{"id":69522,"date":"2022-11-10T09:40:29","date_gmt":"2022-11-10T08:40:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69522"},"modified":"2024-04-09T09:20:56","modified_gmt":"2024-04-09T07:20:56","slug":"anestesia-general-vs-sedacion-consciente-en-el-tratamiento-intervencionista-del-ictus-isquemico-en-circulacion-anterior-revision-bibliografica-de-estudios-prospectivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-general-vs-sedacion-consciente-en-el-tratamiento-intervencionista-del-ictus-isquemico-en-circulacion-anterior-revision-bibliografica-de-estudios-prospectivos\/","title":{"rendered":"Anestesia general vs sedaci\u00f3n consciente en el tratamiento intervencionista del ictus isqu\u00e9mico en circulaci\u00f3n anterior. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de estudios prospectivos"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anestesia general vs sedaci\u00f3n consciente en el tratamiento intervencionista del ictus isqu\u00e9mico en circulaci\u00f3n anterior. <\/strong><strong>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de estudios prospectivos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 21; 842<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>General anesthesia vs conscious sedation in interventional treatment of ischemic stroke in the anterior circulation. <\/strong><strong>Literature review of prospective studies<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 25\/09\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 21; 842<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>V\u00edctor Lou Arqued (Primer autor). M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Jorge Mu\u00f1oz C\u00e1ceres. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Beatriz Pascual Rup\u00e9rez. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alberto Sainz Pardo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Laura Blasco Mu\u00f1oz. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alba Tejedor Bosqued. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Marta Nasarre Puyuelo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> En numerosos estudios retrospectivos, se ha objetivado un peor resultado neurol\u00f3gico en aquellos pacientes con ictus isqu\u00e9micos que fueron tratados con tratamiento endovascular bajo anestesia general (AG) respecto a aquellos a los que se les realiz\u00f3 la intervenci\u00f3n con sedaci\u00f3n consciente (SC).\u00a0 Se han encontrado sesgos de selecci\u00f3n en dichos estudios, en los que los pacientes con situaci\u00f3n m\u00e1s grave fueron distribuidos al grupo de anestesia general en mayor medida que los pacientes m\u00e1s leves, que fueron significativamente m\u00e1s numerosos en el grupo de sedaci\u00f3n consciente. Ello motiv\u00f3 la realizaci\u00f3n de varios estudios prospectivos en la pasada d\u00e9cada, tratando de objetivar si los resultados encontrados en los estudios retrospectivos eran v\u00e1lidos. En esta publicaci\u00f3n, analizamos los resultados encontrados en cuatro ensayos cl\u00ednicos prospectivos randomizados en los que los pacientes con ictus isqu\u00e9micos agudos en territorio cerebral anterior fueron distribuidos de manera aleatoria al grupo de anestesia general o de sedaci\u00f3n consciente durante el tratamiento endovascular del ictus, con el objetivo de valorar si la t\u00e9cnica anest\u00e9sica afecta al resultado neurol\u00f3gico de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> ictus isqu\u00e9mico, tratamiento endovascular, sedaci\u00f3n consciente, anestesia general, trombectom\u00eda mec\u00e1nica, tromb\u00f3lisis intraarterial, ictus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstact:<\/strong> In numerous retrospective studies, a worse neurological outcome has been observed in those patients with ischemic stroke who were treated with endovascular treatment under general anesthesia compared to those who underwent the intervention with conscious sedation. Selection biases have been found in these studies, in which patients with more severe conditions were distributed to the general anesthesia group to a greater extent than milder patients, who were significantly more numerous in the conscious sedation group. This motivated the performance of several prospective studies in the past decade, trying to objectify if the results found in the retrospective studies were valid. In this publication, we analyze the results found in four prospective randomized clinical trials in which patients with acute ischemic stroke in the anterior cerebral territory were randomly distributed to the general anesthesia or conscious sedation group during endovascular stroke treatment, with the objective of assessing whether the anesthetic technique affects the neurological outcome of patients.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> ischemic stroke, endovascular treatment, conscious sedation, general anesthesia, mechanical thrombectomy, intra-arterial thrombolysis, stroke.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Los autores de este manuscrito declaran que<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la\u00a0investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en\u00a0otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El gold standard actual en el tratamiento del ictus isqu\u00e9mico agudo es una combinaci\u00f3n de tromb\u00f3lisis intravenosa, asociada a tratamiento endovascular (mejorando los resultados respecto a tromb\u00f3lisis intravenosa aislada), si se dan las condiciones requeridas para ello<sup>1<\/sup>. El tratamiento intervencionista est\u00e1 siendo empleado con mayor frecuencia con el paso del tiempo, mejorando las tasas de recanalizaci\u00f3n vascular. Para llevar a cabo el tratamiento endovascular, es preciso que el paciente colabore y se mantenga inm\u00f3vil, por lo que habitualmente se requiere alguna t\u00e9cnica anest\u00e9sica para ello, existiendo las posibilidades de someter al paciente a una anestesia general o a una sedaci\u00f3n consciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esto nos abre la pregunta de si alguna de estas t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas es superior a la otra en cuanto al resultado neurol\u00f3gico tras el tratamiento endovascular del ictus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En numerosos estudios retrospectivos sobre este tema, se han objetivado resultados superiores en aquellos pacientes que fueron sometidos a sedaci\u00f3n consciente<sup>2-16<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">frente a aquellos sometidos a anestesia general. Sin embargo, en estos estudios se observaron sesgos de selecci\u00f3n, consistentes en que aquellos pacientes que presentaban un estado m\u00e1s grave, o puntuaci\u00f3n en la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) m\u00e1s elevada, eran m\u00e1s propensos a recibir anestesia general que aquellos pacientes que presentaban un mejor estado vital y neurol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han descrito algunos puntos a favor de la anestesia general: menor movimiento de los pacientes durante el intervencionismo (y por lo tanto, menor riesgo de lesi\u00f3n vascular iatrog\u00e9nica) y mayor velocidad en la realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica endovascular, una vez canalizada la arteria; mayor protecci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea (los ictus son situaciones de urgencia y habitualmente se trata de pacientes con est\u00f3mago lleno y riesgo de broncoaspiraci\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, tambi\u00e9n hay puntos que apoyan la elecci\u00f3n de sedaci\u00f3n consciente: menor tiempo desde la llegada del paciente al centro sanitario hasta el inicio de la t\u00e9cnica endovascular, menor inestabilidad hemodin\u00e1mica (la hipotensi\u00f3n se ha relacionado con un peor resultado neurol\u00f3gico<sup>5<\/sup>) , menos complicaciones asociadas a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un metaan\u00e1lisis que inclu\u00eda nueve estudios retrospectivos sobre el tema, mostr\u00f3 como resultados que aquellos pacientes sometidos a sedaci\u00f3n consciente presentaron menor mortalidad, mejor resultado neurol\u00f3gico funcional, mejor recanalizaci\u00f3n arterial y menos complicaciones respiratorias, en comparaci\u00f3n con los pacientes sometidos a anestesia general<sup>17<\/sup>. Sin embargo, este metaan\u00e1lisis arrastraba los sesgos de selecci\u00f3n de los estudios que lo integran.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta observaci\u00f3n motiv\u00f3 la realizaci\u00f3n de varios ensayos cl\u00ednicos prospectivos y aleatorizados, en los que los pacientes con ictus isqu\u00e9mico agudo en territorio cerebral anterior que cumpl\u00edan requisitos para ser sometidos a tratamiento endovascular, eran aleatorizados al grupo de anestesia general o al de sedaci\u00f3n consciente para dicha intervenci\u00f3n, con el fin de obtener datos m\u00e1s precisos y controlados que pudieran ser analizados, para apoyar o ir en contra de los resultados reflejados en los estudios retrospectivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar la presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, cuatro estudios con las caracter\u00edsticas mencionadas fueron analizados, dada la transparencia e idoneidad de sus metodolog\u00edas<sup>18-21<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio SIESTA<sup>18<\/sup>, randomizado y con evaluaci\u00f3n ciega de resultados, llevado a cabo en <em>Heidelberg University Hospital<\/em> de Alemania de 2014 a 2016, incluy\u00f3 a 150 pacientes con ictus isqu\u00e9mico en territorio cerebral anterior y NIHSS &gt; 10 puntos. Reparti\u00f3 a sus pacientes en grupo de AG (n=73) y grupo de SC (n=77) de manera aleatoria durante el tratamiento endovascular. El objetivo principal del estudio fue valorar una mejor\u00eda del NIHSS desde la admisi\u00f3n en el centro y tras 24h del intervencionismo. Objetivos secundarios del estudio fue analizar el estado funcional mediante la escala modificada de Rankin (mRS) tras 3 meses del intervencionismo, la mortalidad, y otra serie de par\u00e1metros que comentaremos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en el estado neurol\u00f3gico tras la intervenci\u00f3n, valorado seg\u00fan \u00a0la variaci\u00f3n de NIHSS a las 24h, con una diferencia media entre ambos grupos a favor de la AG de -0\u20194 (IC 95% -3\u20194 a 2\u20197; p=0\u201982). Se objetivo diferencias significativas para un menor movimiento del paciente en el grupo de AG (0% vs 9\u20191%; p=0\u2019008). As\u00ed mismo, tambi\u00e9n hubo una mayor proporci\u00f3n de pacientes funcionalmente independientes (seg\u00fan mRS: 0-2 puntos) en el grupo sometido a AG (37% vs 18\u20192%; p=0\u201901). Algunas complicaciones tras la intervenci\u00f3n fueron m\u00e1s frecuentes en el grupo sometido a AG: hipotermia (32\u20199% vs 9\u20191%; p&lt;0\u2019001), retraso en la extubaci\u00f3n &gt;2h tras el intervencionismo (49\u20193% vs 6\u20195%; p&lt;0\u2019001), y neumon\u00eda (13\u20197% vs 3\u20199%; p=0\u201903). No se hallaron diferencias significativas en la mortalidad a los 3 meses (p&gt;0\u201999), ni tampoco en el \u00e9xito de la recanalizaci\u00f3n valorado seg\u00fan la escala TICI (p=0\u201968). Se encontraron diferencias significativas en el retraso en el tiempo entre la admisi\u00f3n del centro y la punci\u00f3n arterial inguinal, con un\u00a0 mayor tiempo en el grupo de anestesia general (10 min (19.2 a 2.9 min); p=0\u201903), que fue contrarrestado con una menor duraci\u00f3n durante el intervencionismo en el grupo de anestesia AG (\u221218.2min (\u221238.4 a 2.0 min); p=0.04). No hubo diferencias significativas en cuanto a tensiones arteriales extremas, valoradas como tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica &gt;180 mmHg o &lt;120 mmHg) (p=0\u201914).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio SIESTA concluy\u00f3 su publicaci\u00f3n aclarando que no se hab\u00edan encontrado diferencias en el estado neurol\u00f3gico de los pacientes con un ictus de dichas caracter\u00edsticas a las 24h de la intervenci\u00f3n entre aquellos sometidos a AG respecto a los sometidos a SC, no pudiendo recomendar una t\u00e9cnica sobre la otra.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio AnStroke<sup>19<\/sup> , prospectivo y randomizado, analiz\u00f3 y compar\u00f3 el impacto neurol\u00f3gico de la AG y de la SC en los pacientes con ictus isqu\u00e9mico de circulaci\u00f3n anterior. Efectuado entre 2013 y 2016, cont\u00f3 con la participaci\u00f3n de 90 pacientes (45 pacientes en cada uno de los grupos de las diferentes t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas). El objetivo principal a analizar fue la diferencia en el resultado neurol\u00f3gico a los 3 meses de la intervenci\u00f3n endovascular del ictus, medida mediante la mRS, as\u00ed como la mejor\u00eda neurol\u00f3gica precoz medida por cambios en el NIHSS y el volumen de cerebro infartado. La sedaci\u00f3n se llev\u00f3 a cabo mediante infusi\u00f3n continua de remifentanilo, mientras que en el grupo de la anestesia general se efectu\u00f3 la inducci\u00f3n con propofol y remifentanilo, y el mantenimiento con sevofluorano y remifentanilo. Los dos grupos presentaron pacientes con caracter\u00edsticas similares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este estudio, no se encontraron diferencias significativas entre ambas t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas en el tiempo entre la admisi\u00f3n en el centro y la punci\u00f3n arterial (183 min en AG vs 180 min en SC; p=0\u201961), ni en el tiempo entre la canalizaci\u00f3n arterial y el fin del tratamiento endovascular ( 55 min vs 74 min; p=0\u201966), ni en el tiempo entre la admisi\u00f3n en el centro y el fin del tratamiento endovascular (254 min vs 250 min; p=0\u201978). La presi\u00f3n arterial media (PAM) en ambos grupos era similar antes de iniciar la t\u00e9cnica anest\u00e9sica (105 mmHg en AG vs 108 mmHg en SC; p=0\u20194), sin embargo, s\u00ed se objetiv\u00f3 una diferencia significativa entre ambos grupos en la PAM intraoperatoria (91\u00b18 mmHg AG vs 95\u00b111 mmHg SC; p=0\u2019048). Es importante destacar que hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la ca\u00edda de PAM intraoperatoria frente a la presi\u00f3n media preoperatoria (ca\u00edda de &gt;20% de la PAM en AG en 41 pacientes vs en SC 26 pacientes; p&lt;0\u201905), as\u00ed como en el tiempo en el que esta PAM se mantuvo con ca\u00edda de &gt;20% de la PAM (22 min en AG vs 15 min en SC; p=0\u2019043), a pesar de que en el grupo sometido a AG se aplicaron f\u00e1rmacos vasoactivos de manera significativamente superior (en 43 pacientes vs 34 pacientes; p&lt;0\u201905). No hubo diferencias entre ambos grupos en la comparaci\u00f3n de ca\u00edda de PAM &gt;40% de la basal (15 pacientes vs 9 pacientes; p=0\u201923).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se encontraron diferencias entre ambos grupos en el \u00e9xito de la recanalizaci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo medido por la escala TICI 2b-3 (p&gt;0\u201999), ni en cambios en el NIHSS tras 24h de la intervenci\u00f3n (p=0\u201927), ni cambios en el NIHSS al tercer d\u00eda de la intervenci\u00f3n (p=0\u201983), ni en cambios en el NIHSS al d\u00eda 4-7 de la intervenci\u00f3n o al alta (p=0\u201957). Tampoco se encontraron diferencias en el volumen de infarto cerebral a los 3 d\u00edas del ictus, medido por resonancia magn\u00e9tica (p=0\u201953) ni en la mortalidad hospitalaria (p&gt;0\u201999) ni a los 3 meses (p=0\u201928). No se objetivaron diferencias en el estado neurol\u00f3gico a los 3 meses del ictus medido por mRS (p=0\u20195). Tampoco se observaron mayor n\u00famero de complicaciones en ninguno de los grupos (hemorragia intracerebral, p=024; complicaciones anest\u00e9sicas, p=0\u201967; complicaciones intervencionistas, p=0\u201942) pese a que hubo mayor movimiento de los pacientes sometidos a sedaci\u00f3n, as\u00ed como peor calidad de la angiograf\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio concluy\u00f3 que no hubo diferencias en el estado neurol\u00f3gico tras el intervencionismo del ictus entre los dos grupos de t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas, y no recomendaron ninguna de ellas sobre la otra, siempre y cuando se tomaran medidas para evitar hipotensi\u00f3n severa y\/o mantenida, m\u00e1s habitual en la anestesia general, y que se asocia con un peor pron\u00f3stico neurol\u00f3gico. En el estudio se comenta que los peores resultados neurol\u00f3gicos observados en el grupo de anestesia general en estudios retrospectivos, se deb\u00edan a hipotensi\u00f3n anest\u00e9sica mantenida, hiperventilaci\u00f3n con vasoconstricci\u00f3n cerebral, y sesgos de selecci\u00f3n con pacientes con un estado m\u00e1s grave teniendo mayor tendencia a recibir anestesia general que sedaci\u00f3n consciente.\u00a0 Tambi\u00e9n destacan que, en estudios previos, se objetiv\u00f3 que ca\u00eddas de la PAM &gt;40% respecto a las basales son predictores independientes de peor pron\u00f3stico neurol\u00f3gico<sup>22<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio GOLIATH<sup>20<\/sup> , llevado a cabo entre 2015 y 2017, es un estudio prospectivo randomizado que busca aportar datos sobre el tema que tratamos. El grupo de AG fue formado por 65 pacientes, y el grupo de SC, por 63. Las caracter\u00edsticas de los pacientes estaban balanceadas entre ambos grupos. En este estudio, el objetivo principal fue comparar el crecimiento del \u00e1rea cerebral infartada medida por resonancia magn\u00e9tica antes de la terapia endovascular, y despu\u00e9s de 48-72h de la misma, y valorar si existieron diferencias entre ambos grupos. Cabe destacar que el tama\u00f1o inicial de infarto cerebral fue similar en ambos grupos (AG 10\u20195 ml vs SC 13\u20193 ml; p=0\u201926).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al objetivo principal, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en el crecimiento del \u00e1rea infartada (AG 8\u20192 ml, SC 19\u20194 ml; p=0\u20191), si bien el volumen final del infarto fue superior en el grupo sometido a SC (22\u20193 ml vs 38 ml; p=0\u201904). La recanalizaci\u00f3n exitosa (TICI 2b-3) fue superior en el grupo de AG ( 76\u20199% vs 60\u20193%; p=0\u201904).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cambio en el NIHSS fue superior en el grupo sometido a AG, pero de forma no estad\u00edsticamente significativa (-10 vs -7; p=0\u201911). Adem\u00e1s, el Odds Ratio para cambiar a valores m\u00e1s bajos en la mRS a los 90 d\u00edas del intervencionismo fue superior en el grupo sometido a AG (OR= 1\u201991, IC95% 1\u201903-3\u201956).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se observ\u00f3 mayor retraso temporal en el grupo de AG desde el inicio de los s\u00edntomas hasta la punci\u00f3n arterial (p&lt;0\u201905), pero no mayor tiempo desde el inicio del tiempo desde el inicio de los s\u00edntomas hasta el fin del intervencionismo (p=063). Posiblemente por una mayor facilidad para realizar el tratamiento endovascular en pacientes inm\u00f3viles bajo anestesia general.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que se observ\u00f3 en los estudios anteriormente comentados, tambi\u00e9n se produjo un descenso &gt;20% de la PAM basal del paciente durante la intervenci\u00f3n de forma estad\u00edsticamente significativa superior en el grupo de AG (87\u20197% pacientes vs 34\u20199% pacientes; p&lt;0\u201905). La mortalidad a los 90 d\u00edas no fue diferente entre los grupos (AG 7\u20197% vs SC 12\u20197%; p=0\u201935).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A diferencia de los estudios anteriormente comentados, donde no hubo diferencias neurol\u00f3gicas entre los grupos, en el estudio GOLIATH s\u00ed se apreci\u00f3 en el grupo sometido a AG un descenso superior en la Escala modificada de Rankin a los 90 d\u00edas, un menor crecimiento del \u00e1rea cerebral infartada, y mayores descensos en NIHSS a las 24h que el grupo sometido a SC, y lo asociaron a su mayor ratio de \u00e9xito en la recanalizaci\u00f3n endovascular, aconsejando mantener la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica entre 140-180 mmHg y PAM &gt;70 mmHg independientemente de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica efectuada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00faltimo estudio\u00a0 que hemos querido comentar en nuestra revisi\u00f3n, es la publicaci\u00f3n de Ren <em>et al.<sup>21<\/sup><\/em>, en el que, al igual que en los art\u00edculos anteriormente descritos, se aleatorizaron pacientes con ictus isqu\u00e9mico en territorio cerebral anterior subsidiarios de terapia endovascular en dos grupos, el sometido a AG (n=48) y el sometido a SC (n=42) durante la realizaci\u00f3n de dicho proceso. Ambos grupos presentaron caracter\u00edsticas similares y comparables antes de la terapia endovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal fue valorar si exist\u00eda diferencia funcional valorada por la mRS a los 90 d\u00edas de la terapia endovascular. Otros resultados que comentaremos fueron registrados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este estudio se opt\u00f3 por realizar una anestesia intravenosa total (TIVA) a ambos grupos: Al grupo de SC se le administr\u00f3 una carga inicial de propofol, seguida de mantenimiento con propofol iv + dexmedetomidina iv + fentanilo o midazolam iv; mientras que al grupo de AG se le indujo con propofol + fentanilo + cisatracurio, y el mantenimiento fue llevado a cabo con propofol, remifentanilo, dexmedetomidina y cisatracurio iv.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los resultados, se consider\u00f3 un resultado favorable a los 90 d\u00edas la presencia de mRS 0-2, mientras que valores iguales o superiores a 3 fueron considerados como resultados negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este estudio no objetiv\u00f3 diferencia de tiempo en la intervenci\u00f3n (p=0\u201967), ni en el tiempo desde la llegada al centro hasta la punci\u00f3n arterial (p=0\u2019248) ni en el tiempo desde la punci\u00f3n arterial hasta la recanalizaci\u00f3n vascular cerebral (p=0\u2019148). En el estudio se hace hincapi\u00e9 en la necesidad de disponer de un equipo coordinado y entrenado para minimizar los tiempos desde el inicio de los s\u00edntomas hasta la recanalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tampoco se observ\u00f3 una mayor tendencia estad\u00edsticamente significativa de descensos de &gt;20% PAM en ninguno de los dos grupos durante el intervencionismo (p=0\u2019672), ni diferencias estad\u00edsticamente significativas en el uso de f\u00e1rmacos vasoactivos entre los mismos. Una vez m\u00e1s, en el estudio se comenta la fuerte recomendaci\u00f3n de evitar fluctuaciones bruscas en la tensi\u00f3n arterial, manteniendo la sist\u00f3lica entre 140-180 mmHg, y con un menor riesgo de muerte y secuelas por el ictus si se mantiene una sist\u00f3lica de 150 mmHg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Considerando una recanalizaci\u00f3n exitosa aquella que presenta una mTICI igual o superior a 2b, no se observaron diferencias entre ambos grupos (p&gt;0\u201999). Tampoco hubo diferencias destacables en el NIHSS a las 48h de la intervenci\u00f3n (p=0\u201949), ni en la mortalidad a los tres meses (p=0\u201979).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al resultado objetivo, la mRS al alta era de media 2 en el grupo sometido a SC, y de 2 tambi\u00e9n en el grupo de AG (p=0\u201989); a los 3 meses, ambos grupos presentaron una media de mRS de 2\u20195 (p=0\u201965).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es destacable que este art\u00edculo present\u00f3 menor frecuencia de reconversi\u00f3n de pacientes inicialmente aleatorizados a SC, que finalmente tuvieron que ser sometidos a AG durante el desarrollo de la intervenci\u00f3n (un 9\u20195%, frente al 14\u20193% del estudio SIESTA, y al 15\u20196% del estudio GOLIATH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las complicaciones\u00a0 de la intervenci\u00f3n, la \u00fanica que mostr\u00f3 diferencias fue la presencia de neumon\u00eda m\u00e1s habitual en el grupo sometido a AG (10 casos AG vs 2 casos en SC; p=0\u201903), al igual que se observ\u00f3 en el estudio SIESTA y AnStroke. No hubo diferencias en las complicaciones vasculares ni de hemorragia intracerebral entre ambos grupos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong>Si bien es cierto que hay concordancia en los resultados de m\u00faltiples estudios retrospectivos sobre la t\u00e9cnica anest\u00e9sica a realizar durante un tratamiento endovascular en pacientes con ictus isqu\u00e9mico agudo en territorio vascular cerebral anterior, con un mejor pron\u00f3stico funcional neurol\u00f3gico y vital para aquellos que fueron sometidos a una SC frente a los que fueron sometidos a AG y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, debemos tener en cuenta que estos art\u00edculos presentan m\u00faltiples sesgos a analizar, algunos de ellos especialmente notorios, y que nos pueden hacer dudar de la validez de sus conclusiones. Comparando los pacientes de cada uno de los grupos de las diferentes t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas estudiadas, se observa una clara desproporci\u00f3n en la gravedad de los mismos, siendo m\u00e1s propensos a recibir anestesia general aquellos pacientes con menor nivel de consciencia, mayor puntuaci\u00f3n NIHSS, y estado hemodin\u00e1mico m\u00e1s deteriorado, siendo por tanto esperable que su pron\u00f3stico neurol\u00f3gico y vital fuera peor que el grupo de pacientes sometidos a sedaci\u00f3n consciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La existencia de estos sesgos, motiv\u00f3 a m\u00faltiples grupos de investigaci\u00f3n a la realizaci\u00f3n de nuevos estudios aleatorizados, prospectivos, y con valoraci\u00f3n ciega de los resultados, en pacientes de dichas caracter\u00edsticas, con el fin de apoyar o ir en contra de los resultados anteriormente observados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el presente art\u00edculo, hemos analizado los resultados de cuatro publicaciones cuyas metodolog\u00edas rigurosas y bien planteadas nos permiten considerar que sus resultados (en la mayor\u00eda de apartados, concordantes entre s\u00ed) presentan un reflejo fiel de la realidad, y que pueden ser tomadas en cuenta para guiar nuestra pr\u00e1ctica asistencial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los art\u00edculos analizados en esta publicaci\u00f3n, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de sedaci\u00f3n consciente y anestesia general en la valoraci\u00f3n precoz de funcionalidad neurol\u00f3gica (valorada por NIHSS a las 24h del intervencionismo) ni tard\u00eda (valorada por mRS a los 90 d\u00edas del intervencionismo) excepto en el estudio GOLIATH, que s\u00ed reflej\u00f3 una mejor funcionalidad neurol\u00f3gica tanto precoz como tard\u00eda en el grupo sometido a AG, posiblemente relacionado con la mayor tasa de \u00e9xito de recanalizaci\u00f3n (TICI 2b-3) en la intervenci\u00f3n en dicho grupo (hecho que no se observ\u00f3 en el resto de art\u00edculos analizados). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad ni el tiempo desde el inicio de los s\u00edntomas hasta el fin de la intervenci\u00f3n endovascular. En cuanto a las complicaciones, el estudio SIESTA mostr\u00f3 mayor n\u00famero de neumon\u00edas (al igual que el estudio de Ren <em>et al.<\/em>) e hipotermia en pacientes sometidos\u00a0 a AG.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cuatro art\u00edculos hicieron hincapi\u00e9 en la recomendaci\u00f3n de mantener a los pacientes con unas cifras tensionales \u00f3ptimas en el periodo periintervencionista, ya que una tensi\u00f3n sist\u00f3lica por debajo de 140 mmHg o una PAM inferior a 70 mmHg se asocian a una mayor necrosis del \u00e1rea de penumbra. Tampoco se aconsejan cifras tensionales sist\u00f3licas superiores a 180 mmHg por riesgo de conversi\u00f3n a ictus hemorr\u00e1gico. Asimismo, es deseable evitar descensos mantenidos de &gt;20% presi\u00f3n arterial media preintervencionista (basal), durante la terapia endovascular, con un empeoramiento claro del pron\u00f3stico si dicho valor disminuye &gt;40% respecto a la basal. Este hecho conlleva que los pacientes sometidos a AG suelan\u00a0 requerir una terapia hemodin\u00e1mica m\u00e1s proactiva, debido al descenso de cifras tensionales que suele acontecer en el momento de la inducci\u00f3n, siendo importante un correcto manejo de f\u00e1rmacos vasoactivos en las situaciones que lo requieran.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si se logra un correcto manejo hemodin\u00e1mico de los pacientes, no se han encontrado claras ventajas de una t\u00e9cnica anest\u00e9sica sobre la otra, dejando al facultativo la posibilidad de elegir la que considere m\u00e1s apropiada para cada situaci\u00f3n, teniendo en cuenta los conceptos anteriormente descritos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1* Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials.\u00a0<em>Lancet<\/em>. 2016;<em>387<\/em>:1723\u20131731.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2* Abou-Chebl A, Yeatts SD, Yan B, Cockroft K, Goyal M, Jovin T, et al. Impact of general anesthesia on safety and outcomes in the endovascular arm of Interventional Management of Stroke (IMS) III trial.\u00a0<em>Stroke<\/em>. 2015;<em>46<\/em>:2142\u20132148.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3* Abou-Chebl A, Zaidat OO, Castonguay AC, Gupta R, Sun CH, Martin CO, et al. North American SOLITAIRE Stent-Retriever Acute Stroke Registry: choice of anesthesia and outcomes.\u00a0<em>Stroke<\/em>. 2014;<em>45<\/em>:1396\u20131401<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4* Berkhemer OA, van den Berg LA, Fransen PS, Beumer D, Yoo AJ, Lingsma HF, et al; MR CLEAN Investigators. The effect of anesthetic management during intra-arterial therapy for acute stroke in MR CLEAN.\u00a0<em>Neurology<\/em>. 2016;<em>87<\/em>:656\u2013664.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5* Davis MJ, Menon BK, Baghirzada LB, Campos-Herrera CR, Goyal M, Hill MD, et al; Calgary Stroke Program. Anesthetic management and outcome in patients during endovascular therapy for acute stroke.\u00a0<em>Anesthesiology<\/em>. 2012;<em>116<\/em>:396\u2013405.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6* Hassan AE, Chaudhry SA, Zacharatos H, Khatri R, Akbar U, Suri MF, et al. Increased rate of aspiration pneumonia and poor discharge outcome among acute ischemic stroke patients following intubation for endovascular treatment.\u00a0<em>Neurocrit Care<\/em>. 2012;<em>16<\/em>:246\u2013250.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7* Jagani M, Brinjikji W, Rabinstein AA, Pasternak JJ, Kallmes DF. Hemodynamics during anesthesia for intra-arterial therapy of acute ischemic stroke.\u00a0<em>J Neurointerv Surg<\/em>. 2016;<em>8<\/em>:883\u2013888.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8* John S, Thebo U, Gomes J, Saqqur M, Farag E, Xu J, et al. Intra-arterial therapy for acute ischemic stroke under general anesthesia versus monitored anesthesia care.\u00a0<em>Cerebrovasc Dis<\/em>. 2014;<em>38<\/em>:262\u2013267.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9* Jumaa MA, Zhang F, Ruiz-Ares G, Gelzinis T, Malik AM, Aleu A, et al. Comparison of safety and clinical and radiographic outcomes in endovascular acute stroke therapy for proximal middle cerebral artery occlusion with intubation and general anesthesia versus the nonintubated state.\u00a0<em>Stroke<\/em>. 2010;<em>41<\/em>:1180\u20131184.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10* Just C, Rizek P, Tryphonopoulos P, Pelz D, Arango M. Outcomes of general anesthesia and conscious sedation in endovascular treatment for stroke.\u00a0<em>Can J Neurol Sci<\/em>. 2016;<em>43<\/em>:655\u2013658.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11* Langner S, Khaw AV, Fretwurst T, Angermaier A, Hosten N, Kirsch M. Endovascular treatment of acute ischemic stroke under conscious sedation compared to general anesthesia &#8211; safety, feasibility and clinical and radiological outcome.\u00a0<em>Rofo<\/em>. 2013;<em>185<\/em>:320\u2013327.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12* Li F, Deshaies EM, Singla A, Villwock MR, Melnyk V, Gorji R, et al. Impact of anesthesia on mortality during endovascular clot removal for acute ischemic stroke.\u00a0<em>J Neurosurg Anesthesiol<\/em>. 2014;<em>26<\/em>:286\u2013290.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">13* McDonald JS, Brinjikji W, Rabinstein AA, Cloft HJ, Lanzino G, Kallmes DF. Conscious sedation versus general anaesthesia during mechanical thrombectomy for stroke: a propensity score analysis.\u00a0<em>J Neurointerv Surg<\/em>. 2015;<em>7<\/em>:789\u2013794.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">14* Nichols C, Carrozzella J, Yeatts S, Tomsick T, Broderick J, Khatri P. Is periprocedural sedation during acute stroke therapy associated with poorer functional outcomes?\u00a0<em>J Neurointerv Surg<\/em>. 2010;<em>2<\/em>:67\u201370.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">15* Sugg RM, Jackson AS, Holloway W, Martin CO, Akhtar N, Rymer M. Is mechanical embolectomy performed in nonanesthetized patients effective?\u00a0<em>AJNR Am J Neuroradiol<\/em>. 2010;<em>31<\/em>:1533\u20131535.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">16* van den Berg LA, Koelman DL, Berkhemer OA, Rozeman AD, Fransen PS, Beumer D, et al; MR CLEAN PretrialStudyGroup; Participating Centers. Type of anesthesia and differences in clinical outcome after intra-arterial treatment for ischemic stroke.\u00a0<em>Stroke<\/em>. 2015;<em>46<\/em>:1257\u20131262.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">17* Brinjikji W, Murad MH, Rabinstein AA, Cloft HJ, Lanzino G, Kallmes DF. Conscious sedation versus general anesthesia during endovascular acute ischemic stroke treatment: a systematic review and metaanalysis. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 36:525\u20139<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">18* Sch\u00f6nenberger S, M\u00f6hlenbruch M, Pfaff J, Mundiyanapurath S, Kieser M, Bendszus M, et\u00a0al. Sedation vs. Intubation for endovascular stroke TreAtment (SIESTA) \u2013 A randomized monocentric trial. Int J Stroke. 2015;10(6):969\u201378.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">19* L\u00f6whagen Hend\u00e9n P, Rentzos A, Karlsson J-E, Rosengren L, Leiram B, Sundeman H, et\u00a0al. General anesthesia versus conscious sedation for endovascular treatment of acute ischemic stroke: The AnStroke trial (anesthesia during stroke): The AnStroke trial (anesthesia during stroke). Stroke. 2017;48(6):1601\u20137.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">20* Simonsen CZ, Yoo AJ, S\u00f8rensen LH, Juul N, Johnsen SP, Andersen G, et\u00a0al. Effect of general anesthesia and conscious sedation during endovascular therapy on infarct growth and clinical outcomes in acute ischemic stroke: A randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018; 75(4):470.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">21* Ren C, Xu G, Liu Y, Liu G, Wang J, Gao J. Effect of conscious sedation vs. General anesthesia on outcomes in patients undergoing mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: A prospective randomized clinical trial. Front Neurol. 2020;11:170.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">22* L\u00f6whagen Hend\u00e9n P, Rentzos A, Karlsson JE, Rosengren L, Sundeman H, Reinsfelt B, et al. Hypotension during endovascular treatment of ischemic stroke is a risk factor for poor neurological outcome.\u00a0<em>Stroke<\/em>. 2015;<em>46<\/em>:2678\u20132680<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Anestesia general vs sedaci\u00f3n consciente en el tratamiento intervencionista del ictus isqu\u00e9mico en circulaci\u00f3n anterior. 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