{"id":69306,"date":"2022-10-14T10:28:50","date_gmt":"2022-10-14T08:28:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69306"},"modified":"2024-04-09T09:43:42","modified_gmt":"2024-04-09T07:43:42","slug":"acretismo-placentario-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/acretismo-placentario-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Acretismo placentario. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Acretismo placentario. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda Salud Ben\u00edtez Garc\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 19; 773<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Placenta accreta. A purpose of a case report<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 14\/09\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/10\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 19 Primera quincena de Octubre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 19; 773<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autoras:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Salud Ben\u00edtez Garc\u00eda. Hospital Universitario Jerez de la Frontera. C\u00e1diz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carolina Bravo Vaquero. Hospital Valle del Henares. Torrej\u00f3n de Ardoz. Madrid. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Beatriz Pulgar\u00edn Pulgar\u00edn. Hospital Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El acretismo placentario es una patolog\u00eda de la gestaci\u00f3n que consiste en una inserci\u00f3n anormal de parte o de toda la placenta. Su incidencia ha aumentado de forma importante en los \u00faltimos a\u00f1os, ligado al aumento procedimientos quir\u00fargicos en el \u00fatero, como es el caso de las ces\u00e1reas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00ednicamente la gestante puede presentar un sangrado transvaginal durante el embarazo, siendo el diagn\u00f3stico \u00fanicamente mediante resonancia magn\u00e9tica o ultrasonido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de dicha patolog\u00eda deber ser individualizado, aunque de manera general se recomienda la interrupci\u00f3n del embarazo en la semana 34 \u2013 35 de gestaci\u00f3n, para disminuir la probabilidad de una posible intervenci\u00f3n de urgencia, y evitar posibles complicaciones posteriores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera fundamental el diagn\u00f3stico temprano para un adecuado manejo de la gestante, de esta manera se puede planificar el tratamiento y obtener mejores resultados materno- fetales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave<\/u>: Acretismo placentario, hemorragia obst\u00e9trica, tratamiento, ces\u00e1rea<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Placental accreta is a pathology of pregnancy that consists of an abnormal insertion of part or all of the placenta. Its incidence has risen significantly in recent years, linked to the increase in surgical procedures in the uterus, such as caesarean sections.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Clinically, the pregnant woman may present with transvaginal bleeding during pregnancy, and the diagnosis is only through magnetic resonance imaging or ultrasound.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The treatment of this pathology must be individualized, although in general it is recommended to interrupt the pregnancy at week 34-35 of gestation, to reduce the probability of a possible emergency intervention, and to avoid possible subsequent complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Early diagnosis is considered essential for adequate management of the pregnant woman, in this way the treatment can be planned and better maternal-fetal results can be obtained.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Keywords<\/u>: Placenta accreta, obstetric hemorrhage, treatment, cesarean section<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El acretismo placentario es una patolog\u00eda la gestaci\u00f3n que hace referencia a la inserci\u00f3n anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia parcial y\/o total de la decidua basal y penetraci\u00f3n de las vellosidades coriales al miometrio<sup>.1-4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dicha patolog\u00eda ha adquirido gran importancia en los \u00faltimos a\u00f1os debido al aumento paralelo de la realizaci\u00f3n de ces\u00e1reas, ya sea de forma electiva o por factores materno- fetales.<sup>2<\/sup> Adem\u00e1s existe una fuerte asociaci\u00f3n con la placenta previa, present\u00e1ndose hasta en un 9% de las pacientes que presentan esta afectaci\u00f3n.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su incidencia se ha reportado en uno de cada 333 a 533 nacimientos, siendo una de las principales causas de ces\u00e1rea e histerectom\u00eda en pa\u00edses desarrollados, adem\u00e1s de una de las emergencias obst\u00e9tricas m\u00e1s graves. Se considera una de las complicaciones del embarazo con mayor morbilidad, pudiendo incluso darse una hemorragia obst\u00e9trica que conlleve la muerte de la gestante y del feto.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal factor de riesgo para la inserci\u00f3n anormal de la placenta es el da\u00f1o causado por un procedimiento intrauterino, ya sea obst\u00e9trico o ginecol\u00f3gico. Entre ellos podemos encontrar el parto por ces\u00e1rea previa, ablaci\u00f3n endometrial, curetaje uterino, irradiaci\u00f3n p\u00e9lvica y la cirug\u00eda uterina por otras indicaciones, como la miomectom\u00eda. Tambi\u00e9n se han identificado otros factores de riesgo como son la multiparidad, el tabaquismo, el consumo de coca\u00edna, la edad materna avanzada, el embarazo m\u00faltiple o haberse sometido a procedimientos de reproducci\u00f3n asistida.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La manifestaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s frecuente es un sangrado transvaginal durante el embarazo, siendo el diagn\u00f3stico \u00fanicamente mediante ultrasonido o resonancia magn\u00e9tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico definitivo se requiere la realizaci\u00f3n de estudios histopatol\u00f3gicos para estimar con exactitud el nivel de invasi\u00f3n corial, siendo fundamental la detecci\u00f3n temprana para una correcta preparaci\u00f3n al parto y un adecuado manejo posterior, con el fin de obtener mejores resultados tanto para la gestante como para el feto. <sup>2,3,4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se puede clasificar en funci\u00f3n del grado de invasi\u00f3n y de extensi\u00f3n al miometrio <sup>3<\/sup>. Con respecto al grado de invasi\u00f3n, encontramos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Placenta acreta<\/u>: se da en el 80% de los casos, donde las vellosidades coriales se adhieren al miometrio.<\/li>\n<li><u>Placenta increta<\/u>: ocurre en un 15% de los casos. Las vellosidades coriales penetran en el miometrio pero sin alcanzar la serosa uterina.<\/li>\n<li><u>Placenta percreta<\/u>: se considera la forma m\u00e1s severa y la menos frecuente (5% de los casos). En este caso el trofoblasto invade por completo el miometrio, alcanzando la serosa uterina e incluso pudiendo alcanzar otras estructuras.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la clasificaci\u00f3n basada en la extensi\u00f3n, encontramos<sup>3<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Focal<\/u>: Donde solo est\u00e1n involucradas peque\u00f1as \u00e1reas de la placenta, como puede ser un cotiled\u00f3n.<\/li>\n<li><u>Parcial:<\/u> involucra dos o m\u00e1s cotiledones.<\/li>\n<li><u>Total<\/u>: toda la superficie de la placenta se encuentra anormalmente adherida.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al tratamiento, las recomendaciones sobre el manejo del acretismo placentario son que, tras su diagn\u00f3stico, el profesional de la salud debe programar el parto en un tercer nivel de atenci\u00f3n, con un equipo multidisciplinar en el que se incluyan cirujanos capacitados y realizar pruebas cruzadas para reservar sangre en caso de hemorragia masiva.<sup>4,5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo cl\u00e1sico universalmente aceptado para esta complicaci\u00f3n, considerado como m\u00e9todo, es la histerectom\u00eda. Siendo de elecci\u00f3n la histerectom\u00eda planeada por ces\u00e1rea, que tiene lugar antes del comienzo de la fase activa de parto, preferiblemente en la semana 34- 35 de gestaci\u00f3n.<sup>4-6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de gestantes con deseo de mantener la fertilidad, se puede optar por un manejo conservador. Esto consiste en dejar la placenta in situ tras el parto, realizando una embolizaci\u00f3n de la arteria uterina con administraci\u00f3n de metotrexato en dosis bajas al 0.11%. De este modo, la placenta perder\u00e1 su flujo sangu\u00edneo y se reabsorber\u00e1 posteriormente de forma completa. El inconveniente es que puede tardar hasta 20 semanas en que se reabsorba por completo el tejido, por lo que hay mayor riesgo de hemorragia secundaria y sepsis, pudiendo conllevar a una histerectom\u00eda de emergencia. <sup>4-6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo del acretismo placentario var\u00eda en funci\u00f3n de la paciente y su deseo gen\u00e9sico, del centro en el que tiene lugar el parto, de la experiencia de los m\u00e9dicos que la tratan y de las complicaciones que puedan darse a la hora de realizar el tratamiento. Es importante que se individualice cada caso, ya que, si la gestante no est\u00e1 estable hemodin\u00e1micamente, el m\u00e9todo a elegir ser\u00eda la histerectom\u00eda tras el parto, y si se da el caso de una gestante sin complicaciones tras el parto, se podr\u00eda realizar el tratamiento conservador y preservar as\u00ed su fertilidad. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gestante de 38 + 2 semanas de gestaci\u00f3n que acude a urgencias del hospital por sensaci\u00f3n de din\u00e1mica uterina en aumento y p\u00e9rdida de l\u00edquido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anamnesis<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Antecedentes personales<\/u>: hipotiroidismo pregestacional y asma. Intervenciones quir\u00fargicas: legrado posterior a aborto, amigdalectom\u00eda y adenoidectom\u00eda. No alergias medicamentosas.<\/li>\n<li><u>Antecedentes familiares<\/u>: Madre y padre hipertensos.<\/li>\n<li><u>Antecedentes obst\u00e9tricos y ginecol\u00f3gicos<\/u>: Menarquia a los 11 a\u00f1os, f\u00f3rmula menstrual 5\/29, f\u00f3rmula obst\u00e9trica G3 A1 P1, siendo un parto eut\u00f3cico. Seguida en Consulta de alto riesgo obst\u00e9trico por edad materna de 41 a\u00f1os.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ecograf\u00edas en rango de normalidad. Exudado vagino-rectal para cultivo de Estreptococo del grupo B negativo.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Serolog\u00eda:<\/u> Rubeola inmune, toxoplasmosis no inmune, HBsAg negativo, VIH, L\u00faes, CMV negativos. Grupo sangu\u00edneo A+.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada, es valorada por la matrona de urgencias. Se coloca registro cardiotocogr\u00e1fico (RCTG) para comprobar bienestar fetal y frecuencia de contracciones. Posteriormente se realiza tacto vaginal para comprobar la p\u00e9rdida de l\u00edquido y la dilataci\u00f3n cervical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n, se palpa un c\u00e9rvix dilatado de 4-5 cm, borrado, de consistencia blanda y centrado. Adem\u00e1s, se confirma rotura de membranas amni\u00f3ticas, siendo el l\u00edquido claro.\u00a0 Posteriormente pasa a la sala de dilataci\u00f3n por diagn\u00f3stico de parto en curso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gestante desea analgesia epidural, por lo que canalizamos una v\u00eda venosa perif\u00e9rica en el miembro superior izquierdo e hidratamos previamente con 500 cc de suero fisiol\u00f3gico. Pasados unos minutos se avisa al equipo de anestesia para la canalizaci\u00f3n del cat\u00e9ter epidural.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trabajo de parto sigui\u00f3 una evoluci\u00f3n natural. Tras 3 horas en la fase de dilataci\u00f3n, pas\u00f3 a dilataci\u00f3n completa y tras 15 minutos de expulsivo se produjo un parto eut\u00f3cico donde nace un var\u00f3n sano, con \u00c1pgar 9, 10, qued\u00e1ndose piel con piel con su madre. Se realiza alumbramiento dirigido tras la salida del hombro anterior del beb\u00e9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Transcurridos 30 minutos de haber realizado alumbramiento dirigido, no se produjo desprendimiento de placenta ni exist\u00edan indicios de que se fuera a producir pr\u00f3ximamente, pues la placenta se encontraba totalmente adherida. Por este motivo se avisa al toc\u00f3logo de guardia para valoraci\u00f3n. El \u00fatero se encontraba parcialmente contra\u00eddo y no se evidenciaba sangrado activo, por lo que se decide extracci\u00f3n manual de placenta. Tras varios intentos, la extracci\u00f3n fue insatisfactoria, ya que la placenta se encontraba fuertemente adherida a la pared del \u00fatero.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se convers\u00f3 con la gestante sobre la posibilidad de intentar una extracci\u00f3n manual de placenta bajo sedaci\u00f3n o una histerectom\u00eda abdominal sin ooforectom\u00eda si en el caso de que la primera opci\u00f3n fallara. Tras obtener el consentimiento informado de la gestante y su acompa\u00f1ante, se procedi\u00f3 con lo indicado anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La extracci\u00f3n manual bajo sedaci\u00f3n fue imposible, por lo que se decide realizar una histerectom\u00eda abdominal sin ooforectom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la cirug\u00eda la gestante pasa a la sala de reanimaci\u00f3n postoperatoria. Durante su evoluci\u00f3n tras la cirug\u00eda, se encontraba hemodin\u00e1micamente estable y no sufri\u00f3 ninguna complicaci\u00f3n, no precisando transfusi\u00f3n de hemoderivados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pas\u00f3 a planta a las 3 horas de la intervenci\u00f3n y fue dada de alta a las 72 horas del parto, siendo controlada posteriormente en su centro de salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La placenta previa es una patolog\u00eda del embarazo que est\u00e1 en aumento en las \u00faltimas d\u00e9cadas, lo que guarda cierta relaci\u00f3n con el aumento paralelo de la realizaci\u00f3n de ces\u00e1reas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es fundamental el diagn\u00f3stico precoz de esta patolog\u00eda para conseguir un manejo adecuado y unos mejores resultados maternos y neonatales. La programaci\u00f3n previa del parto es importante para prevenir posibles complicaciones asociadas, disminuyendo as\u00ed la morbimortalidad materna y fetal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento aceptado universalmente es la ces\u00e1rea con histerectom\u00eda posterior, siendo lo ideal que est\u00e9 programado. Es importante tener en cuenta que se debe contar con un equipo multidisciplinar para el manejo de esta patolog\u00eda, como ginec\u00f3logo, anestesista, cirujano vascular, ur\u00f3logo, intensivista, as\u00ed como un banco de sangre con reserva de hemoderivados para responder ante esta emergencia obst\u00e9trica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe destacar que la comunicaci\u00f3n previa con la gestante cobra mucha importancia a la hora de planificar el parto y el manejo posterior, pues una mujer con deseo gen\u00e9sico cumplido podr\u00eda realizarse una interrupci\u00f3n del embarazo con histerectom\u00eda posterior, y de esta manera evitar posibles recurrencias en embarazos posteriores. En el caso de desear mantener la fertilidad, se pueden ofrecer diferentes tratamientos m\u00e1s conservadores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">V\u00e9liz F, N\u00fa\u00f1ez A, Selman A. Acretismo placentario: Un diagn\u00f3stico emergente. Abordaje quir\u00fargico no conservador. Rev. chil. obstet. ginecol.\u00a0 [Internet]. 2018\u00a0 Nov;\u00a0 83( 5 ): 513-526. Disponible en: http:\/\/www.scielo.cl\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0717-75262018000500513&amp;lng=es.\u00a0 http:\/\/dx.doi.org\/10.4067\/s0717-75262018000500513.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Garita Mendez E, Salas Morgan JP, Angulo Moya LC. Acretismo Placentario.: Revisi\u00f3n blbiliogr\u00e1fica. Revista Ciencia Y Salud Integrando Conocimientos. 2022;6(2): 39-48. Disponible en: http:\/\/revistacienciaysalud.ac.cr\/ojs\/index.php\/cienciaysalud\/article\/view\/390<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Karchmer S, L\u00f3pez Rioja M. Acretismo placentario. Diagn\u00f3stico prenatal. Rev. Latin. Perinat. 2016;19(4):260\u2013266.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kably Ambe A, Acosta Mart\u00ednez M, Bustamante Quan Y, S\u00e1nchez Villanueva GE, Lozano Zalce H, P\u00e9rez Mendizabal JA. Tratamiento conservador del acretismo placentario. Reporte de tres casos y revisi\u00f3n de la literatura. Acta m\u00e9d. Grupo \u00c1ngeles\u00a0 [revista en la Internet]. 2018\u00a0 Mar ;\u00a0 16( 1 ): 72-75. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.mx\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1870-72032018000100072&amp;lng=es.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hern\u00e1ndez MLD, Herrera VJE, Mendoza HF, et al. Acretismo placentario: Experiencia en Obstetricia Cr\u00edtica . Rev Med UV. 2018;18(1):75-87.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Reyes Sep\u00falveda H, Soto Fuenzalida GA, P\u00e9rez Rodr\u00edguez RA, et al. Tratamiento multidisciplinario de pacientes con acretismo placentario. Ginecol Obstet Mex. 2019;87(11):726-733.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Acretismo placentario. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico Autora principal: Mar\u00eda Salud Ben\u00edtez Garc\u00eda Vol. XVII; n\u00ba 19; 773<\/p>\n","protected":false},"author":1063,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[16668,692,873,399,924,12367,2692],"class_list":["post-69306","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","tag-acretismo-placentario","tag-caso-clinico","tag-cesarea","tag-embarazo","tag-gestacion","tag-hemorragia-obstetrica","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Acretismo placentario. 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