{"id":69287,"date":"2022-10-13T11:07:08","date_gmt":"2022-10-13T09:07:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69287"},"modified":"2024-04-09T09:44:51","modified_gmt":"2024-04-09T07:44:51","slug":"eficacia-y-seguridad-de-apixaban-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/eficacia-y-seguridad-de-apixaban-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Eficacia y seguridad de apixab\u00e1n, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Eficacia y seguridad de apixab\u00e1n, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Irene Florencia Amarilla Lanzas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 19; 777<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Efficacy and safety of apixaban, literature review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 07\/09\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/10\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 19 Primera quincena de Octubre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 19; 777<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Irene Florencia Amarilla Lanzas. Especialista en Hematolog\u00eda y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Segovia. Segovia. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La autora del presente manuscrito declara que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ha participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente y presenta una morbimortalidad significativa. Los AVK, tradicionalmente usados como tratamiento anticoagulante para esta patolog\u00eda, presentan limitaciones importantes. Los ACOD surgen como una alternativa adecuada a estos f\u00e1rmacos. El apixab\u00e1n est\u00e1 aprobado para prevenci\u00f3n del riesgo de ictus y embolia sist\u00e9mica en pacientes con FANV y para tratamiento de la\u00a0 trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Los dos grandes estudios piv\u00f3tales han demostrado la superioridad de este f\u00e1rmaco, en pacientes con FANV, en t\u00e9rminos de prevenci\u00f3n de ictus y embolia sist\u00e9mica, en reducci\u00f3n de complicaciones hemorr\u00e1gicas y en cuanto a disminuci\u00f3n de la mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS: Fibrilaci\u00f3n auricular, prevenci\u00f3n ictus, anticoagulaci\u00f3n, anticoagulantes orales de acci\u00f3n directa, apixab\u00e1n, factores de riesgo cardiovasculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ABSTRACT:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Atrial fibrillation (AF) is the most frequent cardiac arrhythmia and presents a significant morbidity and mortality. Vitamin K antagonist (VKA) used as anticoagulant treatment for this pathology, present important drawbacks. Non-vitamin K oral antagonist are an adequate alternative to these drugs. Apixaban has been approved as a preventive treatment for stroke and systemic embolism, and as treatment in deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Pivotal studies have shown that apixaban was superior to warfarin in preventing stroke or systemic embolism, caused less bleeding, and resulted in lower mortality.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KEYWORDS: Atrial fibrillation, stroke prevention, anticoagulation, non\u2013vitamin K oral anticoagulants, apixaban, cardiovascular risk factor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los anticoagulantes orales (ACO) son f\u00e1rmacos usados para reducir el riesgo de Ictus y embolia sist\u00e9micas en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y en el tratamiento de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fibrilaci\u00f3n auricular (FA) es la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente y presenta una morbimortalidad significativa. Uno de los objetivos principales del tratamiento es evitar las complicaciones graves, como la aparici\u00f3n de episodios tromboemb\u00f3licos, para lo que se usan f\u00e1rmacos anticoagulantes. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia de FA en la poblaci\u00f3n general espa\u00f1ola mayor de 40 a\u00f1os es del 4,4%. La prevalencia total es similar en varones que, en mujeres, pero se observan diferencias en funci\u00f3n de la edad, observ\u00e1ndose un gran incremento a partir de los 60 a\u00f1os.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan gu\u00edas europeas recientes, se recomienda la estratificaci\u00f3n del riesgo de ACV de los pacientes con FA seg\u00fan la escala CHA2DS2- VASC.\u00a0 Para estratificar el riesgo de ictus en el paciente con FA no valvular (FANV) se han utilizado distintas escalas de riesgo, pero desde el a\u00f1o 2012 que las gu\u00edas de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) recomendaron el uso de la escala CHA<sub>2<\/sub>DS<sub>2<\/sub>-VASC se ha convertido en la m\u00e1s utilizada. Por lo general, los pacientes sin factores cl\u00ednicos de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) no necesitan tratamiento antitromb\u00f3tico. Hay evidencia de que los pacientes varones con CHA2DS2-VASc \u2265 2 puntos y las mujeres con puntuaci\u00f3n mayor o igual a 3 puntos se benefician de los ACO. Las tasas de ACV y tromboembolia var\u00edan considerablemente en pacientes con CHA2DS2-VASc de 1 o 2 puntos debido a las diferencias en los resultados, las poblaciones y el estado de anticoagulaci\u00f3n, sin embargo, existe evidencia de que hay indicaci\u00f3n de tratamiento anticoagulante en pacientes con CHA2DS2-VASc \u2265 1 punto para los varones y \u2265 2 puntos para las mujeres. <sup>(3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0El tratamiento anticoagulante se asocia a un aumento del riesgo de complicaciones hemorr\u00e1gicas, por esto, la estratificaci\u00f3n del riesgo de sangrado debe formar parte de la evaluaci\u00f3n del paciente antes de comenzar la anticoagulaci\u00f3n. La clasificaci\u00f3n aceptada y publicada en las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el manejo de pacientes con FA es la escala HAS-BLED (hipertensi\u00f3n, funci\u00f3n renal\/hep\u00e1tica anormal, ACV, historia o predisposici\u00f3n de sangrado, INR l\u00e1bil, edad avanzada [&gt;65 a\u00f1os], f\u00e1rmacos\/alcohol simult\u00e1neamente). Fue creada a partir de una cohorte de 3.978 pacientes europeos con FA del\u00a0<em>EuroHeart Survey<\/em>, publicada en 2010. <sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los ACOs encontramos por un lado los antagonistas de la vitamina K (AVK), y por otro los anticoagulantes orales directos (ACODs), que incluyen Dabigatr\u00e1n, Apixab\u00e1n, Edoxab\u00e1n y Rivaroxab\u00e1n. <sup>(5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La warfarina y otros AVK fueron los primeros anticoagulantes empleados en pacientes con FA. Los ACOD, como el inhibidor directo de la trombina (dabigatr\u00e1n) y los inhibidores del factor Xa (apixab\u00e1n, edoxab\u00e1n y rivaroxab\u00e1n), son una alternativa adecuada a los AVK. <sup>(5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque presentan una alta efectividad para la prevenci\u00f3n de complicaciones tromboemb\u00f3licas, el uso de AVK, requiere ajuste de dosis y gran parte de los pacientes presentan de forma continuada cifras fuera de rango y mal control terap\u00e9utico, lo que ha incitado la aparici\u00f3n de alternativas a estos f\u00e1rmacos, los ACODs. <sup>(6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La calidad de la anticoagulaci\u00f3n de los pacientes en tratamiento con AVK se calcula mediante el tiempo en rango terap\u00e9utico (TRT) calculado mediante la f\u00f3rmula de Rosendaal <sup>(7)<\/sup>. Se considera correcto si es mayor de\u00a065%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ACODs fueron aprobados por la FDA (United States Food and Drug Administration) en 2012. En el caso de apixab\u00e1n, se aprob\u00f3 su uso como tratamiento para prevenci\u00f3n del riesgo de ictus y embolia sist\u00e9mica en 2012, y como alternativa en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en 2014. <sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ACOD se posicionan en la Guias de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica como primera opci\u00f3n terap\u00e9utica, con un nivel de evidencia IA, para la prevenci\u00f3n del Ictus y embolia sist\u00e9mica en pacientes con FANV. En Espa\u00f1a, la AEMPS (Agencia Espa\u00f1ola del Medicamento y Productos Sanitarios) estableci\u00f3 una limitaci\u00f3n al uno de los ACODs a trav\u00e9s de un IPT publicado el 24 de Septiembre 2012 y con una actualizaci\u00f3n en el 2016. <sup>(9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los AVK, tradicionalmente usados como tratamiento anticoagulante por excelencia, presentan inconvenientes importantes, como la necesidad de monitorizaci\u00f3n de forma regular, que se realiza mediante la medici\u00f3n del INR y la presencia de ventana terap\u00e9utica estrecha, lo que disminuye indirectamente la seguridad y eficacia. Adem\u00e1s, la farmacocin\u00e9tica y farmacodin\u00e1mica son impredecibles, en cuanto a que dependen del metabolismo del CYP 450 que presenta una gran variabilidad individual. Interaccionan con m\u00faltiples f\u00e1rmacos que alteran el INR, as\u00ed como con variaciones en la dieta, debido a variaciones en la concentraci\u00f3n de vitamina K y el inicio del tratamiento requiere administraci\u00f3n conjunta con otro anticoagulante, habitualmente heparina. <sup>(10,11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas circunstancias, entre otras, han limitado su uso en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y ha impulsado la b\u00fasqueda de f\u00e1rmacos anticoagulantes orales de m\u00e1s f\u00e1cil manejo. Los ACOD no necesitan monitorizaci\u00f3n mediante estudio de coagulaci\u00f3n. Se ha demostrado que aparecen menos eventos hemorr\u00e1gicos durante su uso. El efecto anticoagulante es predecible y por tanto tienen una amplia ventana terap\u00e9utica. Presentan escasas interacciones con otros f\u00e1rmacos o alimentos y han demostrado superioridad frente a AVK en la prevenci\u00f3n de ACV en pacientes con FA, as\u00ed como en el tratamiento de la trombosis venosa profunda. <sup>(12)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>\u00bfCu\u00e1ndo cambiar de AVK a ACOD?<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ACOD fueron inicialmente aprobados por las agencias reguladoras europeas para la prevenci\u00f3n del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes sometidos a cirug\u00eda electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Con posterioridad, han sido desarrollados para la prevenci\u00f3n de complicaciones tromboemb\u00f3licas en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular (FANV) y tratamiento de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define la FANV como aquella que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopat\u00eda significativa que requiera tratamiento espec\u00edfico programado o ya efectuado (pr\u00f3tesis, valvuloplastia). <sup>(13)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Espa\u00f1a, como se ha comentado anteriormente, existe una limitaci\u00f3n al uso de los ACODS como primera opci\u00f3n terap\u00e9utica a trav\u00e9s de un IPT de la AEMPS y un visado auton\u00f3mico que limite a\u00fan m\u00e1s el acceso a estos f\u00e1rmacos as\u00ed como establece grandes diferencias entre comunidades aut\u00f3nomas dentro del territorio espa\u00f1ol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Situaciones en las que los AVK contin\u00faan siendo la opci\u00f3n terap\u00e9utica recomendada (IPT 2016)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR.<\/li>\n<li>Nuevos pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular en los que est\u00e9 indicada la anticoagulaci\u00f3n. Salvo que exista alg\u00fan criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes<\/li>\n<li>Fibrilaci\u00f3n auricular con afectaci\u00f3n valvular, definida como estenosis mitral moderada\/severa u otra valvulopat\u00eda significativa que requiera tratamiento espec\u00edfico (pr\u00f3tesis, valvuloplastia). Dabigatr\u00e1n se encuentra contraindicado mientras que no existen datos con los dem\u00e1s ACOD en dicha poblaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entonces, \u00bfen qu\u00e9 situaciones podr\u00edamos usar los ACOD como primera l\u00ednea de tratamiento?<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicaci\u00f3n espec\u00edfica al uso acenocumarol o warfarina.<\/li>\n<li>Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) (excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulaci\u00f3n superan el riesgo hemorr\u00e1gico.<\/li>\n<li>Pacientes con ictus isqu\u00e9mico que presenten criterios de alto riesgo de HIC, definido como la combinaci\u00f3n de HAS-BLED \u2265 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y\/ o microsangrados corticales m\u00faltiples.<\/li>\n<li>Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboemb\u00f3licos arteriales graves a pesar de un buen control de INR.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, la mayor parte de la poblaci\u00f3n con FA de a\u00f1os de evoluci\u00f3n sigue tratamiento con AVK, \u00bfqu\u00e9 pacientes se beneficiar\u00edan de cambio a ACOD?<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terap\u00e9utico. Se considerar\u00e1 que el control de INR es sub\u00f3ptimo cuando el porcentaje de tiempo en rango terap\u00e9utico (TRT) sea inferior al 65%. <sup>(13)<\/sup> El periodo de valoraci\u00f3n es de al menos los \u00faltimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (por considerarse tiempo de ajuste de dosis) o periodos de cambio debidos a intervenciones quir\u00fargicas o dentales u otros procedimientos invasivos, etc. que conlleven la modificaci\u00f3n de la pauta de AVK.<\/li>\n<li>Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se decide el cambio de AVK a ACOD la elecci\u00f3n del f\u00e1rmaco se debe hacer en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas del paciente. Hay tener en cuenta las contraindicaciones, comorbilidades y el tratamiento de base del mismo, as\u00ed como el cumplimiento terap\u00e9utico. <sup>(14)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para hacerlo correctamente debemos conocer las caracter\u00edsticas de cada f\u00e1rmaco que se resumen en la tabla 1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elecci\u00f3n del ACOD m\u00e1s adecuado para cada paciente debe ser individualizada teniendo en cuenta el perfil cl\u00ednico del paciente, factores de riesgo y antecedentes personales. A esto hay que a\u00f1adir las interacciones farmacol\u00f3gicas de los ACOD, que aunque son menores que los AVK, no son despreciables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para comprender las ventajas que ofrece con los respecto a los AVK es fundamental comprender su mecanismo de acci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Los AVK inducen anticoagulaci\u00f3n inhibiendo la activaci\u00f3n de los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Esto sucede mediante la inhibici\u00f3n de enzimas que participan en el ciclo de activaci\u00f3n de la vitamina k y que trae como consecuencia la depleci\u00f3n de prote\u00ednas vitamina k-dependientes.<\/li>\n<li>Los ACOD inducen anticoagulaci\u00f3n inhibiendo la actividad de los factores Xa y IIa mediante uni\u00f3n a su sitio de activaci\u00f3n. <sup>(10)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Apixab\u00e1n inhibe tanto al factor Xa unido a prote\u00ednas como libre. Tiene pico de actividad a las 2-3 horas tras la ingesta y una actividad biol\u00f3gica del 50-66%. Su vida media es de unas 8-15 horas. Se metaboliza principalmente por el citocromo 3A4. Un 25% de su eliminaci\u00f3n es renal. <sup>(5,10)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Indicaciones: <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones de apixab\u00e1n seg\u00fan aparece reflejado en ficha t\u00e9cnica, son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Prevenci\u00f3n del ictus y de la embolia sist\u00e9mica en pacientes adultos con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular (FANV) con uno o m\u00e1s factores de riesgo tales como ictus o ataque isqu\u00e9mico transitorio (AIT) previos; edad \u2265 75 a\u00f1os; hipertensi\u00f3n; diabetes mellitus; insuficiencia cardiaca sintom\u00e1tica (\u2265 Clase 2 escala NYHA).<\/li>\n<li>Prevenci\u00f3n del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a cirug\u00eda electiva de reemplazo de cadera o rodilla.<\/li>\n<li>Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevenci\u00f3n de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos (ver en secci\u00f3n 4.4 pacientes con EP hemodin\u00e1micamente inestables). <sup>(15)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Administraci\u00f3n: <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Apixab\u00e1n se administra v\u00eda oral, como formulaci\u00f3n de 2,5 o 5 mg cada 12h. No es necesaria su asociaci\u00f3n con las comidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disminuci\u00f3n de la dosis es necesaria en pacientes que presenten 2 de las 3 caracter\u00edsticas siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Edad mayor o igual a 80 a\u00f1os<\/li>\n<li>Creatinina s\u00e9rica mayor o igual a 1,5 mg\/dl.<\/li>\n<li>Peso corporal menor o igual a 60 kg.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los dos estudios piv\u00f3tales que demuestran la eficacia de apixab\u00e1n frente a Warfarina, son el estudio ARISTOTELE y el AMPLIFY.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio ARISTOTELE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) es un ensayo cl\u00ednico aleatorizado, doble ciego, donde se comparan la eficacia y seguridad del apixab\u00e1n frente a Warfarina para la prevenci\u00f3n del ictus o embolia sist\u00e9mica en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y al menos un factor de riesgo adicional para ictus<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan Granger et al, <sup>(16) <\/sup>la tasa de ictus hemorr\u00e1gico fue un 49% m\u00e1s baja en el grupo de pacientes tratados con apixab\u00e1n frente al grupo tratado con Warfarina. Y la tasa de ictus isqu\u00e9mico o de origen incierto fue un 8% m\u00e1s baja en el grupo de apixab\u00e1n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la presentaci\u00f3n de hemorragias: hemorragias mayores, definidas seg\u00fan los criterios de ISTH <sup>(17)<\/sup> aparecieron en un 2,13% de los pacientes del grupo en tratamiento con apixab\u00e1n por a\u00f1o, comparado con un 3,09% de los pacientes del grupo de la Warfarina por a\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay resultados a\u00fan m\u00e1s satisfactorios, en cuanto a reducci\u00f3n de la tasa de hemorragias graves defini\u00e9ndolas de acuerdo a los criterios GUSTO (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries) y TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). Figuras 1 y 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio AMPLIFY (Apixaban for the Initial Management of Pulmonary Embolism and Deep-Vein Thrombosis as First-Line Therapy), es un ensayo cl\u00ednico, aleatorizado, doble ciego, donde se compara la eficacia y seguridad del apixab\u00e1n con la eficacia y seguridad de terapias convencionales (enoxaparina y Warfarina), en pacientes con trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o ambos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Agnelli et al <sup>(18)<\/sup> consideraban el resultado de eficacia primaria, el tromboembolismo venoso recurrente. Este apareci\u00f3 en un 2,3% (59 de los 2609 pacientes) de los pacientes en el grupo que fue tratado con apixaban, frente a un 2,7% (71 de 2635) pacientes que fueron tratados con terapia convencional (p&lt; 0,001).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los eventos venosos tromboemb\u00f3licos, diferencian entre:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tromboembolia pulmonar fatal<\/li>\n<li>Muerte en la que el TEP no pudo ser descartado<\/li>\n<li>Tromboembolia pulmonar no fatal con o sin TVP<\/li>\n<li>TVP aislada<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los pacientes que presentaban trombosis venosa profunda al inicio del estudio, el resultado de eficacia primaria tuvo lugar en un 2,2 % (38 de 1698 pacientes) de los pacientes del grupo del apixab\u00e1n, frente a un 2,7 % (47 de 1736 pacientes) de los pacientes del grupo que recibi\u00f3 terapia convencional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los pacientes que presentaban tromboembolismo pulmonar al inicio del ensayo, el resultado de eficacia primaria tuvo lugar en un 2,3 % (21 de 900 pacientes) de los pacientes del grupo del apixab\u00e1n, frente a un 2,6 % (23 de 886 pacientes) de los pacientes del grupo que recibi\u00f3 terapia convencional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemorragias mayores aparecieron en un 0,6% (15 de 2676 pacientes) de los pacientes del grupo en tratamiento con apixab\u00e1n y en un 1,8% (49 de 2689 pacientes) de los pacientes en tratamiento con terapia convencional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio AMPLIFY (Apixaban for the Initial Management of Pulmonary Embolism and Deep-Vein Thrombosis as First-Line Therapy), es un ensayo cl\u00ednico, aleatorizado, doble ciego, donde se compara la eficacia y seguridad del apixab\u00e1n con la eficacia y seguridad de terapias convencionales (enoxaparina y Warfarina), en pacientes con trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o ambos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Agnelli et al <sup>(18)<\/sup> consideraban el resultado de eficacia primaria, el tromboembolismo venoso recurrente. Este apareci\u00f3 en un 2,3% (59 de los 2609 pacientes) de los pacientes en el grupo que fue tratado con apixaban, frente a un 2,7% (71 de 2635) pacientes que fueron tratados con terapia convencional (p&lt; 0,001).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los eventos venosos tromboemb\u00f3licos, diferencian entre:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tromboembolia pulmonar fatal<\/li>\n<li>Muerte en la que el TEP no pudo ser descartado<\/li>\n<li>Tromboembolia pulmonar no fatal con o sin TVP<\/li>\n<li>TVP aislada<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los pacientes que presentaban trombosis venosa profunda al inicio del estudio, el resultado de eficacia primaria tuvo lugar en un 2,2 % (38 de 1698 pacientes) de los pacientes del grupo del apixab\u00e1n, frente a un 2,7 % (47 de 1736 pacientes) de los pacientes del grupo que recibi\u00f3 terapia convencional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los pacientes que presentaban tromboembolismo pulmonar al inicio del ensayo, el resultado de eficacia primaria tuvo lugar en un 2,3 % (21 de 900 pacientes) de los pacientes del grupo del apixab\u00e1n, frente a un 2,6 % (23 de 886 pacientes) de los pacientes del grupo que recibi\u00f3 terapia convencional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemorragias mayores aparecieron en un 0,6% (15 de 2676 pacientes) de los pacientes del grupo en tratamiento con apixab\u00e1n y en un 1,8% (49 de 2689 pacientes) de los pacientes en tratamiento con terapia convencional. Figuras 3 y 4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Contraindicaciones tratamiento anticoagulante oral<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Situaciones generales en las que la terapia anticoagulante oral (TAO), (ya sea con AVK o ACOD) est\u00e1 contraindicada o \u00e9sta es inconveniente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pacientes que no colaboren y no est\u00e9n bajo supervisi\u00f3n. Por ejemplo: pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcoh\u00f3licos o con trastornos psiqui\u00e1tricos, no supervisados.<\/li>\n<li>Hemorragia aguda, incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames peric\u00e1rdicos y endocarditis infecciosa.<\/li>\n<li>Intervenciones quir\u00fargicas recientes o previstas en el sistema nervioso central.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n grave y\/ o no controlada.<\/li>\n<li>Enfermedades hep\u00e1ticas o renales graves<\/li>\n<li>Alteraci\u00f3n de la hemostasia con riesgo cl\u00ednicamente relevante de hemorragia: hepatopat\u00eda asociada a coagulopat\u00eda; di\u00e1tesis hemorr\u00e1gica o discrasia sangu\u00ednea hemorr\u00e1gica; trombocitopenias con recuentos plaquetarios inferiores a 50.000\/ mm3; aumento de la actividad fibrinol\u00edtica, tratamiento concomitante con fibrinol\u00edticos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>\u00bfQu\u00e9 limitaciones presenta el uso de ACOD\/ANTIXa?<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No hay un tratamiento aprobado en Europa para revertir el efecto anticoagulante en caso de necesidad<\/li>\n<li>No existe una prueba estandarizada para medir la concentraci\u00f3n del f\u00e1rmaco en sangre.<\/li>\n<li>Su uso est\u00e1 contraindicado en pacientes con pr\u00f3tesis valvulares<\/li>\n<li>Debido a la eliminaci\u00f3n renal y el metabolismo hep\u00e1tico su uso est\u00e1 contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (FG&lt; 15 mil\/min) e insuficiencia hep\u00e1tica. <sup>(12)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las principales dudas en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es, cu\u00e1ndo es necesario medir el efecto de los ACOD. Aqu\u00ed hay que distinguir dos conceptos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Monitorizaci\u00f3n: que se refiere al ajuste de dosis, basado en resultados obtenidos de test de laboratorio que determinan el nivel de anticoagulaci\u00f3n. <sup>(19)<\/sup><\/li>\n<li>Medici\u00f3n: que hace referencia a la determinaci\u00f3n del nivel de anticoagulaci\u00f3n o de la concentraci\u00f3n del f\u00e1rmaco despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de una dosis fija.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Que los ACOD no necesiten ajuste de dosis basada en test de laboratorio, no significa que la medici\u00f3n de la concentraci\u00f3n en sangre del f\u00e1rmaco o sea \u00fatil en determinados supuestos: <sup>(19)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Realizaci\u00f3n de tromb\u00f3lisis<\/li>\n<li>Procedimientos quir\u00fargicos o invasivos<\/li>\n<li>Aparici\u00f3n de eventos adversos, tromb\u00f3ticos o hemorr\u00e1gicos<\/li>\n<li>Necesidad de reversi\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n<\/li>\n<li>Peso corporal extremo<\/li>\n<li>Interacciones con otros f\u00e1rmacos<\/li>\n<li>Sobredosis<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pero \u00bfqu\u00e9 m\u00e9todo es el m\u00e1s adecuado para medir la acci\u00f3n de los ACOD?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ACOD afectan a los tests generales de manera dependiente de la dosis. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) puede proporcionar una evaluaci\u00f3n cualitativa de la presencia de dabigatr\u00e1n. El tiempo de protrombina (TP) puede proporcionar una evaluaci\u00f3n cualitativa de la presencia de inhibidores Xa. Ninguno de estos test es sensible para la valoraci\u00f3n cuantitativa de estos f\u00e1rmacos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Niveles de anti Xa: La inhibici\u00f3n del factor Xa se produce de forma lineal y dosis dependiente por el f\u00e1rmaco anti Xa presente en el plasma (rivaroxab\u00e1n, edoxab\u00e1n o apixab\u00e1n). El factor Xa residual se mide mediante un substrato cromogenico espec\u00edfico. La ausencia de actividad anti-factor Xa excluye la presencia de concentraciones cl\u00ednicamente relevantes de f\u00e1rmaco inhibidores del anti-Xa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra de las situaciones que pod\u00edan constituir una desventaja con respecto a los AVK, es la hemorragia aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>\u00bfQu\u00e9 hacer en caso de hemorragia y que terapias est\u00e1n disponibles para usar reversi\u00f3n al tratamiento anticoagulante? <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dependiendo de la gravedad de la situaci\u00f3n cl\u00ednica y de la vida media del f\u00e1rmaco utilizado, la suspensi\u00f3n del tratamiento puede ser suficiente para revertir el efecto anticoagulante en caso de sangrado. <sup>(20)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si es necesario revertir de forma inmediata la anticoagulaci\u00f3n, hay que tomar medidas que se pueden dividir en espec\u00edficas y no espec\u00edficas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las no espec\u00edficas incluyen administraci\u00f3n de complejo de protombina u otros factores procoagulantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las medidas espec\u00edficas vas dirigidas directamente al agente anticoagulante, mediante anticuerpos monoclonales en el caso del dabigatr\u00e1n o mediante mol\u00e9culas que se unen de forma competitiva al f\u00e1rmaco, en el caso de los anti Xa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El andexanet alfa es una prote\u00edna recombinante, an\u00e1loga del factor Xa, que se une a los f\u00e1rmacos inhibidores del anti Xa, sin desencadenar actividad protromb\u00f3tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fue desarrollada como un ant\u00eddoto universal para revertir el efecto anticoagulante de los inhibidores directos del factor Xa. En mayo de 2018, andexanet alfa ha recibido su primera aprobaci\u00f3n en Estados Unidos para ser usado en pacientes en tratamiento con rivaroxab\u00e1n y apixab\u00e1n, en situaciones de hemorragia incontrolada que amenace la vida del paciente. Este f\u00e1rmaco est\u00e1 bajo revisi\u00f3n regulatoria en EEUU y bajo desarrollo cl\u00ednico en Jap\u00f3n. <sup>(21)<\/sup><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/anticoagulantes.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pappone C, Santinelli V. Tratamiento ablativo de la fibrilaci\u00f3n auricular. Rev Esp Cardiol. 2012;65(6):560\u2013569.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">J.G\u00f3mez-Doblas, J. Mu\u00f1iz, JJ Alonso-Martin, G Rodr\u00edguez-Rocad, JM Lobose, P. Awamlehc, et al. Prevalencia de fibrilaci\u00f3n auricular en Espa\u00f1a. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):259\u2013269<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kirchhof, S. Benussi, D. Kotecha, A. Ahlsson, D. Atar, B, Casadei et al. Guia ESC 2016 sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular, desarrollada en colaboracion con la EACTS. Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, De Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH.\u00a0A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey.\u00a02010;138:1093-100.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cullell N,\u00a0Carrera C,\u00a0Mui\u00f1o E,\u00a0Torres N,\u00a0Krupinski J,\u00a0Fernandez-Cadenas I et al. Pharmacogenetic studies with oral anticoagulants. Genome-wide association studies in vitamin K antagonist and direct oral anticoagulants. Oncotarget,\u00a02018 Jun 26;9(49):29238-29258.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Barnes,B K. Nallamothu, A E. Sales, JB. Froehlich. Reimagining Anticoagulation Clinics in the Era of Direct Oral Anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016 March ; 9(2): 182\u2013185.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rosendaal FR, Cannegieter SC, Van der Meer FJ, Bri\u00ebt E.\u00a0A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy.\u00a0Thromb Haemost.\u00a01993;69:236-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cohen AT, Hill NR, Luo X, Masseria C, Abariga SA, Ashaye AO. A systematic review of network meta-analyses among patients with nonvalvular atrial fibrillation: A comparison of efficacy and safety following treatment with direct oral anticoagulants. Int J Cardiol. 2018 Oct 15;269:174-181.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Informe de Posicionamiento Terap\u00e9utico UT_ACOD\/v5\/21112016. Fecha de publicaci\u00f3n: 21 de noviembre de 2016. Disponible en: https:\/\/www.aemps.gob.es\/medicamentosUsoHumano\/informesPublicos\/docs\/criterios-anticoagulantes-orales.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van Gorp RH,\u00a0Schurgers LJ. New Insights into the Pros and Cons of the Clinical Use of Vitamin K Antagonists (VKAs) Versus Direct Oral Anticoagulants (DOACs). 2015 Nov 17;7(11):9538-57.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zapata G, Xim\u00e9nez-Carrillo A, Vivancos J. Manejo cl\u00ednico de los nuevos anticoagulantes. Neurolog\u00eda. 2012;27(Supl 1):33-38.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Karli B,\u00a0Bartel B,\u00a0Pavelko R. Reversal Strategies for Intracranial Hemorrhages in Patients Taking Oral Factor Xa Inhibitors. Hosp Pharm. 2015 Jul; 50(7): 569\u2013577.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline CG180. June 2014. Disponible en: http:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/cg180.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schaefer JK, McBane R, Wysokinski WE. How to choose appropriate direct oral anticoagulant for patient with nonvalvular atrial fibrillation. Ann Hematol (2016) 95:437\u2013449.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ficha t\u00e9cnica apixab\u00e1n. European Medicines Agency. Last updated 3\/9\/18. Disponible en https:\/\/www.ema.europa.eu\/documents\/product-information\/eliquis-epar-product-information_es.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Granger CB,\u00a0Alexander JH,\u00a0McMurray JJ,\u00a0Lopes RD,\u00a0Hylek EM,\u00a0Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.\u00a02011 Sep 15;365(11):981-92.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rodeghiero, F, Tosetto A, Abshire T, Arnold DM, Coller, B, James P, et al. ISTH\/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders. J Thromb Haemost.\u00a02010 Sep;8(9):2063-5<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Agnelli G,\u00a0Buller HR,\u00a0Cohen A,\u00a0Curto M,\u00a0Gallus AS,\u00a0Johnson M, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med.\u00a02013 Aug 29;369(9):799-808.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tripodi A,\u00a0Braham S,\u00a0Scimeca B,\u00a0Moia M,\u00a0Peyvandi F<strong>. <\/strong>How and when to measure anticoagulant effects of direct oral anticoagulants? Practical issues. Pol Arch Intern Med.\u00a02018 Jun 29;128(6):379-385.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Levi. <em>Management of bleeding in patients treated with direct oral anticoagulants<\/em>. Levi Critical Care (2016) 20:249.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Heo YA. <em>Andexanet Alfa: First Global Approval.<\/em> 2018 Jul;78(10):1049-1055<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Eficacia y seguridad de apixab\u00e1n, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Irene Florencia Amarilla Lanzas Vol. XVII; n\u00ba 19; 777<\/p>\n","protected":false},"author":944,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[109],"tags":[2264,16662,6710,1822,16663,590,16661,3802],"class_list":["post-69287","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-hematologia-hemoterapia","tag-anticoagulacion","tag-anticoagulantes-orales-de-accion-directa","tag-apixaban","tag-factores-de-riesgo","tag-factores-de-riesgo-cardiovasculares","tag-fibrilacion-auricular","tag-prevencion-ictus","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.2 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Eficacia y seguridad de apixab\u00e1n, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Eficacia y seguridad de apixab\u00e1n, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Irene Florencia Amarilla Lanzas Vol. XVII; 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