n
                    \n
                  • Denosumab: se realizar\u00e1 a la paciente una anal\u00edtica (calcemia) en el 5\u00ba mes, antes de la siguiente dosis y despu\u00e9s consulta con MAP cada 6 meses para valorar la adherencia al tratamiento. Valorar a los 2-3 a\u00f1os para repetir DMO, radiograf\u00eda o valorar si p\u00e9rdida de altura y anal\u00edticas. El resultado de la anal\u00edtica se le puede dar a la paciente mediante llamada telef\u00f3nica ya que si al 5\u00ba mes fuera normal el control lo har\u00eda directamente MAP.<\/li>\n<\/ul>\n
                      \n
                    • Teriparatida: cuando se le ponga teriparatida se le puede dar una hoja de anal\u00edtica para que se la haga al mes y ver c\u00f3mo va el calcio. Cada 3 meses con anal\u00edtica: calcemia y prop\u00e9ptido amino-terminal de procol\u00e1geno tipo 1 (P1NP), posteriormente cada 6 meses hasta los 24 meses en que se cambiar\u00e1 a tratamiento antirresortivo.<\/li>\n<\/ul>\n

                      A partir de la segunda visita muchos pacientes no ser\u00e1n revisados por nuestro Servicio. Nos quedaremos para revisar a aquellos pacientes con denosumab y teriparatida.<\/p>\n

                      La indicaci\u00f3n de revisi\u00f3n ser\u00e1 la citada anteriormente en el aparatado de cada tratamiento.<\/p>\n

                      A pesar de ello el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria puede derivar nuevamente a los pacientes dados de alta en cualquier momento que requiera.<\/p>\n

                      4\u00aa Etapa<\/u>: Seguimiento a largo plazo<\/p>\n

                      Los pacientes en tratamiento con teriparatida se revisar\u00e1n a los 3-6-12-18-24 meses. En dichas revisiones se solicitar\u00e1 calcemia y P1NP en anal\u00edtica y se pasar\u00e1n de nuevo las escalas realizadas en la primera consulta en vistas a ver posibles modificaciones. En la revisi\u00f3n de los 24 meses (\u00faltima con tratamiento de teriparatida) se le pedir\u00e1 al paciente una nueva DMO y se le pondr\u00e1 tratamiento con bifosfonatos. En la revisi\u00f3n de los 24 meses se le dar\u00e1 al paciente un papel para citarse nuevamente cuando resultados de DMO para recoger nosotros los datos de la misma y as\u00ed tenerla para posibles estudios y se le informar\u00e1 al paciente de los resultados de la misma. Una vez realizado lo anterior y establecido el tratamiento con bifosfonatos el control pasar\u00e1 a cargo de MAP.<\/p>\n

                      Los datos obtenidos a lo largo de todas las consultas se ir\u00e1n recogiendo en un Excel en vistas a explotarlo para futuras comunicaciones y\/o publicaciones.<\/p>\n

                      BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                        \n
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                      9. Ruggiero C, Zampi E, Rinonapoli G, et al. Fracture prevention service to bridge the osteoporosis care gap. Clin Interv Aging. 2015;10: 1035\u20131042.<\/li>\n
                      10. Ganda K, Puech M, Chen JS, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta- analysis. Osteoporos Int. 2013;24(2):393\u2013406.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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