{"id":68643,"date":"2022-09-01T10:59:09","date_gmt":"2022-09-01T08:59:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68643"},"modified":"2024-04-11T08:47:56","modified_gmt":"2024-04-11T06:47:56","slug":"deficit-de-vitamina-b12-en-paciente-joven-a-raiz-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/deficit-de-vitamina-b12-en-paciente-joven-a-raiz-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"D\u00e9ficit de vitamina B12 en paciente joven. A ra\u00edz de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

D\u00e9ficit de vitamina B12 en paciente joven. A ra\u00edz de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carlota Canet Fajas<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 17; 703<\/p>\n

Vitamin B12 deficiency in a young patient. <\/strong>Based on a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/07\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/08\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 17; 703<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Carlota Canet Fajas (Licenciada en Medicina: Medicina Familiar y Comunitaria)1<\/sup><\/p>\n

Alfonso \u00c1ngel Felipe Rubio (Graduado en Enfermer\u00eda)1<\/sup><\/p>\n

Mar\u00eda Pilar Llorente Fauro (Diplomada en Enfermer\u00eda)1<\/sup><\/p>\n

Mario Luis Amador Luna (Graduado en Enfermer\u00eda)1<\/sup><\/p>\n

Manuel Rosado Grande (Graduado en Enfermer\u00eda)1<\/sup><\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

1 Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente var\u00f3n, cauc\u00e1sico, de 28 a\u00f1os que en anal\u00edtica de control rutinaria presenta d\u00e9ficit de vitamina b12.\u00a0 Cl\u00ednicamente el paciente solo refiere astenia que no le impide realizar las actividades diarias. No presenta antecedentes de inter\u00e9s y lleva una dieta equilibrada. A ra\u00edz del caso se procede a estudio de posible origen del d\u00e9ficit, cl\u00ednica y tratamiento del mismo a partir de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica.<\/p>\n

El d\u00e9ficit aislado de vitamina B12 es m\u00e1s frecuente en pacientes de edad avanzada y poco com\u00fan en pacientes menores de 30 a\u00f1os, siendo la edad promedio entre los 60 y 70 a\u00f1os.<\/p>\n

La deficiencia de vitamina B12 puede deberse a una ingesti\u00f3n inadecuada, a una absorci\u00f3n inadecuada o insuficiente, a una menor utilizaci\u00f3n o secundaria a la toma de algunos f\u00e1rmacos. La absorci\u00f3n insuficiente de vitamina B12 es la causa m\u00e1s com\u00fan de deficiencia. Las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentemente asociadas con mala digesti\u00f3n de B12 son la gastritis atr\u00f3fica (en relaci\u00f3n o no con Helicobacter pylori), la aclorhidria y la gastrectom\u00eda.<\/p>\n

Cl\u00ednicamente puede presentarse como causa de anemia megalobl\u00e1stica, siendo la manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, seguida de alteraciones neuropsiqui\u00e1tricas u otras afectaciones, entre las que destaca la cl\u00ednica digestiva inespec\u00edfica como diarrea, glositis, y anorexia.<\/p>\n

El d\u00e9ficit se suplementa con aporte externo de la vitamina: la v\u00eda oral es la recomendada (excepto en determinadas situaciones)\u00a0 por la facilidad y comodidad de su uso lo que fomenta la adherencia terap\u00e9utica al mismo y la menor iatrogenia que supone la v\u00eda parenteral; siendo igual de eficaz que \u00e9sta.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

D\u00e9ficit vitamina b12; B12; cianocobalamina; diagn\u00f3stico d\u00e9ficit vitamina b12; tratamiento d\u00e9ficit vitamina b12<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

We present the case of a 28-year-old caucasian male patient who presented vitamin b12 deficiency in routine control tests. Clinically, the patient only refers to asthenia that does not prevent him from performing daily activities. He has no history of interest and is eating a balanced diet.As a result of the case, a study of the possible origin of the deficit, clinic and treatment of the same is carried out based on a bibliographical review.<\/p>\n

Isolated vitamin B12 deficiency is more common in elderly patients and uncommon in patients under 30 years of age, with the average age between 60 and 70 years.<\/p>\n

Vitamin B12 deficiency may be due to inadequate intake, inadequate or insufficient absorption, decreased utilization, or secondary to taking some drugs. Insufficient absorption of vitamin B12 is the most common cause of deficiency. The pathologies most frequently associated with poor digestion of B12 are atrophic gastritis (related or not to Helicobacter pylori), achlorhydria and gastrectomy.<\/p>\n

Clinically, it can present as a cause of megaloblastic anemia, being the most frequent manifestation , followed by neuropsychiatric alterations or other affections, among which non-specific digestive symptoms such as diarrhea, glossitis, and anorexia stand out.<\/p>\n

The deficit is supplemented with external supply of the vitamin: the oral route is recommended (except in certain situations) due to the ease and comfort of its use, which promotes therapeutic adherence to it and the lesser iatrogenia that the parenteral route entails; being just as effective as this one.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Deficiency vitamina b12; vitamin b12; cianocobalamine; Vitamin B 12 Deficiency \/ diagnosis; Vitamin B 12 Deficiency \/ therapy<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

D\u00e9ficit de vitamina b12 en paciente joven. A ra\u00edz de un caso cl\u00ednico. <\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente var\u00f3n, cauc\u00e1sico, de 28 a\u00f1os que en anal\u00edtica de control rutinaria presenta d\u00e9ficit de vitamina b12.\u00a0 El d\u00e9ficit de vitamina B12 se determina normalmente midiendo el nivel de cobalamina s\u00e9rica, consider\u00e1ndose que hay un d\u00e9ficit si este nivel es <148 pmol\/l (200 ng\/l) 1<\/sup>. Cl\u00ednicamente el paciente solo refiere astenia que no le impide realizar las actividades diarias. No presenta antecedentes de inter\u00e9s y lleva una dieta equilibrada.<\/p>\n

Se procede a estudio de posible origen del d\u00e9ficit.<\/p>\n

La vitamina B12 o cobalamina desempe\u00f1a un papel clave como coenzima en la s\u00edntesis de ADN y la maduraci\u00f3n celular, as\u00ed como en la s\u00edntesis de l\u00edpidos neuronales. La obtenemos en la dieta, principalmente de los alimentos de origen animal (como la carne roja, el pescado, las aves, la leche y los huevos), ya que nuestro organismo no puede sintetizarla. Tras su ingesta, la vitamina B12 se absorbe en el \u00edleon distal, tras atravesar el intestino delgado unida al factor intr\u00ednseco (FI), prote\u00edna sintetizada en las c\u00e9lulas parietales del fundus g\u00e1strico1<\/sup>. Los requerimientos diarios de vitamina B12 son aproximadamente de 2 a 2,5 \u00b5g, aportados en una dieta equilibrada 2<\/sup>. El organismo dispone de reservas hep\u00e1ticas de vitamina B12, de entre 3 y 10 mg. Las manifestaciones de deficiencia se producen 3-6 a\u00f1os despu\u00e9s de iniciada la deficiencia para sujetos con mecanismos de absorci\u00f3n normal sin ingesta de B12 o suplementos.<\/p>\n

La deficiencia de vitamina B12 puede deberse a una ingesti\u00f3n inadecuada, a una absorci\u00f3n inadecuada o insuficiente, a una menor utilizaci\u00f3n o secundaria a la toma de algunos f\u00e1rmacos.<\/p>\n

La insuficiente absorci\u00f3n de la vitamina es la causa m\u00e1s frecuente del d\u00e9ficit. Puede deberse a alteraciones a nivel del Factor Intr\u00ednseco (ya sea por falta del mismo entidad llamada Anemia Perniciosa considerada la principal causa de d\u00e9ficit de cobalamina a nivel mundial. Es una patolog\u00eda autoinmune debida a la presencia de Anticuerpos contra las c\u00e9lulas parietales y\/o contra el factor intr\u00ednseco, lo que produce a la larga una gastritis cr\u00f3nica atr\u00f3fica metapl\u00e1sica autoinmunitaria; o bien en situaciones de destrucci\u00f3n de la mucosa g\u00e1strica o tras una cirug\u00eda de bypass g\u00e1strico), tambi\u00e9n cabr\u00eda descartar aclorhidria\u00a0 (el \u00e1cido secretado por las c\u00e9lulas del est\u00f3mago es necesario para separar la vitamina B12 de las prote\u00ednas de los alimentos. Esta es la causa m\u00e1s frecuente de d\u00e9ficit de B12 en ancianos, una infestaci\u00f3n parasitaria o sobrecrecimiento bacteriano, una enfermedad inflamatoria intestinal, celiaqu\u00eda,\u00a0 o neoplasias del intestino delgado e insuficiencias pancre\u00e1ticas, sin olvidar el SIDA.<\/p>\n

En la poblaci\u00f3n anciana la causa de malabsorci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la gastritis atr\u00f3fica y \u00e9sta probablemente debida a una infecci\u00f3n por Helicobacter pylori 3<\/sup>. \u00a0 No todos los pacientes con d\u00e9ficit de vitamina B12 asocian anemia perniciosa; s\u00f3lo un 18,9% de \u00e9stos presenta tanto niveles bajos de cobalamina como una anemia megalobl\u00e1stica y\u00a0 anticuerpos parietales g\u00e1stricos positivos 4<\/sup>.<\/p>\n

Ante el auge de nuevas dietas exentas de consumo animal, hay que preguntar al paciente en primer lugar si sigue una dieta en la que est\u00e9 presente la carne, la leche y derivados, los huevos y el pescado.<\/p>\n

Varios f\u00e1rmacos interfieren por diversos mecanismos en la absorci\u00f3n, entre ellos algunos de uso frecuente, como el omeprazol, antihistam\u00ednicos H2 o la metformina 5,6<\/sup>. Producen una disminuci\u00f3n del \u00e1cido g\u00e1strico lo que altera la absorci\u00f3n de la vitamina.<\/p>\n

El d\u00e9ficit aislado de vitamina B12 es m\u00e1s frecuente en pacientes de edad avanzada y poco com\u00fan en pacientes menores de 30 a\u00f1os, siendo la edad promedio entre los 60 y 70 a\u00f1os.<\/p>\n

Los factores de riesgo de d\u00e9ficit de vitamina B12 son 7<\/sup>: \u2013 Edad avanzada. Las personas ancianas presentan una mayor incidencia de gastritis atr\u00f3fica \u2013 Dieta vegetariana \u2013 Resecci\u00f3n de est\u00f3mago o de intestino delgado \u2013 Enfermedad inflamatoria del intestino delgado \u2013 Enfermedades autoinmunes como enfermedad de Graves, tiroiditis y vit\u00edligo \u2013 Tratamiento cr\u00f3nico con IBP, anti H2 o metformina.<\/p>\n

A menudo, los s\u00edntomas asociados al d\u00e9ficit de\u00a0vitamina\u00a0 son sutiles e inespec\u00edficos.<\/p>\n

Puede presentarse como causa de anemia megalobl\u00e1stica, siendo la manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente 8<\/sup>, seguida de alteraciones neuropsiqui\u00e1tricas (la m\u00e1s grave la degeneraci\u00f3n subaguda combinada que afecta\u00a0tanto a la sustancia blanca cerebral como medular; tambi\u00e9n puede ser causa de depresi\u00f3n e irritabilidad y trastornos delirantes) y neurol\u00f3gicas (parestesias en las extremidades, incoordinaci\u00f3n y p\u00e9rdida de la sensibilidad vibratoria) u otras afectaciones, entre las que destaca la cl\u00ednica digestiva inespec\u00edfica como diarrea, glositis, y anorexia.<\/p>\n

Si hay s\u00edntomas neurol\u00f3gicos o neuropsiqui\u00e1tricos es esencial el tratamiento precoz para evitar un da\u00f1o neurol\u00f3gico permanente. La presentaci\u00f3n neurol\u00f3gica puede ocurrir en ausencia de cambios hematol\u00f3gicos 7<\/sup>.<\/p>\n

En el caso de nuestro paciente, no se detect\u00f3 cl\u00ednica alguna en la anamnesis, excepto la astenia leve que refer\u00eda.\u00a0 Se le interrog\u00f3 acerca de su dieta, afirmando que consume carne y verdura pero marisco y pescado no toma en ninguna ocasi\u00f3n. Tampoco tiene prescrita medicaci\u00f3n de forma habitual\/diaria. No refiere p\u00e9rdida de peso, confirm\u00e1ndose en consulta con las mediciones anteriores disponibles.<\/p>\n

Se solicitaron varias pruebas de laboratorio para establecer la causa subyacente, determinar su gravedad y monitorizar la eficacia del tratamiento. Se hizo estudio anal\u00edtico completo con niveles de \u00c1cido F\u00f3lico, Anticuerpos AntiFactor Intr\u00ednseco y hemograma, resultando normales; adem\u00e1s se a\u00f1adi\u00f3 estudio celiaqu\u00eda a pesar de ausencia de sintomatolog\u00eda que hiciera pensar en ello, resultando los Anticuerpos Antitransglutaminasa negativos. Se le pidi\u00f3 estudio de infecci\u00f3n por Helicobacter Pilory, realiz\u00e1ndose test del aliento que result\u00f3 negativo. Tambi\u00e9n se hizo an\u00e1lisis de heces con estudio parasitario negativo. El Test de Schilling era frecuentemente solicitado anteriormente, sirviendo para evaluar la absorci\u00f3n real de la vitamina confirmando as\u00ed el diagn\u00f3stico de anemia perniciosa, pero en la actualidad ya no es una prueba que est\u00e9 disponible.<\/p>\n

Existen pruebas m\u00e1s sensibles que la determinaci\u00f3n s\u00e9rica de B12 para detectar una deficiencia subcl\u00ednica: la cuantificaci\u00f3n de \u00e1cido metilmal\u00f3nico (AMM) y de homociste\u00edna 9<\/sup>, aunque no son de uso habitual debido a su coste y no disponibles desde Atenci\u00f3n Primaria. En el d\u00e9ficit de vitamina B12 ambas sustancias tienden a elevarse. Valores normales de AMM y homociste\u00edna excluyen virtualmente la deficiencia. El AMM es m\u00e1s espec\u00edfico que la homociste\u00edna, que puede aumentar en muchas otras situaciones, habiendo sido considerada un factor independiente de riesgo cardiovascular. Por el momento, no hay evidencias de que el descenso de las concentraciones de homociste\u00edna mediante tratamiento vitam\u00ednico disminuya ese eventual riesgo 9<\/sup>.<\/p>\n

Tras los resultados y sin llegar a filiar el d\u00e9ficit, se decidi\u00f3 suplementar con Cianocobalamina\u00a0 1 mg\u00a0 intramuscular durante 6 meses, 1 al mes, recuperando niveles a posterior y con buena tolerancia. Se realiz\u00f3 seguimiento anal\u00edtico mensual hasta normalizaci\u00f3n y posteriormente anual.<\/p>\n

En la literatura revisada, el d\u00e9ficit se suplementa con aporte externo de la vitamina: la v\u00eda oral es la recomendada 9<\/sup>, siendo igual de eficaz que la v\u00eda intramuscular, excepto en algunas situaciones en la que \u00e9sta es la primera en ser indicada: en pacientes con evidente y grave d\u00e9ficit neurol\u00f3gico secundario al d\u00e9ficit de B12; no respondedores a la terapia v\u00eda oral; pacientes con intolerancia a la v\u00eda oral, v\u00f3mitos o diarrea.\u00a0 Existe abundante evidencia acumulada de que la reposici\u00f3n de B12 puede llevarse a cabo eficazmente por v\u00eda oral. As\u00ed, si las necesidades diarias de B12 son de aproximadamente 2 \u00b5g, administrando suplementos orales a dosis elevadas (1-2 mg) una vez al d\u00eda se puede alcanzar la cantidad suficiente para asegurar los valores y el relleno de los almacenes tisulares a trav\u00e9s de la absorci\u00f3n pasiva intestinal 9<\/sup>.<\/p>\n

En la actualidad, en Espa\u00f1a la vitamina B12 sola y a estas dosis est\u00e1 comercializada \u00fanicamente en viales inyectables. Por ello, la prescripci\u00f3n en c\u00e1psulas o en soluci\u00f3n oral se debe hacer como f\u00f3rmula magistral o bien prescribir los viales (ampollas) bebibles. En algunos pa\u00edses existen otras opciones, como la administraci\u00f3n de vitamina B12 por v\u00eda nasal o sublingual, sobre las que no se dispone de estudios controlados 9<\/sup>.<\/p>\n

En general los suplementos de vitamina B12 son bien tolerados, aunque pueden aparecer algunos efectos secundarios como diarrea leve, n\u00e1useas, exantema, escalofr\u00edos, fiebre, sofocos, mareo y, en raras ocasiones, reacciones anafil\u00e1cticas, cuando se administra por v\u00eda parenteral. Al inicio del tratamiento con vitamina B12 se puede producir hipopotasemia grave, por lo que se deben monitorizar los niveles de potasio y tratar si es necesario 7<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a la pauta, la m\u00e1s habitual consiste en dosis diarias de 1.000 \u00b5g durante una semana, seguidos de inyecciones semanales durante 4 semanas y, despu\u00e9s, mensuales 9<\/sup>.<\/p>\n

Tras 2 a\u00f1os en los que las anal\u00edticas de control anual presentaban niveles de B12 normales, se detect\u00f3 de nuevo d\u00e9ficit de vitamina B12. Cl\u00ednicamente negaba p\u00e9rdida de peso y alteraciones digestivas. Persist\u00eda una ingesta rica en carne y verduras aunque pobre en pescado. Se repitieron pruebas anal\u00edticas, coprocultivo y test de aliento realizados ya previamente, persistiendo resultados normales. Se solicit\u00f3 estudio Anticuerpos Parietales g\u00e1stricos para descartar una gastritis atr\u00f3fica autoinmune, descart\u00e1ndose.<\/p>\n

Desde el hallazgo del d\u00e9ficit se suplement\u00f3 de nuevo, por v\u00eda oral en esta ocasi\u00f3n, en pauta de 1 mg a la semana el primer mes, y a posterior 1 ampolla al mes. Los niveles de vitamina b12 han ido mejorando paulatinamente llegando a ser cuasi normales tras 7 meses de tratamiento.<\/p>\n

Las situaciones en las que se requiere un especial seguimiento de los niveles de vitamina b12 ser\u00edan aquellas en las que el aporte insuficiente persiste, como es el caso de los vegetarianos estrictos\/veganos. En el caso de las gestantes y en especial de vegetarianas\/veganas que est\u00e9n gestando, los requerimientos son mayores por lo que est\u00e1 indicado un suplemento durante la gestaci\u00f3n en todas las mujeres, cuanto m\u00e1s si hay ya un d\u00e9ficit o probable d\u00e9ficit por aporte ex\u00f3geno m\u00ednimo o muy bajo. Fuera del embarazo, las personas vegetarianas\/veganas deber\u00edan recibir suplementos de vitamina B12 para asegurar niveles adecuados de esta vitamina 7<\/sup>. Los ni\u00f1os veganos o vegetarianos deber\u00edan recibir de 6 a 9 \u00b5g\/d\u00eda de esta vitamina a partir de alimentos fortificados (algunos cereales para el desayuno, las levaduras nutricionales, productos alimenticios fortificados con vitamina B12 agregada) o suplementos 7<\/sup>.<\/p>\n

Se decidi\u00f3 solicitar estudio endosc\u00f3pico ante la normalidad de las pruebas realizadas y dado que el d\u00e9ficit se repiti\u00f3 a los 2 a\u00f1os.<\/p>\n

A los 5 meses del hallazgo se practic\u00f3 endoscopia digestiva alta que fue normal, recogi\u00e9ndose muestras de II porci\u00f3n duodenal, bulbo, antro y cuerpo. Resultado anatomopatol\u00f3gico de las biopsias recogidas: normal en todos los fragmentos estudiados.<\/p>\n

Tras el estudio realizado en este paciente, joven, con d\u00e9ficit de vitamina b12 y con normalidad en todas las pruebas realizadas, podemos decir que no encontramos una causa que explique los niveles bajos de esta vitamina, por lo que seguiremos controlando anal\u00edticamente y suplementando por v\u00eda oral cuando as\u00ed lo precise y ampliaremos el estudio de nuevo, atendiendo a posibles s\u00edntomas futuros que presente durante el seguimiento desde la consulta de Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/p>\n

    \n
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  9. Mari\u00f1o Su\u00e1rez JE, Monedero Recuero I, Pel\u00e1ez Laguno C. Deficiencia de vitamina B12 y tratamiento por v\u00eda oral. Una opci\u00f3n tan eficaz como (todav\u00eda) poco utilizada [B12 vitamin deficiency and oral treatment. An option as efficient as (still) infrequently used]. Aten Primaria. 2003 Oct 15;32(6):382-7. Spanish. doi: 10.1016\/s0212-6567(03)79301-9. PMID: 14572404; PMCID: PMC7684347.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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