{"id":69505,"date":"2022-11-09T09:33:54","date_gmt":"2022-11-09T08:33:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69505"},"modified":"2024-04-09T09:21:55","modified_gmt":"2024-04-09T07:21:55","slug":"consideraciones-del-bloqueo-epidural-ante-la-sospecha-de-rotura-uterina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-del-bloqueo-epidural-ante-la-sospecha-de-rotura-uterina\/","title":{"rendered":"Consideraciones del bloqueo epidural ante la sospecha de rotura uterina"},"content":{"rendered":"

Consideraciones del bloqueo epidural ante la sospecha de rotura uterina<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Alba Tejedor Bosqued<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 21; 846<\/p>\n

Considerations of epidural block in a suspected uterine rupture <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25\/09\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 21; 846<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>: Tejedor Bosqued, Alba; Nasarre Puyuelo, Marta; Pascual Rup\u00e9rez, Beatriz; Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Jorge; de Miguel Garijo, Raquel; Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Lou Arqued, V\u00edctor<\/p>\n

Centro de Trabajo<\/u><\/strong>: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La rotura uterina afecta al 1% de las gestantes con ces\u00e1rea anterior y a un 0,006% de las gestantes sin patolog\u00eda previa. Uno de sus principales s\u00edntomas el es dolor abdominal. Durante la utilizaci\u00f3n de la analgesia epidural, un dolor abdominal severo, irruptivo, no relacionado con las contracciones y de caracter\u00edsticas at\u00edpicas debe hacernos sospechar de una posible rotura uterina. El empleo de dosis crecientes de analgesia epidural en una paciente con antecedentes de ces\u00e1rea previa debe hacernos sospechar esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Actualmente, la evidencia recomienda la analgesia epidural precoz en embarazadas con antecedentes de ces\u00e1rea previa para una r\u00e1pida conversi\u00f3n a anestesia epidural en caso de ces\u00e1rea urgente. La evidencia concluye que la t\u00e9cnica neuroaxial no retrasa el diagn\u00f3stico de una rotura uterina.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/strong>: rotura uterina, analgesia epidural, dolor abdominal, bloqueo epidural inadecuado, parto, ces\u00e1rea previa<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Uterine rupture affects 1% women who attempt a vaginal birth after cesarean delivery and to 0,006% women without previous diseases. One of its main symptoms is abdominal pain. During the use of epidural analgesia, severe, irruptive abdominal pain, not related to contractions and of atypical characteristics, should make us suspect a possible uterine rupture. The use of increasing doses of epidural analgesia in a patient with a history of uterine scar from a prior cesarean delivery should make us suspect this pathology.<\/p>\n

Currently, the evidence recommends early epidural analgesia in pregnant women with a history of previous caesarean delivery for a rapid conversion to epidural anesthesia in case of urgent caesarean section. The evidence concludes that the neuraxial technique does not delay the diagnosis of uterine rupture.<\/p>\n

Keywords<\/u><\/strong>: uterine ruptura, epidural analgesia, abdominal pain, inadecuate epidural block, labour, prior cesarean delivery<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que<\/u><\/strong>: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La rotura uterina afecta al 1% de las gestantes con ces\u00e1rea anterior y a un 0,006% de las gestantes sin patolog\u00eda previa. Dentro del primer grupo, encontramos a las gestantes con un parto vaginal y una ces\u00e1rea anterior (VBAC), y a aquellas con una prueba de parto tras una ces\u00e1rea previa (TOLAC). La mortalidad fetal se encuentra entre el 74-90%, mientras que la materna puede variar entre el 1-13%. La mortalidad materna se incrementa hasta el 20-40% en los casos de rotura una uterina sin ces\u00e1rea previa. 1 <\/sub><\/p>\n

El principal factor de riesgo de una rotura uterina es la cicatriz de una ces\u00e1rea anterior. Entre otros factores de riesgo se encuentran una edad materna elevada, gestaci\u00f3n mayor de 40 semanas, macrosom\u00eda fetal, desproporci\u00f3n pelvicocef\u00e1lica, multiparidad, partos instrumentalizados, versiones extr\u00ednsecas o inducciones inadecuadas. 1<\/sub><\/p>\n

Los s\u00edntomas iniciales de la rotura uterina pueden ser repentinos, inespec\u00edficos y variables seg\u00fan la paciente. Los principales s\u00edntomas son la bradicardia y las deceleraciones fetales, el dolor abdominal, la inestabilidad hemodin\u00e1mica, el sangrado vaginal, los cambios en el patr\u00f3n de contracciones, la aton\u00eda uterina o la recesi\u00f3n de la cabeza fetal. 1<\/sub><\/p>\n

Se ha considerado que la analgesia epidural puede enmascarar el dolor asociado a esta patolog\u00eda, y as\u00ed retrasar su diagn\u00f3stico. Esta la hip\u00f3tesis se ha rechazado por la literatura m\u00e1s reciente. 2 <\/sub><\/p>\n

En el siguiente art\u00edculo describimos una presentaci\u00f3n at\u00edpica de una rotura uterina sobre la cicatriz de una ces\u00e1rea previa, en una paciente con anestesia epidural instaurada.<\/p>\n

Descripci\u00f3n del caso y evoluci\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n

Mujer de 42 a\u00f1os con antecedentes personales de ces\u00e1rea previa y embarazada con una edad gestacional de 40 semanas, por lo que se procede a una inducci\u00f3n programada para finalizar la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Durante la inducci\u00f3n, se lleva a cabo la inserci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural, previo consentimiento de la paciente. En ese momento, la dilataci\u00f3n cervical es de 2 cent\u00edmetros, con cuello cervical borrado. Bajo condiciones de asepsia y en posici\u00f3n sedente, en regi\u00f3n lumbar L3-L4, se localiza el espacio epidural con aguja Touhy 18G a 5 cent\u00edmetros y se deja la punta del cat\u00e9ter a 9 cent\u00edmetros. La aspiraci\u00f3n por el cat\u00e9ter es negativa para l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, y no hay reflujo hem\u00e1tico. Se realiza una dosis test con Bupivaca\u00edna al 0,25% y Adrenalina 1:200.0000 4 mililitros, siendo negativa. Se realiza una monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica de la frecuencia card\u00edaca y la tensi\u00f3n arterial durante el procedimiento.<\/p>\n

Tras comprobar la ausencia de bloqueo motor e hipotensi\u00f3n, se procede a iniciar la perfusi\u00f3n intermitente de bolos epidurales (PIEB) a 10,5 mililitros cada 50 minutos con Levobupivaca\u00edna 1,25 miligramos por mililitro y Fentanilo 1,5 microgramos por mililitro, con la posibilidad de emplear bolos de analgesia controlados por la paciente (PCA) de 5 mililitros cada 30 minutos.<\/p>\n

A los 30-45 minutos de iniciar la t\u00e9cnica del bloqueo epidural, persiste un dolor irruptivo EVA 9-10 en fosa il\u00edaca derecha, por lo que se sospecha un bloqueo epidural inadecuado (BEI). La paciente no refiere dolor en flanco derecho, o regi\u00f3n lumbar derecha, por lo que no parece una lateralizaci\u00f3n del cat\u00e9ter. Se explora el bloqueo sensitivo superior e inferior, que alcanza nivel T10, con ausencia de bloqueo motor y descartamos migraci\u00f3n subaracnoidea.<\/p>\n

Dada la situaci\u00f3n, llevamos a cabo un refuerzo con Bupivaca\u00edna 2,5 miligramos por mililitro cuatro mililitros y Fentanilo 50 microgramos. Pasados 30 minutos del refuerzo el dolor persiste, por lo que administramos un nuevo bolo extra de analgesia por el cat\u00e9ter epidural de Bupivaca\u00edna 2,5 miligramos por mililitro 5 mililitros y Lidoca\u00edna 20 miligramos por mililitro 3 mililitros.<\/p>\n

Al no existir ning\u00fan tipo de mejor\u00eda tras los refuerzos y a pesar de tener un correcto nivel analg\u00e9sico T10, se ofrece la posibilidad de una nueva punci\u00f3n epidural, que la paciente acepta. La dilataci\u00f3n cervical es en ese momento de 3 cent\u00edmetros. Igualmente, en sedestaci\u00f3n y bajo condiciones de asepsia, se inserta cat\u00e9ter epidural a nivel L2-L3 con aguja Touhy 18G a 5,5 cent\u00edmetros y se deja la punta del cat\u00e9ter a 9,5 cent\u00edmetros. La aspiraci\u00f3n por el cat\u00e9ter es negativa para l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, y no hay reflujo hem\u00e1tico. Se realiza la dosis test con Bupivaca\u00edna al 0,25% y Adrenalina 1:200.0000 4 mililitros, siendo negativa. Se reinicia la perfusi\u00f3n intermitente de bolos epidurales (PIEB) a 11 mililitros cada 50 minutos con Levobupivaca\u00edna 1,25 miligramos por mililitro y Fentanilo 1,5 microgramos por mililitro, con la posibilidad de emplear bolos de analgesia controlados por la paciente (PCA) de 5 mililitros cada 20 minutos.<\/p>\n

A los 30-45 minutos de iniciar el bloqueo epidural L2-L3, persiste el mismo dolor irruptivo en fosa il\u00edaca derecha. Asimismo, la paciente refiere que el dolor irradia por el canal de parto, no est\u00e1 relacionado con las contracciones, y tiene una elevada intensidad. El dolor no se corresponde con el estadiaje del parto, y la paciente no posee otros s\u00edntomas aparte del mismo. Se explora el nivel sensitivo, que es T10, con ausencia de bloqueo motor o migraci\u00f3n subaracnoidea.<\/p>\n

Se determina aumentar la dosis de anest\u00e9sico local de la perfusi\u00f3n intermitente de bolos epidurales teniendo en cuenta el peso ideal de la paciente, para evitar un s\u00edndrome de intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sico local (LAST). Se emplea una dosis de 11 mililitros cada 50 minutos con Levobupivaca\u00edna 1,9 miligramos por mililitro y Fentanilo 2 microgramos por mililitro. Con esto, se consigue una discreta mejor\u00eda del dolor en fosa il\u00edaca derecha de EVA 9-10 a EVA 7-8.<\/p>\n

Finalmente, se indica una ces\u00e1rea por fallo de la inducci\u00f3n. La paciente no present\u00f3 en ning\u00fan momento hipotensi\u00f3n, deceleraciones o bradicardia fetal, cambios en el patr\u00f3n de contracciones o sangrado vaginal.<\/p>\n

Ante el posible bloqueo neuroaxial inadecuado para una ces\u00e1rea en el preoperatorio, se decide retirar el cat\u00e9ter epidural en quir\u00f3fano y realizar una anestesia espinal reduciendo un 20% la dosis habitual de anest\u00e9sico local, aunque se respeta un tiempo de seguridad mayor a 30 minutos desde la \u00faltima dosis epidural para la administraci\u00f3n, por lo que podr\u00eda haberse administrado una dosis normal para anestesia de ces\u00e1rea. Se realiza una punci\u00f3n L2-L3 con aguja Whitacre 25G en sedestaci\u00f3n con Bupivaca\u00edna hiperbara 9 miligramos y 15 microgramos de Fentanilo. Se realiza una monitorizaci\u00f3n de la frecuencia card\u00edaca, electrocardiogr\u00e1fica y de la tensi\u00f3n arterial durante el procedimiento. Se retarda la posici\u00f3n en dec\u00fabito y se realiza un meticuloso seguimiento para controlar la aparici\u00f3n de un bloqueo alto inesperado, que no se identific\u00f3. Con esta t\u00e9cnica, se consigue una anestesia completa y satisfactoria hasta T8.<\/p>\n

En la ces\u00e1rea, se objetiva\u00a0una dehiscencia de la cicatriz uterina previa, con desinserci\u00f3n del labio inferior a nivel del \u00e1ngulo derecho y quedando la pared anterior cubierta por peritoneo. El procedimiento curs\u00f3 con una aton\u00eda uterina moderada que se resolvi\u00f3 con masaje uterino, Misoprostol rectal, 20 unidades de Oxitocina y 0,2 miligramos de Metilergometrina. No hubo incidencias con el reci\u00e9n nacido.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

En nuestro caso, no hubo deceleraciones o bradicardia fetal (Presente en el 70-80% de las roturas) ni inestabilidad hemodin\u00e1mica (Presente en el 5-10%). Sin embargo, la paciente s\u00ed present\u00f3 dolor refractario a la anestesia epidural, de caracter\u00edsticas at\u00edpicas y localizado en la zona donde posteriormente se visualiz\u00f3 la rotura uterina. 1<\/sub><\/p>\n

La paciente requiri\u00f3 bolos de analgesia adicionales, as\u00ed como una infusi\u00f3n de mayor dosis a trav\u00e9s del cat\u00e9ter epidural, que adem\u00e1s no pali\u00f3 por completo el dolor.<\/p>\n

Algunos art\u00edculos sugieren que la t\u00e9cnica epidural puede mejorar la especificidad en el reconocimiento de este dolor abdominal, puesto que la analgesia bloquea el dolor de la contracci\u00f3n, pero no el dolor provocado por la rotura del \u00f3rgano. 3<\/sub><\/p>\n

En las pacientes con antecedentes de BVAC y TOLAC que necesitan una dosis creciente de analgesia se debe valorar una posible rotura uterina, y debe encontrarse entre los posibles diagn\u00f3sticos alternativos de un bloqueo epidural inadecuado. Lo errores ocurren cuando se sigue aumentando la dosis administrada por el cat\u00e9ter epidural en vez de orientar la cl\u00ednica hacia otros s\u00edntomas compatibles con una rotura uterina. 1<\/sub><\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

Ante un bloqueo epidural inadecuado, debemos iniciar una comprobaci\u00f3n sistem\u00e1tica, en primer lugar descartando la funcionalidad y movilizaci\u00f3n del cate\u0301ter y verificar la fijacio\u0301n a la piel, as\u00ed como revisar la bomba de infusi\u00f3n y su programaci\u00f3n. Tambie\u0301n es necesario comprobar la velocidad de avance del trabajo de parto, para la administraci\u00f3n del tipo de anest\u00e9sico local y la concentraci\u00f3n adecuada para as\u00ed adaptarse al momento de evoluci\u00f3n del parto. 1, 4<\/sub><\/p>\n

En general, siempre se debe fomentar la reinyecci\u00f3n de la soluci\u00f3n esta\u0301ndar, con el fin de impedir la aparicio\u0301n de un bloqueo motor. Se recomienda la administraci\u00f3n de 10-15 mililitros de la misma solucio\u0301n analge\u0301sica epidural para conseguir un aumento del volumen en el espacio si: se detecta una ausencia de nivel o es menor a T10 o falta de sacralizacio\u0301n, si existe una evoluci\u00f3n ra\u0301pida del parto o puntos dolorosos como dolor en la ingle; buscando obtener en todos los casos una mayor extensio\u0301n del bloqueo sensitivo, de T10 hasta S5. Si el bloqueo es unilateral o asime\u0301trico, se puede reinyectar un bolus de la misma soluci\u00f3n y en caso de ineficacia proceder a retirar parcialmente (1 cent\u00edmetro) el cat\u00e9ter epidural y realizar una nueva reinyeccio\u0301n. Esta alternativa se encontrar\u00e1 limitada por una inserci\u00f3n del cat\u00e9ter epidural en un espacio inferior a 5 cent\u00edmetros de distancia a piel. 1, 4<\/sub><\/p>\n

Puede ocurrir que a pesar de un nivel sime\u0301trico y una extensio\u0301n suficiente la analgesia sea inadecuada. Esta situaci\u00f3n es muy frecuente por una ra\u0301pida progresi\u00f3n del parto o al final del mismo. Se puede utilizar un opia\u0301ceo liposoluble si no habi\u0301a sido utilizado inicialmente. Ser\u00e1 necesario aumentar la concentracio\u0301n del AL o bien usar un AL con accio\u0301n ma\u0301s ra\u0301pida como la Lidocai\u0301na a concentraci\u00f3n de 20 miligramos por mililitro, aunque expone a la aparicio\u0301n de bloqueo motor, taquifilaxia y neurotoxicidad. Por \u00faltimo, otra solucio\u0301n expuesta por determinadas sociedades cienti\u0301ficas como la CARO francesa (Club d \u0301Anesthe\u0301sie-Re\u0301animation Obste\u0301tricale), consiste en realizar una inyeccio\u0301n u\u0301nica epidural con clonidina 60-75 \u03bcg asociado o no a neosti- gimina 500 \u03bcg. 4<\/sub><\/p>\n

Si con las medidas anteriores la analgesia sigue siendo inadecuada, se recomienda la reinsercio\u0301n de un nuevo cat\u00e9ter epidural mediante la te\u0301cnica epidural previa, pero en otro espacio, o el cambio de m\u00e9todo como el uso de una anestesia espinal combinada, sin demorarse m\u00e1s de 30 minutos despu\u00e9s de las acciones anteriores. 4<\/sub><\/p>\n

En la rotura uterina el dolor abdominal es muy frecuente, aunque no es el principal s\u00edntoma. Tras la instauraci\u00f3n de analgesia epidural, cambios repentinos en el patr\u00f3n del dolor como la discontinuidad con las contracciones, la localizaci\u00f3n at\u00edpica y la necesidad de mayores requerimientos de anest\u00e9sico local y opioide, deben hacernos sospechar de una posible rotura uterina. 1,2<\/sub><\/p>\n

Puesto que la rotura uterina puede ocurrir en cualquier momento del parto y crear un compromiso maternofetal, La Sociedad Americana de Anestesiolog\u00eda public\u00f3 unas gu\u00edas en 2007 que recomendaban el uso de cat\u00e9ter epidural en mujeres con BVAC y TOLAC en estad\u00edos precoces. Con ello se consigue confort para la paciente y adem\u00e1s permite convertir la t\u00e9cnica analg\u00e9sica en t\u00e9cnica anest\u00e9sica en caso de rotura uterina y necesidad de una ces\u00e1rea urgente, con el fin de evitar la anestesia general. Asimismo, la analgesia neuroaxial puede mejorar el resultado del parto vaginal en este tipo de pacientes. 5<\/sub><\/p>\n

Actualmente, la evidencia recomienda la analgesia epidural en embarazadas con BVAC\/TOLAC y concluye que la t\u00e9cnica neuroaxial no retrasa el diagn\u00f3stico de una rotura uterina. 5<\/sub><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Truax-Waits SD. Considerations of epidural analgesia in a patient with suspected uterine rupture. AANA J [Internet]. 2017];85(2):136\u20139. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30501164\/<\/li>\n
  2. Cahill AG, Odibo AO, Allsworth JE, Macones GA. Frequent epidural dosing as a marker for impending uterine rupture in patients who attempt vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2010;202(4):355.e1-5. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/20350643\/<\/li>\n
  3. Chestnut D. Vaginal birth after cesarean delivery. In: Chestnut D, Polley LA, Tsen LC, Wong CA, eds. Chestnut\u2019s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009:383.<\/li>\n
  4. Protocolos Asistenciales de la seccio\u0301n de Anestesia Obste\u0301trica de la SEDAR; tercera edicio\u0301n, 2021 11 \u2013 20. Disponible en: https:\/\/www.sedar.es<\/li>\n
  5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anes- thesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. 2007;106(4):843-863.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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