{"id":68588,"date":"2022-08-25T09:03:13","date_gmt":"2022-08-25T07:03:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68588"},"modified":"2024-04-11T08:55:16","modified_gmt":"2024-04-11T06:55:16","slug":"enfermedad-metastasica-de-carcinoma-folicular-de-tiroides-con-debut-atipico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-metastasica-de-carcinoma-folicular-de-tiroides-con-debut-atipico\/","title":{"rendered":"Enfermedad metast\u00e1sica de carcinoma folicular de tiroides con debut at\u00edpico"},"content":{"rendered":"

Enfermedad metast\u00e1sica de carcinoma folicular de tiroides con debut at\u00edpico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Estefan\u00eda Laviano Mart\u00ednez<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 16; 645<\/p>\n

Atypical debut of metastatic follicular thyroid carcinoma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/07\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/08\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 16 \u2013Segunda quincena de Agosto de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 16; 645<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Estefan\u00eda Laviano Mart\u00ednez<\/p>\n

Roc\u00edo de Andr\u00e9s Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Anunciaci\u00f3n Beisti Ortego<\/p>\n

Beatriz Castillo Barrio<\/p>\n

Laura Cuadrado Piqueras<\/p>\n

Carmen Gabaldo Peidro<\/p>\n

Cristina Fuertes Rodrigo<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: <\/strong><\/p>\n

Hospital de Calahorra. Calahorra. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/p>\n

El carcinoma folicular de tiroides es el segundo tumor diferenciado de tiroides m\u00e1s frecuente. Es un tumor cl\u00ednicamente m\u00e1s agresivo que el carcinoma papilar y con m\u00e1s tendencia a metastatizar por v\u00eda hemat\u00f3gena.\u00a0 El subtipo m\u00e1s frecuente es el carcinoma folicular m\u00ednimamente invasivo.<\/p>\n

Su diagn\u00f3stico se realiza mediante estudio histol\u00f3gico tras extirpaci\u00f3n quir\u00fargica, dado que ya que la \u00fanica forma de confirmarlo es demostrando invasi\u00f3n capsular y\/o vascular de las c\u00e9lulas foliculares mediante estudio histol\u00f3gico<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/u><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente de 56 a\u00f1os que debut\u00f3 con paraparesia de miembros inferiores y ataxia, siendo diagnosticado de una lesi\u00f3n ocupante de espacio en D8 e intervenido quir\u00fargica mente realizando una corpectom\u00eda. La anatom\u00eda patol\u00f3gica de la lesi\u00f3n revel\u00f3 que era una met\u00e1stasis de un carcinoma tiroideo. Por ello, tras realizar el estudio pertinente el paciente fue intervenido realizando tiroidectom\u00eda total.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/p>\n

La presencia de met\u00e1stasis a distancia tras tiroidectom\u00eda total, es relativamente frecuente en el carcinoma folicular de tiroides. El tratamiento de elecci\u00f3n es la ablaci\u00f3n con radioyodo y la ex\u00e9resis de las met\u00e1stasis accesibles.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Carcinoma folicular, paraparesia, met\u00e1stasis \u00f3sea, rastreo \u00f3seo, enfermedad diseminada.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Introduction<\/u><\/p>\n

Follicular thyroid carcinoma is the second most common differentiated thyroid tumor. It is a clinically more aggressive tumor than papillary carcinoma and with a greater tendency to metastasize by the hematogenous route. The most common subtype is minimally invasive follicular carcinoma.<\/p>\n

Its diagnosis is made by histological study after surgical removal, since the only way to confirm it is by demonstrating capsular and\/or vascular invasion of the follicular cells by histological study.<\/p>\n

Case report<\/u><\/p>\n

We present the case of a 56-year-old patient who presented with paraparesis of the lower limbs and ataxia, diagnosed with a space-occupying lesion at D8 and underwent surgery performing a corpectomy. The study of the lesion revealed that it was a metastasis of a thyroid carcinoma. For this reason, after carrying out the pertinent study, the patient underwent surgery by performing a total thyroidectomy.<\/p>\n

Discussion<\/u><\/p>\n

The presence of distant metastases after total thyroidectomy is relatively common in follicular thyroid carcinoma. The treatment of choice is radioiodine ablation and excision of accessible metastases<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Folicular carcinoma, paraparesis, bone met\u00e1stasis, bone tracking, disseminated disease<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El carcinoma diferenciado de tiroides es el tumor tiroideo m\u00e1s frecuente y en la mayor\u00eda de los casos se asocia a un pron\u00f3stico favorable. Dentro de estos tumores, diferenciamos dos entidades distintas con patogenia, cl\u00ednica y biolog\u00eda distintas; el carcinoma papilar y el carcinoma folicular (1).<\/p>\n

El carcinoma folicular es un tumor m\u00e1s agresivo cl\u00ednicamente y con una mayor tasa de invasi\u00f3n vascular (1).<\/p>\n

Su incidencia est\u00e1 relacionada con el d\u00e9ficit de yodo y se estima en 1-2 casos por cada 100.000 mujeres al a\u00f1o y sobre 0,4-0,5 casos\u00a0 por cada 100.000 hombres al a\u00f1o (1).<\/p>\n

Est\u00e1 relacionado tambi\u00e9n con enfermedades hereditarias como el s\u00edndrome de Cowden, el s\u00edndrome de Werner y el complejo de Carney.<\/p>\n

El carcinoma folicular de tiroides es el segundo carcinoma diferenciado de tiroides m\u00e1s frecuente, representando el 10-15% de todas las neoplasias tiroideas. Es m\u00e1s frecuente en las mujeres y suele presentarse en la 5\u00aa-6\u00aa d\u00e9cadas de la vida(1)(2).<\/p>\n

Su diseminaci\u00f3n es hemat\u00f3gena y los sitios de met\u00e1stasis m\u00e1s frecuentes son los pulmones y los huesos, con una incidencia de enfermedad metast\u00e1sica de entre un 6 y un 20% seg\u00fan las series. La supervivencia a largo plazo de estos pacientes se encuentra entre el 31% y el 43%(1)(3).<\/p>\n

Se consideran factores de mal pron\u00f3stico: la edad avanzada al diagn\u00f3stico, el tama\u00f1o tumoral, la invasi\u00f3n capsular, el sexo masculino y la presencia de met\u00e1stasis a distancia(4).<\/p>\n

En cuanto a su histolog\u00eda, tiene una morfolog\u00eda muy variable y dif\u00edcilmente distinguible de lesiones benignas, ya que ambas entidades tienen caracter\u00edsticas celulares y citoarquitectura similares. Suelen ser tumores encapsulados de patr\u00f3n microfolicular. La presencia de una c\u00e1psula gruesa es com\u00fan, pero suele ser m\u00e1s prominente en el tumor maligno. Finalmente, el diagn\u00f3stico histol\u00f3gico se basa en demostrar invasi\u00f3n capsular y\/o vascular por c\u00e9lulas foliculares (5).<\/p>\n

Atendiendo a la \u00faltima clasificaci\u00f3n de la OMS, el carcinoma folicular de tiroides se subdivide en 3 subtipos, con pron\u00f3sticos distintos en funci\u00f3n de su capacidad invasiva(5):<\/p>\n

-M\u00ednimamente invasivo: tumor encapsulado con invasi\u00f3n capsular.<\/p>\n

-Angioinvasivo: Tumor encapsulado pero con invasi\u00f3n de vasos capsulares o pericapsulares.<\/p>\n

-Altamente invasivo: Invaden tejidos y\/o vasos peritiroideos.<\/p>\n

Otras variantes son: c\u00e9lulas claras, de c\u00e9lulas en anillo de sello o con patr\u00f3n glomeruloide, con menos valor pron\u00f3stico pero importantes en el diagn\u00f3stico diferencial con neoplasias en otros \u00f3rganos (5).<\/p>\n

La mayor\u00eda de los carcinomas foliculares de tiroides son m\u00ednimamente invasivos. Estos son tumores bien definidos, muy parecidos a los adenomas (AF), con invasi\u00f3n capsular microsc\u00f3pica y\/o menos de cuatro focos de invasi\u00f3n vascular (6).<\/p>\n

Los carcinomas foliculares altamente invasivos son menos frecuentes y a veces son diagnosticados intraoperatoriamente por la invasi\u00f3n de tejidos adyacentes. Hasta el 80% de ellos pueden dar met\u00e1stasis a distancia, con una mortalidad asociada de alrededor del 20%, y con frecuencia pocos a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico(5).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico preoperatorio del carcinoma folicular de tiroides sigue siendo una tarea pendiente, ya que la \u00fanica forma de confirmarlo es demostrando invasi\u00f3n capsular y\/o vascular de las c\u00e9lulas foliculares mediante estudio histol\u00f3gico tras extirpaci\u00f3n quir\u00fargica (tiroidectom\u00eda total o hemitirioidectom\u00eda) (5).<\/p>\n

Tampoco existen marcadores gen\u00e9ticos que identifiquen de forma inequ\u00edvoca y coste-efectiva el carcinoma folicular de tiroides de forma preoperatoria; aunque las mutaciones del TP53 parecen ser exclusivas del carcinoma folicular de tiroides altamente invasivo(5).<\/p>\n

CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente de 56 a\u00f1os sin antecedentes de inter\u00e9s que acude a urgencias remitido desde otro centro por presentar paraparesia de miembros inferiores y ataxia que le dificultan la marcha.<\/p>\n

El paciente es ingresado en Neurocirug\u00eda para estudio del cuadro si\u00e9ndole realizados un TAC y una RM en los que se objetiva una lesi\u00f3n dorsal a nivel de D8 que ocupa parcialmente el canal medular.<\/p>\n

Dados los hallazgos de las pruebas, los neurocirujanos deciden intervenir al paciente realizando laminectom\u00eda amplia de D8 y parcial de D7 en una primera intervenci\u00f3n y posteriormente corpectom\u00eda de D8, sustituci\u00f3n del cuerpo vertebral por una pr\u00f3tesis y artrodesis de D6 a D10; recuperando el paciente la deambulaci\u00f3n con ayuda y recibiendo rehabilitaci\u00f3n posterior en la unidad de lesionados medulares.<\/p>\n

La anatom\u00eda patol\u00f3gica del cuerpo vertebral fue concordante con met\u00e1stasis de carcinoma folicular de tiroides, por lo que se le realiz\u00f3 un estudio de extensi\u00f3n mediante TAC encontrando como hallazgos un voluminoso bocio multinodular a expensas del l\u00f3bulo izquierdo tiroideo que presenta extensi\u00f3n intrator\u00e1cica, de densidad heterog\u00e9nea con \u00e1reas qu\u00edsticas y calcificaciones (Imagen 1).<\/p>\n

La PAAF del tiroides y de las adenopat\u00edas patol\u00f3gicas que presentaba el paciente fueron concordantes con una lesi\u00f3n folicular de significado incierto.<\/p>\n

Por lo que se decidi\u00f3 completar el tratamiento de neurocirug\u00eda con 10 sesiones de radioterapia con una dosis total de 300 cGy, y posteriormente,\u00a0 se le realiz\u00f3 una tiroidectom\u00eda total, siendo dado de alta 48 horas m\u00e1s tarde a la unidad de lesionados medulares para continuar rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

La anatom\u00eda patol\u00f3gica de la pieza, revel\u00f3 que se trataba de un carcinoma folicular de tiroides de 10,7 cm, localizado en el l\u00f3bulo izquierdo y en el piramidal, con invasi\u00f3n linfovascular pero sin extensi\u00f3n extratiroidea y m\u00e1rgenes quir\u00fargicos libres; siendo, por tanto, un tumor de estadio pT3 pNx pM1.<\/p>\n

En el rastreo posterior con 131<\/sup>I tras TSH-rh se objetivaron restos tiroideos cervicales, adenopat\u00edas cervicales bilaterales y discreta captaci\u00f3n en f\u00e9mur derecho y raquis dorsal. Por este motivo, se decide completar el estudio con una ecograf\u00eda cervical donde se visualizan 3 adenopat\u00edas metast\u00e1sicas cervicales izquierdas de 4, 2,5 y 1,5 cm (Imagen 2) (Imagen 3).<\/p>\n

Dados los hallazgos de las pruebas, se decide completar el tratamiento con una linfadenectom\u00eda cervical bilateral, aisl\u00e1ndose en el lado izquierdo 3\/24 ganglios metastatizados y 0\/14 en el lado derecho.<\/p>\n

Tras la realizaci\u00f3n de la linfadenectom\u00eda, se decide realizar una nueva RM de columna, en la cual se aprecia una nueva lesi\u00f3n dorsal en D1-D3 sospechosa de lesi\u00f3n metast\u00e1sica vs isquemia medular.<\/p>\n

Posteriormente, el paciente recibe tratamiento con yodo radiactivo, administrando150 mCi de I131<\/sup>.<\/p>\n

Actualmente, en el \u00faltimo control mediante gammagraf\u00eda, se detectaron nuevas lesiones \u00f3seas en D7-D8 y en f\u00e9mur izquierdo, siendo el estudio ampliado mediante SPECT-TAC por la imposibilidad\u00a0 descartar lesiones en otras localizaciones y el incremento anal\u00edtico de la Tg. En el estudio realizado posteriormente mediante SPECT-TAC (Imagen 3) el paciente presenta progresi\u00f3n de la enfermedad con adenopat\u00edas mediast\u00ednicas, inguinales y una LOE hep\u00e1tica sospechosa de met\u00e1stasis.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El tratamiento del carcinoma folicular de tiroides viene condicionado por el hecho de que la mayor\u00eda de las veces el diagn\u00f3stico es postquir\u00fargico y, en la mayor\u00eda de los casos, tras hemitiroidectom\u00eda. Dado que la mayor\u00eda de las neoplasias foliculares son benignas, la tiroidectom\u00eda total se recomienda en casos de enfermedad tiroidea bilateral, tumor invasivo o presencia de met\u00e1stasis a distancia en el momento del diagn\u00f3stico, edad mayor de 45 a\u00f1os, historia personal de irradiaci\u00f3n cervical o de c\u00e1ncer tiroideo. Tambi\u00e9n se realizar\u00e1 si es preferencia del paciente para evitar un segundo procedimiento en caso de diagn\u00f3stico definitivo de c\u00e1ncer o para facilitar tanto el tratamiento ablativo como el seguimiento(5).<\/p>\n

La hemitiroidectom\u00eda es el tratamiento definitivo para el carcinoma folicular de tiroides m\u00ednimamente invasivo y para el angioinvasivo < 4cm sin otros factores de riesgo, mientras que la totalizaci\u00f3n est\u00e1 indicada si presenta alguna de las siguientes caracter\u00edsticas: tumor > 4cm, m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n positivos, extensi\u00f3n extratiroidea macrosc\u00f3pica, enfermedad multifocal macrosc\u00f3pica, met\u00e1stasis ganglionares macrosc\u00f3picas, enfermedad en el l\u00f3bulo contralateral, invasi\u00f3n vascular (>4 focos) (5).<\/p>\n

En caso de totalizaci\u00f3n, se recomienda su realizaci\u00f3n tras un intervalo de 3 meses para minimizar el riesgo de complicaciones. En algunos casos se ha considerado la ablaci\u00f3n del remanente tiroideo como alternativa a la cirug\u00eda(5).<\/p>\n

El vaciamiento ganglionar terap\u00e9utico est\u00e1 indicado \u00fanicamente como tratamiento, ya que la afectaci\u00f3n ganglionar en el carcinoma folicular es suficientemente baja como para no recomendar su realizaci\u00f3n profil\u00e1ctica.<\/p>\n

La presencia de met\u00e1stasis a distancia tras tiroidectom\u00eda total, es relativamente frecuente en el carcinoma folicular de tiroides, suponiendo entre un 7 y un 23%; mientras que su debut como enfermedad metast\u00e1sica es de un 1-9%. Sin embargo, no existen diferencias significativas en la supervivencia a corto plazo entre estos dos tipos de paciente(1).<\/p>\n

El tratamiento de elecci\u00f3n en estos pacientes, es la tiroidectom\u00eda total seguida de ablaci\u00f3n con yodo y ex\u00e9resis de las met\u00e1stasis quir\u00fargicamente accesibles(2).<\/p>\n

En cuanto al seguimiento, se deber\u00e1n realizar determinaciones de la tiroglobulina plasm\u00e1tica, que es un marcador muy sensible de la presencia de tejido tiroideo y permite definir la enfermedad persistente y ser predictora de recurrencia potencial. En el seguimiento a largo plazo, el nivel de corte basal actualmente est\u00e1 determinado en 0.2-0.3 ng\/mlm que parece tener la mayor especificidad y sensibilidad para detectar enfermedad persistente (6).<\/p>\n

La determinaci\u00f3n de tiroglobulina siempre ha de ir acompa\u00f1ada de la determinaci\u00f3n de anticuerpos antitiroglobulina, ya que la presencia de estos puede interferir en la determinaci\u00f3n de la misma (6).<\/p>\n

Otro elemento clave del seguimiento ser\u00e1 la ecograf\u00eda cervical, dado que la mayor parte de las recurrencias o persistencias se localizan en la regi\u00f3n cervical. Se trata de una prueba muy sensible para la detecci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos cervicales. Seg\u00fan la Gu\u00eda de la European Thyroid Association existen una serie de caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de sospecha de invasi\u00f3n ganglionar como son la presencia de microcalcificaciones, la apariencia parcialmente qu\u00edstica, el incremento de la vascularizaci\u00f3n, la presencia de par\u00e9nquima hiperecog\u00e9nico similar al tejido tiroideo y la ausencia de hilio o el aspecto redondeado del mismo(6).<\/p>\n

En cuanto al rastreo con yodo 131, era la piedra angular del seguimiento hace unos a\u00f1os. Sin embargo, desde la mejora de las t\u00e9cnicas de laboratorio y de la ecograf\u00eda cervical su seguimiento ha quedado relegado a los pacientes de alto riesgo y a los casos de persistencia de la enfermedad(6).<\/p>\n

Por otro lado, los estudios mediante PET con 18<\/sup>FDG se indica en casos de tiroglobulina elevada y sin captaci\u00f3n de yodo 131, para la estadificaci\u00f3n inicial en tumores poco diferenciados, como herramienta pron\u00f3stica en pacientes con enfermedad metast\u00e1sica para identificar lesiones o pacientes con mayor riesgo de progresi\u00f3n r\u00e1pida y como evaluaci\u00f3n de respuesta a la terapia sist\u00e9mica en casos de enfermedad metast\u00e1sica o invasiva(6).<\/p>\n

En cuanto al tratamiento quimioter\u00e1pico de los pacientes metast\u00e1sicos de carcinoma diferenciado de tiroides o con carcinoma refractario al tratamiento con radioyodo localmente avanzado, los dos f\u00e1rmacos aprobados actualmente son el lenvatinib y el sorafenib; pertenecientes ambos al grupo de los inhibidores de las tiros\u00edn quinasas. (6).<\/p>\n

La refractariedad al radioyodo est\u00e1 presente en hasta dos tercios de los pacientes con enfermedad metast\u00e1sica que no alcanzan una respuesta completa. Puede definirse como: la ausencia de captaci\u00f3n inicial de radioyodo de las lesiones metast\u00e1sicas; la ausencia de captaci\u00f3n de radioyodo en las lesiones metast\u00e1sicas tras el tratamiento con radioyodo, la presencia de captaci\u00f3n de radioyodo en unas lesiones metast\u00e1sicas, pero ausencia de captaci\u00f3n en otras lesiones; la progresi\u00f3n tumoral a pesar de la captaci\u00f3n de yodo en todas las lesiones; y otras situaciones controvertidas como ser\u00edan: la alta captaci\u00f3n de yodo por FDG, la presencia de una histolog\u00eda agresiva y la persistencia de enfermedad a pesar de varios ciclos de radioyodo(6).<\/p>\n

Uno de los principales retos en el tratamiento de estos pacientes es la selecci\u00f3n adecuada de los pacientes candidatos a iniciar el tratamiento, ya que existe una importante heterogeneidad tumoral dentro de un mismo contexto cl\u00ednico(6).<\/p>\n

Otras estrategias terap\u00e9uticas que est\u00e1n siendo objeto de ensayos cl\u00ednico, pasan por restaurar la avidez por el radioyodo relacionada con la v\u00eda de activaci\u00f3n de las MAPK(6).<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Parameswaran R, Shulin Hu J, Min En N, Tan WB, Yuan NK. Patterns of metastasis in follicular thyroid carcinoma and the difference between early and delayed presentation. Ann R Coll Surg Engl. 2017 Feb;99(2):151\u20134.<\/li>\n
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  3. Farina E, Monari F, Tallini G, Repaci A, Mazzarotto R, Giunchi F, et al. Unusual Thyroid Carcinoma Metastases: a Case Series and Literature Review. Endocr Pathol . 2016 Mar;27(1):55\u201364.<\/li>\n
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  6. Alonso T. Manejo de la enfermedad metast\u00e1sica yodorefractaria. En: G\u00f3mez J. AEC. Cirug\u00eda endocrina. Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Cirujanos. 3\u00aa ed. Madrid: Ar\u00e1n ediciones; 2020. p.87-100.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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