{"id":69486,"date":"2022-11-07T10:06:51","date_gmt":"2022-11-07T09:06:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69486"},"modified":"2024-04-09T09:24:18","modified_gmt":"2024-04-09T07:24:18","slug":"actualizacion-sobre-el-patient-blood-management-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-patient-blood-management-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n sobre el Patient Blood Management: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actualizaci\u00f3n sobre el Patient Blood Management: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 21; 851<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Update on Patient Blood Management: Literature review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 26\/09\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 21; 851<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>V\u00edctor Lou Arqued (Primer autor). M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Jorge Mu\u00f1oz C\u00e1ceres. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Mariana Hormig\u00f3n Ausejo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Raquel de Miguel Garijo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Beatriz Pascual Rup\u00e9rez. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alberto Sainz Pardo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alba Tejedor Bosqued. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <em>Patient Blood Management<\/em> (PBM) es reconocido mundialmente como la mejor estrategia para minimizar o evitar la necesidad de transfusi\u00f3n de componentes sangu\u00edneos. Se trata de un compendio de conceptos m\u00e9dicos y quir\u00fargicos basados en la evidencia cient\u00edfica actual, que tienen como objetivo mejorar los resultados para el paciente (tratando de conservar su propia sangre), mediante un programa multimodal basado en tres pilares fundamentales: la optimizaci\u00f3n del estado sangu\u00edneo del paciente de forma preoperatoria, la minimizaci\u00f3n de las p\u00e9rdidas sangu\u00edneas de manera intra y postquir\u00fargica, y la optimizaci\u00f3n de la tolerancia a la anemia. Si bien en ocasiones la transfusi\u00f3n de componentes hem\u00e1ticos alog\u00e9nicos es necesaria, en muchas ocasiones puede ser\u00a0 evitada con una optimizaci\u00f3n de los tres pilares mencionados, reduciendo as\u00ed la exposici\u00f3n del paciente a los riesgos que conlleva recibir dicha transfusi\u00f3n de componentes hem\u00e1ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> anemia, sangre, transfusi\u00f3n sangu\u00ednea, transfusi\u00f3n, hemoglobina, mortalidad, quir\u00fargico, anestesia, manejo de sangre, PBM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstact:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patient Blood Management (PBM) is recognized worldwide as the best strategy to minimize or avoid the need for transfusion of blood components. It is a compendium of medical and surgical concepts based on current scientific evidence, which aim to improve results for the patient (trying to conserve their own blood), through a multimodal program based on three fundamental pillars: preoperatively optimization of the patient\u2019s blood condition, intra- and postoperatively minimization of blood loss, and optimization of tolerance to anemia. Although sometimes the transfusion of allogeneic blood components is necessary, on many occasions it can be avoided by optimizing the three aforementioned pillars, thus reducing the patient&#8217;s exposure to the risks involved in receiving \u00a0transfusion of blood components.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> anemia, blood, blood transfusion, transfusion, hemoglobin, mortality, surgical, anesthesia, patient blood management, PBM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Los autores de este manuscrito declaran que<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en\u00a0otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ocasiones, la transfusi\u00f3n de componentes hem\u00e1ticos alog\u00e9nicos es necesaria en los pacientes sometidos a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Hoy en d\u00eda, el mayor riesgo para los pacientes sometidos\u00a0 a dicha t\u00e9cnica radica en las posibles complicaciones no infecciosas que puedan ocurrir (como por una mala identificaci\u00f3n y etiquetado de los componentes sangu\u00edneos), habiendo evidencia de un aumento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que la reciben<sup>1,2<\/sup>. Adem\u00e1s, de los riesgos que conlleva la transfusi\u00f3n de estos componentes hem\u00e1ticos, tambi\u00e9n debemos considerar que son costosos y limitados. \u00a0Los protocolos de PBM (el cual fue mencionado por primera vez en 2008), tienen como objetivo implementar una serie de estrategias multimodales basadas en la evidencia, con el fin de poder evitar la administraci\u00f3n de componentes sangu\u00edneos alog\u00e9nicos innecesarios (ver anexo: tabla 1). Estos protocolos se basan en tres pilares fundamentales:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Optimizar el estado del paciente antes de que se vea sometido a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Es prioritario diagnosticar a los pacientes que presenten anemia de manera preoperatoria con el tiempo suficiente de antelaci\u00f3n, para tratar de filiar la causa de la misma, y administrar a los pacientes las medidas necesarias para revertir la misma antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/li>\n<li>Minimizar la p\u00e9rdida hem\u00e1tica tanto intra como postoperatoriamente, utilizando las medidas multidisciplinares necesarias para disminuir la p\u00e9rdida iatrog\u00e9nica de sangre, manejar la coagulopat\u00eda, realizar las t\u00e9cnicas de conservaci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de sangre aut\u00f3loga pertinentes, y minimizar los sangrados postoperatorios por extracciones anal\u00edticas sangu\u00edneas innecesariamente repetitivas.<\/li>\n<li>Aumentar la tolerancia a la anemia y adecuar el umbral transfusional para cada paciente, adoptando una pol\u00edtica transfusional restrictiva siempre y cuando la cl\u00ednica y rango de hemoglobina de nuestro paciente lo permita. En caso de ser necesaria la administraci\u00f3n de componentes alog\u00e9nicos hem\u00e1ticos, se recomienda la administraci\u00f3n de unidades \u201cde una en una\u201d y posterior reevaluaci\u00f3n, para valorar la necesidad de seguir administrando nuevos componentes.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha demostrado una mejor\u00eda cl\u00ednica de los pacientes sometidos a protocolos PBM frente a aquellos sometidos a estrategias liberales de administraci\u00f3n de hemoconcentrados, as\u00ed como una reducci\u00f3n de los costes econ\u00f3micos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El PBM ha conseguido disminuir el consumo de hemoconcentrados en un 30-50% en un periodo de 10 a\u00f1os desde su instauraci\u00f3n en pa\u00edses como Estados Unidos o Inglaterra<sup>3<\/sup>. Y lo que es m\u00e1s importante, la implementaci\u00f3n de estas medidas multidisciplinares ha logrado disminuir la morbimortalidad postquir\u00fargica, as\u00ed como la estancia hospitalaria y en UCI, y los costes<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien, la definici\u00f3n cl\u00e1sica de anemia es el descenso de hemoglobina por debajo de 13 g\/dL para los varones, y por debajo de 12 g\/dL para las mujeres, a nivel prequir\u00fargico, se considera anemia a todo paciente con hemoglobina inferior a 13 g\/dL, independientemente del sexo<sup>5<\/sup>, por lo que esa ser\u00eda la cifra deseada para presentar antes de comenzar la intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anemia preoperatoria ha demostrado en potentes estudios<sup>6<\/sup> ser un factor de riesgo de morbimortalidad perioperatoria de manera proporcional a los niveles de hemoglobina presentes (es decir, con una mayor morbimortalidad cuanto menor sea la cifra de hemoglobina), adem\u00e1s de ser por s\u00ed misma el principal factor de riesgo para precisar una transfusi\u00f3n de hemoconcentrados alog\u00e9nicos, que tambi\u00e9n se ha visto asociado con un aumento de la morbimortalidad perioperatoria. \u00a0Es por esto que se recomienda que el hallazgo de una hemoglobina sub\u00f3ptima no conocida ni tratada (&lt;13 g\/dL) a nivel preoperatorio de una cirug\u00eda electiva demorable y con un sangrado esperable &gt;500 ml, sea indicaci\u00f3n de reprogramaci\u00f3n de la misma tras realizar un correcto estudio y tratamiento de dicha anemia<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de necesidad de transfusi\u00f3n de hemoconcentrados, es recomendable con fuerte evidencia cient\u00edfica no administrar mayor n\u00famero de concentrados de hemat\u00edes que los necesarios para aliviar los s\u00edntomas de la anemia, o para devolver a un paciente a un rango de hemoglobina seguro (considerado como tal &gt;7 g\/dL de hemoglobina en pacientes no cardiacos estables, y &gt;8 g\/dL en pacientes con antecedentes de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica<sup>8<\/sup>, siguiendo la estrategia de transfusi\u00f3n de concentrados \u201cde uno en uno\u201d, con reevaluaci\u00f3n de la situaci\u00f3n tras la administraci\u00f3n de cada concentrado de hemat\u00edes. Fuera de este contexto, la Sociedad Espa\u00f1ola de Hematolog\u00eda y Hemoterapia no recomienda transfundir concentrados de hemat\u00edes en pacientes con anemia ferrop\u00e9nica sin inestabilidad hemodin\u00e1mica y que presenten una hemoglobina en rango de seguridad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio de 2020 refiere que aproximadamente el 30-40% de los individuos sometidos a cirug\u00eda mayor presentan cifras de hemoglobina inferiores a las deseadas, pudiendo alcanzar el 60% en cirug\u00edas oncol\u00f3gicas y ginecol\u00f3gicas<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Primer pilar: optimizaci\u00f3n del estado prequir\u00fargico<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anemia es un proceso reversible, pero requiere de tiempo para su correcci\u00f3n. Es por esto que se recomienda un correcto estudio anal\u00edtico (incluyendo el metabolismo de hierro) del paciente con antelaci\u00f3n suficiente antes de la cirug\u00eda (se recomienda estudio con m\u00ednimo 28 d\u00edas de antelaci\u00f3n a la intervenci\u00f3n para lograr el \u00e9xito de la optimizaci\u00f3n de la eritropoyesis del paciente si este precisase tratamiento<sup>10<\/sup>, si es esperable una p\u00e9rdida sangu\u00ednea superior a 500 ml. Este es un importante frente que abordar, ya que en muchos centros sanitarios la consulta preoperatoria se realiza en un plazo inferior a 28 d\u00edas respecto al d\u00eda de la intervenci\u00f3n). Para manejo de anemia preoperatoria, ver anexo: tabla 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa m\u00e1s habitual de anemia en los pacientes programados para intervenciones electivas es el d\u00e9ficit de hierro, tanto en los pa\u00edses desarrollados como en los que persisten en v\u00edas de desarrollo. En ausencia de inflamaci\u00f3n, el par\u00e1metro m\u00e1s adecuado para estudiar las reservas de hierro del paciente es la ferritina. Se considera que una ferritina s\u00e9rica inferior a 30 \u00b5g\/L indica d\u00e9ficit de hierro, siendo apoyada por un \u00edndice de saturaci\u00f3n de transferrina por debajo de 20%, y una anemia hipocr\u00f3mica (volumen corpuscular medio &lt; 80 \u00b5m) y microc\u00edtica (hemoglobina corpuscular media &lt; 27 pg)<sup>5<\/sup>. Entre las causas m\u00e1s habituales de ferropenia, se encuentran la menstruaci\u00f3n, la enfermedad gastrointestinal (como angiodisplasias col\u00f3nicas o infecci\u00f3n por H.pylori), el aporte oral insuficiente, la intolerancia al gluten, el sangrado oncol\u00f3gico y el embarazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n existe la posibilidad de que los pacientes presenten un d\u00e9ficit funcional de hierro, pese a presentar reservas adecuadas del mismo, o incluso elevadas. Esto es habitual en los pacientes con inflamaci\u00f3n, quienes presentan una ferritina elevada (habitualmente &gt;100 \u00b5g\/L), con niveles de hepcidina tambi\u00e9n elevados, pero con \u00edndice de saturaci\u00f3n de transferrina &lt;20%. Esta hepcidina aumentada dificulta la cesi\u00f3n de ferritina desde el h\u00edgado y macr\u00f3fagos al plasma por un balance negativo con la ferroportina, y disminuye la absorci\u00f3n intestinal del hierro de la dieta por parte de los enterocitos, lo que disminuye la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis, contribuyendo a la aparici\u00f3n o perpetuaci\u00f3n de la anemia. Esta situaci\u00f3n es especialmente frecuente en los pacientes oncol\u00f3gicos, llegando a afectar hasta al 63% de estos pacientes en algunas series<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La deficiencia de hierro tambi\u00e9n fue muy prevalente (33% en general) en pacientes no an\u00e9micos con 60% en cirug\u00eda ginecol\u00f3gica y 44% en cirug\u00eda de c\u00e1ncer colorrectal, as\u00ed como en cirug\u00eda card\u00edaca<sup>9<\/sup>. Este d\u00e9ficit de hierro tambi\u00e9n se ha visto relacionado con un aumento de la mortalidad a los 90 d\u00edas de la intervenci\u00f3n, independientemente de la existencia o no de anemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo de la optimizaci\u00f3n del paciente depender\u00e1, por lo tanto, de si presenta d\u00e9ficit absoluto de hierro o d\u00e9ficit funcional del mismo, as\u00ed como de la gravedad de la situaci\u00f3n,\u00a0 del tiempo disponible entre el diagn\u00f3stico y la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, y de si esta puede ser atrasada sin perjuicio del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien el tratamiento oral de hierro podr\u00eda estar indicado para algunos pacientes y circunstancias seleccionadas, el manejo de d\u00e9ficit de hierro real o funcional suele tratarse mediante hierro intravenoso (hierro sacarosa o hierro carboximaltosa), ya que los niveles de hepcidina elevados disminuyen la absorci\u00f3n del hierro por v\u00eda enteral, y porque el periodo temporal entre el diagn\u00f3stico del d\u00e9ficit f\u00e9rrico y la intervenci\u00f3n quir\u00fargica no suele ser lo suficientemente prolongado como para lograr \u00e9xito mediante la terapia oral. Las terapias de hierro intravenoso suelen ser mejor toleradas que las terapias orales (las cuales tiene alto porcentaje de abandono de tratamiento por molestias gastrointestinales), y presentan baja incidencia de efectos adversos (en caso de utilizar hierro carboximaltosa, es recomendable monitorizar los niveles de f\u00f3sforo del paciente, ya que se relaciona con riesgo de hipofosfatemia<sup>12<\/sup>).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Segundo pilar: disminuci\u00f3n del sangrado<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El segundo pilar se basa en adoptar una serie de medidas cuyo objetivo es reducir el sangrado del paciente, manteniendo as\u00ed su propia volemia y hemograma, con el fin de disminuir la necesidad de transfusi\u00f3n de hemoderivados alog\u00e9nicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este pilar se fundamenta en realizar la anamnesis, exploraci\u00f3n, y pruebas complementarias precisas para determinar el estado de capacidad para controlar el sangrado por parte del propio paciente (recuento plaquetario y coagulaci\u00f3n, pudiendo a\u00f1adir otras pruebas individualizadas seg\u00fan el paciente y la intervenci\u00f3n propuesta), as\u00ed como de tratar de evitar las p\u00e9rdidas sangu\u00edneas iatrog\u00e9nicas (correcta hemostasia quir\u00fargica, reducir las extracciones anal\u00edticas sangu\u00edneas postoperatorias innecesarias).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es prioritario hacer una adecuada anamnesis acerca de antecedentes personales y familiares de signos que nos hagan sospechar de trombopenia o trombopat\u00eda, como epistaxis recidivantes, petequias o sangrado gingival, as\u00ed como\u00a0 anamnesis acerca de alteraciones en la coagulaci\u00f3n, como hemartros, hematomas espont\u00e1neos, antecedentes de hemofilia. Tambi\u00e9n es preciso interrogar acerca del consumo de medicamentos inhibidores de la agregaci\u00f3n plaquetar, como el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, clopidogrel, ticagrelor o prasugrel, comprobar la causa que origin\u00f3 la instauraci\u00f3n del tratamiento (y su momento de instauraci\u00f3n), y si es posible (y necesaria) la retirada de todos o alguno de los antiagregantes antes de la intervenci\u00f3n. Recordamos que los f\u00e1rmacos de la familia de los antiinflamatorios no esteroideos presentan funci\u00f3n inhibitoria de la agregaci\u00f3n plaquetar. Asimismo, es preciso interrogar acerca de la toma de anticoagulantes (bien sean orales inhibidores de la vitamina K como el acenocumarol, orales de acci\u00f3n directa sobre el factor Xa como apixab\u00e1n, rivaroxab\u00e1n o edoxab\u00e1n, orales de acci\u00f3n directa sobre el factor IIa como el dabigatr\u00e1n, o parenterales como la heparina de bajo peso molecular, el fondaparinux, o la heparina s\u00f3dica no fraccionada), y revertir los mismos con un plan de actuaci\u00f3n previo a la fecha de la intervenci\u00f3n. Debemos tener en cuenta que ante una cirug\u00eda urgente, la administraci\u00f3n de fitomenadiona (vitamina K) a dosis de 10 mg iv, tarda varias horas en corregir el INR en un individuo sometido a tratamiento anticoagulante con acenocumarol, por lo que ante la imposibilidad de demora de la cirug\u00eda, o sangrado importante, se deber\u00eda administrar concomitantemente a otros f\u00e1rmacos para corregir la coagulaci\u00f3n de manera r\u00e1pida, como concentrado de complejo protromb\u00ednico (de elecci\u00f3n), factor VII recombinante o plasma fresco congelado. Tambi\u00e9n contamos con un reversor de la heparina no fraccionada, como es el caso del sulfato de protamina, as\u00ed como reversor de los inhibidores del factor Xa (andexanet-alfa) y del inhibidor del factor IIa (idarucizumab).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No est\u00e1 recomendado administrar plasma, vitamina K, complejos protromb\u00ednicos u otros reversores de anticoagulantes para situaciones que no sean de emergencia (fuera del contexto de hemorragia grave, hemorragia intracraneal o cirug\u00eda de urgencia). La medici\u00f3n de los niveles plasm\u00e1ticos de anticoagulantes orales puede estar indicada en cirug\u00eda no urgente en pacientes con riesgo de tener niveles plasm\u00e1ticos m\u00e1s altos de lo esperado (funci\u00f3n renal comprometida, edad avanzada o tratamiento con amiodarona). Actualmente no se recomienda la terapia puente de heparina en la mayor\u00eda de pacientes, dado que no ha demostrado que prevenga las complicaciones tromboemb\u00f3licas y produce m\u00e1s sangrado perioperatorio, por lo que debe reservarse para casos seleccionados<sup>13<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <em>American Heart Association<\/em> realiz\u00f3 en 2016 una pauta para el manejo perioperatorio de pacientes con stents coronarios recientes e inhibici\u00f3n plaquetaria dual: Si la cirug\u00eda exige la suspensi\u00f3n del inhibidor de plaquetas P2Y12, se recomienda continuar con aspirina y reiniciar los inhibidores de plaquetas P2Y12 tan pronto como sea posible despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Es aconsejable retrasar la cirug\u00eda no card\u00edaca electiva al menos 30 d\u00edas despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n del stent no liberador de f\u00e1rmacos y 6 meses si se ha implantado un del stent liberador de f\u00e1rmacos, o bien entre 3 y 6 meses despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n del stent liberador de f\u00e1rmaco, si el riesgo de retrasar m\u00e1s la cirug\u00eda es mayor que el riesgo esperado de trombosis coronaria<sup>14<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00e1cido tranex\u00e1mico es un medicamento antifibrinol\u00edtico cuyo mecanismo de acci\u00f3n se fundamenta en impedir el paso de plasmin\u00f3geno (inactivo) a plasmina (activa). La reducci\u00f3n de los niveles de plasmina circulares conllevan una mayor durabilidad de los co\u00e1gulos ya formados, sin que haya evidencia de que se produzcan nuevos co\u00e1gulos arteriales o venosos. Esto favorecer\u00eda el cese de la hemorragia, siendo utilizado habitualmente a dosis de 10 mg\/kg del paciente iv de carga, seguido de 1 mg\/kg\/h iv. Su uso local en el lecho quir\u00fargico sangrante o potencialmente sangrante tambi\u00e9n presenta indicaciones en determinadas situaciones quir\u00fargicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio llamado CRASH-2<sup>15<\/sup> obtuvo como resultados la reducci\u00f3n de mortalidad en los traumatismos con administraci\u00f3n de \u00e1cido tranex\u00e1mico en las primeras 3 horas tras el accidente (RR 0\u201991, IC95% 0&#8217;85-0\u201997; p = 0\u2019003).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro estudio retrospectivo<sup>16<\/sup> que cont\u00f3 con 870.000 pacientes intervenidos de artroplastia total de cadera o rodilla, mostr\u00f3 como resultado una mejor\u00eda en m\u00faltiples par\u00e1metros a favor de los pacientes que hab\u00edan recibido \u00e1cido tranex\u00e1mico frente a los que no lo hab\u00edan recibido, con diferencias significativas (p&lt;0\u201905) en la menor necesidad de transfusi\u00f3n de concentrados alog\u00e9nicos (7\u20197% vs 20\u20191%), menor necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos postoperatoriamente (3\u20191% vs 7\u20195%), e incluso menor proporci\u00f3n de complicaciones tromboemb\u00f3licas (0\u20196% vs 0\u20198%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El fibrin\u00f3geno es una prote\u00edna esencial para una adecuada hemostasia. Sus niveles deben mantenerse por encima de 2g\/L contabilizado por el m\u00e9todo de Clauss. Debemos tener en cuenta que para reabastecer el fibrin\u00f3geno si sus niveles son inferiores a dicho l\u00edmite, la administraci\u00f3n de plasma fresco congelado no es una opci\u00f3n \u00f3ptima, ya que los niveles de fibrin\u00f3geno pueden variar entre 1 y 3 g\/L (con una media algo inferior a 2 g\/L), lo que supone que deber\u00edan administrarse grandes cantidades de plasma fresco, provocando mayor hemodiluci\u00f3n sin mejorar la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de fibrin\u00f3geno<sup>17<\/sup>. El crioprecipitado de fibrin\u00f3geno tambi\u00e9n implica sus riesgos, ya que es un componente multidonante con riesgo de inoculaci\u00f3n de agentes infecciosos. Actualmente, el gold standard para tratar el d\u00e9ficit de fibrin\u00f3geno, es la administraci\u00f3n de concentrados de fibrin\u00f3geno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro sistema para tratar de evitar la transfusi\u00f3n de hemoconcentrados alog\u00e9nicos es el sistema de recuperaci\u00f3n de sangre aut\u00f3loga, ampliamente utilizado en la cirug\u00eda cardiovascular, y cada vez m\u00e1s relegado en la cirug\u00eda ortop\u00e9dica, a favor del \u00e1cido tranex\u00e1mico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es prioritario lograr mantener al paciente en una temperatura corporal adecuada, evitando la hipotermia mediante medidas activas (como manta de convecci\u00f3n de aire caliente, calentador de sueros intravenosos, cobertura de la superficie corporal no intervenida con pa\u00f1os) , ya que las temperaturas corporales bajas se asocian con un peor funcionamiento de la cascada de la coagulaci\u00f3n. Es recomendable monitorizar temperatura corporal incluso en el antequir\u00f3fano, pudiendo precisar aumentos de la misma antes de comenzar el acto quir\u00fargico en caso de temperatura baja con aumento del riesgo de sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos plantearnos la realizaci\u00f3n de monitorizaci\u00f3n intraquir\u00fargica de la hemostasia mediante test viscoel\u00e1sticos (tromboelastograf\u00eda \/ tromboelastograma) junto con pruebas de laboratorio (INR, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, fibrin\u00f3geno calculado mediante Clauss) para poder individualizar el manejo del paciente para cada situaci\u00f3n concreta, en aquellas intervenciones con especial posibilidad de alteraci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n, como las que se realiza circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea o aquellas realizadas en pacientes cirr\u00f3ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tercer pilar: aumento de la tolerancia del paciente a la anemia<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es fundamental optimizar la tolerancia del paciente a la anemia, con el fin de evitar o atrasar la administraci\u00f3n de hemoconcentrados. Para ello, debemos intentar optimizar el transporte de ox\u00edgeno sangu\u00edneo a los tejidos, y adecuar la administraci\u00f3n de oxigenoterapia a los pacientes de manera individualizada tanto de manera intra como postoperatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La regulaci\u00f3n corporal del flujo sangu\u00edneo en ciertas situaciones conlleva que pueda aparecer hipoxia tisular en algunos \u00f3rganos, mientras que otros queden adecuadamente perfundidos y oxigenados.\u00a0 La oxigenaci\u00f3n tisular, aparte de depender de los niveles de hemoglobina, tambi\u00e9n es dependiente del gasto cardiaco y del contenido arterial de ox\u00edgeno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos tener en cuenta que, en condiciones fisiol\u00f3gicas, del total de ox\u00edgeno circulante, solo un 20% del mismo es utilizado para el metabolismo celular, permitiendo al organismo disponer del 80% de ox\u00edgeno restante en caso de aumento del metabolismo tisular<sup>18<\/sup>. Adem\u00e1s, en situaciones de hemorragia, en condiciones fisiol\u00f3gicas el coraz\u00f3n responde con un aumento del gasto cardiaco. Es por esto, que optimizando la oxigenaci\u00f3n arterial de nuestros pacientes, as\u00ed como su gasto cardiaco, podemos lograr una adecuada oxigenaci\u00f3n tisular en condiciones de anemia, mejorando la tolerancia a la misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un metaan\u00e1lisis<sup>19 <\/sup>\u00a0sobre 17 diferentes estudios (que hab\u00edan adoptado como m\u00ednimo una medida por cada pilar del programa del PBM), que englobaban un total de 235.779 pacientes quir\u00fargicos (100.886 para el grupo no sometido a PBM y 134893 del grupo de pacientes manejados con PBM, de intervenciones quir\u00fargicas ortop\u00e9dicas, cardiacas, vasculares y de cirug\u00eda general), obtuvo como resultados que la implementaci\u00f3n del PBM redujo el ratio de transfusi\u00f3n de hemoconcentrados en un 39% (RR 0\u201961, IC95% 0\u201955-0\u201968; p&lt;0\u2019001). Tambi\u00e9n en este grupo se redujo la cantidad de unidades de concentrados de hemat\u00edes en 0\u201943 unidades por paciente (diferencia de media -0\u201943, IC95% -0\u201954 a -0\u201931; p&lt;0\u2019001), una menor estancia hospitalaria (diferencia de media -0\u201945, IC95% -0\u201965 a -0\u201925; p&lt;0\u2019001), el n\u00famero total de complicaciones (RR 0\u20198, IC95% 0\u201974-0\u201988; p&lt;0\u2019001), y ratio de mortalidad (RR 0\u201989, IC95% 0\u20198-0\u201998; p=0\u201902). Si bien este metaan\u00e1lisis no pudo esclarecer cual de los tres pilares supone un mayor beneficio para nuestros pacientes (ya que todos los pacientes de la rama manejada con estrategia PBM hab\u00edan recibido como m\u00ednimo una medida para cada pilar), el estudio insiste en que los m\u00e9dicos y los responsables pol\u00edticos concentren sus esfuerzos en la adopci\u00f3n inicial del marco de 3 pilares, para promover una implementaci\u00f3n paso a paso de medidas adicionales de PBM que se adapten mejor a las condiciones individuales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como conclusi\u00f3n, dada la esperanza que aportan los resultados del metaan\u00e1lisis (en especial en pacientes sometidos a cirug\u00eda ortop\u00e9dica o cardiaca), se recomienda que todos los sanitarios implicados en estos pacientes realicen un adecuado PBM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El PBM es un conjunto de medidas multidisciplinares m\u00e9dicas y quir\u00fargicas, basadas en la evidencia, que han demostrado disminuir la morbimortalidad de los pacientes, disminuir su estancia hospitalaria, la aparici\u00f3n de complicaciones, as\u00ed como los costes econ\u00f3micos<sup>20<\/sup>. Este \u00a0manejo trata de gestionar el propio hemograma de nuestros pacientes mediante la conservaci\u00f3n de su propia masa eritrocitaria y el aumento de la tolerancia a la anemia (la cual ha demostrado ser un factor de riesgo importante para peor pron\u00f3stico perioperatorio, mayor tasa de complicaciones, mayor morbimortalidad, y necesidad de transfusi\u00f3n de hemoderivados), con la intenci\u00f3n de disminuir la necesidad de transfusi\u00f3n de concentrados alog\u00e9nicos, ya que la misma ha demostrado igualmente conllevar empeoramiento de los resultados en nuestra pr\u00e1ctica asistencial cuando son administrados de manera innecesaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1*<\/sup> Hendrickson JE, Hillyer CD. Noninfectious serious hazards of transfusion.\u00a0<em>Anesth Analg.\u00a0<\/em>2009;108:759\u201369.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2*<\/sup> Sahu S, Hemlata, Verma A. Adverse events related to blood transfusion. Indian J Anaesth. 2014;58(5):543\u201351.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3*<\/sup> Carson JL, Triulzi DJ, Ness PM. Indications for and Adverse Effects of Red Cell Transfusion. N Engl J Med. 2017;377:1261\u201372.8<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4*<\/sup> Mu\u00f1oz M, G\u00f3mez-Ram\u00edrez S, Kozek-Langeneker S, Shander A, Richards T, Pavia J,et al. \u201cFit to fly\u201d: Overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical patients. Br J Anaesth. 2015;115:15\u201324.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5*<\/sup> Mu\u00f1oz M, Laso-Morales MJ, G\u00f3mez-Ram\u00edrez S, Cadellas M, Nu\u00f1ez-Matas MJ,Garc\u00eda-Erce JA. Pre-operative haemoglobin levels and iron status in a large multicentre cohort of patients undergoing major elective surgery. Anaesthesia.2017;72:826\u201334.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>6*<\/sup> Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn DR, Rosendaal FR, Habbal A, et al.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: A retrospective cohort study. Lancet. 2011;378:1396\u2013407.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>7*<\/sup> Quecedo Guti\u00e9rrez L, Ruiz Abascal R, Calvo Vecino JM, Peral Garc\u00eda AI, Matute Gonz\u00e1lez E, Mu\u00f1oz Alameda LE, et\u00a0al. \u201cDo not do\u201d recommendations of the Spanish Society of Anaesthesiology, Critical Care and Pain Therapy. \u201cCommitment to Quality by Scientific Societies\u201d Project. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2016; 63(9):519\u201327<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>8*<\/sup> Ripoll\u00e9s-Melchor J, Casans-Frances R, Espinosa A, Martinez-Hurtado E, NavarroPerez R, Abad-Gurumeta A, et al. Restrictive versus liberal transfusion strategyfor red blood cell transfusion in critically ill patients and in patients with acutecoronary syndrome: A systematic review, meta-analysis and trial sequentialanalysis. Minerva Anestesiol. 2016;82:582\u201398.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>9*<\/sup> Spahn DR, Mu\u00f1oz M, Klein AA, Levy JH, Zacharowski K. Patient blood management: Effectiveness and Future Potential. Anesthesiology. 2020;133(1):212\u201322.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>10*<\/sup> Kotze A, Harris A, Baker C, Iqbal T, Lavies N, Richards T, et al. British Committeefor Standards in Haematology Guidelines on the Identification and Managementof Pre-Operative Anaemia. Br J Haematol. 2015;171:322\u201331.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>11* <\/sup>Neoh K, Stanworth S, Pasricha SR, Bennett MI. Estimating prevalence of functional iron deficiency anaemia in advanced cancer. Support Care Cancer.2017;25:1209\u201314.15.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>12*<\/sup> S\u00e1nchez Gonzalez R, Ternavasio-de la Vega HG, Moralejo Alonso L, Ines RevueltaS, Fuertes Martin A. Hipofosfatemia asociada a la administraci\u00f3n intravenosa de hierro carboximaltosa en pacientes con anemia ferrop\u00e9nica. Un efecto secundario frecuente. Med Clin (Barc). 2015;145:108\u201311.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>13*<\/sup> Raval AN, Cigarroa JE, Chung MK, Diaz-Sandoval LJ, Diercks D, Piccini JP, et\u00a0al. Management of patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in the acute care and periprocedural setting: A scientific statement from the American heart association. Circulation. 2017; 135(10):e604\u201333.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>14*<\/sup> Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, et\u00a0al. 2016 ACC\/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American college of cardiology\/American heart association task force on clinical practice guidelines: An update of the 2011 ACCF\/AHA\/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF\/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC\/AHA\/ACP\/AATS\/PCNA\/SCAI\/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease, 2013 ACCF\/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction, 2014 AHA\/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes, and 2014 ACC\/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2016;134(10):e123-55.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>15*<\/sup> Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, et al. The CRASH-2 trial: A randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tra-nexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess. 2013;17:1\u201379.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>16*<\/sup> Poeran J, Rasul R, Suzuki S, Danninger T, Mazumdar M, Opperer M, et al. Trane-xamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the United States: Retrospective analysis of effectiveness and safety. BMJ. 2014 12;349:g4829.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>17*<\/sup> Garrigue D, Godier A, Glacet A, Labreuche J, Kipnis E, Paris C, et\u00a0al. French lyophilized plasma versus fresh frozen plasma for the initial management of trauma-induced coagulopathy: a randomized open-label trial. J Thromb Haemost. 2018;16(3):481\u20139.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>18*<\/sup> Leach RM, Treacher DF. The pulmonary physician in critical care * 2: Oxygen delivery and consumption in the critically ill. Thorax. 2002;57:170\u20137.27.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>19*<\/sup> Althoff FC, Neb H, Herrmann E, Trentino KM, Vernich L, F\u00fcllenbach C, et\u00a0al. Multimodal Patient Blood Management program based on a three-pillar strategy: A systematic review and meta-analysis: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2019;269(5):794\u2013804.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>20*<\/sup> Ripoll\u00e9s-Melchor J, Jeric\u00f3-Alba C, Quintana-D\u00edaz M, Garc\u00eda-Erce JA. From blood saving programs to patient blood management and beyond. Med Clin (Barc). 2018;151(9):368\u201373.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexo: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Tabla 1: <\/em>Medidas pre, intra y postquir\u00fargicas basadas en la evidencia para los tres pilares del PBM.<\/p>\n<table width=\"597\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"92\"><\/td>\n<td width=\"161\">Optimizaci\u00f3n de la anemia<\/td>\n<td width=\"200\">Minimizar p\u00e9rdida sangu\u00ednea<\/td>\n<td width=\"144\">Aumento de tolerancia a la anemia<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"92\">Preinterven-cionista<\/td>\n<td width=\"161\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Indentificar, evaluar y tratar la anemia<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Preparar donaci\u00f3n aut\u00f3loga sangu\u00ednea<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Considerar administraci\u00f3n de estimulantes de la eritropoyesis<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Recitar m\u00e1s adelante para reevaluar la anemia si es preciso<\/td>\n<td width=\"200\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Identificar riesgos de sangrado (antecedentes individuales, familiares, medicaci\u00f3n antiagregante o anticoagulante)<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Planificar correctamente la intervenci\u00f3n y revertir anticoagulaci\u00f3n si precisa<\/td>\n<td width=\"144\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Valorar la tolerancia individual del paciente a la p\u00e9rdida hem\u00e1tica<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Optimizar las reservas fisiol\u00f3gicas del paciente (ej: cardiacas y pulmonares)<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"92\">Intraquir\u00fargi-co<\/td>\n<td width=\"161\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Contraindicaci\u00f3n de cirug\u00eda electiva si anemia no tratada<\/td>\n<td width=\"200\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T\u00e9cnicas de hemostasia quir\u00fargica<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T\u00e9cnicas quir\u00fargicas de recuperaci\u00f3n de sangre<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T\u00e9cnicas anest\u00e9sicas de conservaci\u00f3n sangu\u00ednea<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Agentes farmacol\u00f3gicos y hemost\u00e1ticos<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mantener normotermia<\/td>\n<td width=\"144\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Optimizar el gasto cardiaco<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Optimizar la ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Realizar estrategia de transfusi\u00f3n basada en la evidencia<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"92\">Postquir\u00fargi-co<\/td>\n<td width=\"161\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Manejo de la anemia (d\u00e9ficit de folato, hierro\u2026)<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Vigilar interacciones farmacol\u00f3gicas que pueden aumentar la anemia (como IECA)<\/td>\n<td width=\"200\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Monitorizar y manejar el sangrado postoperatorio<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mantener normotermia<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Minimizar la p\u00e9rdida hem\u00e1tica iatrog\u00e9nica innecesaria<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Manejo de la hemostasia y alteraciones de la coagulaci\u00f3n<\/td>\n<td width=\"144\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Maximizar la entrega de ox\u00edgeno a los tejidos<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Minimizar el consumo tisular de ox\u00edgeno<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Evitar las infecciones y tratarlas de manera precoz<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estrategias de transfusi\u00f3n basadas en la evidencia<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Tabla 2<\/em>: Optimizaci\u00f3n de la anemia preoperatoria. Anemia Management Algorithm of the University Hospital of Zurich, Switzerland<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"94\">Hemoglobina<\/td>\n<td width=\"112\">Ferritina y\/o IST<\/td>\n<td width=\"113\">Aclaramiento de creatinina<\/td>\n<td width=\"85\">Prote\u00edna C reactiva<\/td>\n<td width=\"172\">Manejo<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\">Hb &lt;13 g\/dL<\/td>\n<td width=\"112\">&lt;100 ng\/ml o IST&lt;20%<\/td>\n<td width=\"113\">&gt;50 ml\/min<\/td>\n<td width=\"85\"><\/td>\n<td width=\"172\">Hierro iv 20 mg\/kg*<\/p>\n<p>Vit.B12\u00a0 1mg sc<\/p>\n<p>Vit. B9 5 mg\u00a0 vo diarios hasta fecha intervenci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\">Hb &lt;13 g\/dL<\/td>\n<td width=\"112\">\u2265100 ng\/ml y IST\u226520%<\/td>\n<td width=\"113\">&lt;50 ml\/min<\/td>\n<td width=\"85\"><\/td>\n<td width=\"172\">Epo-alfa sc 600 U\/kg (m\u00e1x. 40000U)<\/p>\n<p>Hierro iv 20 mg\/kg<\/p>\n<p>Vit B12 1 mg sc<\/p>\n<p>Vit. B9 5 mg vo diarios hasta fecha intervenci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\">Hb &lt;13 g\/dL<\/td>\n<td width=\"112\">\u2265100 ng\/ml y IST\u226520%<\/td>\n<td width=\"113\"><\/td>\n<td width=\"85\">&gt;5 mg\/L<\/td>\n<td width=\"172\">Epo-alfa sc 600 U\/kg (m\u00e1x. 40000U)<\/p>\n<p>Hierro iv 20 mg\/kg<\/p>\n<p>Vit B12 1 mg sc<\/p>\n<p>Vit. B9 5 mg vo diarios hasta fecha intervenci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\">Hb &gt;13 g\/dL<\/td>\n<td width=\"112\">&lt;100 ng\/ml o IST&lt;20%<\/td>\n<td width=\"113\"><\/td>\n<td width=\"85\"><\/td>\n<td width=\"172\">Hierro iv 20 mg\/kg<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">*Si la cirug\u00eda se realiza en menos o igual a 5 d\u00edas de antelaci\u00f3n y no se desea reprogramar, a\u00f1adir epo-alfa subcut\u00e1nea 600 U\/kg. <em>Hb=hemoglobina. IST= \u00cdndice de saturaci\u00f3n de transferrina. Sc=subcut\u00e1neo. Iv= intravenoso. Vo= v\u00eda oral.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Actualizaci\u00f3n sobre el Patient Blood Management: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; n\u00ba 21; 851<\/p>\n","protected":false},"author":738,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,109],"tags":[1289,2646,1295,16708,715,16707,16709,10424,3802,7530,2141,9495],"class_list":["post-69486","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-hematologia-hemoterapia","tag-anemia","tag-anestesia","tag-hemoglobina","tag-manejo-de-sangre","tag-mortalidad","tag-patient-blood-management","tag-pbm","tag-quirurgico","tag-revision-bibliografica","tag-sangre","tag-transfusion","tag-transfusion-sanguinea","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Actualizaci\u00f3n sobre el Patient Blood Management: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Actualizaci\u00f3n sobre el Patient Blood Management: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; 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