{"id":68735,"date":"2022-09-07T10:55:36","date_gmt":"2022-09-07T08:55:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68735"},"modified":"2024-04-11T08:42:28","modified_gmt":"2024-04-11T06:42:28","slug":"retinopatia-hipertensiva-severa-en-un-adulto-joven-reporte-de-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/retinopatia-hipertensiva-severa-en-un-adulto-joven-reporte-de-caso\/","title":{"rendered":"Retinopat\u00eda hipertensiva severa en un adulto joven. Reporte de caso"},"content":{"rendered":"

Retinopat\u00eda hipertensiva severa en un adulto joven. <\/strong>Reporte de caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Gisela Karlsruher Riegel<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 17; 684<\/p>\n

Severe hypertensive retinopathy in a young adult. Case report <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25\/07\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/09\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 17; 684
\n<\/strong>
\nAutores:<\/strong><\/p>\n

Gisela Karlsruher Riegel\u00b9, Guillermo P\u00e9rez Rivas\u00e9s\u00b9, Jorge Izquierdo Maza\u00b9, Francisco Javier Cort\u00e9s Rodr\u00edguez\u00b2, Mar\u00eda del Mar Rivas Estepa\u00b9, Sara Marco Monz\u00f3n\u00b9, Isabel L\u00f3pez Sangr\u00f3s\u00b3.<\/p>\n

\u00b9Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.
\n\u00b2Hospital Virgen del Roc\u00edo, Sevilla, Espa\u00f1a.
\n\u00b3Hospital de Barbastro, Huesca, Espa\u00f1a.
\n<\/strong><\/p>\n

RESUMEN
\n<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong>: La retinopat\u00eda hipertensiva es una de las complicaciones de la HTA. Sus manifestaciones var\u00edan desde estrechamiento arteriolar hasta grados avanzados con exudados, hemorragias y edema de papila.<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/strong>: Presentamos el caso de un paciente hombre de 37 a\u00f1os con antecedente de HTA con abandono de tratamiento que consult\u00f3 en urgencias por visi\u00f3n borrosa leve asociado a dificultad para adaptarse a los cambios de luz\/oscuridad. A la exploraci\u00f3n del fondo de ojo de ambos ojos presentaba signos compatibles con retinopat\u00eda hipertensiva grado 4 (con edema de papila bilateral). La presi\u00f3n arterial era 254-270\/140-154mmHg y presentaba deterioro de la funci\u00f3n renal. Se diagnostic\u00f3 una emergencia hipertensiva y fue ingresado para el manejo. Se logr\u00f3 el control progresivo de la PA, mejor\u00f3 la funci\u00f3n renal y se descartaron causas de HTA secundaria. A nivel oftalmol\u00f3gico se observ\u00f3 la mejor\u00eda de la AV y la desaparici\u00f3n del edema de papila.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong>: La retinopat\u00eda hipertensiva severa en contexto de una emergencia hipertensiva implica una amenaza para la agudeza visual y la vida de los pacientes debido a cifras de presi\u00f3n arterial extremadamente altas que da\u00f1an los \u00f3rganos diana pudiendo provocar una falla multiorg\u00e1nica. La exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica es fundamental en este tipo de pacientes ya que puede revelar los signos de retinopat\u00eda hipertensiva severa que se asocian a compromiso sist\u00e9mico grave.
\n<\/strong><\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>Retinopat\u00eda hipertensiva, edema de papila, emergencia hipertensiva.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Background: <\/strong>Hypertensive retinopathy is one of the complications of hypertension. The retinal features vary from arteriolar narrowing to advanced grades with exudates, hemorrhages and optic disc swelling.<\/p>\n

Case Report: <\/strong>We present the case of a 37-year-old hypertensive man who had abandoned his treatment who consulted in the emergency department due to mild vision loss associated with difficulty adapting to changes in light\/darkness. Fundus examination in both eyes revealed grade 4 hypertensive retinopathy with optic disc edema. Systemic blood pressure was raised (245-270\/140\/154mmHg) and the renal function was reduced. Hypertensive emergency was diagnosed and the patient was admitted. Normalization of the blood pressure was achieved, renal function improved, and causes of secondary hypertension were rule out. The visual acuity improved and de optic nerve edema disappeared.<\/p>\n

Conclusion: <\/strong>Severe hypertensive retinopathy in context of a hypertensive emergency can cause loss of vision and is a life threatening condition because of extremely high blood pressure that can lead to multi-organ failure. Ophthalmic evaluation is very important because the finding of severe hypertensive retinopathy can indicate the presence of a severe systemic abnormality.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>Hypertensive retinopathy, optic nerve edema, hypertensive emergency.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La Hipertensi\u00f3n Arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y se define como la elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS) \u2265140mmHg y\/o presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica (PAD) \u226590mmHg. La prevalencia global de la HTA en adultos es 30-45%. La prevalencia aumenta con la edad llegando a corresponder >60% en personas de >60 a\u00f1os. (1\u20133)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A nivel ocular la HTA puede producir alteraciones a nivel de la retina, coroides y nervio \u00f3ptico. Tambi\u00e9n se considera factor de riesgo (FR) para las oclusiones vasculares arteriales y venosas retinianas, los macroaneurismas arteriales retinianos y neuritis \u00f3ptica isqu\u00e9mica no-arter\u00edtica. (4,5)<\/p>\n

La forma manifestaci\u00f3n ocular m\u00e1s frecuente es la retinopat\u00eda hipertensiva. Se han propuesto m\u00faltiples clasificaciones para definir los grados de severidad, ya que esto tiene importancia en el pron\u00f3stico y manejos de los pacientes. (5,6) La clasificaci\u00f3n m\u00e1s conocida es la propuesta por Keith-Wagener-Barker (Tabla 1). (7) Una clasificaci\u00f3n simplificada fue propuesta por Wong-Mitchell en 2004 (Tabla 2). (8)<\/p>\n

La retinopat\u00eda hipertensiva severa es uno de los signos que pueden estar presentes en el contexto de una emergencia hipertensiva en que a causa de una PA muy elevada puede existir da\u00f1o en otros \u00f3rganos vitales y estar en riesgo la vida de los pacientes. (5,6)<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente hombre de 37 a\u00f1os con antecedentes de HTA que estaba en tratamiento con un antihipertensivo, pero lo hab\u00eda dejado de tomar hace aproximadamente un a\u00f1o, sin otros antecedentes m\u00e9dicos conocidos, consult\u00f3 en el servicio de urgencias por cuadro de 3 d\u00edas de evoluci\u00f3n consistente en visi\u00f3n borrosa leve asociado a dificultad para adaptarse a los cambios de luz\/oscuridad. No presentaba otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante como diplopia, cefalea, dolor tor\u00e1cico, mareos, n\u00e1useas o v\u00f3mitos. A la anamnesis dirigida negaba consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso y exceso de cafe\u00edna.<\/p>\n

Debido a la sintomatolog\u00eda se solicit\u00f3 valoraci\u00f3n por oftalmolog\u00eda. Presentaba una Mejor Agudeza Visual Corregida (MAVC) de 20\/25 en ojo derecho (OD) y 20\/25 en ojo izquierdo (OI), la motilidad ocular y los reflejos pupilares eran normales. A la exploraci\u00f3n bajo l\u00e1mpara de hendidura el polo anterior era normal el ambos ojos (AO) con cornea trasparente, c\u00e1mara anterior amplia, Tyndall negativo y presi\u00f3n intraocular (PIO) de 14mmHg en AO. El fondo de ojo (FO) revel\u00f3 edema de papila bilateral prominente asociado a exudados duros peripapilares, hemorragias puntiformes aisladas y disminuci\u00f3n del calibre arteriolar en AO. Tambi\u00e9n presentaba exudados duros en el haz papilomacular AO, mayor en OD y algunos aislados en la zona macular, sin afectaci\u00f3n de la f\u00f3vea en ninguno de los ojos. Estos hallazgos eran compatibles con una retinopat\u00eda hipertensiva grado 4.<\/p>\n

La presi\u00f3n arterial (PA) era 254-270\/140-154mmHg repetida en varias ocasiones y la frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto. Se diagnostic\u00f3 una emergencia hipertensiva con retinopat\u00eda hipertensiva grado IV y se realiz\u00f3 manejo multidisciplinario. Fue valorado en urgencias por medicina interna y cardiolog\u00eda. El resto del examen f\u00edsico era normal. Se realiz\u00f3 una ecocardiograf\u00eda que mostr\u00f3 ligera hipertrofia ventricular conc\u00e9ntrica (HIV) con septo interventricular (SIV) de 12mm. Dentro de las anal\u00edticas destacaba el deterioro de la funci\u00f3n renal con aclaramiento de creatinina: 73,73 mL\/min (insuficiencia renal grado 2) sin signos de tubulopat\u00eda. La tomograf\u00eda computarizada (TC) de cerebro era normal, salvo el hallazgo de un lipoma de 5mm en la l\u00ednea media supraselar.<\/p>\n

\u00a0El paciente fue ingresado en el servicio de Medicina Interna para estudio y manejo de la emergencia hipertensiva. La ecograf\u00eda abdominal no mostr\u00f3 alteraciones con ri\u00f1ones de tama\u00f1o y morfolog\u00eda normales. El Doppler de arterias renales se encontraba dentro de la normalidad. Se realiz\u00f3 una Resonancia Magn\u00e9tica (RM) cerebral que confirm\u00f3 la presencia de un lipoma supraselar, sin otros hallazgos. Se llevaron a cabo otros estudios para descartar m\u00faltiples causas de HTA secundaria resultando todas negativas por lo que fue catalogado como HTA esencial.<\/p>\n

Al d\u00eda siguiente del ingreso fue valorado nuevamente por Oftalmolog\u00eda, la exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica era igual y se realizaron pruebas complementarias para hacer el seguimiento. La retinograf\u00eda del OD (Figura 1) y del OI (Figura 2) mostraban el edema de papila bilateral prominente, que tambi\u00e9n fue objetivado con tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT) de capas de fibras nerviosas de la retina (CFNR) (Figura 3, 4, 5 y 6). La OCT de m\u00e1cula era normal en AO con el perfil foveal conservado, sin signos de l\u00edquido subretiniano.<\/p>\n

Durante el ingreso se consigui\u00f3 la reducci\u00f3n progresiva de la PA hasta llevarla a cifras seguras (130-150\/90-100mmHg) con 3 f\u00e1rmacos (candesart\u00e1n, amlodipino e hidroclorotiazida). Luego de una semana de ingreso el paciente fue dado de con control ambulatorio por parte de medicina interna y oftalmolog\u00eda.<\/p>\n

En el seguimiento en las consultas de oftalmolog\u00eda a los 3 meses el paciente se encontraba asintom\u00e1tico y presentaba una MAVC de 20\/20 en AO. En el FO se apreci\u00f3 la desaparici\u00f3n del edema de papila, exudados y hemorragias puntiformes. Se observ\u00f3 la normalizaci\u00f3n de la CFNR en la OCT en AO (Figura 7 y 8). En la revisi\u00f3n a los 7 meses presentaba MAVC sin cambios y en la OCT CFNR se detect\u00f3 la presencia de atrofia leve en el sector nasal de AO.<\/p>\n

En los controles ambulatorios en medicina interna se agreg\u00f3 bisoprolol al tratamiento y se observ\u00f3 un buen control de la PA y una mejor\u00eda de la funci\u00f3n renal. Presentaba buena adherencia y tolerancia al tratamiento.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Las manifestaciones de la retinopat\u00eda hipertensiva son m\u00faltiples y dependen de la severidad y tiempo de evoluci\u00f3n de la HTA. La respuesta inicial a la PA elevada es el vasoespasmo y vasoconstricci\u00f3n para optimizar el flujo sangu\u00edneo por lo que se observa el estrechamiento arteriolar. Con el tiempo se produce da\u00f1o endotelial, esclerosis arteriolar y se generan cruces arteriovenosos. La HTA persistente altera la barrera hematorretiniana lo que aumenta la permeabilidad capilar y por ello se producen exudados y hemorragias en las diferentes capas de la retina. En casos muy severos se puede generar edema de papila. (9,10)<\/p>\n

La exploraci\u00f3n del fondo de ojo (FO) permite visualizar directamente los signos de la retinopat\u00eda hipertensiva por lo es importante realizarlo, ya que en las primeras fases los pacientes habitualmente se encuentran asintom\u00e1ticos y en fases m\u00e1s avanzadas existen hallazgos que pueden alertar sobre un compromiso sist\u00e9mico grave que requiere manejo urgente. (11,12)<\/p>\n

Las urgencias hipertensivas son aquellas situaciones en que existe una PA muy elevada pero el paciente se encuentra estable y sin da\u00f1o en los \u00f3rganos diana. En cambio en la emergencia hipertensiva existe HTA muy elevada asociada a compromiso de los \u00f3rganos vitales por lo que si no se controla hay riesgo de mortalidad y debe ser manejado en forma intrahospitalaria en forma urgente. La exploraci\u00f3n del FO adquiere gran importancia en este contexto que porque puede revelar la presencia de retinopat\u00eda hipertensiva severa con edema de papila. (1,13,14)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El concepto de hipertensi\u00f3n maligna corresponde a la forma m\u00e1s severa de HTA definida cl\u00ednicamente con PAD >130mmHg asociada a la presencia en el FO de exudados y\/o hemorragias con o sin edema de papila (grado de retinopat\u00eda 3 o 4 seg\u00fan Keith-Wagener-Barker). Recientemente se ha propuesto que este t\u00e9rmino no solo deber\u00eda incluir da\u00f1o a nivel ocular sino tambi\u00e9n deterioro de al menos 3 \u00f3rganos diana implicado un compromiso multiorg\u00e1nico. (15\u201317)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cuando se realiza el diagn\u00f3stico de una emergencia hipertensiva el paciente debe ser ingresado para reducir en forma progresiva la PA, buscar el posible da\u00f1o en \u00f3rganos diana y estudiar la etiolog\u00eda de la HTA. La mayor\u00eda de los casos corresponde a HTA esenciales mal controladas o con mala adherencia al tratamiento como en el caso de nuestro paciente. Sin embargo ante la presencia de cifras tensionales tan elevadas, sobre todo en pacientes j\u00f3venes es fundamental descartar la existencia de una HTA secundaria. (17) Tambi\u00e9n es relevante buscar factores que pueden descompensar la PA como el consumo de AINEs, drogas de abuso o exceso de cafe\u00edna entre otros.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dentro de las causas de HTA secundaria se encuentran las nefropat\u00edas, enfermedades renovasculares, coartaci\u00f3n a\u00f3rtica, alteraciones endocrinas como el feocromocitoma, hiperaldosteronismo, enfermedad de Cushing, alteraciones del sistema nervioso central (SNC) como traumatismos, ictus y hemorragias cerebrales. (14,17,18) Estas patolog\u00edas fueron descartadas en nuestro paciente y se consider\u00f3 HTA esencial con muy mal control y abandono de tratamiento. Con el reinicio y aumento de tratamiento antihipertensivo se logr\u00f3 un descenso progresivo de la HTA. Al ingreso destacaba cierto deterioro de la funci\u00f3n renal con insuficiencia renal aguda que remiti\u00f3 al controlarse los niveles de PA.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La valoraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica adquiere gran importancia en este tipo de pacientes. En este caso fueron los s\u00edntomas visuales los que llevaron al paciente a consultar en el servicio de urgencias y debido a los hallazgos encontrados en el FO se lleg\u00f3 a hacer el diagn\u00f3stico de emergencia hipertensiva. El seguimiento por parte de oftalmolog\u00eda tambi\u00e9n es relevante para valorar la evoluci\u00f3n de la retinopat\u00eda hipertensiva. En nuestro paciente se pudo observar la mejor\u00eda de la MAVC y la resoluci\u00f3n del edema de papila y desaparici\u00f3n de exudados y hemorragias con el control de la PA. La agudeza visual (AV) no se encontraba tan disminuida como en otros casos porque la f\u00f3vea se encontraba respetada.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las pruebas complementarias como retinograf\u00edas y OCT de CFNR y m\u00e1cula permiten realizar un registro y valorar en forma objetiva la evoluci\u00f3n de la retinopat\u00eda hipertensiva. (19) En nuestro paciente se objetiv\u00f3 la regresi\u00f3n del edema de papila y luego se observ\u00f3 atrofia leve en la CFNR en AO, lo que puede quedar como secuela de un proceso tan severo.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>La retinopat\u00eda hipertensiva es una de las complicaciones de la HTA. Cuando se presenta en los estadios m\u00e1s avanzados implica una amenaza para la AV y puede estar en contexto de una emergencia hipertensiva en que existe riesgo de mortalidad. La exploraci\u00f3n del FO es fundamental para detectar los signos y determinar la severidad de la retinopat\u00eda hipertensiva. El abordaje multidisciplinario es crucial para manejo de estos pacientes. En casos de emergencia hipertensiva la PA debe ser controlada en forma urgente, se debe evaluar da\u00f1o en los \u00f3rganos diana y estudiar causas de HTA secundaria.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  19. Rezkallah A, Kodjikian L, Abukhashabah A, Denis P, Mathis T. Hypertensive choroidopathy: Multimodal imaging and the contribution of wide-field swept-source oct-angiography. Am J Ophthalmol Case Rep. marzo de 2019;13:131-5.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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