{"id":69460,"date":"2022-11-03T10:38:50","date_gmt":"2022-11-03T09:38:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69460"},"modified":"2024-04-09T09:26:18","modified_gmt":"2024-04-09T07:26:18","slug":"consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 21; 857<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Preoperative anesthetic considerations in patients with liver disease: bibliographic review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 25\/09\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/10\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 21; 857<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>V\u00edctor Lou Arqued (Primer autor). M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Jorge Mu\u00f1oz C\u00e1ceres. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Raquel de Miguel Garijo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Beatriz Pascual Rup\u00e9rez. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alberto Sainz Pardo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alba Tejedor Bosqued. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Marta Nasarre Puyuelo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> La poblaci\u00f3n con alg\u00fan grado de hepatopat\u00eda, incluyendo la cirrosis avanzada, es cada vez m\u00e1s habitual en el \u00e1mbito quir\u00fargico. Desde el punto de vista anest\u00e9sico, su manejo implica una gran cantidad de particularidades que debemos conocer para mejorar los resultados de las intervenciones en nuestros pacientes. Los pacientes hepat\u00f3patas no solo muestran alteraciones a nivel hep\u00e1tico, sino que pueden presentar una situaci\u00f3n desaventajada en muchos otros \u00f3rganos vitales. La clasificaci\u00f3n seg\u00fan los modelos de Child-Turcotte-Pugh o MELD, as\u00ed como la optimizaci\u00f3n de los pacientes con hepatopat\u00eda antes de ser sometidos a una intervenci\u00f3n, es prioritaria. En esta publicaci\u00f3n hacemos referencia a los aspectos m\u00e1s relevantes a la hora de atender a un paciente con hepatopat\u00eda o sospecha de la misma, desde el punto de vista preanest\u00e9sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> hepatopat\u00eda, cirrosis, anestesia, prequir\u00fargico, optimizaci\u00f3n, preacondicionamiento anest\u00e9sico, enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstact:<\/strong> The population with some degree of liver disease, including advanced cirrhosis, is becoming more common in the surgical setting. From the anesthetic point of view, its management involves a large number of peculiarities that we must know to improve the results of the interventions in our patients. Hepatopathy patients not only show alterations at the hepatic level, but they can present a disadvantaged situation in many other vital organs. Classification according to the Child-Turcotte-Pugh or MELD models, as well as the optimization of patients with liver disease before undergoing an intervention, is a priority. In this publication we refer to the most relevant aspects when caring for a patient with or suspected liver disease, from the preanesthetic point of view.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> liver disease, cirrhosis, anesthesia, presurgical, preoperative, optimization, anesthetic preconditioning, chronic liver disease.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Los autores de este manuscrito declaran que<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El envejecimiento poblacional, junto con el aumento en la esperanza de vida actual de los pacientes con enfermedades hep\u00e1ticas, conllevan que los anestesistas tengamos que enfrentarnos a un mayor n\u00famero de intervenciones quir\u00fargicas en pacientes con diferentes grados de hepatopat\u00edas cr\u00f3nicas<sup>1<\/sup>. Se\u00a0 cree que el n\u00famero de personas con alg\u00fan grado de cirrosis en la Uni\u00f3n Europea asciende a 29 millones de personas, llegando a representar hasta el 0\u20198% de las intervenciones electivas en algunas series. En esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica queremos resumir una serie de recomendaciones basadas en la evidencia cient\u00edfica actual en las intervenciones quir\u00fargicas (no trasplante hep\u00e1tico) en los pacientes con hepatopat\u00eda, centr\u00e1ndonos en el apartado de estudio prequir\u00fargico y optimizaci\u00f3n de dichos pacientes, sin realizar discusi\u00f3n sobre el manejo intra ni postoperatorio, ni mencionar consideraciones especiales en los trasplantes hep\u00e1ticos. El h\u00edgado es un \u00f3rgano que interviene en una gran cantidad de funciones, y es por esto que la esperanza de vida de los pacientes con cirrosis, si bien est\u00e1 aumentando con los tratamientos actuales, sigue siendo reducida (de 8\u20199 a\u00f1os desde el diagn\u00f3stico, reduci\u00e9ndose a 7 a\u00f1os si presenta descompensaciones (ascitis, encefalopat\u00eda, hemorragia gastrointestinal,\u00a0 ictericia\u2026)<sup>1<\/sup>. Adem\u00e1s, debemos tener en cuenta que en un paciente cirr\u00f3tico estabilizado, la anestesia y la cirug\u00eda son importantes factores de descompensaci\u00f3n<sup>2<\/sup>. La cirrosis ha sido descrita como factor de riesgo independiente en cirug\u00eda electiva para presentar complicaciones postoperatorias (riesgo aumentado en un 47%) e incluso para mortalidad intrahospitalaria (riesgo multiplicado por 2\u20195. Las complicaciones m\u00e1s predictivas de mortalidad en los pacientes cirr\u00f3ticos sometidos a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica son: ser var\u00f3n, CTP B o C, cirrosis de causa diferente a la cirrosis biliar primaria, ascitis, infecci\u00f3n preoperatoria, cirug\u00eda respiratoria y ASA \u22654 )<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Consideraciones generales en el paciente hepat\u00f3pata: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e1s all\u00e1 de la propia disfunci\u00f3n hep\u00e1tica en placientes con enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica, estos pacientes suelen presentar disfunci\u00f3n o alteraciones de otros \u00f3rganos que deben ser estudiados y optimizados antes de enfrentarse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Las recomendaciones actuales no aconsejan la realizaci\u00f3n de pruebas espec\u00edficas para la detecci\u00f3n de insuficiencia hep\u00e1tica, y las pruebas a realizar vendr\u00e1n determinadas por la historia cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente<sup>1<\/sup>. As\u00ed, si en la consulta preanest\u00e9sica estamos frente a\u00a0 un paciente que ha presentado hematemesis, prurito, ictericia, ascitis o distensi\u00f3n abdominal, n\u00e1useas y\/o v\u00f3mitos, angiomas en ara\u00f1a, ginecomastia, eritema palmar, atrofia testicular, cambios en el estado cognitivo como cambios bruscos de humor o alteraci\u00f3n en el nivel de consciencia, debemos descartar la posibilidad de que estemos frente a un paciente hepat\u00f3pata<sup>4<\/sup>. Ser\u00e1 en estos casos (o bien en pacientes con hepatopat\u00edas ya conocidas) cuando deberemos realizar pruebas de laboratorio y\/o funcionales previamente a la intervenci\u00f3n, para conocer el estado multiorg\u00e1nico en el que se encuentra nuestro paciente, as\u00ed como estudiar la gravedad de la hepatopat\u00eda (y el riesgo quir\u00fargico en relaci\u00f3n a la misma). La realizaci\u00f3n de pruebas para valorar el estado hep\u00e1tico funcional en pacientes sin sospecha cl\u00ednica de enfermedad hep\u00e1tica no est\u00e1 recomendada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gravedad de la disfunci\u00f3n hep\u00e1tica puede ser valorada mediante las puntuaciones en las escalas Child-Turcotte-Pugh (CTP, anexo tabla 1) y MELD (por sus\u00a0 siglas en ingl\u00e9s <em>Model for End-Stage Liver Disease<\/em>, anexo tabla 2), adem\u00e1s de categorizar al paciente en el modelo ASA (<em>American Society of Anesthesiologists<\/em>) seg\u00fan sus comorbilidades y riesgo quir\u00fargico<sup>5<\/sup>. La puntuaci\u00f3n CTP valora 3 par\u00e1metros anal\u00edticos (bilirrubina total s\u00e9rica, creatinina s\u00e9rica y tiempo de protrombina), y 2 condiciones cl\u00ednicas (ascitis, encefalopat\u00eda). La puntuaci\u00f3n MELD (originalmente dise\u00f1ada para la priorizaci\u00f3n de pacientes en la lista de espera de trasplante hep\u00e1tico) valora exclusivamente valores anal\u00edticos (bilirrubina total s\u00e9rica, INR y creatinina s\u00e9rica). Ambas puntuaciones tienen una buena correlaci\u00f3n con la morbimortalidad quir\u00fargica en los pacientes hepat\u00f3patas, y su puntuaci\u00f3n debe ser tomada en cuenta a la hora de decidir si el paciente es subsidiario de ser intervenido quir\u00fargicamente <sup>1, 6<\/sup>. Un CPT de rango C, o un MELD con una puntuaci\u00f3n superior a 15, son generalmente contraindicaciones para que el paciente sea sometido a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica (a valorar en el contexto)<sup>7, 8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe mencionar que las transminasas (ALT \/ GPT \/ alanina aminotransferasa, AST \/ GOT \/ aspartato aminotransferasa) son enzimas de cit\u00f3lisis hep\u00e1tica, y sus valores no se correlacionan con la funcionalidad hep\u00e1tica. Podemos encontrar un paciente con una funci\u00f3n hep\u00e1tica gravemente disminuida, cuyos valores de transaminasas se encuentren en rango de normalidad porque no se est\u00e9 produciendo cit\u00f3lisis hep\u00e1tica en ese momento, o bien que su remanente hep\u00e1tico sea tan escaso, que aunque se produzca cierto grado de cit\u00f3lisis, no lleguen a elevarse sus valores por encima del l\u00edmite superior de normalidad. Hay recomendaci\u00f3n de no realizar estudio de hepatopat\u00eda en pacientes con elevaci\u00f3n transaminasas menor al doble del valor normal sin otros hallazgos sugerentes de hepatopat\u00eda<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un par\u00e1metro anal\u00edtico con una correlaci\u00f3n m\u00e1s fiable con la funci\u00f3n hep\u00e1tica es la albuminemia, con \u00a0la salvedad de que la vida media de la alb\u00famina, de s\u00edntesis hep\u00e1tica, oscila entre los 14 y los 21 d\u00edas, de modo que no nos permite comprobar la funci\u00f3n hep\u00e1tica en situaciones de fallo hep\u00e1tico agudo. En esta situaci\u00f3n, ser\u00eda m\u00e1s recomendable analizar la prealb\u00famina, cuya vida media oscila entre 24 y 48 horas, y cuyo valor descender\u00eda respecto al l\u00edmite inferior de normalidad en situaciones de fallo hep\u00e1tico agudo de manera precoz<sup>4<\/sup>. El descenso en la s\u00edntesis de alb\u00famina implica una disminuci\u00f3n en la presi\u00f3n onc\u00f3tica (favoreciendo la aparici\u00f3n de edemas), y aumenta la fracci\u00f3n libre de una gran cantidad de f\u00e1rmacos, y por lo tanto, aumenta la susceptibilidad del paciente a los mismos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro par\u00e1metro a analizar para comprobar la existencia de fallo hep\u00e1tico, ser\u00edan los tiempos de coagulaci\u00f3n, ya que la mayor\u00eda de factores de coagulaci\u00f3n tienen s\u00edntesis hep\u00e1tica. Valorar el tiempo de protrombina (TP) y por lo tanto, la funci\u00f3n del factor VII de origen hep\u00e1tico, es \u00fatil tanto para las hepatopat\u00edas agudas como cr\u00f3nicas, ya que tiene una vida media de solo 5 horas<sup>4<\/sup>. Adem\u00e1s, alteraciones en el TP reflejan enfermedad hep\u00e1tica grave, ya que se requieren \u00fanicamente actividad del 20% del factor VII para mantener el TP en rango.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Afectaci\u00f3n de otros \u00f3rganos en el paciente hepat\u00f3pata: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a las m\u00faltiples funciones que cumple el h\u00edgado, su acci\u00f3n (y por lo tanto su mal funcionamiento en la insuficiencia hep\u00e1tica) implica consecuencias en muchos otros \u00f3rganos. A continuaci\u00f3n resumiremos algunas de las alteraciones que podemos encontrar en los pacientes hepat\u00f3patas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a un mal aclaramiento de amonio, as\u00ed como otras neurotoxinas como el \u00f3xido n\u00edtrico, glutamato, y un disbalance en GABA, conllevan la aparici\u00f3n de encefalopat\u00eda en los pacientes hepat\u00f3patas. Las manifestaciones son amplias, desde una leve apraxia o cambios bruscos en el humor (encefalopat\u00eda grado I &#8211; II), hasta disminuci\u00f3n del nivel de consciencia y coma (grado III \u2013 IV).\u00a0 Debemos tratar de evitar los factores que precipitan la encefalopat\u00eda, y corregirlos de forma precoz: estre\u00f1imiento, hipopotasemia, alcalosis, hemorragia digestiva (con producci\u00f3n de amonio por parte de la flora bacteriana intestinal en el metabolismo de la hemoglobina), hipovolemia,\u00a0 infecciones (vigilar la presencia de ascitis s\u00e9ptica y traslocaci\u00f3n bacteriana), hipoglucemia, acumulaci\u00f3n de f\u00e1rmacos (opioides, benzodiacepinas\u2026). Debido al desbalance GABA que presentan estos pacientes, y el metabolismo hep\u00e1tico de la mayor\u00eda de benzodiacepinas, estas tienden a tener una duraci\u00f3n prolongada y un efecto excesivo en los pacientes hepat\u00f3patas, por lo que deben ser evitadas. Puede plantearse iniciar manejo m\u00e9dico agresivo con lactulosa (si la funci\u00f3n intestinal es normal), neomicina (en la ausencia de disfunci\u00f3n renal) o rifaximina oral, as\u00ed como corregir las alteraciones i\u00f3nicas previamente a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, para tratar de evitar complicaciones neurol\u00f3gicas exacerbadas por la misma<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel pulmonar, podemos encontrar m\u00faltiples problemas. Debido a la ascitis y al derrame pleural que pueden presentar, es com\u00fan que presenten cierto grado de patr\u00f3n respiratorio restrictivo. Generalmente tiene un manejo farmacol\u00f3gico con antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerrenona) y diur\u00e9ticos de asa (furosemida, torasemida), pero puede requerir el drenaje de dicho l\u00edquido de manera prequir\u00fargica, para llegar a quir\u00f3fano con la mejor capacidad respiratoria posible. Si se requiere de cirug\u00eda inmediata urgente, la toracocentesis guiada por ultrasonido ofrece buenos resultados (anticipando la posibilidad de reacumulaci\u00f3n precoz). La r\u00e1pida aparici\u00f3n del derrame pleural conlleva que no podamos descartar con seguridad la presencia del mismo (o de ascitis) en un paciente hepat\u00f3pata que no los presentara en la radiograf\u00eda prequir\u00fargica, aunque sea relativamente reciente a la fecha de la intervenci\u00f3n, por lo que se aconseja la auscultaci\u00f3n de ambas bases pulmonares en busca de semiolog\u00eda de derrame pleural en el antequir\u00f3fano, as\u00ed como la exploraci\u00f3n abdominal<sup>10<\/sup>. Puede ser de gran utilidad disponer de un ec\u00f3grafo para ayudarnos en la valoraci\u00f3n. \u00a0Debemos descartar la existencia de EPOC dada la alta prevalencia de fumadores entre los pacientes alcoh\u00f3licos, si la cirrosis es por dicha causa. La ascitis a tensi\u00f3n disminuye la capacidad residual funcional y predispone a una r\u00e1pida desaturaci\u00f3n durante la inducci\u00f3n anest\u00e9sica. El riesgo de broncoaspiraci\u00f3n es elevado debido a que la ascitis produce un incremento en la presi\u00f3n intrag\u00e1strica con alteraci\u00f3n de la motilidad, por lo cual a estos pacientes se les considera de est\u00f3mago lleno. Existe un riesgo constante de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea y bacteriemia, por lo que la profilaxis antibi\u00f3tica tambi\u00e9n es de suma importancia<sup>11<\/sup>.\u00a0 Es importante tener en cuenta que la frecuencia de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea se observa en el 3.5% de los pacientes con cirrosis asintom\u00e1ticos. La infecci\u00f3n debe ser tratada adecuadamente con antibi\u00f3ticos y alb\u00famina previa a la cirug\u00eda; el uso profil\u00e1ctico de antibi\u00f3ticos (cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n) deben ser administrados<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra posible afectaci\u00f3n pulmonar es el s\u00edndrome hepatopulmonar, consecuencia del disbalance entre \u00f3xido n\u00edtrico y endotelina. Es el resultado de la formaci\u00f3n de dilataciones microsc\u00f3picas arteriovenosas intrapulmonares \u00a0generando un shunt derecha-izquierda, generando una hipoxemia que suele responder bien al ox\u00edgeno suplementario. Las dilataciones vasculares causan perfusi\u00f3n excesiva en relaci\u00f3n con la ventilaci\u00f3n, que conduce a la hipoxemia. Debido a que con frecuencia las lesiones son m\u00e1s numerosas en las bases pulmonares, el s\u00edndrome hepatopulmonar puede causar platipnea, ortodesoxia (que aparecen cuando el paciente est\u00e1 sentado o erguido y se alivian al recostarse, disminuci\u00f3n de la PaO<sub>2<\/sub> &gt; 10% de una posici\u00f3n de supino a sentado), y acropaquias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n puede aparecer una hipertensi\u00f3n portopulmonar de caracter\u00edsticas similares a otras causas de hipertensi\u00f3n pulmonar, por un desequilibrio entre sustancias vasoactivas, generando vasoconstricci\u00f3n pulmonar y microtrombosis<sup>12<\/sup>. El estudio ecocardiogr\u00e1fico puede ser de especial utilidad en la valoraci\u00f3n de este s\u00edndrome, sobre todo en sus formas moderadas y severas.\u00a0 La hipertensi\u00f3n portopulmonar hemodin\u00e1micamente se define por: hipertensi\u00f3n portal (gradiente &gt;10 mmHg), incremento de la presi\u00f3n de la arteria pulmonar media (PAM &gt; 25 mmHg en reposo y &gt; 30 mmHg durante el ejercicio), aumento en las resistencias pulmonares vasculares (&gt; 240 d.s.cm) y en la presencia de PAOP &lt; 15 mmHg, el diagn\u00f3stico se realiza con cateterismo card\u00edaco. La aparici\u00f3n de este s\u00edndrome se asocia a un aumento de la mortalidad intra y postquir\u00fargica, por lo que debemos optimizar al paciente antes, mediante el uso de an\u00e1logos de las prostaciclinas, o antagonistas de la endotelina<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel renal, un s\u00edndrome temido es el s\u00edndrome hepatorrenal, por su elevada mortalidad y empeoramiento del pron\u00f3stico del paciente. Se trata de un s\u00edndrome de caracter\u00edsticas similares a una insuficiencia renal de tipo prerrenal, pero que no responde de forma adecuada con una mejor\u00eda de la perfusi\u00f3n renal. La depleci\u00f3n del volumen intravascular efectivo (con acumulaci\u00f3n sangu\u00ednea en territorio espl\u00e1cnico y p\u00e9rdida de l\u00edquido al tercer espacio), supone una activaci\u00f3n del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema simp\u00e1tico y vasopresina,\u00a0 que generan vasoconstricci\u00f3n arterial renal, que puede conllevar un fallo prerrenal que no revierte pese a una buena reposici\u00f3n de la volemia, por exceso de vasoconstricci\u00f3n renal y disminuci\u00f3n del flujo renal, con aumento de reabsorci\u00f3n de sodio y disminuci\u00f3n de excreci\u00f3n de agua libre, y que suele conllevar un pron\u00f3stico fatal<sup>13<\/sup>. \u00a0El s\u00edndrome hepatorrenal a menudo ocurre como deterioro olig\u00farico en pacientes con enfermedad hep\u00e1tica avanzada. Est\u00e1 caracterizado por azoemia, oliguria y sodio urinario bajo (&lt; 10 mEq\/L) El sedimento urinario es normal y la fracci\u00f3n de excreci\u00f3n del sodio es baja. Se trata con terlipresina (vasoconstrictor espl\u00e1cnico) + alb\u00famina, u octe\u00f3tride (an\u00e1logo de somatostatina) + alb\u00famina<sup>13<\/sup>. Se recomienda determinar creatinina plasm\u00e1tica, sodio y potasio en la anal\u00edtica preoperatoria de los pacientes hepat\u00f3patas<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel cardiaco, los pacientes hepat\u00f3patas suelen presentar un estado hiperdin\u00e1mico. El gasto cardiaco se encuentra aumentado, con una disminuci\u00f3n de las resistencias vasculares perif\u00e9ricas (por disminuci\u00f3n de aclaramiento hep\u00e1tico de sustancias vasodilatadoras como NO, protaglandinas y VIP) y una mala respuesta cardiaca frente al estr\u00e9s por disfunci\u00f3n auton\u00f3mica (con mala respuesta a f\u00e1rmacos B-adren\u00e9rgicos) y aumento de sustancias cardiodepresoras (\u00f3xido n\u00edtrico, citocinas, endocannabinoides)<sup>14<\/sup>. Esto conlleva que sean especialmente sensibles a la p\u00e9rdida de volemia intravascular (p.ej: sangrados), hipoxia o hipotensi\u00f3n, con alteraciones hemodin\u00e1micas que pueden conllevar un empeoramiento en la funci\u00f3n hep\u00e1tica intra y postquir\u00fargica<sup>15<\/sup>. La suma de hipoalbuminemia, aumento de hormona antidiur\u00e9tica y de aldosterona, suponen un aumento del volumen corporal total extravascular, que generalmente se asocia con una disminuci\u00f3n del volumen intravascular efectivo por p\u00e9rdida del mismo al tercer espacio y por congesti\u00f3n sangu\u00ednea a nivel espl\u00e1cnico. Considerar la posibilidad de miocardiopat\u00eda dilatada alcoh\u00f3lica en cirr\u00f3ticos por dicha causa, as\u00ed como cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica por la frecuente coexistencia de m\u00faltiples factores de riesgo cardiovascular en el paciente hepat\u00f3pata (obesidad, diabetes, dislipemia, tabaquismo y edad &gt;50a). Est\u00e1 recomendada la realizaci\u00f3n prequir\u00fargica de ecocardiograf\u00eda (+\/- eco y electro de estr\u00e9s con dobutamina) para descartar la presencia de disfunci\u00f3n ventricular (onda E\/A &lt;1)<sup>16<\/sup>. Ante sospecha evidente de coronariopat\u00eda, la angiograf\u00eda coronaria +\/- revascularizaci\u00f3n debe realizarse previamente a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica<sup>16<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel hematol\u00f3gico, debemos tener en cuenta que son pacientes con tendencia a la pancitopenia por malnutrici\u00f3n, hiperesplenismo por congesti\u00f3n espl\u00e9nica, sangrados digestivos e hipoplasia medular. Esto conlleva que tengan aumento de tendencia al sangrado, dehiscencia de suturas e infecciones. La transfusi\u00f3n de eritrocitos debe ser considerada en pacientes con hematocritos menores de 30%. Los pacientes muestran tendencia al sangrado debido a m\u00faltiples factores: alteraci\u00f3n en la s\u00edntesis de factores de coagulaci\u00f3n, mala absorci\u00f3n de vitamina liposoluble K (de la cual dependen los factores II, VII, IX, X, prote\u00ednas C y S), trombocitopenia inducida por hiperesplenismo y por disminuci\u00f3n de trombopoyet\u00edna de s\u00edntesis hep\u00e1tica, por la congesti\u00f3n portal que supone un aumento del riesgo de sangrado en territorio espl\u00e1cnico<sup>17<\/sup>\u2026<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de la anemia, tambi\u00e9n es posible encontrar cierto grado de trombopenia asociada a trombopat\u00eda, por disminuci\u00f3n de la trobopoyetina de s\u00edntesis hep\u00e1tica, y por la captaci\u00f3n plaquetaria por el hiperesplenismo. En un paciente con cirrosis y trombopenia que no sea justificada por otra causa, puede indicar la existencia de hipertensi\u00f3n portal<sup>18<\/sup>. Si existe un sangrado microvascular o riesgo de sangrado por someterse a un procedimiento percut\u00e1neo, debemos realizar transfusi\u00f3n pre e intraoperatoria de plaquetas para lograr un recuento por encima de 50000 plaquetas\/mm<sup>3<\/sup>. Si existe un sangrado activo o el paciente va a ser sometido a \u00a0una craniotom\u00eda, el recuento plaquetario debe estar por encima de 100.000 plaquetas\/mm<sup>3<\/sup>. Puede valorarse la administraci\u00f3n de desmopresina para mejorar la funcionalidad plaquetaria<sup>19<\/sup><strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda realizar en la visita preanest\u00e9sica pruebas de coagulaci\u00f3n b\u00e1sicas (TP, TTPA, INR) +\/- tromboelastometr\u00eda. Actualmente las gu\u00edas recomiendan la correcci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n de manera prequir\u00fargica \u00fanicamente en pacientes con alargamiento del INR, en cuyo caso el tratamiento de elecci\u00f3n es la administraci\u00f3n de vitamina K intravenosa. Si existe alteraci\u00f3n en los tiempos de coagulaci\u00f3n, la administraci\u00f3n de desmopresina est\u00e1 indicada para procedimientos mayores. La desmopresina disminuye el tiempo de sangrado hasta en un 60% en los pacientes con cirrosis, pero su efecto es transitorio,\u00a0 y debe administrarse una hora antes de la intervenci\u00f3n (0\u20193 \u00b5g\/kg iv) para aumentar los niveles de factor VIII y factor de von Willebrand. Su utilizaci\u00f3n es recomendable en pacientes con sangrado refractario y tiempos de sangrado prolongados, y debe administrarse antes de la transfusi\u00f3n profil\u00e1ctica de plaquetas<sup>19<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Riesgo quir\u00fargic<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El riesgo de someter a un paciente hepat\u00f3pata a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, depende de la propia naturaleza de la intervenci\u00f3n <em>per se<\/em>, de la urgencia\/emergencia de la misma (siendo un factor de mal pron\u00f3stico la intervenci\u00f3n urgente frente a la electiva, y suponiendo un factor de riesgo para descompensaci\u00f3n hep\u00e1tica postquir\u00fargica), el ASA del paciente y, como hemos comentado previamente, la puntuaci\u00f3n de CTP y MELD<sup>7<\/sup>. La gravedad de la hepatopat\u00eda (y por tanto, la reserva funcional hep\u00e1tica) est\u00e1 directamente relacionado con la morbimortalidad periquir\u00fargica. Respecto a la clasificaci\u00f3n CTP, estudios realizados en pacientes hepat\u00f3patas sometidos a cirug\u00eda mayor abdominal han reflejado mortalidad en CTP clase a del 10%, clase B del 30%, y clase C del 80% (si bien estos estudios son de hace m\u00e1s de dos d\u00e9cadas y posiblemente la mortalidad a d\u00eda de hoy se haya visto disminuida)<sup>20<\/sup>.\u00a0 En cuanto al MELD, una puntuaci\u00f3n superior a 15 indica alto riesgo de complicaciones y mortalidad periquir\u00fargica. \u00a0En todo caso, debemos tener en cuenta los medios estructurales, materiales y personales, as\u00ed como la calidad y expectativa de vida de los pacientes sin y con intervenci\u00f3n, antes de tomar la decisi\u00f3n de someter a un paciente hepat\u00f3pata a una cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un aumento del TP mayor a 2\u20195 segundos respecto a l\u00edmites de normalidad (valor normal: 13\u20195 seg), y la presencia de s\u00edndrome hepatorrenal est\u00e1n asociados a tasas muy elevadas de mortalidad tras un procedimiento quir\u00fargico mayor abdominal, y han sido reconocidos como los firmes factores de mal pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de sodio plasm\u00e1tico &lt;130 mEq\/L tambi\u00e9n ha mostrado ser un factor predictivo de mala evoluci\u00f3n y aumento del riesgo de muerte.\u00a0 Este hecho motiv\u00f3 el uso de MELD-Na<sup>+<\/sup>, que adem\u00e1s de los tres par\u00e1metros del MELD ya comentados, valora tambi\u00e9n el sodio s\u00e9rico. Parece que la adici\u00f3n del sodio s\u00e9rico a la f\u00f3rmula mejora la precisi\u00f3n del MELD en sus rangos bajos, pero no hay un consenso sobre la utilidad del MELD-Na<sup>+<\/sup> en el global de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante conocer la etiolog\u00eda de la hepatopat\u00eda (si alcoh\u00f3lica: cuidado miocardiopat\u00eda dilatada. Si autoinmune: cuidado insuficiencia suprarrenal), su duraci\u00f3n, su repercusi\u00f3n\/gravedad, y si predomina la forma parenquimatosa (virus, etanol, halotano, fenito\u00edna, isoniacida, tetraciclinas, paracetamol, alcaloides y mic\u00f3ticos, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, d\u00e9ficit de alfa-1-antitripsina) o colest\u00e1sica (coledocolitiasis, neoplasia, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las intervenciones hep\u00e1ticas, la morbimortalidad de pacientes con el par\u00e9nquima hep\u00e1tico sano y funcional, sometidos a intervenciones de resecci\u00f3n hep\u00e1tica (donantes de h\u00edgado, resecci\u00f3n de tumores\u2026) suelen tolerar hasta la resecci\u00f3n de 2\/3 de su par\u00e9nquima hep\u00e1tico sin mayores morbilidades hep\u00e1ticas en el postoperatorio. El resto es mayor en la resecci\u00f3n hep\u00e1tica en pacientes cirr\u00f3ticos, con un par\u00e9nquima hep\u00e1tico ya malfuncionante.\u00a0 En estos pacientes, debe realizarse una estimaci\u00f3n del par\u00e9nquima hep\u00e1tico funcionante residual tras la intervenci\u00f3n<sup>21<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de hepatitis aguda debe ser motivo de posponer la intervenci\u00f3n quir\u00fargica hasta su resoluci\u00f3n, ya que aumenta de manera importante la morbimortalidad posquir\u00fargica<sup>17, 18<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos tener en cuenta que los anest\u00e9sicos locales m\u00e1s ampliamente utilizados en la pr\u00e1ctica habitual, los de la familia de las aminoamidas, presentan un metabolismo hep\u00e1tico. Por lo tanto, un paciente cirr\u00f3tico tiene m\u00e1s susceptibilidad a presentar toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales ante dosis habituales para su peso. La recomendaci\u00f3n es utilizar dosis bajas de estos anest\u00e9sicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n son citadas las contraindicaciones para cirug\u00eda electiva en el paciente hepat\u00f3pata<sup>22<\/sup>:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hepatitis alcoh\u00f3lica aguda.<\/li>\n<li>Fallo hep\u00e1tico agudo.<\/li>\n<li>Hepatitis viral aguda.<\/li>\n<li>Cirrosis en estadio de CTP grupo C y\/o &gt;15 puntos MELD.<\/li>\n<li>Tiempo de protrombina prolongado m\u00e1s de 3 segundos a pesar de la administraci\u00f3n de vitamina K.<\/li>\n<li>Plaquetas por debajo de 50000\/mm<sup>3<\/sup>.<\/li>\n<li>Complicaciones extrahep\u00e1ticas severas (Fallo renal agudo, fallo cardiaco, s\u00edndrome hepatorrenal).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un adecuado estudio preanest\u00e9sico es mandatorio en pacientes con hepatopat\u00eda conocida, o bien con sospecha de la misma. Si bien la morbimortalidad en los pacientes hepat\u00f3patas est\u00e1 aumentada de forma global, el grado de disfunci\u00f3n hep\u00e1tica est\u00e1 directamente relacionado con la probabilidad de mortalidad y morbilidad en el \u00e1mbito periquir\u00fargico, por lo que se han efectuado puntuaciones con tal de estandarizar nuestras acciones en consecuencia a una serie de par\u00e1metros, siendo las m\u00e1s utilizadas y validadas a d\u00eda de hoy: la clasificaci\u00f3n Child-Turcotte-Pugh, que a\u00fana criterios anal\u00edticos y cl\u00ednicos, y la puntuaci\u00f3n MELD, que solamente tiene en cuenta valores anal\u00edticos. Si bien los pacientes con hepatopat\u00eda pueden presentar una condici\u00f3n similar a los pacientes no hepat\u00f3patas, estamos obligados a buscar activamente la presencia de complicaciones que sabemos que pueden presentar estos pacientes (afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica, cardiaca, pulmonar, hemodin\u00e1mica, renal, hematol\u00f3gica\u2026) y tratarlas previamente a la intervenci\u00f3n, para llegar en las mejores condiciones posibles. Adem\u00e1s, debemos conocer aquellas contraindicaciones para cirug\u00eda electiva que nos deben obligar a retrasar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica hasta la normalizaci\u00f3n de la situaci\u00f3n, de ser posible. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervenci\u00f3n de resecci\u00f3n de par\u00e9nquima hep\u00e1tico, debemos evaluar cu\u00e1l va a ser la funci\u00f3n hep\u00e1tica postoperatoria predicha, y tener en cuenta si se va a trabajar sobre un h\u00edgado sano o ya previamente deteriorado. En esta publicaci\u00f3n nos hemos limitado a las consideraciones y manejo prequir\u00fargico, se recomienda la lectura de art\u00edculos que traten el manejo espec\u00edfico anest\u00e9sico de estos pacientes tanto en el intra como en el postoperatorio.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/Consideraciones-anestesicas-especiales-en-el-paciente-hepatopata.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1* Hanje AJ, Patel T. Preoperative evaluation of patients with liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4:266\u2013276.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2* Friedman LS. Surgery in the patient with liver disease. Trans Am Clin Climatol Assoc 2010; 121:192\u2013204.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3* Ziser A, Plevak DJ, Wiesner RH, Rakela J, Offord KP, Brown DL. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999; 90:42\u201353<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4* Garg RK. Anesthetic considerations in patients with hepatic failure. Int Anesthesiol Clin 2005; 43:45\u201363.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5* Kao HK, Guo LF, Cheng MH, et al. Predicting postoperative morbidity and mortality by model for endstage liver disease score for patients with head and neck cancer and liver cirrhosis. Head Neck 2011; 33:529\u2013 534.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6* Kim SY, Yim HJ, Park SM, et al. Validation of a Mayo postoperative mortality risk prediction model in Korean cirrhotic patients. Liver Int 2011; 31:222\u2013 228<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7*Farnsworth N, Fagan SP, Berger DH, Awad SS. Child-Turcotte-Pugh versus MELD score as a predictor of outcome after elective and emergent surgery in cirrhotic patients. Am J Surg 2004; 188:580\u2013583.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8*Suman A, Carey WD. Assessing the risk of surgery in patients with liver disease. Cleve Clin J Med 2006; 73:398\u2013404.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9* Zafirova Z, O\u2019connor M. Hepatic encephalopathy: current management strategies and treatment, including management and monitoring of cerebral edema and intracranial hypertension in fulminant hepatic failure. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23:121\u2013127.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10* Mercky P, Sakr L, Heyries L, et al. Use of a tunnelled pleural catheter for the management of refractory hepatic hydrothorax: a new therapeutic option. Respiration 2010; 80:348\u2013352.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11*Gin\u00e8s P, C\u00e1rdenas A, Arroyo V, Rod\u00e9s J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004;350(16):1646\u201354.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12*Mukhtar NA, Fix OK. Portopulmonary hypertension. J Clin Gastroenterol 2011; 45:703\u2013710.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">13* Bucsics T, Krones E. Renal dysfunction in cirrhosis: acute kidney injury and the hepatorenal syndrome. Gastroenterol Rep (Oxf) . 2017;5(2):127\u201337.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">14* Pudil R, Pelouch R, Praus R, Va\u0161atov\u00e1 M, H\u016flek P. Heart failure in patients with liver cirrhosis. Cor Vasa. 2013;55(4):e391\u20136.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">15* Sun FR, Wang Y, Wang BY, et al. Relationship between model for end-stage liver disease score and left ventricular function in patients with end-stage liver disease. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2011; 10:50\u201354.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">16* Ramsay M. Portopulmonary hypertension and right heart failure in patients with cirrhosis. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23(2):145\u201350.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">17* Hoetzel A, Ryan H, Schmidt R. Anesthetic considerations for the patient with liver disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 ; 25(3):340\u20137.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">18* Martin P. Perioperative considerations for patients with liver disease. Cleve Clin J Med. 2009;76 Suppl 4(10 suppl 4):S93-7.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">19* Burroughs AK, Matthews K, Qadiri M, et al. Desmopressin and bleeding time in patients with cirrhosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291:1377\u20131381.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">20* Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery 1997; 122: 730\u2013735.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">21* Greco E, Nanji S, Bromberg IL, et al. Predictors of peri-opertative morbidity and liver dysfunction after hepatic resection in patients with chronic liver disease. HPB (Oxford) 2011; 13:559\u2013565.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">22* Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease. <em>Hepatology. <\/em>1999;29(6):1617\u201323.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; n\u00ba 21; 857<\/p>\n","protected":false},"author":738,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,96],"tags":[2646,1523,16701,3701,16699,16700,13289,3802],"class_list":["post-69460","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-gastroenterologia","tag-anestesia","tag-cirrosis","tag-enfermedad-hepatica-cronica","tag-hepatopatia","tag-optimizacion","tag-preacondicionamiento-anestesico","tag-prequirurgico","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; n\u00ba\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"V\u00edctor Lou Arqued\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"22 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/\"},\"author\":{\"name\":\"V\u00edctor Lou Arqued\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/177c92cd52fdcbc9b8a37320eb6b032a\"},\"headline\":\"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"datePublished\":\"2022-11-03T09:38:50+00:00\",\"dateModified\":\"2024-04-09T07:26:18+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/\"},\"wordCount\":5106,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"anestesia\",\"cirrosis\",\"enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica\",\"hepatopat\u00eda\",\"optimizaci\u00f3n\",\"preacondicionamiento anest\u00e9sico\",\"prequir\u00fargico\",\"revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\"],\"articleSection\":[\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"Gastroenterolog\u00eda\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/\",\"name\":\"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2022-11-03T09:38:50+00:00\",\"dateModified\":\"2024-04-09T07:26:18+00:00\",\"description\":\"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; n\u00ba\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/177c92cd52fdcbc9b8a37320eb6b032a\",\"name\":\"V\u00edctor Lou Arqued\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10635\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","description":"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; n\u00ba","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/","twitter_misc":{"Escrito por":"V\u00edctor Lou Arqued","Tiempo de lectura":"22 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/"},"author":{"name":"V\u00edctor Lou Arqued","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/177c92cd52fdcbc9b8a37320eb6b032a"},"headline":"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","datePublished":"2022-11-03T09:38:50+00:00","dateModified":"2024-04-09T07:26:18+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/"},"wordCount":5106,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["anestesia","cirrosis","enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica","hepatopat\u00eda","optimizaci\u00f3n","preacondicionamiento anest\u00e9sico","prequir\u00fargico","revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"],"articleSection":["Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","Gastroenterolog\u00eda"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/","name":"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2022-11-03T09:38:50+00:00","dateModified":"2024-04-09T07:26:18+00:00","description":"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; n\u00ba","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-prequirurgicas-en-el-paciente-con-enfermedad-hepatica-revision-bibliografica\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Consideraciones anest\u00e9sicas prequir\u00fargicas en el paciente con enfermedad hep\u00e1tica: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/177c92cd52fdcbc9b8a37320eb6b032a","name":"V\u00edctor Lou Arqued","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10635\/"}]}},"views":915,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/69460","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/738"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=69460"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/69460\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":75836,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/69460\/revisions\/75836"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=69460"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=69460"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=69460"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}