{"id":69449,"date":"2022-11-02T10:41:56","date_gmt":"2022-11-02T09:41:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69449"},"modified":"2024-04-09T09:27:26","modified_gmt":"2024-04-09T07:27:26","slug":"ecografia-pulmonar-basica-en-el-paciente-critico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ecografia-pulmonar-basica-en-el-paciente-critico\/","title":{"rendered":"Ecograf\u00eda pulmonar b\u00e1sica en el paciente cr\u00edtico"},"content":{"rendered":"

Ecograf\u00eda pulmonar b\u00e1sica en el paciente cr\u00edtico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Alba Tejedor Bosqued<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 21; 860<\/p>\n

Basic lung ultrasound in the critical patient<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25\/09\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/10\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 21; 860<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>: Tejedor Bosqued, Alba; Nasarre Puyuelo, Marta; Sainz Pardo, Alberto; Blasco Mu\u00f1oz, Laura; Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Lou Arqued, V\u00edctor; Pascual Rup\u00e9rez, Beatriz<\/p>\n

Lugar de trabajo: <\/u><\/strong>\u00a0Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La ecograf\u00eda se ha revelado como una t\u00e9cnica de imagen de gran utilidad en el paciente cr\u00edtico. Se trata de una prueba sencilla, r\u00e1pida e inocua pudiendo realizarse a pie de cama. De acuerdo con el protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency, la ecograf\u00eda pulmonar presenta una precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de insuficiencia respiratoria del 90,5% en los pacientes ingresados en cuidados intensivos. Los principales diagn\u00f3sticos ecogr\u00e1ficos de la insuficiencia respiratoria aguda son el s\u00edndrome alveolo-intersticial, el derrame pleural, el neumot\u00f3rax y la consolidaci\u00f3n pulmonar. El manejo actual de los pacientes cr\u00edticos debe incluir los conocimientos b\u00e1sicos de ecograf\u00eda pulmonar.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/strong>: ecograf\u00eda, s\u00edndrome alveolo-intersticial, neumot\u00f3rax, derrame pleural, consolidaci\u00f3n pulmonar<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Ultrasound has been revealed as a very useful imaging technique in critically ill patients. It is a simple, fast and harmless test that can be performed at the bedside. According to the Bedside Lung Ultrasound in Emergency protocol, lung ultrasound has a diagnostic accuracy of 90.5% for respiratory failure in patients admitted to intensive care. The main sonographic diagnoses of acute respiratory failure are alveolar-interstitial syndrome, pleural effusion, pneumothorax, and pulmonary consolidation. The current management of critical patients should include basic knowledge of pulmonary ultrasound.<\/p>\n

Keywords:<\/u><\/strong> ultrasound, alveolar-interstitial syndrome, pneumothorax, pleural effusion, pulmonary consolidation<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que<\/u><\/strong>: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La ecograf\u00eda se ha revelado como una t\u00e9cnica de imagen de gran utilidad en el paciente cr\u00edtico. Se trata de una prueba r\u00e1pida, inocua, repetible y evita el traslado del paciente, ya que puede realizarse a pie de cama (POCUS). Por tanto, es una prueba de elecci\u00f3n en aquellos pacientes que no deben ser radiados, como embarazadas, o ni\u00f1os. \u00a0De acuerdo con el protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE), la ecograf\u00eda pulmonar presenta una precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de insuficiencia respiratoria del 90,5% en los pacientes ingresados en cuidados intensivos. 1<\/sub><\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Dise\u00f1o: Se han revisado documentos correspondientes a revisiones bibliogr\u00e1ficas redactados de 2010 en adelante de sociedades cient\u00edficas de cuidados intensivos y radiolog\u00eda.<\/p>\n

Estrategia: Se han buscado documentos en Pubmed y \u00a0Cochrane. Se han analizado las referencias bibliogra\u0301ficas de los arti\u0301culos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisi\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n

El equipo necesario para la realizaci\u00f3n de la exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica solo precisa de imagen bidimensional (Real) e imagen en modo M (Movimiento). Las sondas normalmente empleadas poseen frecuencias entre 3,5\u20135 milihercios (MHz), aunque pueden tener una potencia superior. El tipo de sonda utilizada es lineal, convexa o sectorial. Normalmente se emplea una sonda sectorial si el espacio intercostal es peque\u00f1o, como en los infantes. 1,2<\/sub><\/p>\n

En cuanto a la t\u00e9cnica de examen, la exploraci\u00f3n se debe llevar a cabo en cuatro \u00e1reas de cada hemit\u00f3rax. Inicialmente, cada campo se divide en dos zonas, anterior y lateral, con la l\u00ednea axilar anterior como regi\u00f3n divisoria. Las regiones superior e inferior las divide una l\u00ednea horizontal desde el tercio inferior del estern\u00f3n.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n comienza por la zona anterosuperior y acaba en la lateroinferior, con cortes longitudinales y transversales. Normalmente se coloca la sonda perpendicular a los arcos costales. 1,2<\/sub><\/p>\n

En una imagen normal, inicialmente analizaremos la perspectiva bidimensional. Se observa el signo del murci\u00e9lago (Bat sign). Esta imagen esta compuesta por las costillas, que se observan en los bordes laterales de la pantalla como dos interfases hipercog\u00e9nicas redondeadas con una marcada sombra ac\u00fastica. Entre las costillas, se encuentra la pleura. Con transductores de alta frecuencia se pueden observar las dos capas, parietal y pleural, de unos 2 mil\u00edmetros de anchura y de aspecto regular, separadas entre s\u00ed por el espacio pleural, de unos 0,3 mil\u00edmetros. En los transductores que se emplean habitualmente, de 5 MHz, la l\u00ednea es \u00fanica y representa la superficie de la uni\u00f3n pleuropulmonar. En el pulm\u00f3n sano, es imprescindible ver el deslizamiento pulmonar o sliding pulmonar. Se trata del deslizamiento entre la pleura visceral y la pleura parietal, que se observa como un movimiento continuo de la uni\u00f3n pleuropulmonar en las dos fases de la respiraci\u00f3n. En el modo M o movimiento, este hecho se refleja como el signo de la orilla de playa (Seashore Sign): La parte superior del modo M, que corresponde a la pared tor\u00e1cica, formas l\u00edneas horizontales paralelas que se corresponder\u00eda al mar. La parte inferior, desde la pleura, de aspecto granulado, se ver\u00eda como arena de playa (sandy beach). 2,3<\/sub><\/p>\n

En la imagen normal, tambi\u00e9n encontramos artefactos. Son im\u00e1genes que no se corresponden con ninguna estructura, sino que se producen por parte de la reflexi\u00f3n y la reverberaci\u00f3n de los ecos sobre la interfase de los tejidos.<\/p>\n

Los artefactos m\u00e1s frecuentes son las l\u00edneas A y las l\u00edneas B. Las l\u00edneas A representar\u00edan el aire intrapulmonar. Se trata de una reverberaci\u00f3n que se traduce en la aparici\u00f3n de varias l\u00edneas paralelas a la l\u00ednea pleural, a intervalos regulares. Est\u00e1n presentes en el pulm\u00f3n sano, y de manera muy abundante en el neumot\u00f3rax. \u00a0Las l\u00edneas B son artefactos en cola de cometa que se producen en la l\u00ednea pleural, en la zona de contacto entre la pleura visceral. Deben localizarse desde este punto hasta el final de la pantalla. Pueden verse aisladamente en el pulm\u00f3n normalmente aireado (Menos de 5 l\u00edneas por campo), y su n\u00famero incrementa en el caso de afecci\u00f3n intersticial o alveolar (M\u00e1s de 5 l\u00edneas por campo). Se desplazan con los movimientos respiratorios. Tanto las l\u00edneas A como las l\u00edneas B borran al otro artefacto, respectivamente. \u00a0Existen otros artefactos, menos importantes en el diagn\u00f3stico de patolog\u00eda aguda. Uno de ellos son las l\u00edneas, im\u00e1genes hiperecog\u00e9nicas horizontales que se sit\u00faan a una distancia que no es m\u00faltiplo de la existente entre el transductor y la l\u00ednea pleural. Otras son las l\u00edneas E; l\u00edneas hiperecog\u00e9nicas verticales que comienzan en la pared tor\u00e1cica, a nivel musculo esquel\u00e9tico, lo que las diferencia de las l\u00edneas B, que parten de la l\u00ednea pleural. Se producen con el enfisema subcut\u00e1neo. Por \u00faltimo, existen las l\u00edneas Z; l\u00edneas hiperecog\u00e9nicas verticales que se inician en la pleura, pero no alcanzan el final de la pantalla, lo que tambi\u00e9n las distingue de las l\u00edneas B.<\/p>\n

Dentro de los cuidados cr\u00edticos, se deben reconocer ecogr\u00e1ficamente cuatro patolog\u00edas b\u00e1sicas de insuficiencia respiratoria aguda: El s\u00edndrome alveolo-intersticial, el derrame pleural, el neumot\u00f3rax y la consolidaci\u00f3n pulmonar. 3,4<\/sub><\/p>\n

El s\u00edndrome alveolo-intersticial se define como presencia de edema o agua pulmonar extravascular (APE) en el tejido pulmonar, que se manifiesta por el hallazgo de l\u00edneas B o im\u00e1genes en cola de cometa en cantidad superior a la del tejido pulmonar sano. Cuantitativamente, se puede definir de dos maneras. Una de ellas, determinando la distancia entre las l\u00edneas B; Se catalogar\u00e1 de edema intersticial si existe menos de 7 mil\u00edmetros (mm) entre l\u00edneas B, as\u00ed como de edema alveolar si hay menos de 4 mm entre dichas l\u00edneas. La otra manera es de definir el APE es observar cu\u00e1ntas l\u00edneas B hay por campo. Menos de cinco l\u00edneas es un hallazgo normal; entre cinco y diez l\u00edneas se considera un edema leve; entre quince y treinta l\u00edneas consiste en un edema grave, y si existen m\u00e1s de veinticinco l\u00edneas se trata de un edema severo. Es importante mencionar que la ecograf\u00eda no distingue la naturaleza del fluido que se acumula (agua, pus\u2026). Adem\u00e1s, existe la posibilidad de que sea fibrosis. 3,4<\/sub><\/p>\n

Ecogr\u00e1ficamente, el derrame pleural se visualiza como una Imagen anecoica o negra entre la pleura parietal y visceral. En una imagen bidimensional, suele localizarse por encima del diafragma. Si el derrame es cuantioso, aparece el signo de la medusa (Jellyfish Sign). Se trata de una imagen m\u00f3vil del par\u00e9nquima por atelectasia debido a la compresi\u00f3n pleural, en la que el pulm\u00f3n asemeja una medusa que se mueve o tiene aspecto de lengua. En el Modo M, podemos observar el signo del sinusoide (Sinusoid Sign). A trav\u00e9s del derrame se aprecian variaciones del espacio interpleural con el ciclo respiratorio, que disminuye con la inspiraci\u00f3n y aumenta con la espiraci\u00f3n.<\/p>\n

En el neumot\u00f3rax, la sensibilidad de detecci\u00f3n ecogr\u00e1fica es muy alta, del 95%. En esta patolog\u00eda, la pleura visceral pierde el contacto con la pleura parietal y, por lo tanto, en la imagen bidimensional se pierde el sliding pulmonar. Asimismo, aparecen una gran cantidad de l\u00edneas A, representando el exceso de aire intrapulmonar artefactado, dispuestas de manera horizontal y regular a la pleura. No hay l\u00edneas B. En el modo M, debido a la falta de deslizamiento pulmonar por el aire interpleural interpuesto, se pierde el signo de la orilla de playa (Seashore sign). En su lugar, aparece el signo del c\u00f3digo de barras (Code Bar Sign). Se trata de una imagen de movimiento que s\u00f3lo incluye l\u00edneas horizontales en toda su extensi\u00f3n, y no incluye una regi\u00f3n granulada (Sandy beach) en la parte inferior, puesto que no hay movimiento entre pleuras. Tambi\u00e9n en el modo M, se podr\u00eda observar el punto pulmonar (Lung Point), en los neumot\u00f3rax no masivos. Se observar\u00eda como una sucesi\u00f3n de im\u00e1genes normales (arenosas) durante la inspiraci\u00f3n y anormales (c\u00f3digo de barras) durante la espiraci\u00f3n, y se corresponder\u00eda con el punto del t\u00f3rax donde, en inspiraci\u00f3n, el pulm\u00f3n toca la pared tor\u00e1cica. 3,4<\/sub><\/p>\n

Hay que tener en cuenta que el fallo del deslizamiento pulmonar tambi\u00e9n puede producirse en otras enfermedades o circunstancias, como las adherencias pleurales, la atelectasia (intubaci\u00f3n bronquial selectiva) y las consolidaciones. Esta falta de especificidad hace que la decisi\u00f3n de realizar un tratamiento descompresivo inmediato basado \u00fanicamente en este signo dependa de las circunstancias cl\u00ednicas del paciente. La consolidaci\u00f3n puede deberse a una neumon\u00eda, a una atelectasia (obstructiva o no obstructiva), un infarto, una contusi\u00f3n, o ser de origen tumoral. La ecograf\u00eda s\u00ed detecta, pero no es capaz de distinguir la naturaleza de la consolidaci\u00f3n. Por tanto, son los criterios cl\u00ednicos y las pruebas complementarias lo que la determina. 3,4<\/sub><\/p>\n

En el modo real o bidimensional, existe un \u00fanico criterio imprescindible para determinar la consolidaci\u00f3n, el resto de los criterios se consideran adicionales. Este es el patr\u00f3n tisular. Ecogr\u00e1ficamente, debe observarse un tejido similar al de otros \u00f3rganos s\u00f3lidos, como el h\u00edgado. Se trata de una imagen hipoecog\u00e9nica respecto a par\u00e9nquima normal, que se observa hiperecog\u00e9nico debido al aire en su interior. En cuanto a los l\u00edmites anat\u00f3micos, las consolidaciones se encuentran adyacentes a la pleura en el 90% de las ocasiones, por lo que no se suele buscar en planos lejanos a la misma. Adem\u00e1s, el borde superficial correspondiente a la pleura debe verse regular, mientras que el borde profundo se muestra irregular, salvo que exista una afectaci\u00f3n lobar completa. El aire y el agua, que deber\u00edan observarse en el pulm\u00f3n sano, quedan desplazados en las consolidaciones por otro tipo de material (edema, c\u00e9lulas). Igualmente, en las atelectasias el colapso impide la entrada de aire o agua.\u00a0 Por tanto, el modo bidimensional existe una ausencia de artefactos (l\u00edneas A o B) en las zonas de consolidaci\u00f3n, que dependen del aireamiento de un pulm\u00f3n sano. Tambi\u00e9n es posible observar la presencia de broncograma a\u00e9reo y de alveolograma a\u00e9reo. En algunos tipos de consolidaci\u00f3n, como en las neumon\u00edas, el aire queda atrapado en las v\u00edas a\u00e9reas. Ello se manifiesta como im\u00e1genes hiperecog\u00e9nicas puntiformes o lineales, en funci\u00f3n de su corte transversal u horizontal. Representan el aire en el interior de los bronquios o alveolos rodeados del pulm\u00f3n consolidado. Aunque, como hemos comentado anteriormente, somos incapaces de distinguir la naturaleza de la consolidaci\u00f3n mediante la ecograf\u00eda, la presencia de broncograma a\u00e9reo bajo visi\u00f3n ecogr\u00e1fica se postula como diagn\u00f3stico diferencial entre neumon\u00eda y atelectasia. En la neumon\u00eda se observar\u00eda broncograma a\u00e9reo, mientras que en la consolidaci\u00f3n por atelectasia no se visualizar\u00eda. Es de importancia comentar que, adem\u00e1s de la ausencia de broncograma a\u00e9reo en las consolidaciones atelect\u00e1sicas, el pulm\u00f3n muestra una ausencia de movimiento al no estar ventilado. Esto se traducir\u00eda en una ausencia de deslizamiento o de sliding pulmonar. Ambos hallazgos ecogr\u00e1ficos a\u00f1adidos suelen sugerir una atelectasia, un diagn\u00f3stico por imagen r\u00e1pido y \u00fatil en el caso de las intubaciones selectivas. 2,3,4<\/sub><\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n

La ecograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n al paciente es una t\u00e9cnica sensible, r\u00e1pida y fiable que permite una toma de decisi\u00f3n \u00e1gil y adecuada en los pacientes cr\u00edticos ante una insuficiencia respiratoria aguda. La toma de decisiones debe basarse no solo en la prueba de imagen, sino tambi\u00e9n en los criterios cl\u00ednicos. A veces es necesario solicitar otras pruebas complementarias. Se trata de una prueba sencilla e inocua para el paciente. El m\u00e9dico especialista en cuidados intensivos esta obligado a conocer el manejo ecogr\u00e1fico, as\u00ed como los diagn\u00f3sticos de ecograf\u00eda pulmonar b\u00e1sicos de la insuficiencia respiratoria aguda.<\/p>\n

Conflicto de intereses<\/u><\/strong><\/p>\n

Esta revisi\u00f3n no plantea conflictos de intereses.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Lichtenstein DA, Meziere G. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: The BLUE protocol. Chest. 2008;134:117\u201325.<\/li>\n
  2. Mojoli F, Bouhemad B, Mongodi S, Lichtenstein D. Lung ultrasound for critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2019;199(6):701\u201314. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30372119\/<\/li>\n
  3. Colmenero M, Garc\u00eda-Delgado M, Navarrete I, L\u00f3pez-Milena G. Utilidad de la ecograf\u00eda pulmonar en la unidad de medicina intensiva. Med Intensiva [Internet]. 2010 [citado el 13 de febrero de 2022];34(9):620\u20138. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/20483507\/<\/li>\n
  4. Lasarte Izcue A, Navasa Melado JM, Blanco Rodr\u00edguez G, Fidalgo Gonz\u00e1lez I, Parra Blanco JA. Diagn\u00f3stico ecogr\u00e1fico del neumot\u00f3rax. Radiologia [Internet]. 2014;56(3):229\u201334. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/23200632\/<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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