{"id":69528,"date":"2022-11-11T09:09:26","date_gmt":"2022-11-11T08:09:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69528"},"modified":"2024-04-09T09:20:22","modified_gmt":"2024-04-09T07:20:22","slug":"farmacos-que-alteran-la-coagulacion-en-la-embarazada-y-anestesia-neuroaxial-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/farmacos-que-alteran-la-coagulacion-en-la-embarazada-y-anestesia-neuroaxial-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"F\u00e1rmacos que alteran la coagulaci\u00f3n en la embarazada y anestesia neuroaxial. Art\u00edculo de\u00a0revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

F\u00e1rmacos que alteran la coagulaci\u00f3n en la embarazada y anestesia neuroaxial. <\/strong>Art\u00edculo de\u00a0<\/strong>revisi\u00f3n<\/b><\/p>\n

Autora principal: Alba Tejedor Bosqued<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 21; 840<\/p>\n

Drugs that alter coagulation in pregnancy and neuraxial anesthesia. <\/strong>Review article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25\/09\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 21; 840<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>: <\/strong>Tejedor Bosqued, Alba; Nasarre Puyuelo, Marta; Sainz Pardo, Alberto; Blasco Mu\u00f1oz, Laura; Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Lou Arqued, V\u00edctor; Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Jorge<\/p>\n

Lugar de trabajo<\/u><\/strong>: <\/strong>Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

Actualmente, un 2% de la poblaci\u00f3n se encuentra en tratamiento con anticoagulantes y hasta un 10% con en tratamiento con antiagregantes. El uso de antitromb\u00f3ticos en la embarazada debe coordinarse para la interrupci\u00f3n y la reanudaci\u00f3n de manera multidisciplinar para minimizar el riesgo de sangrado y de trombosis. Una suspensi\u00f3n inadecuada de estos f\u00e1rmacos puede aumentar el riesgo de complicaci\u00f3n tras la t\u00e9cnica neuroaxial durante el trabajo de parto y el propio parto. El hematoma espinal es la complicaci\u00f3n m\u00e1s grave del procedimiento sobre el neuroeje, derivada del sangrado en el canal espinal. El tratamiento se basa en una laminectom\u00eda descompresiva dentro de un periodo menor a 8 horas desde su sospecha cl\u00ednica.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/strong>: epidural, neuroeje, antiagregantes, anticoagulantes, hematoma espinal<\/p>\n

Abstract <\/u><\/strong><\/p>\n

Currently, 2% of the population is being treated with anticoagulants and up to 10% with antiaggregants. The use of antithrombotics in pregnant women should be coordinated for interruption and resumption in a multidisciplinary manner to minimize the risk of bleeding and thrombosis. Inadequate suspension of these drugs can increase the risk of complications after the neuraxial technique during labor and delivery itself. Spinal hematoma is the most serious complication of the neuraxis procedure, derived from bleeding in the spinal canal. Treatment is based on a decompressive laminectomy within a period of less than 8 hours from its clinical suspicion.<\/p>\n

Keywords:<\/u><\/strong> epidural, neuraxis, antiaggregants, anticoagulants, spinal hematoma<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que<\/u><\/strong>: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La anestesia neuroaxial es la terapia m\u00e1s eficaz y utilizada para el alivio del dolor durante el trabajo y el proceso de parto. Entre los distintos procedimientos sobre el neuroeje, encontramos la t\u00e9cnica epidural, la t\u00e9cnica espinal-epidural combinada (CSE), la t\u00e9cnica espinal continua, as\u00ed como otras t\u00e9cnicas neuroaxiales centrales. En la mayor\u00eda de los casos, estos procedimientos brindan una excelente analgesia con un riesgo m\u00ednimo tanto para la madre como para el feto.<\/p>\n

Se trata de la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en el proceso de parto, puesto que puede aliviar mediante analgesia el dolor de todo su transcurso. Tambi\u00e9n permite transformar la analgesia en anestesia de manera r\u00e1pida y efectiva a trav\u00e9s del cat\u00e9ter epidural, en caso de llevar a cabo una finalizaci\u00f3n del embarazo de manera intraoperatoria. 1,2<\/sub><\/p>\n

Las contraindicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial son raras. Los riesgos y beneficios de una t\u00e9cnica neuroaxial en mujeres de parto deben considerarse de manera individual. Las principales contraindicaciones absolutas incluyen la coagulopat\u00eda o la toma de f\u00e1rmacos que alteren la coagulaci\u00f3n, la infecci\u00f3n del sitio de punci\u00f3n o la elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal (PIC). El principal riesgo de una punci\u00f3n del neuroeje en una paciente que consume antiagregantes o anticoagulantes es el hematoma espinal. 1,2<\/sub><\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

El uso de f\u00e1rmacos antitromb\u00f3ticos es muy frecuente, estim\u00e1ndose que un 1,5-2% de la poblaci\u00f3n est\u00e1 tratada con anticoagulantes y hasta un 10% con atiagregantes. En todas las pacientes embarazadas que tomen este tipo de f\u00e1rmacos se debe coordinar la interrupci\u00f3n y la reanudaci\u00f3n para minimizar el riesgo de la t\u00e9cnica neuroaxial. Antes de proceder con la t\u00e9cnica, se debe conocer el f\u00e1rmaco que se ha estado administrando, la dosis, su \u00faltima toma y registrarlo en la historia cl\u00ednica. En cualquier cirug\u00eda o t\u00e9cnica invasiva, se debe valorar el riesgo tromb\u00f3tico de la paciente y el riesgo hemorr\u00e1gico del procedimiento para la valorar la suspensi\u00f3n del f\u00e1rmaco y la necesidad de terapia puente. 3<\/sub><\/p>\n

El riesgo tromb\u00f3tico que requiere anticoagulaci\u00f3n en la embarazada es el mismo que el de la poblaci\u00f3n general.\u00a0 Normalmente, se valora anticoagular a la embarazada en caso de poseer una v\u00e1lvula card\u00edaca, fibrilaci\u00f3n auricular o antecedentes de tromboembolia venosa. Las enfermedades con un riesgo tromb\u00f3tico alto (Riesgo del diez por ciento o superior de tromboembolismo) incluyen la v\u00e1lvula mec\u00e1nica en posici\u00f3n mitral, en posici\u00f3n a\u00f3rtica (pr\u00f3tesis monodisco), las pr\u00f3tesis mec\u00e1nicas asociadas a ictus o a un accidente isqu\u00e9mico transitorio y las v\u00e1lvulas en posici\u00f3n tric\u00faspide, tanto mec\u00e1nicas como biol\u00f3gicas. Tambi\u00e9n se comprende como una fibrilaci\u00f3n auricular de alto riesgo una puntuaci\u00f3n en el CHADS-VASC de siete o superior, un ictus en relaci\u00f3n con la arritmia de menos de tres meses de evoluci\u00f3n o una v\u00e1lvula mitral reum\u00e1tica asociada a la fibrilaci\u00f3n. Un antecedente de tromboembolia venosa se considera de alto riesgo si el tiempo de evoluci\u00f3n es menor a tres meses o asocia una trombofilia grave, como la homocigosis del factor V de Leiden, la mutaci\u00f3n 20210 del gen de la protrombina, el d\u00e9ficit de prote\u00edna C, S o antitrombina, o el s\u00edndrome antifosfol\u00edpido. 3<\/sub><\/p>\n

El anticoagulante de elecci\u00f3n durante el embarazo es la heparina, de bajo peso molecular (HBPM) y no fraccionada (HNF). Los antagonistas de la vitamina K (Acenocumarol, Warfarina) son compatibles con la lactancia, pero son terat\u00f3genos en el primer trimestre de embarazo y aumentan el riesgo de muerte fetal y aborto en el segundo y tercer trimestre. La \u00fanica posibilidad para mantener los antagonistas de la vitamina K durante el segundo y el tercer trimestre ser\u00eda su uso en gestantes con v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas y alto riesgo tromb\u00f3tico, por una posible mayor incidencia de trombos si se administrase \u00fanicamente heparina. Lo m\u00e1s habitual es el uso de HBPM en combinaci\u00f3n con Aspirina. Los nuevos anticoagulantes orales actualmente est\u00e1n contraindicados en embarazo y lactancia, por actual falta de evidencia respecto al consumo de estos f\u00e1rmacos durante la gestaci\u00f3n. El Fondaparinux es compatible con la lactancia, pero posee un perfil incierto en cuanto a la seguridad en el embarazo. Aun as\u00ed, su uso es posible si la paciente padece alergia a la heparina o presenta una trombocitopenia inducida por este medicamento. 4,5<\/sub><\/p>\n

En cuanto al riesgo tromb\u00f3tico y antiagregaci\u00f3n, las indicaciones en la embarazada difieren algo m\u00e1s que la anticoagulaci\u00f3n respecto a la paciente no gestante. En el embarazo, la mujer puede estar igualmente antiagregada por un s\u00edndrome coronario agudo, una enfermedad coronaria estable, una enfermedad arterial perif\u00e9rica o cerebrovascular. Espec\u00edficamente, las pacientes gestantes se antiagregan en patolog\u00edas como las pr\u00f3tesis biol\u00f3gicas, en las pr\u00f3tesis mec\u00e1nicas, en la preeclampsia o si han sufrido abortos de repetici\u00f3n. Se pueden emplear varios antiagregantes durante la gestaci\u00f3n, como la aspirina, el Tromalyt, Clopidogrel u otros. 4,5<\/sub><\/p>\n

El riesgo hemorr\u00e1gico de un procedimiento se valora en funci\u00f3n de si el sangrado durante la t\u00e9cnica supone un grave riesgo para el paciente, si es posible una hemostasia adecuada, o si ser\u00e1 necesario recibir transfusiones de hemoderivados durante el procedimiento. Las punciones neuroaxiales poseen un riesgo hemorr\u00e1gico elevado, debido a la gravedad que supone un sangrado espinal durante la t\u00e9cnica y la imposibilidad para una hemostasia eficaz de manera r\u00e1pida. Otras intervenciones que se consideran de un alto riesgo hemorr\u00e1gico son la cirug\u00eda intracraneal, la cirug\u00eda medular, o la cirug\u00eda de la c\u00e1mara posterior ocular. En todas estas t\u00e9cnicas es necesario suspender la terapia antitromb\u00f3tica y, si el riesgo tromb\u00f3tico es alto, realizar una terapia puente con heparina. El riesgo hemorr\u00e1gico tambi\u00e9n depende el propio paciente, debi\u00e9ndose valorar de manera individual con escalas ampliamente establecidas como el CHADS-VASC. Debe tener en cuenta la edad (Mayores de 65 a\u00f1os), la insuficiencia hep\u00e1tica y la insuficiencia renal. 4,5<\/sub><\/p>\n

Especificidades de la suspensi\u00f3n de antritomb\u00f3ticos en la embarazada<\/u><\/strong><\/p>\n

La HBPM es la terapia puente m\u00e1s utilizada en el embarazo. A dosis profil\u00e1ctica, el intervalo desde la \u00faltima dosis hasta la t\u00e9cnica neuroaxial o retirada del cat\u00e9ter epidural debe ser mayor de 12 horas. El intervalo desde la t\u00e9cnica o colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter hasta la siguiente dosis es de 12 horas. La segunda dosis debe ponerse 24 horas despu\u00e9s de la primera dosis. Si la HBPM se administra de manera terap\u00e9utica (> 1 mg\/kg\/12h o > 1,5 mg\/kg\/d\u00eda), el intervalo desde la \u00faltima inyecci\u00f3n hasta la epidural debe ser de 24 horas.<\/p>\n

Con la HNF, el intervalo desde el cese endovenoso hasta la epidural o la retirada del cat\u00e9ter es de 4 a 6 horas, vigilando la normalizaci\u00f3n del TTPA. Se puede administrar de nuevo desde la t\u00e9cnica o el cat\u00e9ter a la hora tras la t\u00e9cnica.<\/p>\n

El Acenocumarol debe suspenderse en funci\u00f3n del International Normalized Ratio (INR) de la paciente. Si el INR se encuentra entre 2-3, se debe suspender 4 d\u00edas antes de la punci\u00f3n neuraxial. Si el INR es superior a 3, debe suspenderse 5 d\u00edas. Se debe realizar una comprobaci\u00f3n del INR antes de la t\u00e9cnica. El intervalo desde la t\u00e9cnica hasta la siguiente dosis ser\u00e1 de 24 horas. El cat\u00e9ter epidural nunca debe retirarse con INR mayor a 1,5.<\/p>\n

El Fondaparinux se debe dejar de administrar 36-42 horas o bien normalizar el antiXa antes de la t\u00e9cnica epidural. El intervalo desde la t\u00e9cnica o la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter hasta la siguiente dosis es de 6 horas.<\/p>\n

En cuanto a la medicaci\u00f3n antriagregante, no es necesario suspender la Aspirina (100 mg\/24 horas) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para la realizaci\u00f3n del procedimiento epidural si se emplean sin asociar a otra medicaci\u00f3n antitromb\u00f3tica. Se recomienda suspender la aspirina si se anticipa un uso postoperatorio temprano de otros medicamentos antiest\u00e1ticos (incluida la heparina). Es necesario suspender el Clopidogrel y el Ticagrelor los 5 a 7 d\u00edas previos al procedimiento sobre el neuroeje. El Prasugrel debe suspenderse de 7 a 10 d\u00edas antes. Sin dosis de carga, los f\u00e1rmacos bloqueadores del receptor P2Y12 pueden reiniciarse de manera inmediata tras la epidural si es preciso, con dosis de carga deben esperarse 6 horas. \u00a0Los inhibidores del receptor GP IIb-IIIa (Tirofib\u00e1n, Epifibatide), f\u00e1rmacos que \u00fanicamente se administran de manera endovenosa, se suspenden de 4 a 8 horas antes de la t\u00e9cnica. El Abciximab se suspende de 24 a 48 horas antes. 3, 6,7<\/sub><\/p>\n

Hematoma espinal<\/u><\/strong><\/p>\n

El riesgo de una punci\u00f3n sin la adecuada suspensi\u00f3n de la terapia anticoagulante o antiagregante es el hematoma espinal. La incidencia real de esta complicaci\u00f3n se desconoce, pero en un estudio retrospectivo de diez a\u00f1os, publicado en 2004, se muestra una incidencia de hematomas espinales 1:18000 epidurales y 1:158000 intradurales. Otros factores de riesgo incluyen alteraciones hereditarias o adquiridas de la hemostasia, edad avanzada, sexo femenino, anomal\u00edas del raquis, osteoporosis y artrosis o una t\u00e9cnica neuroaxial dificultosa.<\/p>\n

Se trata de un sangrado en el canal espinal, un espacio cerrado, que genera una presi\u00f3n en la m\u00e9dula conocida como cauda equina. El principal origen del sangrado suele ser el plexo venoso epidural. Los espacios subdural y subaracnoideo suelen sangrar con menor frecuencia. Si esta situaci\u00f3n se prolonga durante un corto intervalo de tiempo (horas), puede producir una situaci\u00f3n de isquemia o infarto medular con posible da\u00f1o neurol\u00f3gico.<\/p>\n

Cl\u00ednicamente se describe como un bloqueo motor y sensorial progresivo que no coincide con el bloqueo anest\u00e9sico (70%). Tambi\u00e9n es posible observar una incontinencia esfinteriana con disfunci\u00f3n intestinal o vesical (8%) y un dolor radicular, aunque este \u00faltimo s\u00edntoma es poco com\u00fan. 7<\/sub><\/p>\n

Es imprescindible una monitorizaci\u00f3n neurol\u00f3gica tras la t\u00e9cnica neuroaxial. Cualquier cambio neurol\u00f3gico que no se explique claramente por un bolo epidural o un cambio en la concentraci\u00f3n de anest\u00e9sico local debe encontrarse bajo sospecha de un posible hematoma espinal. Se recomienda utilizar la m\u00ednima concentraci\u00f3n efectiva de anest\u00e9sico local para un reconocimiento temprano de la complicaci\u00f3n. 7<\/sub><\/p>\n

El diagn\u00f3stico y tratamiento precoz del hematoma espinal mejoran en gran medida el pron\u00f3stico neurol\u00f3gico. Ante una sospecha clara, se debe llevar a cabo de manera urgente una resonancia magn\u00e9tica o una tomograf\u00eda computarizada de columna vertebral. El tratamiento del hematoma espinal es una reversi\u00f3n r\u00e1pida del antitromb\u00f3tico que se hab\u00eda administrado, y la realizaci\u00f3n de una laminectom\u00eda descompresiva en las primeras ocho horas tras la sospecha del hematoma. A pesar de un r\u00e1pido tratamiento, el hematoma espinal suele producir d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos permanentes. 7<\/sub><\/p>\n

Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n

El consumo de Aspirina a bajas dosis o de AINES como agentes \u00fanicos no parece aumentar el riesgo de hematoma espinal si se mantienen durante el procedimiento neuraxial. Es importante destacar que el uso de m\u00e1s de un medicamento antitromb\u00f3tico aumenta el riesgo de hematona espinal, por lo tanto la anestesia del neuroeje se contraindica. Es decir, las t\u00e9cnicas neuroaxiales no deben realizarse en pacientes que toman m\u00e1s de un medicamento antitromb\u00f3tico de manera simult\u00e1nea.<\/p>\n

El hematoma espinal es la complicaci\u00f3n m\u00e1s grave de la anestesia espinal, y uno de los principales factores de riesgo es la incorrecta suspensi\u00f3n de los f\u00e1rmacos antitromb\u00f3ticos. Se debe asegurar la ausencia de administraci\u00f3n espec\u00edfica de cada anticoagulante o antiagregante antes de proceder con la t\u00e9cnica epidural. Es necesario realizar de manera habitual una monitorizaci\u00f3n neurol\u00f3gica de la paciente. Si existe la sospecha de un hematoma espinal, se proceder\u00e1 a realizar una prueba de imagen urgente y una laminectom\u00eda descompresiva en caso de confirmar el diagn\u00f3stico. La neurocirug\u00eda se debe llevar a cabo con menos de ocho horas de demora desde la sospecha diagn\u00f3stica.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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    F\u00e1rmacos que alteran la coagulaci\u00f3n en la embarazada y anestesia neuroaxial. Art\u00edculo de\u00a0revisi\u00f3n Autora principal: Alba Tejedor Bosqued Vol. XVII; n\u00ba 21; 840<\/p>\n","protected":false},"author":761,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[25,105,109],"tags":[2792,985,5104,399,6529,924,16726,16725,3802],"class_list":["post-69528","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-alergologia","category-ginecologia-obstetricia","category-hematologia-hemoterapia","tag-analgesia-epidural","tag-antiagregantes","tag-anticoagulantes","tag-embarazo","tag-epidural","tag-gestacion","tag-hematoma-espinal","tag-neuroeje","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nF\u00e1rmacos que alteran la coagulaci\u00f3n en la embarazada y anestesia neuroaxial. 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