{"id":69272,"date":"2022-10-11T11:22:03","date_gmt":"2022-10-11T09:22:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69272"},"modified":"2024-04-09T09:46:06","modified_gmt":"2024-04-09T07:46:06","slug":"incompatibilidad-rh-materno-fetal-en-paciente-con-antecedentes-de-aborto-y-cesareas-reporte-de-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/incompatibilidad-rh-materno-fetal-en-paciente-con-antecedentes-de-aborto-y-cesareas-reporte-de-caso\/","title":{"rendered":"Incompatibilidad Rh materno-fetal en paciente con antecedentes de aborto y ces\u00e1reas. Reporte de caso"},"content":{"rendered":"

Incompatibilidad Rh materno-fetal en paciente con antecedentes de aborto y ces\u00e1reas. <\/strong>Reporte de caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Luis Josu\u00e9 Manr\u00edquez-Contreras<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 19; 781<\/p>\n

Maternal-fetal Rh incompatibility in a patient with a history of abortion and cesarean section.\u00a0 Report of a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/09\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/10\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 19; 781<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Luis Josu\u00e9 Manr\u00edquez-Contreras, Edgar Ruiz-Vargas, Manuel Ontiveros-Duries.<\/p>\n

Universidad Aut\u00f3noma de Baja California, Baja California, M\u00e9xico.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Antecedentes: La incompatibilidad del factor Rh materno-fetal es una condici\u00f3n de importancia m\u00e9dica que ocurre cuando una mujer embarazada con tipo de sangre Rh negativo es expuesta a gl\u00f3bulos rojos del feto con tipo Rh positivo. La falta de prevenci\u00f3n puede relacionarse a implicaciones patol\u00f3gicas aumentando el riesgo de morbimortalidad del neonato. Objetivo: Se reporta un caso de incompatibilidad Rh materno-fetal en una paciente de 30 a\u00f1os con antecedentes gineco-obst\u00e9tricos de un aborto y dos ces\u00e1reas. Caso cl\u00ednico: Femenino de 30 a\u00f1os, grupo sangu\u00edneo O negativo. El aborto fue espont\u00e1neo (2013) seguido de dos gestas que culminan en ces\u00e1reas (2015 y 2021). En la \u00faltima gesta se confirma un embarazo de 4 semanas, se realiza prueba de Coombs indirecta que resulta positiva. No se tiene registro de aplicaci\u00f3n de inmunoprofilaxis. En la semana 34 se determina feto \u00fanico vivo con derrame peric\u00e1rdico leve por hidropes\u00eda fetal, indic\u00e1ndose traslado a unidad hospitalaria por isoinmunizaci\u00f3n materna fetal. En la semana 36 de gestaci\u00f3n se realiza ces\u00e1rea sin complicaciones en la madre. Se obtiene producto femenino que ingresa a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). A la semana de nacimiento el neonato es dado de alta de UCIN e ingresa a cuneros patol\u00f3gicos, evolucionando favorablemente, sin complicaciones. Conclusiones: La incompatibilidad Rh materno-fetal puede provocar complicaciones graves en el reci\u00e9n nacido, por tal motivo, el personal de salud debe estar capacitado para identificar los factores de riesgo que predisponen a esta condici\u00f3n y realizar los procedimientos de prevenci\u00f3n de manera oportuna.<\/p>\n

Palabras clave: Factor rhesus, Incompatibilidad Rh, aborto, prueba de Coombs, RhoGAM.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Background: Maternal-fetal Rh factor incompatibility is a medically important condition that occurs when a pregnant woman with Rh-negative blood type is exposed to red blood cells from an Rh-positive fetus. Lack of prevention may be related to pathological implications increasing the risk of morbidity and mortality of the neonate. Objective: We report a case of maternal-fetal Rh incompatibility in a 30-year-old female patient with an obstetrics and gynecology history of one miscarriage and two cesarean deliveries. Clinical case: A 30-year-old patient, blood group O negative. The miscarriage was spontaneous (2013) followed by two gestations culminating in cesarean section (2015 and 2021). In the last gestation a 4-week pregnancy was confirmed, and an indirect Coombs’ test was performed, which was positive. There is no record of immunoprophylaxis application. In the 34th week of gestation, a single live fetus with mild pericardial effusion due to hydrops fetalis was determined, and transfer to a hospital unit was indicated due to maternal fetal isoimmunization. In the 36th week of gestation a cesarean section was performed without complications in the mother. A female product was obtained and was admitted to the neonatal intensive care unit (NICU). At one week of birth the neonate was discharged from the NICU and was admitted to the pathological nursery, evolving favorably, without complications. CONCLUSIONS: Maternal-fetal Rh incompatibility can cause serious complications in the newborn. For this reason, health personnel must be trained to identify the risk factors that predispose to this condition and perform prevention procedures in a timely manner.<\/p>\n

Keywords: Facto rhesusr; Rh incompatibility; abortion; Coombs’ test; RhoGAM.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n

El factor Rhesus (Rh) es un ant\u00edgeno que se ubica en la superficie de los gl\u00f3bulos rojos humanos, se reconocen una variedad de tipos de Rh, los m\u00e1s comunes son D, E,e,C y c, sin embargo, el que puede ocasionar complicaciones perinatol\u00f3gicas y que predomina en los casos de incompatibilidad Rh es el D (1)(2)(3). Cuando una persona es Rh negativa se refiere a la ausencia del ant\u00edgeno de superficie, a diferencia de un Rh positiva que indica la presencia de \u00e9ste (1). La incidencia de enfermedad por incompatibilidad Rh ha generado un impacto importante en el mundo, Ver Gr\u00e1fico 1. Prevalencia de individuos con tipo Rh negativo por raza (al final del art\u00edculo). En M\u00e9xico, se calcul\u00f3 que aproximadamente 3% de la poblaci\u00f3n mestiza y cerca del 1% de la poblaci\u00f3n indigena tiene factor Rh D negativo (4). La incompatibilidad del factor Rh materno-fetal es una condici\u00f3n m\u00e9dica, la cual, al no prevenirse puede relacionarse a implicaciones patol\u00f3gicas de tipo perinatol\u00f3gicas y, al no recibir tratamiento profil\u00e1ctico, pueden aumentar la morbimortalidad en el neonato (1). Esta condici\u00f3n ocurre cuando una mujer embarazada que tiene un tipo de sangre Rh negativo es expuesta a gl\u00f3bulos rojos del feto con tipo Rh positivo, lo cual favorece el desarrollo de anticuerpos contra los gl\u00f3bulos rojos fetales (5).<\/p>\n

La enfermedad hemol\u00edtica aloinmune del feto y del reci\u00e9n nacido (HDFN, por sus siglas en ingl\u00e9s), antes llamada eritroblastosis fetal es el resultado de la destrucci\u00f3n de los gl\u00f3bulos rojos del feto por medio del sistema inmunitario de la madre, principalmente por los anticuerpos de inmunoglobulina tipo G (IgG), los cuales atraviesan la membrana feto-placentaria durante la gestaci\u00f3n y se dirigen a los ant\u00edgenos Rh fetales (2). Otro t\u00e9rmino como la aloinmunizaci\u00f3n, se define como la existencia de anticuerpos maternos dirigidos contra ant\u00edgenos presentes en los gl\u00f3bulos rojos fetales. Existen m\u00faltiples causas que lo ocasionan, tales como hemorragia fetomaterna transplacentaria, inyecci\u00f3n de agujas contaminadas con sangre Rh (D) positiva, transfusi\u00f3n inadvertida de sangre Rh (D) positiva y trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas no compatibles (6).<\/p>\n

Es obligatorio clasificar en las pacientes gestantes, desde la primera consulta prenatal, el tipo de sangre (A,B y O) y el factor Rh, de determinarse Rh negativo ayuda a orientar un posible diagn\u00f3stico. La prueba de Coombs indirecta es de gran utilidad para detectar en la mujer embarazada un mayor riesgo de producir HDFN (7). Si se determina una prueba positiva la detecci\u00f3n de los anticuerpos permite clasificar el embarazo y enfocar la vigilancia ante esta enfermedad. La vigilancia no invasiva para determinar anemia fetal se puede llevar a cabo por medio de una herramienta ecogr\u00e1fica, donde es cuantificada la velocidad sist\u00f3lica m\u00e1xima de la arteria cerebral media, adem\u00e1s permite disminuir la utilidad de alg\u00fan m\u00e9todo invasivo, como la amniocentesis o cordocentesis (3).<\/p>\n

M\u00e9xico se encuentra dentro del grupo de pa\u00edses que consideran que esta condici\u00f3n no es un problema importante de salud p\u00fablica, de tal manera que se puede inferir que por ese motivo no existen datos estad\u00edsticos actuales de prevalencia y de morbimortalidad (8).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se reporta y describe un caso de incompatibilidad Rh materno-fetal.\u00a0<\/strong><\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO.<\/strong><\/p>\n

Paciente MGC femenino de 30 a\u00f1os, sin antecedentes familiares de inter\u00e9s. Grupo sangu\u00edneo O negativo. Con antecedentes gineco obst\u00e9tricos de importancia: menarca a los 11 a\u00f1os, ciclos regulares, inicio de vida sexual a los 16 a\u00f1os y G3, P2, A1. En su primera gestaci\u00f3n la paciente desconoc\u00eda su tipo de sangre y tampoco recibi\u00f3 informaci\u00f3n al respecto, hasta el segundo embarazo se identific\u00f3 el tipo sangu\u00edneo. En el 2013 presenta un aborto espont\u00e1neo, posteriormente se le realizan cesareas en 2015 y en 2021. Las consultas prenatales se realizaron conforme a seguimiento normal, se desconoce la realizaci\u00f3n de estudios espec\u00edficos, no se tiene registro de ninguna complicaci\u00f3n perinatol\u00f3gica, ni de aplicaci\u00f3n de anti inmunoglobulina D en la segunda gestaci\u00f3n.<\/p>\n

En abril del 2021, con la \u00faltima gesta, consulta con m\u00e9dico ginec\u00f3logo de cabecera por sangrado vaginal moderado y prueba de embarazo positiva. Se confirma un embarazo de 4 semanas de gestaci\u00f3n, se le recet\u00f3 SUFREXAL\u00ae COMBI \u00f3vulos. En la siguiente consulta prenatal, se solicitan laboratorios espec\u00edficos, incluyendo la prueba de Coombs indirecta, la cual resulta positivo 3+, por tal motivo, se le interroga a la paciente la aplicaci\u00f3n de inmunoglobulina anti-D en embarazos anteriores, desconoce la informaci\u00f3n. Se clasifica como embarazo de alto riesgo con observaci\u00f3n continua y se env\u00eda a realizar ultrasonido estructural entre la semana 11 y 13 de gestaci\u00f3n, se recomienda llevar el control prenatal en instituci\u00f3n p\u00fablica en caso de urgencia obst\u00e9trica.<\/p>\n

En junio del 2021, se atendi\u00f3 en Unidad M\u00e9dica Familiar donde se solicitaron ex\u00e1menes prenatales. Se realiza el primer ultrasonido estructural donde se determina embarazo de 12.2 semanas de gestaci\u00f3n por longitud c\u00e9falo-caudal con feto \u00fanico, movimientos activos espont\u00e1neos, gestaci\u00f3n de bajo riesgo de cromosomopat\u00edas y bajo riesgo de preeclampsia antes de la semana 37 de gestaci\u00f3n, se solicita repetir prueba de Coombs indirecto. En la semana 16 de gestaci\u00f3n consulta con ginec\u00f3logo, contin\u00faa tratamiento con SUFREXAL\u00ae COMBI \u00f3vulos por infecci\u00f3n vaginal y sangrado leve. En semana 22 de gestaci\u00f3n, se realiza un segundo ultrasonido estructural con orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica que arroja un crecimiento arm\u00f3nico, sin anomal\u00edas morfol\u00f3gicas fetales, normohidramnios y sin datos de anemia fetal. En la semana 28 de gestaci\u00f3n se realiza tercer ultrasonido estructural y prueba de Coombs, con orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica similar al seguimiento anterior y se agrega isoinmunizaci\u00f3n materna con t\u00edtulos de 1:32. En la semana 30 y 32 del embarazo se realiza el cuarto y quinto ultrasonido estructural, respectivamente, donde se mantiene la misma orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica. Se sugiere seguimiento con doppler semanal pero por cuestiones econ\u00f3micas no fue posible realizarlo.<\/p>\n

A partir de la semana 31 se inicia seguimiento con perinatolog\u00eda. Durante la semana 34 se determina feto \u00fanico vivo, femenino de 34.1 semanas con derrame peric\u00e1rdico leve por hidropes\u00eda fetal, sin alteraciones en otros par\u00e1metros, el doppler fetal no muestra datos patol\u00f3gicos a expensas del derrame peric\u00e1rdico. Se indica traslado a hospital de ginecoobstetricia y medicina familiar para la interrupci\u00f3n del embarazo por isoinmunizaci\u00f3n materna fetal.<\/p>\n

Al ingreso a la unidad m\u00e9dica se identifica paciente con embarazo pret\u00e9rmino tard\u00edo, se inicia tratamiento para maduraci\u00f3n pulmonar con dexametasona y se revalora la interrupci\u00f3n del embarazo. Se traslada al Hospital General Regional, en la semana 36 de gestaci\u00f3n se realiza ces\u00e1rea sin complicaciones en la madre. Se obtiene producto femenino de peso 2460 gramos, APGAR de 8 con l\u00edquido amni\u00f3tico con tinte meconial.<\/p>\n

La reci\u00e9n nacida ingresa a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con laboratorios de ingreso que indican anemia secundaria y sepsis neonatal temprana. Se inicia apoyo ventilatorio a par\u00e1metros bajos y fototerapia con luz azul. Se cumple con criterios por curva de Nice y se le realiza transfusi\u00f3n exsangu\u00edneo, permanece en fototerapia. Se realizan nuevamente controles de estudios de laboratorio, los cuales sugieren otra aplicaci\u00f3n de transfusi\u00f3n exsangu\u00edneo y se realiza procedimiento sin complicaciones. El neonato es valorado por cardiopediatr\u00eda donde se reporta coraz\u00f3n sano, al d\u00eda siguiente es extubado electivamente, permaneciendo solo con ox\u00edgeno suplementario. Los ex\u00e1menes de laboratorios de control mostraron mejor\u00eda con respecto a su perfil biom\u00e9trico pero se mantiene con fototerapia. Se inicia tratamiento con antibioticoterapia y alimentaci\u00f3n enteral la cual es bien tolerada. Se realiza interconsulta con neurolog\u00eda pedi\u00e1trica por riesgo de neurotoxicidad por bilirrubinas, se reporta ausencia de da\u00f1o neurol\u00f3gico. A la semana de nacimiento el neonato es dado de alta de UCIN e ingresa a cuneros patol\u00f3gicos.<\/p>\n

La reci\u00e9n nacida evolucion\u00f3 favorablemente, sin complicaciones, por lo que 4 d\u00edas despu\u00e9s\u00a0\u00a0 se confirm\u00f3 su egreso de la unidad hospitalaria. Tanto la madre como la reci\u00e9n nacida tuvieron una evoluci\u00f3n satisfactoria.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n

La incompatibilidad Rh impone un riesgo ginecoobstetra importante que afecta principalmente al reci\u00e9n nacido, esta condici\u00f3n rara vez se presenta durante la primera gestaci\u00f3n, por lo general, es a partir de la segunda gesta donde comienza dicha condici\u00f3n (7). La isoinmunizaci\u00f3n comienza poco antes del parto, donde los eritrocitos del feto portadores del ant\u00edgeno viajan al torrente sangu\u00edneo materno desencadenando una serie de procesos inmunol\u00f3gicos que llevar\u00e1n a la producci\u00f3n de anticuerpos contra los eritrocitos fetales (9). Se han podido determinar eventos sensibilizantes, ver Tabla 1.- Eventos sensibilizantes que pueden predisponer a incompatibilidad Rh (ver al final del art\u00edculo), los cuales se definen como sucesos que pueden favorecer el paso de eritrocitos del feto de la gestaci\u00f3n a la circulaci\u00f3n de la madre (7). En el caso presentado no se pudo asociar un evento sensibilizante de manera concreta ya que se desconoce si se realiz\u00f3 la Prueba de Coombs indirecta despues del aborto espontaneo, as\u00ed mismo tampoco se tiene la certeza de la aplicaci\u00f3n de inmunoprofilaxis Rh (D) posterior a dicho evento. En el segundo parto, aunque no hubo problemas durante el embarazo, pudo haberse generado isoinmunizaci\u00f3n por un evento sensibilizante, sin embargo, se desconoce la realizaci\u00f3n de pruebas y\/o inmunoprofilaxis.<\/p>\n

La prevenci\u00f3n antes, durante y posterior a la gestaci\u00f3n es esencial para evitar un desenlace patol\u00f3gico en reci\u00e9n nacido, se sabe que antes de 1945, el porcentaje de muertes fetales por\u00a0 kernicterus o hidropes\u00eda fetal abarcaba alrededor del 50% de todos los fetos con HDFN (8). En la actualidad se utiliza un m\u00e9todo profil\u00e1ctico para disminuir el riesgo probable de incompatibilidad Rh llamado inmunoglobulina Rho(D), tambi\u00e9n conocido por su nombre comercial RhoGAM, la inmunoprofilaxis ha sido la principal causa de disminuci\u00f3n en la incidencia de HDFN (10). Las indicaciones para la aplicaci\u00f3n son: despu\u00e9s de la semana 28 de gestaci\u00f3n, durante las 72 horas postparto, ante la presencia de cualquier evento potencialmente sensibilizante y\/o durante las 72 horas post-aborto (11). A partir de la aprobaci\u00f3n de RhoGAM por la Food and Drug Administration (FDA) ha ayudado a prevenir la inmunizaci\u00f3n, aunque este m\u00e9todo ha demostrado un gran beneficio en pa\u00edses desarrollados, en los pa\u00edses de bajos ingresos no se ha demostrado un cambio suficiente para evitar completamente la morbimortalidad fetal por incompatibilidad Rh (8).<\/p>\n

Hasta hace poco se desconoc\u00eda si esta problem\u00e1tica estaba relacionada a bajos suministros de la inmunoprofilaxis, en un estudio reciente se determinaron las brechas de cada pa\u00eds relacionada a la provisi\u00f3n de inmunoprofilaxis Rh(D) posparto, destacando en M\u00e9xico un 50 al 80% de los casos fueron omitidos, se enfatiza la enorme falta de prevenci\u00f3n actual y que se debe considerar una emergencia mundial debido a la falta de accesibilidad materna a IgG anti-Rh (D) (8).<\/p>\n

Adem\u00e1s, se ha identificado que las mujeres con Rh negativo corren el riesgo de sensibilizarse debido a la falta de conocimiento y el poco acceso a tratamientos (8). Esto se debe solucionar con estrategias y protocolos bien establecidos por especialistas que conozcan de manera espec\u00edfica las complicaciones que se pueden generar al no realizarse el tratamiento profil\u00e1ctico.<\/p>\n

Una oportuna prevenci\u00f3n primaria identificando factores de riesgo traer\u00e1 como consecuencia una disminuci\u00f3n de las complicaciones, y con ello, disminuci\u00f3n en gastos de los recursos sanitarios, tanto humanos como econ\u00f3micos. Una prueba de Coombs indirecta, tiene un precio promedio de 15 d\u00f3lares, a su vez, la inmunoprofilaxis con RhoGAM tiene un precio en el mercado privado de alrededor de 100 d\u00f3lares; si se compara este gasto con lo que representan los insumos para atender en prevenci\u00f3n secundaria casos de incompatibilidad Rh materno fetal y, a su vez, con los gastos que genera una prevenci\u00f3n terciaria como lo es el ingreso del reci\u00e9n nacido a la UCIN (2,000 d\u00f3lares por d\u00eda de hospitalizaci\u00f3n) el gasto asciende considerablemente. En el caso presentado, durante la semana 32 se le sugiere a la paciente seguimiento por medio de doppler semanal, sin embargo por cuestiones econ\u00f3micas esto no se llev\u00f3 a cabo, por lo que, si la madre y el reci\u00e9n nacido no hubieran sido atendidos en una unidad hospitalaria p\u00fablica, los gastos de cuidados intensivos no hubieran podido ser cubiertos por la econom\u00eda familiar y como consecuencia hubiera existido mayor riesgo al reci\u00e9n nacido.<\/p>\n

Un adecuado y oportuno servicio en los primeros niveles de atenci\u00f3n, control prenatal con identificaci\u00f3n de factores de riesgo, aunado al seguimiento con estudios destinados a descartar o confirmar diagn\u00f3sticos como incompatibilidad Rh materno fetal y la implementaci\u00f3n de un tratamiento oportuno supone una disminuci\u00f3n en la incidencia de complicaciones gineco obst\u00e9tricas y neonatales, as\u00ed como la optimizaci\u00f3n de los recursos hospitalarios, los cuales, en pa\u00edses y\/o regiones con sistemas de salud que no cuentan con insumos e instalaciones suficientes deber\u00eda ser una prioridad con el fin de reducir costos y destinar los recursos a otras \u00e1rea o procesos dentro del sistema de salud.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N. <\/strong><\/p>\n

Es de importancia cl\u00ednica conocer que la incompatibilidad Rh materno-fetal puede provocar complicaciones muy graves en el reci\u00e9n nacido a corto, mediano y largo plazo si se presenta isoinmunizaci\u00f3n y\/o no se realiza tratamiento profil\u00e1ctico oportuno. El personal de salud debe identificar los factores de riesgo que predisponen a esta entidad, as\u00ed como ser capaces de realizar un abordaje oportuno en las mujeres gestantes con tipo de sangre Rh negativo. En M\u00e9xico no se cumple una adecuada prevenci\u00f3n, existen m\u00faltiples causas, las cuales deber\u00e1n ser evaluadas estad\u00edstica y epidemiol\u00f3gicamente para solucionar esta problem\u00e1tica, que aun despu\u00e9s de m\u00e1s de 60 a\u00f1os con inmunoprofilaxis sigue siendo un problema a nivel de salud p\u00fablica.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS:<\/strong><\/p>\n

    \n
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