{"id":68671,"date":"2022-09-05T09:59:50","date_gmt":"2022-09-05T07:59:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68671"},"modified":"2024-04-11T08:46:03","modified_gmt":"2024-04-11T06:46:03","slug":"diagnostico-de-trombosis-de-rama-venosa-retiniana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-de-trombosis-de-rama-venosa-retiniana\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico de trombosis de rama venosa retiniana"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico de trombosis de rama venosa retiniana<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carlota Canet Fajas<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 17; 696<\/p>\n

Diagnosis of branch retinal vein occlusion<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25\/07\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/09\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 17; 696<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Sara Marco Monz\u00f3n1,2, Isabel L\u00f3pez Sangr\u00f3s1,2, Gisela Karlsruher Riegel2, Guillermo P\u00e9rez Rivas\u00e9s2, Jorge Izquierdo Maza2, Francisco Javier Cort\u00e9s Rodr\u00edguez3,, Mar\u00eda del Mar Rivas Estepa2.<\/p>\n

1Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.
\n2Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a. 3Hospital Virgen del Roc\u00edo, Sevilla, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La patolog\u00eda oclusi\u00f3n venosa retiniana es una de las principales causas de p\u00e9rdida de visi\u00f3n de origen vascular. Generalmente, la trombosis de rama venosa retiniana se debe al bloqueo del drenaje venoso a nivel de los cruces arteriovenosos o a hipercoagulabilidad. A pesar de que no es infrecuente la ausencia de s\u00edntomas, el principal motivo de consulta de los pacientes afectos de trombosis de rama venosa retiniana es la p\u00e9rdida s\u00fabita de agudeza visual. El principal mecanismo de p\u00e9rdida de agudeza visual es la aparici\u00f3n de edema macular o hemorragia v\u00edtrea por neovascularizaci\u00f3n. El diagn\u00f3stico se realiza principalmente tras la valoraci\u00f3n cl\u00ednica del fondo ojo, a trav\u00e9s de la cual de objetivan signos t\u00edpicos como hemorragias en llama y exudados, junto con edema macular en algunas ocasiones. A continuaci\u00f3n se describe el caso cl\u00ednico de un paciente afecto de dicha patolog\u00eda y su manejo posterior.<\/p>\n

Palabras clave: Oclusi\u00f3n de rama venosa retiniana, edema macular, tratamiento.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Retinal thrombotic pathology is one of the main causes of vision loss due to vascular causes. Generally, branch retinal vein occlusion is due to the obstruction of a branch of the retinal vein at an arteriovenous crossing level or to hypercoagulability. Branch retinal vein occlusion is often asymptomatic. However, the main reason for consultation in patients affected by branch retinal vein occlusion is sudden visual acuity loss. The main mechanism of visual acuity loss is the appearance of macular edema or vitreous hemorrhage caused by neovascularization. Diagnosis is made after clinical evaluation of the eye fundus, where typical signs such as flame hemorrhages and exudates are observed, along with macular edema occasionally. A case report of a patient affected by branch retinal vein occlusion and its subsequent management is described.<\/p>\n

Keywords:Branch retinal occlusion, macular edema, disease management.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

La oclusi\u00f3n venosa retiniana es la segunda causa de ceguera de origen vascular, por detr\u00e1s de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica1<\/sup>. Existen dos tipos diferentes de oclusi\u00f3n venosa dependiendo de la altura a la que se produce la alteraci\u00f3n; la oclusi\u00f3n de la vena central de la retina (OVCR) o la oclusi\u00f3n de rama venosa retiniana (ORVR). La incidencia de la oclusi\u00f3n venosa en general var\u00eda desde un 1.6% de riesgo acumulado a los 10 a\u00f1os seg\u00fan el estudio Blue Mountain Eye Study, a un 1.8% de riesgo acumulado a los 15 a\u00f1os seg\u00fan el estudio Beaver Dam Eye Study2<\/sup>. Seg\u00fan el metaan\u00e1lisis de Song P et al3<\/sup>, en 2015 en la poblaci\u00f3n con intervalo de edad entre 30-89 a\u00f1os la prevalencia global de oclusi\u00f3n venosa central retiniana fue de 0.13%, y la de oclusi\u00f3n de rama venosa fue de 0.64%.<\/p>\n

Las trombosis retinianas est\u00e1n asociadas a cambios estructurales relacionados con la edad y alteraciones sist\u00e9micas.<\/p>\n

Anat\u00f3micamente, la vena central de la retina y la arteria central de la retina comparten la misma vaina envolvente en los puntos de cruce previos a la l\u00e1mina cribosa, as\u00ed como las arterias y v\u00e9nulas retinianas comparten la vaina adventicia. Cambios estructurales como el endurecimiento por arteriosclerosis de la pared arterial o arteriolar producir\u00eda una compresi\u00f3n de la vena o v\u00e9nula, produciendo un flujo turbulento del flujo sangu\u00edneo, estancamiento posterior del flujo, y por consiguiente, la creaci\u00f3n de trombos4<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, otras afecciones sist\u00e9micas como condiciones de hipercoagulabilidad tambi\u00e9n pueden desencadenar eventos vasculares oclusivos retinianos.<\/p>\n

Como consecuencia de la interrupci\u00f3n del drenaje de la sangre por el sistema venoso se produce aumento de la presi\u00f3n venosa y paralizaci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo, desencadenando una hipoxia de los tejidos retinianos, lesi\u00f3n de los capilares y extravasaci\u00f3n sangu\u00ednea.<\/p>\n

FACTORES DE RIESGO<\/u><\/strong><\/p>\n

Los principales dos factores de riesgo asociados las oclusiones vasculares retinianas son la edad por encima de 65 a\u00f1os2,4 <\/sup>y la hipertensi\u00f3n arterial, siendo esta patolog\u00eda m\u00e1s prevalente entre los pacientes afectos de oclusi\u00f3n de rama venosa de la retina5<\/sup>.<\/p>\n

Entre otros factores frecuentes tambi\u00e9n se encuentra la hiperlipidemia, la diabetes mellitus y el glaucoma.<\/p>\n

Los factores que predisponen a la hipercoagulabilidad como los anticonceptivos hormonales son un factor frecuentemente asociado a los episodios tromb\u00f3ticos retinianos en mujeres j\u00f3venes. Otras circunstancias que favorecen la hipercoagulabilidad sangu\u00ednea como son la deshidrataci\u00f3n, los trastornos mieloproliferativos, la trombofilia, o la hipercoagulabilidad secundaria a enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis se han relacionado tambi\u00e9n con esta patolog\u00eda, aunque con una frecuencia mucho menor que los anteriores factores mencionados.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas pueden estar ausentes en casos en los que la zona macular est\u00e9 respetada. Sin embargo, tambi\u00e9n es frecuente que los pacientes acudan por disminuci\u00f3n de la agudeza visual o por visi\u00f3n borrosa s\u00fabita e indolora. Tambi\u00e9n podr\u00edan referir la p\u00e9rdida de visi\u00f3n sectorial de alguna zona espec\u00edfica de su campo de visi\u00f3n.<\/p>\n

Es durante la exploraci\u00f3n cl\u00ednica del paciente cuando se realiza el diagn\u00f3stico, por los caracter\u00edsticos signos que los pacientes presentan. La disminuci\u00f3n de la agudeza visual es variable. Normalmente no se observan alteraciones a nivel de polo anterior.<\/p>\n

En cuanto al fondo de ojo, las manifestaciones m\u00e1s frecuentes son la tortuosidad vascular de la zona afectada y las hemorragias prerretinianas en un sector de la retina o a lo largo de una vena retiniana. Caracter\u00edsticamente las hemorragias no cruzan la l\u00ednea media horizontal.<\/p>\n

El cuadrante supero-temporal es el m\u00e1s frecuentemente afectado.<\/p>\n

Adem\u00e1s, pueden aparecer exudados algodonosos, edema retiniano, edema macular y neovascularizaci\u00f3n retiniana, papilar e iridiana.<\/p>\n

Una vez realizado el diagn\u00f3stico de la oclusi\u00f3n de rama venosa de la retina es de gran importancia la realizaci\u00f3n de un estudio sist\u00e9mico para detectar posibles enfermedades sist\u00e9micas que hayan desencadenado el suceso y tratarlas si fuera posible. De este modo se contribuye a disminuir el riesgo de nuevos episodios tromb\u00f3ticos oculares o en otras localizaciones.<\/p>\n

El estudio sist\u00e9mico habitualmente consta de la toma de la presi\u00f3n arterial y la glucemia, la realizaci\u00f3n de un electrocardiograma y de pruebas sangu\u00edneas que incluyan glucemia basal y glicosilada, perfil lip\u00eddico (colesterol total y HDL), hemograma completo con recuento de plaquetas, VSG e incluso proteinograma para detectar disproteinemias, funci\u00f3n tiroidea y par\u00e1metros de funci\u00f3n renal.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/u><\/strong><\/p>\n

En el momento del diagn\u00f3stico es importante derivar al paciente otros especialistas para el estudio y tratamiento de enfermedades sist\u00e9micas subyacentes que puedan haber desencadenado esta patolog\u00eda6,7<\/sup>.<\/p>\n

Respecto al tratamiento oftalmol\u00f3gico, depende de la afectaci\u00f3n visual (bien sea por edema macular o por hemorragia v\u00edtrea) y de la presencia de neovasos. En casos sin afectaci\u00f3n visual puede estar indicada solamente la observaci\u00f3n. Las revisiones deben mantenerse hasta dos a\u00f1os tras el evento, para descartar la aparici\u00f3n posterior de neovascularizaci\u00f3n por isquemia.<\/p>\n

En caso de disminuci\u00f3n de agudeza visual por edema macular, la fotocoagulaci\u00f3n focal con l\u00e1ser Arg\u00f3n ha sido hist\u00f3ricamente el tratamiento de referencia del edema macular tras una oclusi\u00f3n venosa retiniana. Sin embargo, han ido apareciendo nuevas modalidades de tratamiento, como las inyecciones intrav\u00edtreas de antiVEGF o el implante intrav\u00edtreo de Dexametasona. En ocasiones se pueden tambi\u00e9n combinar uno de estos tratamientos con la fotocoagulaci\u00f3n focal l\u00e1ser.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos antiVEGF indicados como tratamiento de la oclusi\u00f3n venosa retiniana son Ranibizumab 0,5mg, Aflibercept 2mg via intrav\u00edtrea. En ocasiones se utiliza tambi\u00e9n el antiangiog\u00e9nico Bevacizumab, aunque fuera de indicaci\u00f3n. La mejor\u00eda en la agudeza visual de los pacientes con edema macular que son tratados con antiangiog\u00e9nicos est\u00e1 ampliamente demostrada cient\u00edficamente a partir de los estudios BRAVO8<\/sup>, HORIZON9<\/sup> Y RETAIN10<\/sup> en el caso del Ranibizumab y VIBRANT11<\/sup> en el caso del Aflibercept. La necesidad de repetici\u00f3n de las dosis hace que uno de los riesgos m\u00e1s temidos sea la endoftalmitis. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n puede producir catarata4<\/sup>.<\/p>\n

El implante de Dexametasona puede repetirse cada 6 meses y no requiere de dosis intermedias. Los riesgos comunes asociados a este f\u00e1rmaco son el aumento de la presi\u00f3n intraocular, incluso llegando al desarrollo de glaucoma y la catarata4<\/sup>.<\/p>\n

La fotocoagulaci\u00f3n focal tambi\u00e9n es utilizada como tratamiento de la neovascularizaci\u00f3n por isquemia retiniana de la papila y del iris. El tratamiento profil\u00e1ctico con l\u00e1ser no previene la vascularizacion iridiana ni papilar, por lo que generalmente s\u00f3lo se utiliza cuando la neovascularizaci\u00f3n ya es visible7<\/sup>.<\/p>\n

Cuando la disminuci\u00f3n de la agudeza visual es debida a una hemorragia v\u00edtrea por rotura de neovasos, en ocasiones se requiere no s\u00f3lo de tratamiento m\u00e9dico, sino tambi\u00e9n de tratamiento quir\u00fargico, realiz\u00e1ndose vitrectom\u00eda pars plana en casos de hemorragia v\u00edtrea que no se resuelve espont\u00e1neamente7<\/sup>.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un var\u00f3n de 71 a\u00f1os con antecedente de glaucoma pseudoexfoliativo en ambos ojos, en estado terminal en ojo izquierdo, que es derivado a Urgencias por disminuci\u00f3n s\u00fabita e indolora de la agudeza visual del ojo derecho.<\/p>\n

Presenta antecedentes personales de dislipemia. Niega episodios similares previos, no es fumador.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica:<\/p>\n