{"id":69276,"date":"2022-10-13T09:25:31","date_gmt":"2022-10-13T07:25:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69276"},"modified":"2024-04-09T09:45:50","modified_gmt":"2024-04-09T07:45:50","slug":"efectos-de-la-exposicion-a-enfermeros-especialistas-fuera-de-su-area","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/efectos-de-la-exposicion-a-enfermeros-especialistas-fuera-de-su-area\/","title":{"rendered":"Efectos de la exposici\u00f3n a enfermeros especialistas fuera de su \u00e1rea"},"content":{"rendered":"

Efectos de la exposici\u00f3n a enfermeros especialistas fuera de su \u00e1rea <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Esp. Prof.\u00a0 Lorena Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 19; 780<\/p>\n

Effects of exposure to specialist nurses outside your area<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/06\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/10\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 19; 780<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Esp. Prof.\u00a0 Lorena Gonz\u00e1lez, Mg. Mar\u00eda Sol Ferrentino, Lic. Psicolog\u00eda \u00c1ngela Icardo.<\/em><\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong> las enfermeras pedi\u00e1tricas especialistas y en v\u00edas de obtener su t\u00edtulo de especialidad, son expuestas en forma reiterada a la rotaci\u00f3n de servicios fuera de su especialidad y dominio para brindar cuidados a pacientes, carentes de preparaci\u00f3n y entrenamiento encontr\u00e1ndose esta poblaci\u00f3n de pacientes fuera de su ejercicio profesional habitual.<\/p>\n

Objetivos:<\/strong> Describir las emociones, y signos que aparecen en el enfermero especialista en pediatr\u00eda a la salida de otro servicio que no es su especialidad.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos:<\/strong> Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo cualitativo y descriptivo a trav\u00e9s de una encuesta a todos enfermeras pedi\u00e1tricas especialistas en la atenci\u00f3n del paciente cr\u00edtico pedi\u00e1trico y en v\u00edas de obtener su t\u00edtulo de especialistas de una universidad privada. Las respuestas se analizaron mediante estad\u00edstica descriptiva y se codificaron textos libres para desarrollar temas centrales.<\/p>\n

Resultados:<\/strong> Se analizaron preguntas cerradas y abiertas asociados a las emociones desencadenadas frente a la cobertura de servicios fuera de su especialidad y dominio y a la respuesta de estr\u00e9s reiterado a los que los profesionales son expuestos, considerando que el 93 % de los encuestados refiri\u00f3 no sentirse competente para brindar cuidados al paciente adulto.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong> Los profesionales de enfermer\u00eda reconocen no estar capacitados para la atenci\u00f3n de pacientes adultos, sin embargo, las exigencias de los gestores de equipos de enfermer\u00eda exponen a los profesionales a desarrollar actividades y cuidados para los cuales no est\u00e1 capacitado, entrenado ni ha adquirido las habilidades t\u00e9cnicas de estas pr\u00e1cticas. Resulta importante generar estrategias de apoyo grupal, favorecer la capacitaci\u00f3n y lograr una buena comunicaci\u00f3n como estrategias que apunten a evitar el desgaste de los profesionales.<\/p>\n

Summary:<\/strong><\/p>\n

Introduction:<\/strong> pediatric nurses specialists and in the process of obtaining their specialty degree, are repeatedly exposed to the rotation of services outside their specialty and domain to provide care to patients, lacking preparation and training, and this patient population is outside of your usual professional practice.<\/p>\n

Objectives:<\/strong> To describe the emotions and signs that appear in the pediatric nurse specialist when leaving another service that is not their specialty.<\/p>\n

Material and methods:<\/strong> A descriptive, qualitative and descriptive study was carried out through a survey of all pediatric nurses specializing in the care of the pediatric critical patient and in the process of obtaining their specialist degree from a private university. The responses were analyzed using descriptive statistics and free texts were coded to develop central themes.<\/p>\n

Results:<\/strong> Closed and open questions associated with the emotions triggered by the coverage of services outside their specialty and domain and the repeated stress response to which the professionals are exposed were analyzed, considering that 93% of the respondents referred not feeling competent to care for the adult patient.<\/p>\n

Conclusions<\/strong>: Nursing professionals acknowledge that they are not trained to care for adult patients, however, the demands of nursing team managers expose professionals to develop activities and care for which they are not trained, trained, or have acquired the necessary skills. technical skills of these practices. It is important to generate group support strategies, promote training and achieve good communication as strategies that aim to avoid the burnout of professionals.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n

Este art\u00edculo surge de la exposici\u00f3n que sufren los profesionales de enfermer\u00eda especializados y en v\u00edas de obtener su t\u00edtulo de especialistas, en sus jornadas laborales, con la finalidad de hacer coberturas en sectores que se encuentran fuera de su especialidad y dominio, sin ser contempladas sus \u00e1reas de especialidad. Con esto se expone no solo al profesional de salud, sino tambi\u00e9n a los pacientes que se encuentran cursando alg\u00fan padecimiento, incrementando el riesgo de eventos adversos por la falta de preparaci\u00f3n, educaci\u00f3n, entrenamiento y experiencia en esas especialidades. No se cuenta con fuente de informaci\u00f3n que exponga la realidad de eventos producidos por enfermeras\/os pedi\u00e1tricos productos de la impericia, tema que analizaremos en base a citas de la ley. Es fundamental analizar esta tem\u00e1tica desde las emociones que desencadena en el profesional de enfermer\u00eda la atenci\u00f3n de pacientes fuera de su especialidad, qu\u00e9 ocurre con esa exposici\u00f3n reiterada, y qu\u00e9 preparaci\u00f3n y apoyo de superiores han tenido durante el transcurso de esta vivencia.<\/p>\n

En la especialidad de pediatr\u00eda, es fundamental la intervenci\u00f3n en pos de brindar cuidados de calidad. La atenci\u00f3n integral del paciente y familia representan desaf\u00edos dadas las diferentes etapas del desarrollo, las habilidades de comunicaci\u00f3n limitada, diferencias epidemiol\u00f3gicas y enfoques de tratamiento en comparaci\u00f3n con pacientes adultos adultos (Etzel-Hardman, D. (Ed.), 2012).<\/p>\n

Todas las profesiones generan alg\u00fan grado de estr\u00e9s, pero el trabajo en la atenci\u00f3n directa de los pacientes se caracteriza por algunos estresores \u00fanicos, esto se debe al compromiso por la vida, las relaciones emp\u00e1ticas y afectivas que se establecen con los pacientes y su entorno familiar. Adem\u00e1s, es importante tener en cuenta las caracter\u00edsticas propias de las instituciones sanitarias que colocan a los trabajadores de la salud en una situaci\u00f3n de riesgo a ra\u00edz del profundo agotamiento emocional que genera aislamiento, depresi\u00f3n, negaci\u00f3n de las dificultades y autoprescripci\u00f3n de psicof\u00e1rmacos (Rosvold & Bjertness, 2002; Verger et al., 2004; Paris 2015).<\/p>\n

La exposici\u00f3n constante y la imposibilidad\u00a0 de modificaci\u00f3n, puede llevar al profesional a\u00a0 un estado de situaci\u00f3n que lo sobrepasa, haciendo que quede reducido su nivel de adaptaci\u00f3n a la situaci\u00f3n expuesta.\u00a0 Los signos de\u00a0 estr\u00e9s asistencial son un factor de riesgo que genera insatisfacci\u00f3n laboral, reacciones de frustraci\u00f3n, ausentismo, tendencia a abandonar el trabajo y numerosas respuestas psicosom\u00e1ticas; traduci\u00e9ndose a nivel organizacional, en un deterioro paulatino de la calidad laboral y, a nivel individual, en una disminuci\u00f3n de la autoeficacia y un creciente malestar subjetivo que puede transferirse a otras \u00e1reas de la vida de una persona, tales como sus v\u00ednculos sociales o su vida familiar. (Paris, 2015)<\/p>\n

Es de relevancia analizar las fuentes de estr\u00e9s laboral sanitario dividi\u00e9ndolo en dos grandes grupos: organizacionales y extraorganizacionales. Si nos enfocamos en algunos aspectos de los factores estresantes provenientes de la organizaci\u00f3n, encontramos la percepci\u00f3n de sobrecarga<\/em>, aqu\u00ed el profesional hace referencia a las demandas en t\u00e9rminos de cantidad de trabajo, y a la calidad en relaci\u00f3n a la dificultad y complejidad de una tarea cuando el individuo percibe que no posee la formaci\u00f3n y habilidades requeridas para ejecutarla (Mart\u00ednez, 2004; Paris 2015). Otro de los factores estresantes hace referencia a la falta de apoyo de superiores y colegas<\/em>: cuando la imposibilidad de recurrir a los supervisores frente a posibles dificultades, se vincula con la intenci\u00f3n de abandonar el trabajo (Ito, Eisen, Sederer, Yamada & Tachimori, 2001; Lee & Wang, 2002, Paris 2015). Se suma a esto, la apat\u00eda y la falta de apoyo de los compa\u00f1eros que impide a los trabajadores contar con los lazos emocionales (Hays, Mannahan, Cuaderes & Wallace, 2006; Martinez Selva, 2004; Salmond & Ropis, 2005. Paris 2015). Otro de los factores, son los problemas de comunicaci\u00f3n y conflictos en las relaciones interpersonales<\/em>: donde la evidencia emp\u00edrica indica que este aspecto representa una fuente muy importante de estr\u00e9s laboral (Elfering et al., 2005; Kluger, Townend & Laidlaw, 2003; Murphy, 2004; Roberts Perry, 2005). Los conflictos de roles y l\u00edmites difusos en cuanto a responsabilidades<\/em>, es otro aspecto que estresa al trabajador, seg\u00fan la bibliograf\u00eda especializada, lo que incluye \u00f3rdenes y contra\u00f3rdenes por parte de los responsables del equipo de salud (Hopkinson et al.,1998; McNeese-Smith, 1999; Murphy, 2004). Se suma la\u00a0 falta de recursos<\/em> tanto humanos (Di Liscia et al., 2000; Grunfeld et al., 2005 y Salmond & Ropis 2005) como materiales (Hopkinson et al., 1998; Sawatzky, 1996; Paris 2015). La presi\u00f3n del tiempo<\/em>: la exigencia continua de completar tareas en tiempos limitados disminuye la percepci\u00f3n de los profesionales acerca de la calidad de los cuidados que brindan al paciente (Ferraz Bianchi, 2004; Grunfeld et al., 2005; Murphy, 2004; y Salmond & Ropis 2005, Paris 2015). Otro aspecto de relevancia se asocia a demasiado trabajo de tipo administrativo, <\/em>el car\u00e1cter burocr\u00e1tico y mon\u00f3tono de estas tareas junto con su inespecificidad en el rol asistencial (Firth-Cozens, 2001 y Salmond & Ropis 2005; Paris 2015). Los bajos salarios: <\/em>Inequidad entre la inversi\u00f3n personal que realiza el profesional y lo que recibe a cambio (Oginska-Bulik, 2006; Probst, Leith, Corwin & Powell, 2005; Salmond & Ropis, 2005, Paris 2015), que conduce a los profesionales al pluriempleo. La incomodidad e insuficiencia del espacio f\u00edsico:<\/em> los problemas de infraestructura, la existencia de ruidos y la falta de espacio libre constituyen otra fuente de estr\u00e9s mencionada en la bibliograf\u00eda m\u00e1s reciente (Alves, 2005; Dickens, Sugarman & Rogers, 2005; Ferraz Bianchi, 2004; Murphy, 2004; Roberts Perry, 2005, Paris 2015). y por \u00faltimo, la falta de autonom\u00eda<\/em>: Se considera que una mayor autonom\u00eda disminuye el estr\u00e9s laboral (Nylenna, Aasland & Falkum, 1996; Pikhart et al., 2004; Taylor, Pallant, Crook & Cameron, 2004, Paris 2015).<\/p>\n

La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), define al estr\u00e9s laboral como la reacci\u00f3n que puede tener el individuo ante exigencias y presiones laborales que no se ajustan a sus conocimientos y capacidad, y que ponen a prueba su capacidad para afrontar la situaci\u00f3n. El estr\u00e9s es el resultado del desequilibrio entre las exigencias y presiones a las que se enfrenta el individuo, por un lado, y sus conocimientos y capacidades por otro. (OMS, 2004). En el \u00e1mbito sanitario, los profesionales, precisamente, los m\u00e9dicos\/as\u00a0 y enfermeros\/as, son considerados como uno de los sectores profesionales m\u00e1s expuestos a niveles elevados de estr\u00e9s, tanto de forma puntual como mantenida.(Aguado M, Jos\u00e9 I, B\u00e1tiz C, Ainhoa, & Quintana P, Salom\u00e9, 2013) Ante una situaci\u00f3n estresante aparecer\u00e1n s\u00edntomas de diversa \u00edndole; afectando al individuo a varios niveles. A nivel cognitivo encontraremos: inseguridad, preocupaci\u00f3n, temor, dificultad para decidir, miedo, pensamientos negativos sobre uno mismo, pensamientos negativos sobre nuestra actuaci\u00f3n ante los otros, temor a la p\u00e9rdida del control, temor a que se den cuenta de nuestras dificultades, dificultades para pensar, estudiar o concentrarse, etc. A nivel fisiol\u00f3gico provoca: sudoraci\u00f3n, tensi\u00f3n muscular, taquicardia, palpitaciones, molestias g\u00e1stricas, temblor, dolor de cabeza, dificultades respiratorias, sequedad de boca, dificultades para tragar, mareo, n\u00e1useas, tiritona, etc. A nivel motor u observable aparecer\u00e1: evitaci\u00f3n de situaciones temidas, intranquilidad motora (movimientos repetitivos), fumar, comer o beber en exceso, ir de un lado para otro sin una finalidad concreta, quedarse paralizado y tartamudeo. El estr\u00e9s, adem\u00e1s de producir ansiedad, puede producir enfado o ira, irritabilidad, tristeza-depresi\u00f3n, y otras reacciones emocionales, que tambi\u00e9n podemos reconocer. Se identifican adem\u00e1s otros s\u00edntomas producidos por el estr\u00e9s como el agotamiento f\u00edsico o la falta de rendimiento. Si el estr\u00e9s es muy intenso y se prolonga en el tiempo, puede llegar a producir enfermedades f\u00edsicas y des\u00f3rdenes mentales.(SEAS, 2011)<\/p>\n

Dentro del ejercicio de la profesi\u00f3n de enfermer\u00eda, se contemplan derechos y obligaciones profesionales. En referencia a los cambios de sector para la cobertura de \u00e1reas fuera de la especialidad y dominio de los profesionales de enfermer\u00eda, es importante citar la Resoluci\u00f3n 748\/14 del Ministerio de Salud de la Naci\u00f3n, que detalla que en relaci\u00f3n al recurso humano de las \u00e1reas cr\u00edticas, los enfermeros son permanente, activos y exclusivos del servicio, uno cada dos camas o fracci\u00f3n, por turno, con conocimiento y experiencia en el funcionamiento de la Unidad. La relaci\u00f3n enfermero\/paciente se incrementar\u00e1 de acuerdo a la carga de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda hasta un valor de 1:1.<\/p>\n

Si nos referimos a la Ley 24004, Ley de Ejercicio de la Enfermer\u00eda, se detalla en el cap\u00edtulo I (Concepto y alcances), Art\u00edculo 3\u00b0 (Recon\u00f3cense dos niveles para el ejercicio de la enfermer\u00eda:), inciso a, uno de los dos niveles para el ejercicio de la enfermer\u00eda, enfoc\u00e1ndonos en el nivel Profesional: que consistente en la aplicaci\u00f3n de un cuerpo sistem\u00e1tico de conocimientos para la identificaci\u00f3n y resoluci\u00f3n de las situaciones de salud-enfermedad sometidas al \u00e1mbito de su competencia.<\/p>\n

Si profundizamos en el cap\u00edtulo III, De los Derechos y Obligaciones, Art\u00edculo 9 (Son derechos de los profesionales y auxiliares de enfermer\u00eda), inciso b, Asumir responsabilidades acordes con la capacitaci\u00f3n recibida, en las condiciones que determine la reglamentaci\u00f3n. Dentro del mismo cap\u00edtulo, Art\u00edculo 11 (Les est\u00e1 prohibido a los profesionales y auxiliares de la enfermer\u00eda), inciso a, someter a las personas a procedimientos o t\u00e9cnicas que entra\u00f1en peligro para la salud. En relaci\u00f3n a este \u00faltimo punto, \u00bfest\u00e1 capacitado un enfermero especialista en cuidados cr\u00edticos pedi\u00e1tricos para detectar cuando una pr\u00e1ctica entra\u00f1e peligro para la salud de un paciente fuera de su especialidad?<\/p>\n

Material y M\u00e9todo<\/u><\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo cualitativo con el fin de explorar las emociones que presentan las\/os enfermeras\/os que trabajan en una Unidad de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos (UCIP) al rotar por servicios de diferentes especialidades. La investigaci\u00f3n tiene como objetivo obtener informaci\u00f3n a trav\u00e9s de la experiencia vivida de cada una\/o de las\/os enfermeras\/os pedi\u00e1tricos permitiendo compartir sus experiencias. Es un tema poco estudiado y del cual se dispone de escasa fuente de informaci\u00f3n.<\/p>\n

Se cre\u00f3 una encuesta descriptiva para explorar las experiencias de las\/os enfermeras\/os pedi\u00e1tricos. Esta encuesta se construy\u00f3 en base a relatos experienciales de un grupo de enfermeras, luego de la discusi\u00f3n de sus propias experiencias. Se identificaron tanto los temas generales, as\u00ed como sus emociones y los efectos asociados a la respuesta de estr\u00e9s reiterado. Luego se llev\u00f3 a cabo una b\u00fasqueda de la literatura para explorar lo que se conoce sobre la rotaci\u00f3n de enfermeras pedi\u00e1tricas a otras unidades para la atenci\u00f3n de pacientes que se encuentran fuera de su especialidad con el fin de desarrollar una encuesta basada en investigaciones previas.<\/p>\n

Las preguntas de la encuesta consistieron tanto en respuestas cerradas como abiertas. Se utilizaron preguntas cerradas para recopilar datos demogr\u00e1ficos e informaci\u00f3n adicional que se utilizar\u00eda para complementar la comprensi\u00f3n de las experiencias de las enfermeras. Las variables consideradas fueron: g\u00e9nero, edad, estado civil, adecuaci\u00f3n de salario, necesidad de pluriempleo, turno de desempe\u00f1o, formaci\u00f3n m\u00e1xima adquirida, \u00e1rea de desempe\u00f1o, categorizaci\u00f3n de instituci\u00f3n de desempe\u00f1o, antig\u00fcedad, nivel de satisfacci\u00f3n en la atenci\u00f3n de pacientes pedi\u00e1tricos, cantidad de pacientes pedi\u00e1tricos asignados por guardia, experiencia en la atenci\u00f3n de pacientes adultos, cobertura de \u00e1reas fuera de su especialidad y dominio,\u00a0 frecuencia de esas coberturas, emociones desencadenadas frente a la cobertura de servicios fuera de su especialidad y dominio, efectos asociados a la respuesta de estr\u00e9s reiterado frente a esas coberturas, calidad de atenci\u00f3n brindada a los pacientes fuera de su especialidad y dominio, competencia para brindar cuidados a pacientes adultos, acompa\u00f1amiento durante esas coberturas, cita de art\u00edculos y an\u00e1lisis de los mismos.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n, licenciadas\/os en enfermer\u00eda especialistas en cuidados intensivos pedi\u00e1tricos, licenciados en enfermer\u00eda cursando la carrera de especialista con experiencia en un \u00e1rea de cuidados intensivos pedi\u00e1tricos de por lo menos 3 a\u00f1os.<\/p>\n

RESULTADOS<\/u><\/strong><\/p>\n

Se encuestaron al 100% (n\u00b032) de los egresados de la carrera de especializaci\u00f3n en la atenci\u00f3n del paciente cr\u00edtico pedi\u00e1trico y a sus alumnos activos durante el ciclo lectivo 2021 de una Universidad Privada. Esta especialidad en cuidados cr\u00edticos pedi\u00e1tricos fue la primera especialidad reconocida por la CONEAU (Comisi\u00f3n Nacional de Evaluaci\u00f3n y Acreditaci\u00f3n Universitaria), vigente desde el a\u00f1o 2017.<\/p>\n

Se cre\u00f3 y distribuy\u00f3 un enlace a todas las enfermeras pedi\u00e1tricas. El an\u00e1lisis de datos consisti\u00f3 en un an\u00e1lisis estad\u00edstico descriptivo para preguntas cerradas. Participaron en el estudio 32 enfermeras, lo que representa una tasa de respuesta del 75.5%. La mayor\u00eda de los participantes eran mujeres representando el 93.7%. El\u00a0 96.9% de los encuestados, refiri\u00f3 que su salario no era acorde a su trabajo, siendo que el 81.3% pose\u00eda pluriempleo. La formaci\u00f3n m\u00e1xima fue variable, representado en su m\u00e1ximo porcentaje el t\u00edtulo de especialista con el 65.6%, luego licenciadas\/os con el 28.1% y mag\u00edster el 6.3%. El 77.4 % de los encuestados, no ten\u00eda experiencia en la atenci\u00f3n de pacientes adultos, sin embargo, el 90.3% se encontraba cubriendo guardias en servicios fuera de su especialidad y dominio haci\u00e9ndolo de forma imprevista en un 71%. El 51 % de los encuestados, refiri\u00f3 que la cobertura de sectores de adulto ocurr\u00eda antes de la pandemia que comenz\u00f3 en el a\u00f1o 2020, habi\u00e9ndose visto incrementada la frecuencia en un 77.3%.<\/p>\n

Frente a las emociones desencadenadas ante la cobertura de servicios fuera de su especialidad y dominio, los resultados obtenidos a partir de las respuestas de los sujetos que participaron del presente trabajo, se observa un elevado porcentaje de respuestas en relaci\u00f3n a las emociones de estr\u00e9s (85%), inseguridad (61%), enojo (45%), rechazo (40%), angustia (36%), ansiedad (33%) y miedo (27%) principalmente, presentando un nivel m\u00e1s alto de reconocimiento por parte de los profesionales en relaci\u00f3n a la emoci\u00f3n de estr\u00e9s (85%).<\/p>\n

M\u00e1s del 93% de los encuestados afirman que no se sienten competentes para brindar cuidados al paciente adulto, servicio al que suelen ser rotados sin capacitaci\u00f3n ni preparaci\u00f3n previa. A esto tenemos que sumarle que m\u00e1s del 62% de los participantes afirma que nunca se sinti\u00f3 acompa\u00f1ado ni contenido por su supervisor.<\/p>\n

En cuanto a los efectos asociados a la respuesta de estr\u00e9s reiterado, el 74% respondi\u00f3 a m\u00e1s de una opci\u00f3n siendo representadas \u00a0por preocupaci\u00f3n excesiva (74%), dificultad para mantener la atenci\u00f3n (42%), sensaci\u00f3n de confusi\u00f3n (38.7%),\u00a0 dolores de cabeza (38.7%), incapacidad para concentrarse (35.4%), incapacidad para tomar decisiones (29%), insomnio (25.8%), aumento de la frecuencia card\u00edaca (19.3%),cambios en el apetito (12.9%), aumento de la presi\u00f3n arterial (9.6%), y consumo de drogas legales (9.6%),<\/p>\n

Haciendo referencia al 93 % de los encuestados que refiri\u00f3 no sentirse competente para brindar cuidados al paciente adulto, se refiri\u00f3 la causa a desconocimiento del manejo del paciente (54.8%), falta de entrenamiento (51.6%), desconocimiento del tratamiento m\u00e9dico (51.6%), desconocimiento del tratamiento farmacol\u00f3gico (48.3%), desconocimiento de las patolog\u00edas (41.9%) y falta de preparaci\u00f3n (29%).<\/p>\n

Con respecto a la variable asociada a los detalles expresados por la Ley 24004 que fueron detallados en la introducci\u00f3n del presente trabajo, el 64.5 % de los encuestados ten\u00eda conocimiento de su existencia, sin embargo, el 74.2% refiere que\u00a0 la informaci\u00f3n que se detalla en la misma no es aplicable en su instituci\u00f3n.<\/p>\n

Al cierre de la encuesta, brindamos un espacio para agregar comentarios reflexivos en referencia a los puntos planteados. El 35% de los encuestados, brindaron comentarios como \u201cla inexperiencia que puede llevar a errores y al trabajar con pacientes pueden llegar a ser muy graves\u201d, \u201cconsidero potencialmente peligroso cuando un inexperto est\u00e1 a cargo de una tarea para la cual no fue formado\u201d, \u201cla sensaci\u00f3n de ser un n\u00famero se increment\u00f3 durante la pandemia\u201d, \u201cla instituci\u00f3n en donde trabajo tiene una normativa interna que avala la reasignaci\u00f3n del personal\u201d, \u201cel jefe de departamento, los supervisores y la jefa del servicio, consideran que estamos preparados para el cuidado de adultos\u201d, \u201cconsideran que el preparar medicaci\u00f3n y el manejo en general del paciente adulto es m\u00e1s f\u00e1cil que el manejo del paciente pedi\u00e1trico\u201d, \u201cel estr\u00e9s al que se somete al enfermero al rotar por servicios no habituales, lleva a errores y a baja calidad de atenci\u00f3n y a un clima de trabajo tenso\u201d, \u201cmi trabajo siempre fue lo que m\u00e1s me gust\u00f3 hacer. Las nuevas gestiones me han quitado ese gusto\u201d, \u201cno solamente se pone en riesgo la seguridad del paciente, sino el rotar a otro servicio es otra forma de trabajo, uno no conoce ni el rol de cada uno\u201d, \u201cabusan, amenazan con sanciones, y colegas que siempre hicimos las cosas bien no queremos ser sancionados\u201d.<\/p>\n

Cuadro II \u2013 Variable asociada a detalles expresados de la Ley 24004 \u2013 Justificaci\u00f3n de respuestas<\/p>\n\n\n\n\n\n
Comentarios libres<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Desarrollo de respuestas abiertas<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\n

\u00fc\u00a0 Porque la situaci\u00f3n de pandemia super\u00f3 el sistema colapsado y una carencia de enfermeros ya preexistentes. Por lo tanto la ley qued\u00f3 en un segundo plano y con los enfermeros no se manejan como realmente deber\u00edan.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Porque a nadie le importa que le compete o no mientras se cubra la demanda.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Se gu\u00edan en base al convenio de trabajo de la instituci\u00f3n y realizan comentario que sos personal de la instituci\u00f3n<\/p>\n

\u00fc\u00a0 No capacitan al personal, pero exigen brindar la atenci\u00f3n al paciente que no se encuentra dentro del dominio del enfermero<\/p>\n

\u00fc\u00a0 temor al desempleo, O ALTA CAPACIDAD DE ADAPATACION.\u00a0 la t\u00edpica todos tienen las puertas abiertas si algo, AL QUE NO LE GUSTA PUEDE RENUCIAR, EXPLICITO REFERIDO POR JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Donde trabajo se fomenta la colaboraci\u00f3n con otros servicios, con la finalidad de ahorrar dinero de extras<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Por utilizar recurso humano diferente a su \u00e1rea de capacitaci\u00f3n y entrenamiento con la excusa que son enfermeros de la instituci\u00f3n.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Somos un n\u00famero, no profesionales. Rellenamos lugares por ausentismo, enfermedad o aumento de la demanda. No se tiene en cuenta nivel de expertis, ni t\u00edtulos alcanzados. La fundamentaci\u00f3n de reasignaci\u00f3n de servicio es imprevisto. Si te negas tenemos sanciones. Somos enfermeros de una instituci\u00f3n, no de un servicio determinado. Por tal motivo podemos ser reasignados a diferentes salas de pediatr\u00eda y del adulto, en este caso maternidad y pre parto.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Porque generalmente en la UCI donde trabajo cuando hay pocos pacientes te rotan a otros servicios.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Incumplimiento del art\u00edculo<\/p>\n

\u00fc\u00a0 no valoran el enfermero especialista en pediatr\u00eda,<\/p>\n

\u00fc\u00a0 No aplica la reglamentaci\u00f3n de la ley 24004 .articulo 9 .punto b<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Porque son obligados a ir a otro servicio a colaborar<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Porque antes y al comienzo de la pandemia nos rotaban por adultos. Somos personal de la instituci\u00f3n y pueden rotarnos seg\u00fan necesidad de la instituci\u00f3n, para colaborar en los otros servicios si es necesario tomar pacientes.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Si es aplicable y no creo desconocimiento de la normativa por parte de la jefatura de enfermer\u00eda. Pero al ingresar laboralmente en la instituci\u00f3n se comunic\u00f3 que no somos enfermeros de un \u00e1rea espec\u00edfica…y si se requiere colaboraci\u00f3n en otra \u00e1rea se espera que se realice.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Lamentablemente no es aplicable en la instituci\u00f3n en la que me desempe\u00f1o ya que a pesar de tener conocimiento sobre dicha ley hacen omisi\u00f3n a la misma y ejercen su poder de manera tal que se cumplan ordenes que les resulten beneficiosas solo a ellos.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Los enfermeros nos someternos a diferentes rotaciones dentro del hospital sin importar la edad, complejidad del paciente con tal de\u00a0 cubrir un servicio.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Porque el servicio de pediatr\u00eda cuanta con el personal suficiente y no posee ausencias.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Porque en ning\u00fan momento nos capacitan para atender a esa clase de pacientes. Ni nos dan garant\u00edas de nada.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Porque utilizan la pandemia como excusa para manipular a las personas<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Es aplicable porque la ley nos ampara.\u00a0 Pero es muy dif\u00edcil que la cultura organizacional lo acepte, ya que imparti\u00f3 miedo, y muchos colegas sancionados, por no acatar la orden de rotaci\u00f3n.\u00a0 El de colaborar en caso excepcional, hay que hacerlo, pero aqu\u00ed nunca se cumpli\u00f3, nos obligaron a tomar pacientes, y no era una necesidad sino mala gesti\u00f3n. Dieron a colegas de adultos, vacaciones a varios, sin importar los riesgos primero a los pacientes, y despu\u00e9s al profesional.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 No se aplica solo te dicen sos empleado de la instituci\u00f3n tu especialidad no vale<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Cuadro III \u2013 Comentarios reflexivos<\/p>\n\n\n\n\n\n
Comentarios libres <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Desarrollo de respuestas abiertas<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
\n

\u00fc\u00a0 Creo que es muy peligroso PARA EL PACIENTE que una enfermera pedi\u00e1trica lo atienda. M\u00e1s all\u00e1 de que genera estr\u00e9s en el personal y uno como enfermera no se encuentre preparada para realizar las tareas. El problema mayor es en la inexperiencia que puede llevar a errores y al trabajar con pacientes pueden llegar a ser muy graves. Los signos vitales cambian, las patolog\u00edas, las enfermedades preexistentes, los valores del respirador,\u00a0 las dosis, los medicamentos, etc. Consider\u00f3 potencialmente peligroso cuando un inexperto est\u00e1 a cargo de una tarea para la cual no fue formado.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 La sensaci\u00f3n de ser un n\u00famero se increment\u00f3 durante la pandemia.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 No se tiene en cuenta la preparaci\u00f3n con la cual debe contar un enfermero de \u00e1reas cr\u00edticas, teniendo en cuenta que dependiendo el lugar donde uno se desempe\u00f1a, la instituci\u00f3n te obliga a capacitarse.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 La instituci\u00f3n en donde trabajo tiene una normativa interna que avala la reasignaci\u00f3n del personal e inclusive\u00a0 existe una pol\u00edtica de pasant\u00edas de sectores cr\u00edticos a cuidados intermedios t viceversa, de 4 meses de duraci\u00f3n…para todo el personal.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Tampoco tienen consideraci\u00f3n de mantener el personal en un \u00e1rea materno infantil<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Nuestro mayor inconveniente est\u00e1 en que la capacitaci\u00f3n acad\u00e9mica universitaria (teniendo en cuenta que no cuento con la especialidad) uno la tiene de acuerdo a un paciente adulto m\u00e1s que otra especialidad, entonces que tu labor diario y tus habilidades se desarrollan en el sector de pediatr\u00eda durante toda una carrera poco importa para una ley porque nuestras especialidades son escasas, limitadas y de dif\u00edcil acceso. Salvando adem\u00e1s que el contexto de pandemia se utiliza para todo tipo de rotaci\u00f3n en estos tiempos.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 El jefe de departamento, los supervisores y la jefa del servicio, consideran que estamos preparados para el cuidado de adultos porque en la escuela de Enfermer\u00eda nos preparan m\u00e1s en la atenci\u00f3n de pacientes adultos. Consideran que el preparar medicaci\u00f3n y el manejo en general del paciente adulto es m\u00e1s f\u00e1cil que el manejo del paciente pedi\u00e1trico. Yo creo que cada servicio requiere de capacitaci\u00f3n espec\u00edfica y que el estr\u00e9s al que se somete al enfermero al rotar por servicios no habituales, lleva a errores y a baja calidad de atenci\u00f3n y a un clima de trabajo tenso, el enfermero del staff del servicio suele ver como inservible al compa\u00f1ero que va a colaborar de otro servicio. Personalmente me han tocado situaciones en las que, al preguntar decime que puedo ir haciendo? En qu\u00e9 te ayudo? Me respondieron: No, decime primero, que saber hacer?<\/p>\n

\u00fc\u00a0 \u00abMi funci\u00f3n se desempe\u00f1a en el \u00e1rea de guardia pedi\u00e1trica. La instituci\u00f3n no cuenta con UCIP. Las \u00e1reas por las que rote fueron guardia adultos y UCI covid con pacientes muy complejos. Mis compa\u00f1eros de trabajo fueron muy predispuestos…sin embargo he quedado a cargo de 4 pacientes sola en algunos momentos generando angustia, ansiedad y temor.\u00bb<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Mi trabajo siempre fue lo que m\u00e1s me gust\u00f3 hacer. Las nuevas gestiones me han quitado ese gusto.<\/p>\n

\u00fc\u00a0 No solamente se pone en riesgo la seguridad del paciente, sino el rotar a otro servicio es otra forma de trabajo, uno no conoce ni el rol de cada uno.\u00a0 No me presentaron al jefe m\u00e9dico, muchos residentes dando \u00f3rdenes, pase situaciones que\u00a0 no cumpl\u00edan con los protocolos, que lo denunci\u00e9 y me quej\u00e9.\u00a0 Pero para ellos es moneda corriente,\u00a0 no voy hacer c\u00f3mplices.\u00a0 Abusan, amenazan con sanciones, y colegas que siempre hicimos las cosas bien no queremos ser sancionados, pero esa sanci\u00f3n ya hice el duelo que es injustificada, que mi paz mental no tiene precio, nunca har\u00eda da\u00f1o al paciente y por eso me niego.\u00a0 Porque cuando pediatr\u00eda necesita, enfermeros de adultos no vienen, y lo respeto, y prefiero tener m\u00e1s pacientes y organizarme, que un colega sufra, adem\u00e1s necesita tiempo de capacitaci\u00f3n.\u00a0 No se cumpli\u00f3 con el principio de justicia y solidaridad.\u00a0 Por favor muchos colegas y me incluyo estresados, angustiados, perdimos la motivaci\u00f3n.\u00a0 Colegas con l\u00e1grimas en los ojos y s\u00edntomas de burnout, es horrible vivir esto.\u00a0 Si un neonato logo no atiende a un paciente adulto, porque no nos respetan!!!<\/p>\n

\u00fc\u00a0 Estar\u00eda bueno y lograr que se respete y valoren la especialidad.<\/p>\n

 <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Si pensamos que la frecuencia de rotaci\u00f3n aument\u00f3 significativamente durante la pandemia y a\u00fan contin\u00faa podemos pensar en los efectos del estr\u00e9s a largo plazo. Sabemos que la acumulaci\u00f3n del estr\u00e9s cr\u00f3nico y la vivencia constante de insatisfacci\u00f3n laboral puede llevar a las personas a una situaci\u00f3n de agotamiento. Este estr\u00e9s producto de la actividad laboral asistencial se conoce con el nombre de \u201c<\/em>burnout\u201d o \u201c<\/em>si\u0301ndrome del quemado\u201d (Maslach & Jackson, 1982).[1]<\/sup> Este si\u0301ndrome se caracteriza por tres cuestiones que aparecen: cansancio emocional (el que se traduce en la disminuci\u00f3n creciente de la capacidad de entrega a los dem\u00e1s, tanto a nivel personal como psicolo\u0301gico); despersonalizacio\u0301n (caracterizada por la aparicio\u0301n de sentimientos y actitudes negativas acerca de las personas a las que presta atencio\u0301n y servicios), y reduccio\u0301n de la autorrealizacio\u0301n personal (entendida como la tendencia a evaluarse negativamente, sentirse infeliz y descontento con el trabajo y consigo mismo).\u00a0 El s\u00edndrome de Burnout es la respuesta al estr\u00e9s laboral cr\u00f3nico que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas y que est\u00e1 integrado por actitudes negativas hacia las personas con las cuales se trabaja y hacia el propio rol profesional sumado a la vivencia de encontrarse emocionalmente agotado. Este s\u00edndrome se da como consecuencia de trabajar intensamente al punto de no tener en cuenta las necesidades personales. Este sentimiento se acompa\u00f1a de sentimientos de falta de ayuda, impotencia, baja autoestima, etc. que sufre el trabajador.<\/p>\n

Si observamos varios de los s\u00edntomas mencionados anteriormente, es fundamental profundizar en los conceptos de miedo y ansiedad, para poder diferenciarlos y comprender de qu\u00e9 manera afectan al sujeto. \u201cEl miedo es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por una intensa activaci\u00f3n y por las tendencias a la acci\u00f3n\u201d. La ansiedad, por el contrario, se defin\u00eda como \u201cuna emoci\u00f3n orientada hacia el futuro, caracterizada por las percepciones de incontrolabilidad e impredictibilidad con respecto a sucesos potencialmente aversivos y con un cambio r\u00e1pido en la atenci\u00f3n hacia el foco de acontecimientos potencialmente peligrosos o hacia la propia respuesta afectiva ante tales sucesos\u201d. La ansiedad tiende tambi\u00e9n a reducir la calidad de vida y el funcionamiento social en pacientes con una enfermedad m\u00e9dica cr\u00f3nica com\u00f3rbida (Sherbourne, Wells, Meredith, Jackson & Camp, 1996). Olfson et al. (1996) hallaron incluso que los pacientes de atenci\u00f3n primaria que no satisfac\u00edan los criterios diagn\u00f3sticos del TAG, angustia o TOC pero presentaban s\u00edntomas de estos trastornos, manifestaban m\u00e1s d\u00edas laborales perdidos, m\u00e1s problemas maritales y m\u00e1s visitas al profesional de salud mental.[2]<\/sup><\/strong><\/p>\n

En el Manual Diagno\u0301stico y Estadi\u0301stico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; 2004), se sen\u0303ala que la angustia o \u201cinterferencia significativa con la rutina normal de la persona, con el funcionamiento ocupacional (o acade\u0301mico) o con las actividades sociales y relacionales\u201d es uno de los criterios diagno\u0301sticos claves para la mayori\u0301a de los trastornos de ansiedad. [3]<\/sup> La falta de anticipaci\u00f3n en las rutinas laborales provocadas por la rotaci\u00f3n a servicios fuera de su especialidad de manera imprevista puede provocar altos niveles de ansiedad, dificultando la posibilidad de los sujetos de adaptarse a las exigencias requeridas para el nuevo servicio.<\/p>\n

El miedo y la ansiedad pueden provocar diferentes respuestas que pueden tener repercusiones en el quehacer del profesional. Hay momentos en los que la activaci\u00f3n del miedo genera el sentimiento de quedarse helado y paralizado ante el peligro. En otros casos el miedo y la ansiedad pueden producir una respuesta contraproducente que, de hecho, aumente el riesgo de da\u00f1o o peligro, por ejemplo, durante la eventual descompensaci\u00f3n de un paciente adulto, la impericia del enfermeros pedi\u00e1tricos podr\u00eda poner en riesgo la vida del paciente al no tener incorporados las particularidades de esta especialidad (ej. administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos, uso de desfibrilador con el voltaje adecuado entre otras actividades).<\/p>\n

El miedo como valoracio\u0301n automa\u0301tica ba\u0301sica del peligro constituye el proceso nuclear de todos los trastornos de ansiedad. La ansiedad es un sistema complejo de respuesta conductual, fisiol\u00f3gica, afectiva y cognitiva (es decir, a modo de amenaza) que se activa al anticipar sucesos o circunstancias que se juzgan como muy aversivas porque se perciben como acontecimientos imprevisibles, incontrolables que potencialmente podri\u0301an amenazar los intereses vitales de un individuo. (Clark D.A& Beck A, 2012) [4]<\/sup> Tanto el miedo como la ansiedad conllevan una orientaci\u00f3n futura, es por esto que pueden aparecer preguntas del tipo \u201c\u00bfEstar\u00e9 capacitado para atender pacientes adultos?, \u00bfPodr\u00e9 organizarme bien con las tareas requeridas?, \u00bfPodr\u00e9 contar con el apoyo y gu\u00eda de un supervisor de esa especialidad durante el tiempo que permanezca fuera de mi \u00e1rea de trabajo?\u201d Existen diversos cuestionamientos en el profesional de enfermer\u00eda y al analizar cada uno de los art\u00edculos de la Ley 24004 y la resoluci\u00f3n Ministerial 748\/14, se pone de manifiesto la exposici\u00f3n a la que queda sometido el profesional de enfermer\u00eda frente a la necesidad de cobertura de otros sectores independientemente de su preparaci\u00f3n y experiencia en esas \u00e1reas.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n

Es fundamental reconocer las consecuencias producidas por exigencias de los gestores de equipos de enfermer\u00eda donde se expone a los profesionales a desarrollar actividades y cuidados para los cuales no est\u00e1 capacitado, entrenado ni ha adquirido las habilidades t\u00e9cnicas de estas pr\u00e1cticas. Considerando la formaci\u00f3n de los especialistas es que se refuerza el concepto y surgen distintos cuestionamientos producto de estas acciones. \u00bfEs cultural? Est\u00e1 arraigado a qu\u00e9 clase de conceptos? Esto abre una puerta para poder analizar las acciones de los gestores y los fundamentos por los cuales toman estas acciones carentes de respaldo legal. Siendo un tema de alto impacto en los profesionales, \u00bfpor qu\u00e9 hay baches de informaci\u00f3n? \u00bfPor qu\u00e9 no se ha profundizado esta tem\u00e1tica? \u00bfQu\u00e9 consecuencias trae en los pacientes? \u00bfD\u00f3nde consultar esa informaci\u00f3n? Los profesionales de enfermer\u00eda refirieron distintas emociones. Conocen las leyes pero no demuestran ser aplicadas en sus puestos de trabajo. \u00bfCu\u00e1ntos intereses hay en juego? El recurso humano, se ha formado, ha empe\u00f1ado tiempo para lograr una capacitaci\u00f3n acorde a la poblaci\u00f3n de pacientes bajo su cuidado impactando en los resultados de la calidad de atenci\u00f3n. La adaptaci\u00f3n a un nuevo sector de trabajo requiere de un tiempo para que el personal se habit\u00fae a sus nuevos compa\u00f1eros de trabajo, a los pacientes y a la din\u00e1mica propia de ese espacio. Los resultados del presente trabajo nos muestran que los profesionales de enfermer\u00eda, necesitan incrementar m\u00e1s su conocimiento antes de ser rotados a otra unidad para brindar cuidados, ya que los diferentes dispositivos de atenci\u00f3n no se rigen de la misma forma, cada servicio posee un protocolo interno de c\u00f3mo actuar en distintas situaciones con respecto a los pacientes.<\/p>\n

Para el trabajo en cuidados intensivos, resulta importante generar estrategias de apoyo grupal, favorecer la capacitaci\u00f3n y lograr una buena comunicaci\u00f3n como estrategias que apunten a evitar el desgaste de los profesionales, a mejorar la calidad asistencial optimizando la implementaci\u00f3n de estas especialidades, siendo \u00e9ste un puntapi\u00e9 inicial para abarcar no solo la valorizaci\u00f3n del profesional sino que los cuidados sean lo m\u00e1s seguros y productivos posibles.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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  2. Paris, L. Estr\u00e9s laboral en trabajadores de la salud<\/em>. Ciudad Aut\u00f3noma de Buenos Aires, Argentina: UAI \u2013 Teseo; 2015.<\/li>\n
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  4. Aguado M, B\u00e1tiz Cano, Ainhoa, & Quintana P\u00e9rez, Salom\u00e9. El estr\u00e9s en personal sanitario hospitalario: estado actual. Medicina y Seguridad del Trabajo<\/em>, 2013; 59<\/em>(231), 259-275. https:\/\/dx.doi.org\/10.4321\/S0465-546X2013000200006<\/li>\n
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  10. DSM-IV-TR. Manual Estad\u00edstico y de diagn\u00f3stico de los trastornos mentales. American Psychiatric Association. Barcelona: Masson. 2004.<\/li>\n
  11. Clark, D. A., & Beck, A. T.. Terapia Cognitiva para trastornos de Ansiedad<\/em>. New York, USA: Descl\u00e9e De Brouwer; 2012..<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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