{"id":69482,"date":"2022-11-07T09:35:13","date_gmt":"2022-11-07T08:35:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69482"},"modified":"2024-04-09T09:24:50","modified_gmt":"2024-04-09T07:24:50","slug":"via-aerea-dificil-fisiologica-que-es-que-trastornos-la-ocasionan-podemos-tratarla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/via-aerea-dificil-fisiologica-que-es-que-trastornos-la-ocasionan-podemos-tratarla\/","title":{"rendered":"V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica: \u00bfQu\u00e9 es? \u00bfQu\u00e9 trastornos la ocasionan? \u00bfPodemos tratarla?"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica: \u00bfQu\u00e9 es? \u00bfQu\u00e9 trastornos la ocasionan? \u00bfPodemos tratarla?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Beatriz Pascual Rup\u00e9rez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 21; 852<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Physiological difficult airway: what is it? What disorders cause it? Can we treat it?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 25\/09\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 21; 852<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong> Beatriz Pascual Rup\u00e9rez, Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Laura Blasco Mu\u00f1oz, Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Mariana Hormig\u00f3n Ausejo, Jorge Mu\u00f1oz C\u00e1ceres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de trabajo<\/strong>: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Objetivos: Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el concepto de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica, describir aquellas alteraciones que la ocasionan y evaluar su morbimortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Material y m\u00e9todos: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de art\u00edculos que hacen referencia la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica publicados en ingl\u00e9s o en espa\u00f1ol entre 2015 y 2022 utilizando las bases de datos de PubMed y Web Of Science.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados: las causas que pueden provocar una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica son el da\u00f1o cerebral (fundamentalmente por alteraci\u00f3n en la autorregulaci\u00f3n), el incremento del consumo de ox\u00edgeno (sepsis, SDRA, delirium, embarazo&#8230;), el fallo del ventr\u00edculo derecho (hipertensi\u00f3n pulmonar, embolia&#8230;) la acidosis metab\u00f3lica, la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno baja (edema de pulm\u00f3n, EPOC, SDRA&#8230;) la hipotensi\u00f3n o hipovolemia (deshidrataci\u00f3n, hemorragia, vasoplejia&#8230;)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conclusiones: Las v\u00edas a\u00e9reas dif\u00edciles fisiol\u00f3gicas merecen el mismo nivel de consideraci\u00f3n que las v\u00edas a\u00e9reas dif\u00edciles anat\u00f3micas, por lo que debemos evaluar y planificar las posibles dificultades fisiol\u00f3gicas, como ya hacemos con las v\u00eda a\u00e9reas dif\u00edcil anat\u00f3micas. Se deben realizar m\u00e1s estudios para conocer la implicaci\u00f3n real en morbimortalidad de este trastorno y posibilidades de tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, fisiolog\u00eda, anestesia, fallo de ventr\u00edculo derecho, consumo de ox\u00edgeno, acidosis metab\u00f3lica, hipotensi\u00f3n, hipovolemia, lesi\u00f3n cerebral, inducci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Objectives: bibliographic review on the concept of physiological difficult airway, to describe those alterations that cause it and to evaluate its morbidity and mortality.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Material and methods: systematic review of articles that refer to the anatomical difficult airway published in English or Spanish between 2015 and 2022 using the PubMed and Web Of Science databases.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Results: the causes that can cause a physiological difficult airway are brain damage (fundamentally due to altered autoregulation), increased oxygen consumption (sepsis, ARDS, delirium, pregnancy&#8230;), right ventricular failure ( pulmonary hypertension, stroke&#8230;) metabolic acidosis, low oxygen saturation (pulmonary edema, COPD, ARDS&#8230;) hypotension or hypovolemia (dehydration, haemorrhage, vasoplegia&#8230;)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conclusions: Physiological difficult airways deserve the same level of consideration as anatomical difficult airways, so we must evaluate and plan for possible physiological difficulties, as we already do with anatomical difficult airways. More studies should be carried out to know the real implication in morbidity and mortality of this disorder and treatment possibilities.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: Difficult airway, physiology, anesthesia, right ventricular failure, oxygen consumption, metabolic acidosis, hypotension, hypovolemia, brain injury, induction.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El concepto de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil tradicionalmente se ha utilizado para describir intubaciones con caracter\u00edsticas anat\u00f3micas que hacen que la visualizaci\u00f3n de las cuerdas vocales y\/o colocaci\u00f3n de un tubo endotraqueal sea un desaf\u00edo. En cambio, la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica (VADF) hace referencia a aquellos pacientes que por sus alteraciones en la fisiolog\u00eda tienen un alto riesgo de colapso cardiovascular periintubaci\u00f3n y dificultad de intercambio gaseoso(1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque no se le debe restar importancia a la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica (VADA), es cierto que los nuevos avances tecnol\u00f3gicos han facilitado su manejo, y, por tanto, es momento de prestar la atenci\u00f3n debida a las alteraciones fisiol\u00f3gicas, ya que la intubaci\u00f3n de pacientes cr\u00edticamente enfermos puede ser tan peligrosa como las VADA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los sistemas de puntuaci\u00f3n y reglas de predicci\u00f3n para identificar una v\u00eda a\u00e9rea potencialmente dif\u00edcil pueden ser \u00fatiles, pero su rendimiento es moderado. Adem\u00e1s, en la \u00faltima d\u00e9cada han aumentado considerablemente los dispositivos disponibles tanto para ventilar, como visualizar las cuerdas vocales como para colocar un tubo endotraqueal mejorando el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, a pesar del amplio arsenal disponible para el manejo emergente de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, la experiencia del operador, el tiempo y las alteraciones fisiol\u00f3gicas subyacentes del paciente pueden dificultar un intercambio de gases \u00f3ptimo que es el objetivo principal de manejo de las v\u00edas respiratorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, las alteraciones graves de la fisiolog\u00eda del paciente pueden hacer que la inducci\u00f3n y la intubaci\u00f3n de pacientes cr\u00edticamente enfermos sean tan peligrosas como las v\u00edas respiratorias anat\u00f3micamente dif\u00edciles y, por lo tanto, merecen tambi\u00e9n consideraci\u00f3n(2,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el concepto de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica, describir aquellas alteraciones que la ocasionan, c\u00f3mo paliarlas y evaluar su morbimortalidad en comparaci\u00f3n con la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica limitando la b\u00fasqueda a art\u00edculos que hagan referencia la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica publicados en ingl\u00e9s o en espa\u00f1ol entre 2015 y 2022 utilizando las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistem\u00e1ticas, revisiones bibliogr\u00e1ficas, estudios de cohortes y casos cl\u00ednicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la bibliograf\u00eda revisada las alteraciones que m\u00e1s frecuentemente ocasionan una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica son las siguientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes con un <strong>da\u00f1o cerebral, <\/strong>durante la intubaci\u00f3n e inducci\u00f3n se pueden desencadenar graves consecuencias, ya que, si recordamos la fisiolog\u00eda, el cerebro es capaz de mantener el flujo sangu\u00edneo cerebral gracias a los cambios en la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral (modificando las resistencias vasculares cerebrales) pero ante una lesi\u00f3n se altera esta capacidad de autorregulaci\u00f3n, por tanto, para mantener el flujo sangu\u00edneo cerebral pasa a ser fundamental que no se produzcan cambios extremos en la presi\u00f3n arterial media por lo que una de nuestras prioridades deber\u00e1 ser mantener una hemodin\u00e1mica estable durante la inducci\u00f3n. Otra de las cuestiones a tener en cuenta en este tipo de pacientes es que el flujo sangu\u00edneo cerebral tambi\u00e9n va a ser muy sensible a los cambios den el CO<sub>2<\/sub> y en la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno por lo que otra de nuestras prioridades deber\u00e1 ser mantener la eucapnia y la saturaci\u00f3n en rango. Adem\u00e1s tambi\u00e9n se recomienda colocar a los pacientes en una posici\u00f3n a 30\u00ba y establecer tras la intubaci\u00f3n una PEEP l\u00edmite para no dificultar el drenaje venoso cerebral, ya que una PEEP superior a 12 cm H<sub>2<\/sub>O puede disminuir la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral(2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra de las circunstancias que se asocian a v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica es el <strong>fallo del ventr\u00edculo derecho,<\/strong> esta alteraci\u00f3n puede verse ocasionada por m\u00faltiples procesos que aumentan la poscarga del ventr\u00edculo derecho, las m\u00e1s frecuentes son la hipertensi\u00f3n pulmonar, el embolismo pulmonar y el fallo primario del ventr\u00edculo izquierdo. Ante una sospecha de un paciente con alteraci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho, ser\u00e1 fundamental que distingamos entre el fallo y la disfunci\u00f3n, ya que en la disfunci\u00f3n el ventr\u00edculo derecho todav\u00eda tiene reserva y es capaz de realizar su funci\u00f3n y responde a peque\u00f1os aportes de fluidos o f\u00e1rmacos inotr\u00f3picos, en cambio, en el fallo, el ventr\u00edculo es incapaz de satisfacer un incremento de las demandas, dilat\u00e1ndose, causando flujo retr\u00f3grado, disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n coronaria y en \u00faltima instancia hipotensi\u00f3n sist\u00e9mica y colapso cardiovascular. Si estamos en una situaci\u00f3n de fallo de ventr\u00edculo \u00e9ste no responder\u00e1 a volumen e incluso puede ser perjudicial, ya que si tenemos un ventr\u00edculo derecho sobrecargado esto puede repercutir negativamente sobre la funci\u00f3n diast\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo, dificultando su llenado y eyecci\u00f3n de sangre. El mejor m\u00e9todo para diferenciar entre la disfunci\u00f3n y el fallo es mediante la ecocardiograf\u00eda midiendo la excursi\u00f3n sist\u00f3lica del plano anular tric\u00faspideo. La importancia de conocer este trastorno en el momento de la inducci\u00f3n e intubaci\u00f3n, radica en que los cambios que se producen en la presi\u00f3n intrator\u00e1cica con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica tienen un gran efecto sobre la hemodin\u00e1mica del ventr\u00edculo derecho. El aumento de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica se transmite al lecho alveolar, aumentando las resistencias vasculares pulmonares aumentando la poscarga y descendiendo la precarga, provocando un riesgo elevado de colapso cardiovascular. Para intentar optimizar y evitar el colapso hemodin\u00e1mico en estos pacientes podemos administrar cargas de volumen si responden, administrar \u00f3xido n\u00edtrico inhalado o epoprostenol inhalado que disminuye el riesgo de colapso con la ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva pero que pueden causar hipotensi\u00f3n sist\u00e9mica y empeoramiento de la ventilaci\u00f3n perfusi\u00f3n. Si el ventr\u00edculo derecho est\u00e1 sobrecargado de volumen, la diuresis agresiva puede ser beneficiosa antes de la inducci\u00f3n. Tambi\u00e9n puede ser adecuada iniciar una perfusi\u00f3n de noradrenalina para mejorar la funci\u00f3n sist\u00f3lica ventricular sin aumentar la resistencia vascular pulmonar. \u00a0Se debe intentar mantener una presi\u00f3n arterial media por encima de la presi\u00f3n arterial pulmonar media(2,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diversas situaciones como la sepsis, el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo, el delirum hiperactivo, crisis tirot\u00f3xica o el embarazo que tienen un <strong>consumo de ox\u00edgeno incrementado<\/strong> lo que ocasiona una desaturaci\u00f3n r\u00e1pida durante el periodo de apnea, para evitar que esto suceda debemos realizar una adecuada preoxigenaci\u00f3n, con el m\u00ednimo tiempo posible de apnea y correcci\u00f3n previa de la anemia si es posible(4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <strong>acidosis metab\u00f3lica<\/strong> es una de las alteraciones m\u00e1s frecuentes que podemos encontrarnos en la cirug\u00eda de urgencia de un paciente con sepsis, en estos casos debemos saber que el mantenimiento de la homeostasis del paciente va a depender de una alcalosis metab\u00f3lica compensadora mediante una hiperventilaci\u00f3n alveolar para descender el PaCO<sub>2<\/sub>, pero en\u00a0 situaciones de acidosis metab\u00f3lica grave la hiperventilaci\u00f3n alveolar no va a lograr corregir completamente el pH y durante la intubaci\u00f3n, el periodo de apnea puede ocasionar una ca\u00edda abrupta del pH por p\u00e9rdida de la compensaci\u00f3n respiratoria. La ventilaci\u00f3n del paciente en acidosis grave a veces no puede llegar a igualar la de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica ya que por ejemplo un paciente con respiraci\u00f3n de Kussmaul puede ventilar &gt;40L\/min con una frecuencia respiratoria de 40 y un volumen de &gt;1L. En consecuencia, incluso si se abandonan las estrategias de ventilaci\u00f3n pulmonar protectora la ventilaci\u00f3n por minuto puede ser menor que antes de la intubaci\u00f3n lo que puede ocasionar una ca\u00edda abrupta del pH y un alto riesgo de deterioro hemodin\u00e1mico tras la intubaci\u00f3n. \u00a0Antes de la intubaci\u00f3n podr\u00eda ser \u00fatil la preoxigenaci\u00f3n con BiPAP, ya que permitir\u00e1 una reducci\u00f3n del trabajo respiratorio y proporcionar\u00e1 una estimaci\u00f3n del requerimiento de ventilaci\u00f3n por minuto. El uso de un sistema de gafas nasales de alto flujo que limpia el espacio muerto y mejora la ventilaci\u00f3n puede ser muy beneficioso. Si el requerimiento de ventilaci\u00f3n por minuto es mayor de lo que se puede lograr de manera segura en un paciente con respiraci\u00f3n pasiva, entonces se debe considerar evitar la intubaci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida y especialmente con relajantes neuromusculares de acci\u00f3n prolongada. Un abordaje despierto con un paciente que respira espont\u00e1neamente y el uso de un modo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica de presi\u00f3n soporte puede ser la opci\u00f3n de elecci\u00f3n para el manejo seguro de estas v\u00edas respiratorias. Los bolos de bicarbonato de preintubaci\u00f3n en pacientes con ventilaci\u00f3n minuto muy alta son controvertidos(2,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes que ya poseen una <strong>saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno baja<\/strong> como en aquellos pacientes en edema agudo de pulm\u00f3n, reagudizaci\u00f3n de EPOC o s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio del adulto entre otros, se produce una severa y r\u00e1pida desaturaci\u00f3n durante la inducci\u00f3n y con ello tienen un alto riesgo de arritmias, inestabilidad hemodin\u00e1mica, lesi\u00f3n cerebral an\u00f3xica e incluso parada cardiorrespiratoria. Estos pacientes tienen el inconveniente de que su reducci\u00f3n en la capacidad residual funcional, el efecto shunt o el aumento del espacio muerto dificultan una preoxigenaci\u00f3n adecuada, por lo que aunque debemos de intentar realizar esta con las mejores garant\u00edas que podamos (al menos 3 minutos de proxigenaci\u00f3n con altos flujos o 8 respiraciones de capacidad vital), pero tambi\u00e9n podemos aplicar otras medidas como la oxigenaci\u00f3n con gafas nasales de alto flujo durante el periodo de apnea para aumentar el periodo seguro de apnea, preoxigenaci\u00f3n de secuencia retardada, preoxigenaci\u00f3n con dispositivos supragl\u00f3ticos, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva previa a la intubaci\u00f3n para descargar los m\u00fasculos respiratorios y reclutar alveolos, posici\u00f3n a 30\u00ba o en rampa o incluso si es necesario intubaci\u00f3n en paciente despierto(2,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con <strong>hipotensi\u00f3n o hipovolemia<\/strong> por deshidrataci\u00f3n, hemorragia o vasoplejia entre otros trastornos, son muy sensibles a los agentes inductores y a la presi\u00f3n positiva de la ventilaci\u00f3n. El shock de periintubaci\u00f3n\u00a0 despu\u00e9s del manejo emergente de la via a\u00e9rea se asocia de forma independiente con complicaciones graves y muerte. En estos casos se deben utilizar agentes hemodin\u00e1micamente neutros o valorar la necesidad de drogas vasopresoras que se pueden iniciar por v\u00eda perif\u00e9rica. Otra cuesti\u00f3n importante ha tener en cuenta que han destacado los \u00faltimos art\u00edculos es el an\u00e1lisis del Shock Index que se calcula dividiendo la frecuencia cardiaca entre la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y cuyo resultado elevado (superior a 0,8) se asocia a colapso hemodin\u00e1mico periintubaci\u00f3n. Si este \u00edndice esta elevado se recomienda reanimar previamente al paciente con volumen y si no es respondedor a volumen utilizar vasopresores, siendo de elecci\u00f3n la noradrenalina (2,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio de Pacheco et al analiz\u00f3 1513 intubaciones clasificando\u00a0a los pacientes seg\u00fan su v\u00eda a\u00e9rea en VADA, VADF, ambas\u00a0o ninguna, y se encontr\u00f3 que la VADA y la VADF ten\u00edan\u00a0una reducci\u00f3n muy similar de \u00e9xito de intubaci\u00f3n en el primer intento sin eventos adversos. En este estudio recomendaron evaluar y planificar la VADF como se hace habitualmente con la VADA, as\u00ed como estudiar esta patolog\u00eda mediante ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorizados(3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen m\u00faltiples alteraciones fisiopatol\u00f3gicas que pueden hacer que nuestros pacientes tengan una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica como se ha ido describiendo a lo largo de los resultados, habitualmente en una situaci\u00f3n de cirug\u00eda urgente no nos detenemos a pensar en las implicaciones que puede tener realizar una inducci\u00f3n sin conocer realmente el estado fisiol\u00f3gico del paciente, ya que aunque puede parecer estable en ese momento, c\u00f3mo hemos detallado puede empeorar r\u00e1pidamente en el momento de la inducci\u00f3n e intubaci\u00f3n. Es por ello por lo que considero fundamental realizar un an\u00e1lisis detallado del estado previo del paciente, especialmente si su situaci\u00f3n cl\u00ednica nos lo permite, para iniciar el tratamiento de sus patolog\u00edas subyacentes antes la inducci\u00f3n anest\u00e9sica ya que esto nos puede ayudar considerablemente a no desestabilizar a nuestros pacientes. El concepto de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica se tiene que dar a conocer para poder ser conscientes de los problemas que acarrea en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En resumen, creo que debemos cambiar nuestra forma de pensar a cerca de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, y m\u00e1s ahora que contamos con dispositivos muy avanzados para salvar las alteraciones anat\u00f3micas, tenemos que ir m\u00e1s all\u00e1 y plantearnos las alteraciones fisiol\u00f3gicas de nuestros pacientes que tambi\u00e9n pueden comprometer su vida, para ello ser\u00e1 necesaria la creaci\u00f3n de protocolos hospitalarios espec\u00edficos y sobre todo, mucha m\u00e1s investigaci\u00f3n a cerca de estos trastornos para poder conocer verdaderamente su implicaci\u00f3n en morbimortalidad y opciones de tratamiento ya que s\u00f3lo se ha encontrado un art\u00edculo que lo haya analizado(3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Las v\u00edas a\u00e9reas dif\u00edciles fisiol\u00f3gicas merecen el mismo nivel de consideraci\u00f3n que las v\u00edas a\u00e9reas dif\u00edciles anat\u00f3micas, por lo que debemos evaluar y planificar las posibles dificultades fisiol\u00f3gicas, como ya hacemos con las VADA.<\/li>\n<li>Se deben realizar m\u00e1s estudios para conocer la implicaci\u00f3n real en morbimortalidad de este trastorno y posibilidades de tratamiento.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mosier JM, Joshi R, Hypes C. The physiologically difficult airway. West J Emerg Med. 2017;XVI(7):1109-17.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kornas RL, Owyang CG, Sakles JC, Foley LJ, Mosier JM. Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations from Society for Airway Management. Anesth Analg. 2021;132(2):395-405.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pacheco GS, Hurst NB, Patanwala AE, Hypes C, Mosier JM, Sakles JC. First pass success without adverse events is reduced equally with anatomically difficult airways and physiologically difficult airways. West J Emerg Med. 2021;22(2):360-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Capone J, Gluncic V, Lukic A, Candido KD. Physiologically Difficult Airway in the Patient with Severe Hypotension and Metabolic Acidosis. 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