{"id":69268,"date":"2022-10-11T10:49:12","date_gmt":"2022-10-11T08:49:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69268"},"modified":"2024-04-09T09:46:25","modified_gmt":"2024-04-09T07:46:25","slug":"aspergilosis-pulmonar-asociada-a-covid-19-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aspergilosis-pulmonar-asociada-a-covid-19-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19: A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19: A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Amparo Vicente Altab\u00e1s<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 19; 782<\/p>\n

COVID-19 associated pulmonary aspergillosis: About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/09\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/10\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 19; 782<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>: Mar\u00eda Amparo Vicente Altab\u00e1s1<\/sup>, Mar\u00eda Jos\u00e9 Vicente Altab\u00e1s2<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Facultativo Especialista de \u00c1rea, Servicio de Medicina Interna. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Facultativo Especialista de \u00c1rea, Servicio de Oftalmolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

La aspergilosis pulmonar asociada a COVID 19 (CAPA) es una complicaci\u00f3n cada vez m\u00e1s prevalente en la actualidad. Aparece en pacientes con neumon\u00eda grave por SARS-CoV-2 <\/em>\u00a0y el uso de f\u00e1rmacos antagonistas del receptor de IL6 o la corticoterapia prolongada son factores que predisponen a ella. Supone un reto diagn\u00f3stico debido al menor n\u00famero de broncoscopias realizadas. La determinaci\u00f3n de galactomanano o la reacci\u00f3n en cadena de\u00a0 la polimerasa (PCR) de Aspergillus en suero constituyen opciones diagn\u00f3sticas v\u00e1lidas. En relaci\u00f3n al tratamiento, el Voriconazol es el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n. Esta enfermedad conlleva una importante morbimortalidad.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n presentamos un caso cl\u00ednico que ilustra estas caracter\u00edsticas.<\/p>\n

Palabras clave: aspergilosis pulmonar, COVID 19, SARS-CoV-2<\/em><\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Pulmonary aspergillosis associated with COVID 19 (CAPA) is an increasingly prevalent complication today. It appears in patients with severe SARS-CoV-2 pneumonia and the use of IL6 receptor antagonist drugs or prolonged corticosteroid therapy are predisposing factors. It is a diagnostic challenge due to the lower number of bronchoscopies performed. The determination of galactomannan or polymerase chain reaction (PCR) of Aspergillus in serum are valid diagnostic options. In relation to treatment, Voriconazole is the drug of choice. This disease carries significant morbidity and mortality.<\/p>\n

Below we present a clinical case that illustrates these characteristics.<\/p>\n

Keywords: pulmonary aspergillosis, COVID 19, SARS-CoV-2<\/em><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La aspergilosis pulmonar asociada a COVID 19 (CAPA) es una entidad observada en pacientes con neumon\u00eda por SARS-CoV-2<\/em> grave, cada vez m\u00e1s prevalente. El uso de f\u00e1rmacos antagonistas del receptor de IL6 y la corticoterapia prolongada son factores de riesgo que predisponen al desarrollo de la misma. En relaci\u00f3n a su fisiopatolog\u00eda, \u00e9sta no est\u00e1 clara, pero se ha observado que en pacientes con infecci\u00f3n por SARS-CoV-2<\/em> grave existe un importante ambiente inflamatorio, que favorece el desarrollo de aspergilosis pulmonar. Su diagn\u00f3stico supone un reto, debido al menor n\u00famero de broncoscopias y autopsias que se realizan. La determinaci\u00f3n de galactomanano o la reacci\u00f3n en cadena de\u00a0 la polimerasa (PCR) de Aspergillus en suero constituyen opciones diagn\u00f3sticas v\u00e1lidas. El Voriconazol es su tratamiento de elecci\u00f3n, y el inicio del mismo de forma precoz es fundamental, debido a la importante morbi-mortalidad asociada.<\/p>\n

HISTORIA CL\u00cdNICA<\/p>\n

Presentamos el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 79 a\u00f1os de edad con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, hipercolesterolemia, fumador activo, fibrilaci\u00f3n auricular anticoagulado con Apixab\u00e1n, insuficiencia card\u00edaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo preservada, angiodisplasias intestinales y cirrosis hep\u00e1tica.<\/p>\n

En el \u00faltimo a\u00f1o presenta varios ingresos hospitalarios por descompensaci\u00f3n de su insuficiencia card\u00edaca en contexto de hemorragia digestiva secundaria a angiodisplasias intestinales, favorecida por la anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

En enero del 2021, el paciente ingresa por el mismo motivo. Durante su estancia hospitalaria comienza con fiebre, tos e insuficiencia respiratoria, siendo diagnosticado de neumon\u00eda bilateral por SARS-CoV-2<\/em>, con datos de gravedad. Se instaura tratamiento con oxigenoterapia, dosis elevadas de corticoterapia, Remdesivir, plasma hiperinmune y antibioterapia con Piperacilina\/Tazobactam.<\/p>\n

Pese a todo ello, el paciente experimenta una lenta mejor\u00eda cl\u00ednica, manteniendo una insuficiencia respiratoria hipox\u00e9mica. Se realizan anal\u00edticas sangu\u00edneas rutinarias, mostrando elevaci\u00f3n de los reactantes de fase aguda; reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) para gripe y virus respiratorio sincitial con resultado negativo; autoinmunidad y serolog\u00edas de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B y hepatitis C, resultando negativos. Los cultivos de sangre y esputo arrojaron resultados negativos. Se llev\u00f3 a cabo una tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) pulmonar hasta en dos ocasiones, descartando tromboembolismo pulmonar, pero poniendo de manifiesto la importante afectaci\u00f3n generalizada por COVID 19, sin otros hallazgos radiol\u00f3gicos.<\/p>\n

Durante todo este tiempo el paciente permanece con dosis altas de corticoterapia, y con dificultad para disminuir las necesidades de oxigenoterapia. Dada la no resoluci\u00f3n del cuadro respiratorio, se decide finalmente la realizaci\u00f3n de una broncoscopia. En el lavado broncoalveolar obtenido se objetiva abundante crecimiento de Aspergillus fumigatus<\/em>. Adem\u00e1s, se determina el galactomanano en suero que result\u00f3 positivo. Con el diagn\u00f3stico de probable aspergilosis pulmonar asociada a COVID 19 (CAPA), el paciente inicia tratamiento con Voriconazol. A pesar de ello, la comorbilidad del enfermo, el deterioro generalizado y la gravedad de la infecci\u00f3n hacen que finalmente el paciente fallezca tras dos meses de ingreso hospitalario.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N Y CONCLUSIONES<\/p>\n

El g\u00e9nero Aspergillus spp<\/em>. hace referencia a un conjunto de hongos oportunistas que se hallan ubicuos en el medio. Su expresi\u00f3n cl\u00ednica a nivel respiratorio en humanos es muy variada y puede presentarse como aspergilosis pulmonar invasiva, aspergilosis pulmonar cr\u00f3nica, aspergilosis broncopulmonar al\u00e9rgica, sinusitis cr\u00f3nica, asma o bronquitis. La aspergilosis pulmonar invasiva es la manifestaci\u00f3n m\u00e1s grave, observada fundamentalmente en pacientes con importante inmunosupresi\u00f3n, como los enfermos hematol\u00f3gicos, o los pacientes que reciben corticoterapia sist\u00e9mica de forma prolongada; y se asocia con altas tasas de mortalidad1<\/sup>.<\/p>\n

El uso de f\u00e1rmacos antagonistas del receptor de IL6 o la corticoterapia prolongada son factores de riesgo para que esta complicaci\u00f3n aparezca en pacientes con neumon\u00eda por SARS-CoV-2<\/em> grave. As\u00ed pues, se define como aspergilosis pulmonar asociada a COVID 19 (CAPA)2<\/sup> aquella afecci\u00f3n invasiva por Aspergillus spp<\/em> que aparece en el seno de una infecci\u00f3n respiratoria aguda por SARS-CoV-2<\/em>. A. fumigatus<\/em> representa la especie m\u00e1s frecuentemente implicada, seguida de A. flavus<\/em>.<\/p>\n

A d\u00eda de hoy, el verdadero impacto de esta entidad es dif\u00edcil de cuantificar, pues su diagn\u00f3stico se halla obstaculizado por la menor realizaci\u00f3n de broncoscopias y autopsias. A\u00fan as\u00ed, m\u00faltiples estudios y series de casos en Europa han reportado altas tasas de CAPA entre los pacientes con infecci\u00f3n por SARS-CoV-2<\/em> grave, que se situar\u00edan en torno al 20-35%3<\/sup>. En China, varios estudios reportan tasas similares a \u00e9stas.<\/p>\n

En relaci\u00f3n a su fisiopatolog\u00eda4<\/sup>, \u00e9sta no est\u00e1 clara, pero se cree que la disregulaci\u00f3n inmune junto con el da\u00f1o epitelial pulmonar secundario a la COVID 19 son probablemente los mecanismos que predisponen al desarrollo de la misma.\u00a0 Desarrollando un poco m\u00e1s este concepto, se sabe que la entrada de SARS-CoV-2 en la c\u00e9lula \u00a0provoca una respuesta inmunitaria, que se inicia con el establecimiento de una cascada inflamatoria por parte de las c\u00e9lulas inmunitarias innatas. Aunque no se sabe exactamente c\u00f3mo se desarrolla toda la cascada inflamatoria, y basado en el conocimiento disponible para infecciones con otros coronavirus, se plantean dos posibles mecanismos que podr\u00edan explicar el desarrollo de s\u00edndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA) y consecuentemente aspergilosis pulmonar asociada a COVID 19 (CAPA). El primero implica la liberaci\u00f3n de patrones moleculares asociados al peligro (DAMP), mol\u00e9culas de se\u00f1al liberadas por c\u00e9lulas muertas o da\u00f1adas que act\u00faan como se\u00f1ales de peligro end\u00f3genas para promover y exacerbar la respuesta inmune e inflamatoria que conduce a la lesi\u00f3n pulmonar. Adem\u00e1s, cabe destacar que tambi\u00e9n se ha demostrado que los DAMP regulan la inflamaci\u00f3n en enfermedades f\u00fangicas. Este concepto emergente podr\u00eda ayudar a explicar la patog\u00e9nesis f\u00fangica en condiciones de importante inflamaci\u00f3n como la observada en pacientes con COVID-19 y destaca la orientaci\u00f3n de DAMP como potencial estrategia inmunomoduladora en CAPA. Una segunda posibilidad involucra los efectos colaterales de las v\u00edas de reconocimiento requeridas para la activaci\u00f3n de la inmunidad antiviral que puede, parad\u00f3jicamente, contribuir a un ambiente inflamatorio que favorece las infecciones secundarias. SARS-CoV-2 es reconocido por TLR4 y TLR3, lo que conduce a la activaci\u00f3n de la se\u00f1alizaci\u00f3n mediada por MyD88 o TRIF respectivamente. Cabe destacar que esto puede potenciarse en presencia de Aspergillus spp. que activan TLR4\/MyD88\/TRIF a trav\u00e9s de la escisi\u00f3n del fibrin\u00f3geno. Es probable que el SARS-CoV-2 pueda provocar, en gran medida, v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n superpuestas hacia la producci\u00f3n de citoquinas inflamatorias. Adem\u00e1s la hiperactivaci\u00f3n de la v\u00eda IL-1 inducida por la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2 es un factor importante, estableciendo un ambiente inflamatorio altamente permisivo que favorece la patog\u00e9nesis f\u00fangica. Adem\u00e1s de la IL-1, tambi\u00e9n se han notificado constantemente niveles elevados de IL-6 en casos graves de COVID-19, con un impacto en la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas inmunitarias. Tambi\u00e9n se observa una mayor producci\u00f3n de IL-6 en las c\u00e9lulas epiteliales despu\u00e9s de la infecci\u00f3n con A. fumigatus, lo que sugiere que, al menos en algunos pacientes, la coinfecci\u00f3n puede contribuir al aumento de los niveles de esta citocina en pacientes graves con COVID-19. Tambi\u00e9n se observaron niveles elevados de citoquinas proinflamatorias circulantes como TNF en pacientes que requer\u00edan cuidados intensivos en relaci\u00f3n a aquellos con infecciones m\u00e1s leves. As\u00ed pues se observa que el aumento de la reacci\u00f3n inflamatoria sist\u00e9mica que se objetiva en los pacientes con infecci\u00f3n grave por SARS-CoV-2 hace que sea m\u00e1s probable el desarrollo de CAPA. Otros estudios han revelado defectos en las poblaciones de c\u00e9lulas inmunitarias. Sugieren que mientras la funci\u00f3n inmune innata sostenida conduce a la hiperinflamaci\u00f3n, el n\u00famero de linfocitos disminuye y su funci\u00f3n puede ser defectuosa. En este sentido, la linfopenia severa fue uno de los factores en un modelo de puntuaci\u00f3n de riesgo que predijo el desarrollo de la enfermedad invasiva f\u00fangica en pacientes inmunodeprimidos. Por lo tanto, es razonable especular que en personas de edad avanzada o con comorbilidades, las respuestas inmunitarias defectuosas al SARS-CoV-2 pueden permitir la replicaci\u00f3n viral sin restricciones que, a su vez, provoca hiperinflamaci\u00f3n y complicaciones graves como SDRA, adem\u00e1s de establecer condiciones favorables para la adquisici\u00f3n de infecciones secundarias, como CAPA.<\/p>\n

En la actualidad el diagn\u00f3stico5, 6<\/sup> de CAPA supone un reto puesto que sus manifestaciones cl\u00ednicas son muy heterog\u00e9neas, su presentaci\u00f3n radiol\u00f3gica es muy inespec\u00edfica y existe dificultad a la hora del acceso a las pruebas diagn\u00f3sticas. El gold est\u00e1ndar lo proporcionar\u00eda el tejido pulmonar obtenido de una biopsia para cultivo y estudio microbiol\u00f3gico, si bien se trata de un procedimiento cruento, poco utilizado. El cultivo del hongo y la detecci\u00f3n de galactomanano en el lavado broncoalveolar (LBA) representar\u00edan el diagn\u00f3stico m\u00e1s sensible de este proceso, aunque est\u00e1 obstaculizado por el hecho de que las broncoscopias raramente se realizan en pacientes con COVID 19 por el alto riesgo que tienen de transmisi\u00f3n de la enfermedad. Por otro lado contamos con la detecci\u00f3n de biomarcadores en suero, como el galactomanano, que aunque tiene una alta especificidad, su sensibilidad es muy baja. La reacci\u00f3n en cadena de\u00a0 la polimerasa (PCR) de Aspergillus en suero o LBA ser\u00eda otra opci\u00f3n. En funci\u00f3n de la muestra obtenida para el diagn\u00f3stico: biopsia, lavado broncoalveolar o muestra de v\u00edas respiratorias altas; esta entidad se puede clasificar en probada, probable o posible respectivamente.<\/p>\n

El Voriconazol representa el tratamiento de elecci\u00f3n. Es recomendable la monitorizaci\u00f3n de dosis debido a su estrecha ventana terap\u00e9utica y tener en cuenta las interacciones farmacol\u00f3gicas derivadas de su uso. Se recomienda una concentraci\u00f3n m\u00ednima en plasma de 2 a 6 mg\/L. Isavuconazol y Anfotericina B liposomal se presentan como sus alternativas de primera l\u00ednea. Las equinocandinas se reservan como terapia de rescate en combinaci\u00f3n con azoles en aquellas \u00e1reas con resistencia a los mismos. Se recomienda mantener el tratamiento un m\u00ednimo de 6 a 12 semanas, aunque su duraci\u00f3n \u00f3ptima deber\u00e1 ser individualizada seg\u00fan sea la evoluci\u00f3n cl\u00ednica y radiol\u00f3gica. La monitorizaci\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos de galactomanano como medida de respuesta terap\u00e9utica est\u00e1 limitada debido a su baja sensibilidad7, 8<\/sup>.<\/p>\n

Los pacientes que presentan CAPA tienen un peor pron\u00f3stico, con mayor morbilidad y altas tasas de mortalidad, en torno al 44.5% y el 66.7%9<\/sup>. La dificultad a la hora del diagn\u00f3stico y su retraso en el tratamiento son aspectos que pueden contribuir en ella.<\/p>\n

Debido a la alta prevalencia de esta entidad, junto con el reto diagn\u00f3stico que supone y el exceso de mortalidad impl\u00edcita que conlleva, algunos autores10<\/sup> proponen la conveniencia de instaurar profilaxis con f\u00e1rmacos antif\u00fangicos en pacientes con COVID 19 grave.<\/p>\n

Como conclusi\u00f3n anotar que la infecci\u00f3n por Aspergillus<\/em> en pacientes con neumon\u00eda por SARS-CoV-2<\/em> es un serio problema en la era actual, probablemente infradiagnosticado, y con importantes consecuencias en cuanto a morbimortalidad. Por ello debemos prestar especial atenci\u00f3n a pacientes con neumon\u00eda grave por SARS-CoV-2<\/em>, con una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida y prolongada en el tiempo, que adem\u00e1s asocien otros factores de riesgo como tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n

    \n
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  10. Rutsaert, L.; Steinfort, N.; Hunsel, T.V.; Bomans, P.; Mertes, H.; Dits, H.; Regenmortel, N.V. COVID-19-associated invasive pulmonary aspergillosis. Ann. Intensive Care 2020, 10, 71.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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