{"id":69202,"date":"2022-10-05T10:59:46","date_gmt":"2022-10-05T08:59:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69202"},"modified":"2024-04-09T09:51:45","modified_gmt":"2024-04-09T07:51:45","slug":"histiocitosis-de-celulas-de-langerhans-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/histiocitosis-de-celulas-de-langerhans-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans: A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans<\/strong>: A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Amparo Vicente Altab\u00e1s<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 19; 798<\/p>\n

Langerhans cell histiocytosis: about a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/08\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/09\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 19; 798<\/p>\n

Autores<\/strong>: Mar\u00eda Amparo Vicente Altab\u00e1s1<\/sup>, Mar\u00eda Jos\u00e9 Vicente Altab\u00e1s2<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Facultativo Especialista de \u00c1rea, Servicio de Medicina Interna. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Facultativo Especialista de \u00c1rea, Servicio de Oftalmolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong>: La histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans o histiocitosis X es una enfermedad intersticial con una incidencia real y una prevalencia desconocidas. Aparece fundamentalmente en gente joven, por igual en ambos sexos y presenta una fuerte asociaci\u00f3n con el h\u00e1bito tab\u00e1quico. Su diagn\u00f3stico puede sospecharse por datos epidemiol\u00f3gicos y radiol\u00f3gicos, pero el diagn\u00f3stico definitivo lo obtendremos mediante el estudio anatomo-patol\u00f3gico de la muestra conseguida. En relaci\u00f3n al tratamiento, el abandono del tabaco es fundamental. En estad\u00edos finales se plantea el trasplante pulmonar. Su evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico es variable, pudiendo derivar en fibrosis pulmonar.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n presentamos un caso cl\u00ednico en relaci\u00f3n a esta patolog\u00eda.\u00a0<\/u><\/strong><\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/em><\/strong>: histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans, enfermedad pulmonar intersticial, tabaco.<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong>: Langerhans cell histiocytosis or histiocytosis X is an interstitial disease with an unknown true incidence and prevalence. It appears mainly in young people, equally in both sexes, and is strongly associated with smoking. Its diagnosis can be suspected based on epidemiological and radiological data, but the definitive diagnosis will be obtained through the anatomo-pathological study of the sample obtained. In relation to treatment, quitting tobacco is essential. In the final stages, lung transplantation is considered. Its evolution and prognosis is variable, and can lead to pulmonary fibrosis.<\/p>\n

Below we present a clinical case in relation to this pathology.<\/p>\n

Keywords<\/u><\/em><\/strong>: Langerhans cell histiocytosis, interstitial lung disease, tobacco.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans o histiocitosis X es una enfermedad clonal, caracterizada por infiltraci\u00f3n de \u00f3rganos por c\u00e9lulas mieloides que comparten morfolog\u00eda y receptores de superficie con las c\u00e9lulas de Langerhans epid\u00e9rmicas. Suele presentarse en personas j\u00f3venes y fumadoras. Su patog\u00e9nesis es poco conocida aunque se ha visto la importante implicaci\u00f3n que tiene el tabaco en ella. Su forma de presentaci\u00f3n puede ser variada, aunque lo m\u00e1s t\u00edpico son los s\u00edntomas respiratorios. A la hora de su diagn\u00f3stico, una cl\u00ednica compatible junto con la imagen de la tomograf\u00eda axial computarizada pulmonar son claves. La presencia de al menos 5% de c\u00e9lulas CD1a+ en la muestra obtenida a trav\u00e9s del lavado brocoalveolar o la biopsia transbronquial confirmar\u00eda el diagn\u00f3stico. El abandono del h\u00e1bito tab\u00e1quico es el pilar fundamental en el tratamiento de esta enfermedad. El uso de corticoterapia, o agentes quimioter\u00e1picos son opciones para enfermedad m\u00e1s avanzada. El trasplante pulmonar se plantea en pacientes con enfermedad en estad\u00edos finales. El pron\u00f3stico y la historia natural de esta patolog\u00eda son muy variables. La progresi\u00f3n de la enfermedad hacia fibrosis pulmonar se ha asociado a continuar con el h\u00e1bito tab\u00e1quico, por lo que es fundamental su abandono.<\/p>\n

Historia cl\u00ednica<\/u><\/strong><\/p>\n

Mujer de 54 a\u00f1os, fumadora 20 cigarrillos diarios desde hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os. No consumo de alcohol ni otros t\u00f3xicos. Trabaja como cocinera en un restaurante. No alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales de inter\u00e9s. No toma tratamiento habitual. Como antecedentes familiares destacan madre con carcinoma de mama y hermano con adenocarcinoma pulmonar.<\/p>\n

Acude a Urgencias por presentar p\u00e9rdida de 15 Kg de peso en 3 meses, con sensaci\u00f3n de astenia y p\u00e9rdida de apetito. Nerviosismo importante, con insomnio nocturno. Sensaci\u00f3n de palpitaciones de forma ocasional, sin dolor tor\u00e1cico. No sudoraci\u00f3n nocturna. Comenta tos matutina con escasa expectoraci\u00f3n blanquecina y disnea de moderados esfuerzos. Asocia a su vez aumento del ritmo deposicional (unas 3 veces al d\u00eda), con emisi\u00f3n de heces de caracter\u00edsticas normales, sin sangre ni productos patol\u00f3gicos acompa\u00f1antes. No fiebre ni cl\u00ednica infecciosa en las \u00faltimas semanas. No viajes al extranjero. No contacto con animales. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca un \u00edndice de masa corporal de 19 Kg\/m2<\/sup>. No palpo adenopat\u00edas cervicales, axilares ni supraclaviculares. La auscultaci\u00f3n cardiopulmonar anodina. A nivel abdominal la exploraci\u00f3n es anodina. Se realiza un electrocardiograma que no muestra alteraciones, una anal\u00edtica de orina que es anodina y una anal\u00edtica sangu\u00ednea sin hallazgos relevantes. Se solicita una radiograf\u00eda de t\u00f3rax, que es informada como signos de bronconeumopat\u00eda cr\u00f3nica con hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar y afectaci\u00f3n intersticial de predominio en LLSS. Con todo ello la paciente ingresa en planta de medicina interna para estudio.<\/p>\n

Una vez en planta, nos encontramos ante una paciente mujer joven, fumadora, con p\u00e9rdida ponderal y afectaci\u00f3n intersticial de l\u00f3bulos superiores. Se solicita anal\u00edtica completa con autoinmunidad y marcadores tumorales, serolog\u00edas v\u00edricas, pruebas de funci\u00f3n respiratoria, tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) pulmonar y fibrobroncoscopia posterior. Se pone el Mantoux, Se plantea el diagn\u00f3stico diferencial entre patolog\u00edas que cursan con afectaci\u00f3n intersticial pulmonar de los l\u00f3bulos superiores. Entre ellas encontramos la fibrosis qu\u00edstica, la histiocitosis X, la tuberculosis pulmonar, la neumon\u00eda por hipersensibilidad aguda, la espondilitis anquilosante, la sarcoidosis y la silicosis. A priori se puede descartar la fibrosis qu\u00edstica por la edad de la paciente, la ausencia de afectaci\u00f3n pancre\u00e1tica,.. La silicosis y la neumon\u00eda por hipersensibilidad aguda son enfermedades ocupacionales, que por la historia cl\u00ednica se hacen menos probables. As\u00ed pues nos quedar\u00edamos con el diagn\u00f3stico diferencial de sarcoidosis, histiocitosis X y tuberculosis pulmonar. Se realizan las pruebas complementarias solicitadas, obteniendo autoinmunidad negativa, marcadores tumorales negativos, serolog\u00eda para el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis y l\u00faes negativos, y una anal\u00edtica sangu\u00ednea anodina. La prueba del Mantoux fue negativa. Se llevan a cabo las pruebas de funci\u00f3n respiratoria compatibles con enfermedad pulmonar intersticial, y un ecocardiograma transtor\u00e1cico sin alteraciones. Se realiza la TAC pulmonar: \u201cPatr\u00f3n macro y microqu\u00edstico pulmonar, con quistes irregulares y de pared gruesa de predominio en l\u00f3bulos superiores pulmonares, que se acompa\u00f1an de m\u00faltiples micron\u00f3dulos pulmonares bilaterales dispersos, compatible con Histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans (granuloma eosin\u00f3filo). Resto de la exploraci\u00f3n sin alteraciones\u201d. La fibrobroncoscopia se realiza posteriormente confirmando dichos hallazgos. Por tanto la paciente es diagnosticada de Histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans. Se le recomienda el abandono del tabaco y se deriva a la consulta de Neumolog\u00eda para seguimiento posterior. A los 3 meses la paciente es revisada en consultas, constatando la mejor\u00eda cl\u00ednica tras el cese del h\u00e1bito tab\u00e1quico.<\/p>\n

Discusi\u00f3n y conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n

La histiocitosis X, tambi\u00e9n llamada, histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans o granuloma eosin\u00f3filo, es una rara enfermedad, de etiolog\u00eda desconocida, caracterizada por infiltraci\u00f3n de \u00f3rganos por c\u00e9lulas mieloides que comparten morfolog\u00eda y receptores de superficie con las c\u00e9lulas de Langerhans epid\u00e9rmicas. Existen dos formas: la forma sist\u00e9mica (pudiendo afectar al hueso, piel, hip\u00f3fisis, ganglios linf\u00e1ticos, lesiones pulmonares. Se asocia con peor pron\u00f3stico y sobre todo se observa en ni\u00f1os j\u00f3venes) y la forma localizada (que puede afectar a hueso, piel o pulmones. Tiene un curso m\u00e1s indolente, e incluso puede llegar a la remisi\u00f3n espont\u00e1nea; aunque tambi\u00e9n pueden desarrollar formas sist\u00e9micas). La histiocitosis pulmonar, como es nuestro caso, puede presentarse en la forma sist\u00e9mica, pero m\u00e1s com\u00fanmente ocurre de forma aislada en adultos j\u00f3venes fumadores1<\/sup>.<\/p>\n

Su epidemiolog\u00eda no es bien conocida pero representa en torno a un 3-5% de todas las enfermedades intersticiales pulmonares. Probablemente esta enfermedad se encuentra infradiagnosticada, puesto que existen formas asintom\u00e1ticas, remisiones espont\u00e1neas y puede ser dif\u00edcil identificar las formas muy avanzadas. Fundamentalmente se ha descrito en pacientes asi\u00e1ticos. Ocurre predominantemente en j\u00f3venes fumadores o exfumadores (>90% casos), con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 a\u00f1os; y con igual frecuencia en ambos g\u00e9neros1,2<\/sup>.<\/p>\n

La histicitosis pulmonar es un proceso clonal cuya patog\u00e9nesis no est\u00e1 demasiado clara. Se ha visto que el tabaco tiene una implicaci\u00f3n relevante. La resoluci\u00f3n espont\u00e1nea en algunos casos, que coincide con el abandono del h\u00e1bito tab\u00e1quico, apoya esta hip\u00f3tesis. Fumar induce cambios en el epitelio de los bronquiolos distales, por lo que estimula la producci\u00f3n local de citoquinas, que son importantes para el reclutamiento de los precursores hematopoy\u00e9ticos mieloides de la sangre perif\u00e9rica a los tejidos, donde se diferencian, produciendo acumulaci\u00f3n de c\u00e9lulas CD1a+, que\u00a0 da como resultado granulomas alrededor de las peque\u00f1as v\u00edas a\u00e9reas. Estos granulomas tienen la capacidad para destruir y remodelar los tejidos vecinos. Adem\u00e1s, recientemente se han identificado anomal\u00edas gen\u00e9ticas: la m\u00e1s prevalente es la mutaci\u00f3n BRAFV600E, que tambi\u00e9n ocurre en algunos tipos de c\u00e1nceres, como melanoma o la tricoleucemia. Esta mutaci\u00f3n ocurre en 35-50% de los pacientes con Histiocitosis pulmonar y en al menos el 50% en la forma sist\u00e9mica. Esta mutaci\u00f3n se ha asociado con alto riesgo de enfermedad y aumento de la resistencia de la primera l\u00ednea de tratamiento3<\/sup>.<\/p>\n

Esta enfermedad puede presentarse de tres formas diferentes: La primera es con s\u00edntomas respiratorios (tos y disnea) como cualquier enfermedad pulmonar intersticial. Hasta dos tercios de los pacientes van a debutar as\u00ed. Hasta en un 15-20% de los casos asocian s\u00edntomas constitucionales como p\u00e9rdida ponderal, fiebre, sudoraci\u00f3n, malestar general. La segunda forma de presentaci\u00f3n ser\u00eda mediante un neumot\u00f3rax espont\u00e1neo. Suele ser bilateral y recurrente a lo largo de la enfermedad. Un 15-20% de los casos van a debutar de esta forma. Y la tercera forma ser\u00eda como hallazgo incidental en un estudio radiol\u00f3gico de rutina. Hasta un 5-25% de los casos se presentar\u00e1n as\u00ed3<\/sup>.<\/p>\n

En relaci\u00f3n a su diagn\u00f3stico4<\/sup>, una historia cl\u00ednica compatible junto con la imagen caracter\u00edstica en la TAC pulmonar es pr\u00e1cticamente diagn\u00f3stica. Si se precisa confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica para el diagn\u00f3stico, suele ser necesaria la biopsia por toracotom\u00eda o por toracoscopia, pues la transbronquial suele ser insuficiente. En cuanto a las pruebas de imagen que podemos solicitar para llegar al diagn\u00f3stico encontrar\u00edamos la radiograf\u00eda de t\u00f3rax (estudio inicial), en la que podemos observar patr\u00f3n reticulo-micronodular sim\u00e9trico, bilateral afectando a campos superiores y medios pulmonares. Ocasionalmente podemos encontrar un neumot\u00f3rax. No se observan adenopat\u00edas mediast\u00ednicas ni derrame pleural. La TAC pulmonar, como ya se ha comentado, es una de las pruebas fundamentales. En ella se demuestra una combinaci\u00f3n de quistes y n\u00f3dulos en campos superiores y medios pulmonares, respetando las bases. Los tipos de lesiones pulmonares var\u00edan con la duraci\u00f3n de la enfermedad. Al inicio de la misma, los n\u00f3dulos son m\u00e1s numerosos que los quistes; mientras que en la enfermedad avanzada predominan estos \u00faltimos. La tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET-TAC) puede ser una opci\u00f3n en determinados pacientes, cuando presentan enfermedad extrapulmonar o s\u00edndrome constitucional para determinar la existencia de enfermedad diseminada. En relaci\u00f3n a las pruebas de funci\u00f3n respiratoria, destaca una marcada disminuci\u00f3n de la capacidad de difusi\u00f3n de mon\u00f3xido de carbono en los pulmones. Esto es t\u00edpico y se observa en un 80-90% de los casos. Los vol\u00famenes pulmonares est\u00e1n conservados. Puede aparecer cualquier patr\u00f3n ventilatorio, aunque el m\u00e1s frecuente es el restrictivo. En algunos pacientes existe adem\u00e1s hiperreactividad de la v\u00eda a\u00e9rea. En cuanto a la realizaci\u00f3n de la fibrobroncoscopia, macrosc\u00f3picamente suele ser normal o revelar cambios inespec\u00edficos en relaci\u00f3n con el tabaco. La biopsia de la mucosa bronquial no suele contribuir al diagn\u00f3stico, pero suele ser \u00fatil para excluir otras enfermedades. La biopsia transbronquial puede ser de utilidad hasta en un 15-40% de los casos, debido a la naturaleza focal de las lesiones. El lavado broncoalveolar (LBA) puede ser \u00fatil en el diagn\u00f3stico de esta entidad si muestra la presencia de al menos 5% de c\u00e9lulas CD1a+, pero esto se observa en una minor\u00eda de casos, por lo que LBA es hoy en d\u00eda raramente diagn\u00f3stico de Histiocitosis X pulmonar. A nivel anatomopatol\u00f3gico se observan granulomas focales, localizados en la zona distal de los bronquiolos, acompa\u00f1ando a arteriolas y v\u00e9nulas, separados por tejido sano. Las c\u00e9lulas que conforman estos granulomas expresan CD1a+. La destrucci\u00f3n del epitelio bronquiolar ocurre al principio y van apareciendo los quistes.<\/p>\n

Atendiendo a su tratamiento5, 6<\/sup> y debido al importante v\u00ednculo que existe entre el tabaco y esta enfermedad, la primera medida de cualquier r\u00e9gimen terap\u00e9utico es abandono del h\u00e1bito tab\u00e1quico. Los efectos de esta medida en las manifestaciones extrapulmonares no est\u00e1n bien definidos. En relaci\u00f3n a la corticoterapia, esta medida debe ser considerada en pacientes con enfermedades avanzadas o progresivas a pesar del abandono del h\u00e1bito tab\u00e1quico. Corticoides orales (Prednisona 0.5-1 mg\/Kg d\u00eda) son a menudo prescritos en este tipo de pacientes, aun a pesar de que la eficacia de estos\u00a0 en estabilizar o inducir remisi\u00f3n de la enfermedad no est\u00e1 clara. Corticoides inhalados podr\u00edan ser beneficiosos en pacientes en los que coexiste una reactividad bronquial. En el caso de tratamiento quimioter\u00e1pico, est\u00e1 la Vinblastina, que es el principal f\u00e1rmaco utilizado en el manejo de la enfermedad sist\u00e9mica, con eficacia limitada en la enfermedad pulmonar. Existen otros en estudio como es la Cladribina. Los inhibidores de la mutaci\u00f3n BRAF originalmente hab\u00edan sido desarrollados para el tratamiento del melanoma y otras neoplasias, aunque todav\u00eda est\u00e1n en estudio para esta indicaci\u00f3n. Por \u00faltimo el trasplante pulmonar deber\u00eda ser considerado en pacientes con histiocitosis pulmonar en estad\u00edos finales. La supervivencia tras el trasplante pulmonar es relativamente buena: 77% en el primer a\u00f1o, 64% a los 2 a\u00f1os; 57% a los 5 a\u00f1os y 54% a los 10 a\u00f1os. La reca\u00edda de la enfermedad tras el trasplante ha sido descrita, particularmente en pacientes con manifestaciones extrapulmonares y en aquellos que vuelven a fumar tras el trasplante.<\/p>\n

La historia natural y el pron\u00f3stico de esta enfermedad son muy variables. Hay pacientes (m\u00e1s de la mitad) en los que\u00a0 se estabiliza la enfermedad o incluso remite de modo espont\u00e1neo y otros en los que progresa a fibrosis pulmonar. Hay mayor incidencia de progresi\u00f3n si el paciente contin\u00faa fumando, y de regresi\u00f3n si dejan de fumar, por lo que sobra recalcar la importancia de abandonar el tabaco. Existen complicaciones, sobre todo cardiovasculares, como la hipertensi\u00f3n pulmonar. Adem\u00e1s, los pacientes con Histiocitosis X pulmonar tienen mayor riesgo de padecer neoplasias hematol\u00f3gicas como linfoma de Hodgkin, neoplasia pulmonar (en relaci\u00f3n con el tabaco).<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong>.<\/p>\n

    \n
  1. Vassallo R, Harari S, Tazi A. Current understanding and management of pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Thorax 2017; 72: 937-945<\/li>\n
  2. Collin M, Bigley V, McClain LK, et al. Cell of origin of Langerhans cell histiocytosis. Ann Thorac Surg. 2015; 29: 825-38.<\/li>\n
  3. Vassallo R, Ryu JH, Schraeder DR, et al. Clinical outcomes of pulmonary Langerhans cell histiocytosis in adults. N Engl J Med 2002; 346: 484-90.<\/li>\n
  4. Tazi A, Bonay M, Bergeron A, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Medicine 2014; 93: 141-47.<\/li>\n
  5. Fiskus W, Mitsiades N. B-raf inhibition in the Clinic: present and future. Annu Rev Med. 2016; 67: 29-43.<\/li>\n
  6. Willman CL, Busque L, Grifith BB, et al. Langerhans cell histiocytosis- a clonal proliferative disease. N Engl J Med. 2014; 331: 154-60.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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