{"id":68669,"date":"2022-09-05T09:38:38","date_gmt":"2022-09-05T07:38:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68669"},"modified":"2024-04-11T08:46:17","modified_gmt":"2024-04-11T06:46:17","slug":"complicacion-no-esperada-en-la-toma-de-anticoagulantes-orales-en-la-consulta-de-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicacion-no-esperada-en-la-toma-de-anticoagulantes-orales-en-la-consulta-de-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Complicaci\u00f3n no esperada en la toma de Anticoagulantes orales en la consulta de Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"

Complicaci\u00f3n no esperada en la toma de Anticoagulantes orales en la consulta de Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carlota Canet Fajas<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 17; 697<\/p>\n

Unexpected complication in taking oral anticoagulants in the Primary Care consultation<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/07\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/09\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 17; 697<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Carlota Canet Fajas (Licenciada en Medicina: Medicina Familiar y Comunitaria)1<\/sup><\/p>\n

Alfonso \u00c1ngel Felipe Rubio (Graduado en Enfermer\u00eda)1<\/sup><\/p>\n

Mar\u00eda Pilar Llorente Fauro (Diplomada en Enfermer\u00eda)1<\/sup><\/p>\n

Mario Luis Amador Luna (Graduado en Enfermer\u00eda)1<\/sup><\/p>\n

Manuel Rosado Grande (Graduado en Enfermer\u00eda)1<\/sup><\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

1 Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Los hematomas a nivel del m\u00fasculo recto anterior del abdomen, il\u00edaco y psoas secundarios a la toma de anticoagulantes orales son los m\u00e1s descritos en la literatura. La indicaci\u00f3n de iniciar terapia anticoagulante en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular por el riesgo tromboemb\u00f3lico asociado, es una pr\u00e1ctica\u00a0 frecuente en las consultas de Atenci\u00f3n Primaria. Ante toda indicaci\u00f3n, este riesgo debe ser valorado seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente.<\/p>\n

Este caso es una paciente de 82 a\u00f1os, natural de China con importante barrera idiom\u00e1tica. Desde hace a\u00f1os, previo a su llegada a nuestro pa\u00eds, est\u00e1 en tratamiento con Acenocumarol por ACxFA. En los \u00faltimos 3 a\u00f1os ha vivido de forma estable en el mismo domicilio con cuidadora contratada. Las cifras de INR han oscilado, generando sospecha de mal cumplimiento terap\u00e9utico. Las limitaciones en el seguimiento general de la paciente fueron percibidas por parte de Enfermer\u00eda y advertidas a la cuidadora. El factor social es un determinante de la salud con el que se lidia de forma habitual en Atenci\u00f3n Primaria y que se pone de manifiesto en nuestro\u00a0caso.<\/p>\n

En el \u00faltimo control, destac\u00f3\u00a0 INR de 5,6 sin sospecha de sangrado. Siguiendo las gu\u00edas, se suspendi\u00f3 la toma de Sintrom ese d\u00eda y se repiti\u00f3 el INR a las 48h siendo de 2,4. La misma tarde en que se reintrodujo el anticoagulante, la paciente present\u00f3 dolor en zona gemelar derecha con aumento de volumen, calor, rubor y empastamiento. Fue derivada a urgencias hospitalarias objetiv\u00e1ndose hematoma.<\/p>\n

El hematoma gemelar es una localizaci\u00f3n poco frecuente de la complicaci\u00f3n por toma de anticoagulante oral con Antagonista de la Vitamina K. Si bien la localizaci\u00f3n poco habitual, constituye un efecto adverso frecuente.<\/p>\n

Se plantea nuevamente la prescripci\u00f3n de un NACO (nuevos anticoagulantes orales) que pueda facilitar a la paciente y al cuidador la adherencia al tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Hematoma; efecto adverso; atenci\u00f3n primaria; coagulaci\u00f3n<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Hematomas at the level of the rectus abdominis, iliac and psoas muscles secondary to taking oral anticoagulants are the most described in the literature. The indication to start anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation due to the associated thromboembolic risk is a common practice in Primary Care consultations. Before any indication, this risk must be assessed according to the characteristics of the patient.<\/p>\n

This is an 82-year-old patient, a native of China with a significant language barrier. For years, prior to his arrival in our country, he has been receiving treatment with Acenocoumarol for ACxFA. In the last 3 years, he has lived in a stable way in the same address with a hired caregiver. The INR figures have fluctuated, generating suspicion of poor therapeutic compliance.<\/p>\n

The limitations in the general follow-up of the patient were perceived by Nursing and warned to the caregiver. The social factor is a determinant of health that is dealt with regularly in Primary Care and that is evident in our case.<\/p>\n

In the last check-up, an INR of 5.6 stood out with no suspicion of bleeding. Following the guidelines, taking Sintrom was discontinued that day and the INR was repeated at 48h, being 2.4. The same afternoon that the anticoagulant was reintroduced, the patient presented pain inthe right calf area with increased volume, warmth, redness, and thickening. She was referred to the hospital emergency department with a hematoma.<\/p>\n

Calf hematoma is a rare location of the complication due to taking oral anticoagulants with Vitamin K Antagonist. Although the location is unusual, it is a frequent adverse effect.<\/p>\n

The prescription of a NOAC (new oral anticoagulants) that can facilitate the adherence to treatment for the patient and the caregiver is once again considered.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Hematoma; adverse effect; primary care; coagulation<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Complicaci\u00f3n no esperada en la toma de Anticoagulantes orales en la consulta de Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

Los hematomas a nivel del m\u00fasculo recto anterior del abdomen, il\u00edaco y psoas secundarios a la toma de anticoagulantes orales son los m\u00e1s descritos en la literatura 1,2<\/sup>. La indicaci\u00f3n de iniciar terapia anticoagulante en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular por el riesgo tromboemb\u00f3lico asociado, es una pr\u00e1ctica\u00a0 frecuente en las consultas de Atenci\u00f3n Primaria y en los servicios de Urgencia Hospitalaria. Ante toda indicaci\u00f3n, este riesgo debe ser valorado seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente. Una de las escalas que dispone de mayor experiencia de uso en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria y la m\u00e1s utilizada en la literatura cient\u00edfica, es la escala CHADS2 3, 4<\/sup> o CHA2DS2-VASc que valora aspectos adicionales (fundamentalmente la edad); tanto si se usa la primera como la segunda, una puntuaci\u00f3n \u2265 2\u00a0 es indicaci\u00f3n de iniciar terapia anticoagulante . Asimismo, debemos tambi\u00e9n considerar el riesgo hemorr\u00e1gico de nuestro paciente mediante la escala HASBLED 5<\/sup>, recomendada por la mayor\u00eda de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Puntuaciones >3 en la escala de valoraci\u00f3n,\u00a0 suponen un alto riesgo de sangrado.<\/p>\n

Actualmente disponemos de varias opciones de terapia anticoagulante ante un paciente que presente alto riesgo tromb\u00f3tico y bajo riesgo hemorr\u00e1gico. Durante a\u00f1os los antagonistas de la vitamina K , Acenocumarol y Warfarina, han sido la \u00fanica opci\u00f3n disponible. En la \u00faltima d\u00e9cada, los conocidos como Nuevos Anticoagulantes Orales ofrecen una alternativa a su prescripci\u00f3n en la prevenci\u00f3n de las complicaciones tromboemb\u00f3licas de la Fibrilaci\u00f3n Auricular.<\/p>\n

Exponemos el caso cl\u00ednico de una paciente en tratamiento con Acenocumarol, con un riesgo tromb\u00f3tico CHADS 4 y un riesgo HASBLED 2.<\/p>\n

Se trata de una paciente de 82 a\u00f1os, natural de China con importante barrera idiom\u00e1tica. Desde hace a\u00f1os, previo a su llegada a nuestro pa\u00eds, est\u00e1 en tratamiento con Acenocumarol por ACxFA. Tiene dos hijos en Espa\u00f1a que viven en distintas ciudades, por lo que la paciente se desplaza de forma no programada y en per\u00edodos de duraci\u00f3n variable,\u00a0 a\u00a0 distintos centros de salud, lo que dificulta un seguimiento del rango terap\u00e9utico del anticoagulante, mediante la medici\u00f3n del Tiempo de Protrombina\u00a0 (conocido como INR \u201craz\u00f3n normalizada internacional\u201d). En los \u00faltimos 3 a\u00f1os ha vivido de forma estable en el mismo domicilio con cuidadora contratada. Las cifras de INR han oscilado, generando sospecha de mal cumplimiento terap\u00e9utico, ya que tampoco la cuidadora pod\u00eda hablar con la paciente en su idioma, as\u00ed como escasa formaci\u00f3n en la toma de Acenocumarol por parte del cuidador principal, responsable de administrarle la medicaci\u00f3n. El equipo de Atenci\u00f3n Primaria ofreci\u00f3 informaci\u00f3n sanitaria personalizada (horarios, interacciones diet\u00e9ticas,\u2026), pues la eficacia y seguridad del tratamiento depende de lograr en cada paciente el nivel de anticoagulaci\u00f3n adecuado y mantenerlo en rango terap\u00e9utico el m\u00e1ximo tiempo posible.<\/p>\n

La primera medida para el cumplimiento y seguridad en la toma de un medicamento es la concienciaci\u00f3n por parte del paciente de la patolog\u00eda que padece y hacerle part\u00edcipe como principal actor en el buen control de su enfermedad, sobre todo en pacientes con enfermedades cr\u00f3nicas como es el caso de la Fibrilaci\u00f3n Auricular\u00a0 de nuestra paciente. Si bien es cierto que el diagn\u00f3stico de la arritmia no fue por parte de nuestro centro sino en el pa\u00eds natal de la paciente. El protocolo de Atenci\u00f3n al paciente en tratamiento con Anticoagulante oral de nuestra CCAA 6<\/sup><\/strong>, recomienda que antes de la prescripci\u00f3n del anticoagulante, se revisen los criterios de inclusi\u00f3n por parte del m\u00e9dico y se informe al paciente de las caracter\u00edsticas y seguimiento del tratamiento que se le iba a realizar. Detectamos aqu\u00ed la dificultad del idioma en ambas acciones, as\u00ed como el que la paciente no resid\u00eda con un familiar directo que pudiera informar y al que a su vez detallar o explicar, sino que estaba a cargo de una cuidadora que desconoc\u00eda la historia m\u00e9dica de la paciente a lo largo de su vida.<\/p>\n

Con la pauta de Acenocumarol de 1mg diario, el INR de la paciente presentaba cifras en rango supraterap\u00e9utico en m\u00e1s de una ocasi\u00f3n desde hace a\u00f1os. En m\u00e1s de una ocasi\u00f3n la paciente no acudi\u00f3 a realizarse el control mediante punci\u00f3n capilar con el coagul\u00f3metro en las fechas indicadas. Tampoco sus familiares se hicieron cargo de los ajustes en la dosificaci\u00f3n que procede realizar cuando un paciente se encuentra fuera de rango 6<\/sup> (acudir al centro a por la nueva pauta, interrogar al paciente o familiar acerca de posibles causas y establecer la l\u00ednea de cuidados posterior).<\/p>\n

Las limitaciones en el seguimiento general de la paciente fueron percibidas por parte de Enfermer\u00eda y advertidas a la cuidadora. El factor social es un determinante de la salud con el que se lidia de forma habitual en Atenci\u00f3n Primaria y que se pone de manifiesto en nuestro caso.<\/p>\n

En el \u00faltimo control, destac\u00f3\u00a0 INR de 5,6 sin sospecha de sangrado. Siguiendo las gu\u00edas, se suspendi\u00f3 la toma de Sintrom ese d\u00eda 6<\/sup>. A las 48 h se realiz\u00f3 nuevo control obteniendo INR 2,4. Por el momento se decidi\u00f3 no modificar pauta de Sintrom, siguiendo la recomendaci\u00f3n que el programa inform\u00e1tico del coagul\u00f3metro gener\u00f3 al introducir las cifras de monitorizaci\u00f3n INR.<\/p>\n

La misma tarde en que se reintrodujo el anticoagulante, la paciente describe inicio de molestia en pierna derecha. A las 36 horas avisa al servicio de urgencias por aumento del per\u00edmetro desde gemelo hasta rodilla. A la exploraci\u00f3n se aprecia empastamiento franco en pierna derecha y ligero a nivel de muslo,aumento de volumen y desalineaci\u00f3n del eje articular de la pierna as\u00ed como edema con f\u00f3vea desde tobillo hasta rodilla. Extremidad contralateral sin empastamiento. Se acompa\u00f1a de aumento de temperatura con respecto a extremidad contralateral y signo de Hommans positivo (dolor en la pantorrilla con la dorsiflexi\u00f3n del pie) en pierna derecha (Figura 1).<\/p>\n

Se realiza en urgencias un Eco Doppler venoso por parte de Especialista en Cirug\u00eda Vascular descartando Trombosis Venosa Profunda que era la primera opci\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n

En la imagen ecogr\u00e1fica se objetiv\u00f3 \u201cen planos gemelares a nivel de regi\u00f3n gemelar medial una colecci\u00f3n hipoecoica de 4 cm de eje craneocaudal y m\u00e1s de 10 cm de eje transverso que en el contexto de anticoagulaci\u00f3n es compatible con hematoma\u201d. Determinaci\u00f3n de INR 2.77 a su llegada en urgencias. Se paut\u00f3 Vitamina K oral y se decidi\u00f3 dejar en observaci\u00f3n con correcci\u00f3n de rango Acenocumarol en posteriores controles y estabilidad en el hematoma comprobada con nueva ecograf\u00eda al d\u00eda siguiente.<\/p>\n

El hematoma en la zona gemelar es una localizaci\u00f3n poco frecuente de la toma de anticoagulante oral con Antagonista de la Vitamina K. Si bien es una localizaci\u00f3n que no vemos de forma habitual, s\u00ed que es un efecto derivado de la toma del f\u00e1rmaco que s\u00ed que\u00a0 genera consultas repetidas en los pacientes por este motivo, constituyendo un efecto adverso frecuente, <10%, y con una probabilidad mayor de presentarse en los primeros meses de tratamiento. Se consideran efectos adversos muy poco frecuentes, <1 \u2030, los siguientes: reacciones al\u00e9rgicas, hiporexia, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, alopecia reversible, vasculitis, hepatotoxicidad, y necrosis cut\u00e1nea hemorr\u00e1gica en pacientes con d\u00e9ficit de prote\u00edna C o S.<\/p>\n

Las complicaciones hemorr\u00e1gicas en pacientes que reciben tratamiento con warfarina son variables en intensidad, siendo los tractos gastrointestinal y urinario los sitios afectados con m\u00e1s frecuencia. La predicci\u00f3n de sangrado se ha correlacionado estrechamente con la intensidad de la anticoagulaci\u00f3n as\u00ed como m\u00faltiples factores del paciente, entre ellos la presencia o no de co-morbilidades 7<\/sup>.<\/p>\n

La gravedad del sangrado determina el abordaje, pudi\u00e9ndose indicar suspender el tratamiento o mantenerlo, y el control posterior una vez se haya resuelto el sangrado de forma aguda. La estabilidad hemodin\u00e1mica, el grado de p\u00e9rdida sangu\u00ednea y la fuente del sangrado condicionar\u00e1n el que\u00a0 sea derivado el paciente para recibir atenci\u00f3n hospitalaria o manejarlo desde la consulta de Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

Se consideran hemorragias poco significativas las siguientes: hemorragia subconjuntival, gingivorragia, epistaxis, equimosis, metrorragia. En el caso de que sean recidivantes conviene realizar un seguimiento m\u00e1s estrecho y valorar ajustes. En hematuria, aun pudiendo ser considerada muy frecuente y de menor gravedad, se recomienda controlar en los d\u00edas y semanas siguientes al episodio de sangrado.\u00a0 Conviene derivar para una atenci\u00f3n hospitalaria urgente aquellas hemorragias que no podemos controlar de las descritas previamente, y ante una hematemesis, melenas, hemoptisis, cefalea o disnea brusca, y ante un abdomen agudo (estos tres s\u00edntomas requieren valoraci\u00f3n por imagen urgente) 8<\/sup>.<\/p>\n

Ante un rango supraterap\u00e9utico la probabilidad de sangrado es mucho mayor debido al efecto antitromb\u00f3tico del f\u00e1rmaco, con lo que hay que controlar, y avisar a paciente y familiares, del riesgo de sangrado ante INR > 5. Los valores de INR > 10 obligan a descartar sangrado activo.<\/p>\n

La prescripci\u00f3n de un tratamiento anticoagulante debe precederse de una explicaci\u00f3n adecuada tanto al paciente como a sus familiares, en la que se informe de la importancia de la posolog\u00eda, los cuidados a tener en cuenta y posibles efectos secundarios as\u00ed como riesgos asociados. En este caso, la barrera idiom\u00e1tica pensamos que ha sido una de las principales limitaciones a que la paciente tomase Acenocumarol de forma diaria y a la misma hora. Otro factor a tener en cuenta son las posibles interacciones con el resto de f\u00e1rmacos y con la dieta de la paciente. En pacientes en tratamiento con Sintrom con tal de evitar alteraciones en la actuaci\u00f3n del anticoagulante, es importante tener en cuenta aquellos alimentos ricos en vitamina K. La mayor parte de la vitamina K procede de los alimentos de origen vegetal, como las verduras de hoja verde, las coles como br\u00f3coli, repollo, coliflor y coles de Bruselas, y las v\u00edsceras como el h\u00edgado.Tambi\u00e9n algunas clases de soja fermentada contienen cantidades apreciables de un subtipo de vitamina K. Desconocemos el tipo de dieta que lleva la paciente.<\/p>\n

Fue dada de alta, con mejor\u00eda de la cl\u00ednica en las semanas siguientes con reposo y cuidados de la piel por parte de enfermer\u00eda.\u00a0 Se plantea nuevamente la prescripci\u00f3n de un NACO (nuevos anticoagulantes orales) que pueda facilitar a la paciente o a su cuidador la adherencia al tratamiento para minimizar posibles hemorragias de mayor entidad en un futuro 9<\/sup>.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. M. Gal\u00e1n-Olleros, J.A. Valle-Cruz, J. Garc\u00eda-Coiradas, A. Gonz\u00e1lez-P\u00e9rez, F.A. Rodr\u00edguez-Gonz\u00e1lez, B. Alcob\u00eda-D\u00edaz, F. Marco, Hematomas subcut\u00e1neos a tensi\u00f3n por anticoagulantes en ancianos: \u00bfm\u00e1s morbimortalidad precoz que las fracturas de cadera?, Revista Espa\u00f1ola de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda,Volume 63, Issue 5,\u00a0 2019, Pages 361-369, ISSN 1888-4415. DOI: 10.1016\/j.recot.2019.02.004.<\/li>\n
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  8. Rodr\u00edguez, \u00c1ngel; Freire, Luis; Herrero-Vel\u00e1zquez, Sonia; Ballesteros, Luis; Cubillo, Angel;\u00a0 Sanchez, Demetrio; S\u00e1nchez Ram\u00f3n, Susana; Iglesias, Jose. Gu\u00eda cl\u00ednica de consenso de anticoagulaci\u00f3n oral en castilla y le\u00f3n. Septiembre 2014.<\/li>\n
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  10. Pages 9-14. ISSN 1131-3587. https:\/\/doi.org\/10.1016\/S1131-3587(19)30029-9.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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