{"id":69539,"date":"2022-11-14T09:10:32","date_gmt":"2022-11-14T08:10:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69539"},"modified":"2024-04-09T09:19:12","modified_gmt":"2024-04-09T07:19:12","slug":"revision-sobre-administracion-accidental-de-farmacos-por-via-intraarterial-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-sobre-administracion-accidental-de-farmacos-por-via-intraarterial-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n sobre administraci\u00f3n accidental de f\u00e1rmacos por v\u00eda intraarterial: A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n sobre administraci\u00f3n accidental de f\u00e1rmacos por v\u00eda intraarterial: A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 21; 837<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Accidental drugs administration by intra-arterial route review:\u00a0 About a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 26\/09\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 21; 837<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>V\u00edctor Lou Arqued (Primer autor). M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Jorge Mu\u00f1oz C\u00e1ceres. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Beatriz Pascual Rup\u00e9rez. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alberto Sainz Pardo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Laura Blasco Mu\u00f1oz. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alba Tejedor Bosqued. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Marta Nasarre Puyuelo. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> El error es algo inherente a la condici\u00f3n humana, y la medicina es una ciencia imperfecta por naturaleza. La sociedad otorga una gran confianza en nuestro sistema sanitario y sus profesionales, pero pensar que nuestra actividad est\u00e1 exenta de errores no es realista. La existencia de fallos en nuestra pr\u00e1ctica asistencial puede suponer consecuencias con una enorme horquilla de gravedad para nuestros pacientes. La administraci\u00f3n de medicamentos parenterales por v\u00eda intraarterial es muy poco habitual, y esta v\u00eda se limita a pocas situaciones concretas. La administraci\u00f3n accidental de medicamentos por v\u00eda intraarterial puede conllevar importantes secuelas, como \u00a0dolor, alteraciones motoras o sensitivas como parestesias, s\u00edndrome compartimental, gangrena o lesiones tr\u00f3ficas, o incluso la p\u00e9rdida de la extremidad. El reconocimiento precoz de esta complicaci\u00f3n, junto con su adecuado manejo, puede suponer un\u00a0 cambio en las consecuencias del error para nuestro paciente, para su confianza en el sistema sanitario, e incluso para el profesional sanitario desde el punto de vista m\u00e9dicolegal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> seguridad, error, complicaci\u00f3n, intraarterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstact:<\/strong> To err is something inherent to the human condition, and medicine is an imperfect science by nature. Society trusts in our health system and its professionals, but to think that our activity is error-free is not realistic. The existence of failures in our care practice can lead to consequences with a huge range of severity for our patients. The administration of parenteral drugs by intra-arterial route is very unusual, and this route is limited to a few specific situations. Accidental intra-arterial drug administration can lead to significant sequelae, such as pain, motor or sensory disturbances such as paresthesias, compartment syndrome, gangrene or trophic lesions, or even loss of a limb. The early recognition of this complication, together with its proper management, can lead to a change in the consequences of the error for our patient, for their trust in the health system, and even for the health workers from the medicolegal point of view.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> safety, error, complication, intra-arterial<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Los autores de este manuscrito declaran que<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El error es algo inherente a la condici\u00f3n humana, y la medicina es una ciencia imperfecta por naturaleza. La sociedad otorga una gran confianza en nuestro sistema sanitario y sus profesionales, pero pensar que nuestra actividad est\u00e1 exenta de errores no es realista. La existencia de fallos en nuestra pr\u00e1ctica asistencial puede suponer consecuencias con una enorme horquilla de gravedad para nuestros pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cultura de seguridad del paciente cada vez tiene m\u00e1s peso en nuestra pr\u00e1ctica asistencial. Tenemos comit\u00e9s para debatir las opciones m\u00e1s \u00f3ptimas para nuestros pacientes, <em>check-list<\/em> para evitar olvidos en comprobaciones antes, durante y despu\u00e9s de las intervenciones, tecnolog\u00eda que nos permite realizar las t\u00e9cnicas con una seguridad muy superior a la de anta\u00f1o\u2026 pero los errores suceden. Esto no quiere decir que no podamos tomar parte individualmente en intentar disminuir la frecuencia de los mismos, as\u00ed como mitigar sus consecuencias, y aprender de los mismos para evitarlos en un futuro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tema que ata\u00f1e a esta publicaci\u00f3n es la canalizaci\u00f3n arterial involuntaria, al tratar de canalizar un acceso venoso para administrar f\u00e1rmacos v\u00eda intravenosa, as\u00ed como la administraci\u00f3n err\u00f3nea de medicamentos por una v\u00eda arterial correctamente canalizada para la monitorizaci\u00f3n invasiva de la presi\u00f3n arterial (si bien, menos habitual), y las consecuencias que esta administraci\u00f3n puede acarrear.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda intravenosa para la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos es, sin duda alguna, la v\u00eda m\u00e1s utilizada en el \u00e1mbito periquir\u00fargico. Esta v\u00eda es segura para la inmensa mayor\u00eda de f\u00e1rmacos administrados habitualmente, ya que permiten una adecuada diluci\u00f3n del medicamento en la volemia intravascular, antes de alcanzar los capilares de los tejidos que estos irrigan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La canalizaci\u00f3n arterial rara vez se utiliza para la administraci\u00f3n de medicamentos. Su uso habitual es la monitorizaci\u00f3n invasiva y continua de la tensi\u00f3n arterial, y el cateterismo por Radiolog\u00eda Intervencionista para diversas utilidades, como la embolectom\u00eda, o el cateterismo coronario para la dilataci\u00f3n de placas de ateroma con o sin colocaci\u00f3n de stent. La v\u00eda intraarterial tambi\u00e9n se utiliza para depositar agentes quimioter\u00e1picos en el lecho tumoral<sup>1<\/sup>, para mitigar los efectos sist\u00e9micos de la quimioterapia y aumentar la concentraci\u00f3n de la misma en las c\u00e9lulas tumorales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe una conciencia sobre este problema en el \u00e1mbito sanitario, y a pesar de las recomendaciones establecidas para su evitaci\u00f3n o su reconocimiento temprano, la administraci\u00f3n intraarterial err\u00f3nea de medicamentos puede originar iatrogenia significativa. Si bien se han administrado muchos f\u00e1rmacos por v\u00eda intraarterial sin consecuencias, hay otros que pueden conllevar una grave morbilidad, como dolor cr\u00f3nico o necrosis tisular, pudiendo llegar a la necesidad de amputar la extremidad<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La frecuencia de complicaciones por administraci\u00f3n de medicamentos intraarteriales inadvertidos por parte del equipo de Anestesiolog\u00eda se ha reducido de manera considerable desde el progresivo desuso de barbit\u00faricos como el tiopental, a favor del propofol, en la pr\u00e1ctica anest\u00e9sica actual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Descripci\u00f3n del caso:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El caso que ha motivado la realizaci\u00f3n de esta publicaci\u00f3n se trata de un paciente var\u00f3n de 26 a\u00f1os, con diagn\u00f3stico de coriocarcinoma testicular con met\u00e1stasis hep\u00e1tica que afecta radiol\u00f3gicamente a segmentos hep\u00e1ticos 5, 6, 7 y 8, englobando vena suprahep\u00e1tica media y derecha, y con adenopat\u00edas paraa\u00f3rticas izquierdas. No tiene otros antecedentes de inter\u00e9s, y peso aproximado de 70 kg. Debut\u00f3 con masa testicular asociada a fallo hep\u00e1tico agudo con bilirrubina total de 4 mg\/dL, ascitis, y ligera prolongaci\u00f3n del INR (1\u20194). Tras la administraci\u00f3n de 5 ciclos de quimioterapia, es programado para orquiectom\u00eda + linfadenectom\u00eda paraa\u00f3rtica izquierda + hepatectom\u00eda derecha ampliada con resecci\u00f3n de vena suprahep\u00e1tica media y derecha. El paciente present\u00f3 una anal\u00edtica sangu\u00ednea del d\u00eda previo a la intervenci\u00f3n con hemoglobina de 12\u20198 g\/dL, un hematocrito de 36\u20191%, un recuento plaquetar en rango de normalidad, y una coagulaci\u00f3n con un INR 1\u20193 y actividad de protrombina del 72%, sin otros valores a destacar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras cumplir el correcto periodo de ayuno preoperatorio, el paciente es transportado a la Sala de Acogida\u00a0 Prequir\u00fargica del Hospital Universitario Miguel Servet, donde un equipo de enfermer\u00eda realiza un <em>check list<\/em> de seguridad del paciente y canalizan (Enfermer\u00eda o Anestesiolog\u00eda) una v\u00eda perif\u00e9rica para administrar antibioterapia profil\u00e1ctica y otra medicaci\u00f3n que los pacientes puedan precisar antes de pasar a quir\u00f3fano. Tras un intento fallido de canalizar una vena perif\u00e9rica 18G en el dorso de la mano derecha, se trata de canalizar una vena perif\u00e9rica con un cat\u00e9ter 18G en dorso de mano izquierda, tambi\u00e9n sin \u00e9xito. Es con el tercer intento de canalizar vena perif\u00e9rica, que el equipo de Enfermer\u00eda logra canalizar una v\u00eda\u00a0 en la zona de la tabaquera anat\u00f3mica de la mano izquierda (imagen 1). El antibi\u00f3tico \u00a0profil\u00e1ctico prequir\u00fargico (cefuroxima 1500 mg y metronidazol 1500 mg) fue administrado por dicha v\u00eda sin reflujo sangu\u00edneo por el cat\u00e9ter, y sin que nadie del personal se percatara de que realmente, esa v\u00eda que hab\u00eda sido canalizada, era arterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez en quir\u00f3fano, y tras una correcta monitorizaci\u00f3n de electrocardiograma, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno por pulsioximetr\u00eda, tensi\u00f3n arterial no invasiva, temperatura e \u00edndice biespectral, se procede a la inducci\u00f3n de anestesia general del paciente. Se le administra fentanilo 0.2 mg, profopol 140 mg + lidoca\u00edna 20mg y rocuronio 60 mg por la v\u00eda arterial canalizada en el dorso de la mano, sin que tuvi\u00e9ramos constancia de que no se trataba de una v\u00eda intravenosa. El paciente no refiri\u00f3 escozor en la mano conforme administr\u00e1bamos la medicaci\u00f3n de la inducci\u00f3n, la cual se llev\u00f3 a cabo con los mismos tiempos y caracter\u00edsticas que una inducci\u00f3n realizada por v\u00eda intravenosa convencional, sin apreciar ning\u00fan cambio que nos hiciera sospechar la administraci\u00f3n intraarterial de medicamentos. \u00a0Se intub\u00f3 al paciente, y se inici\u00f3 mantenimiento con sevofluorano en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, y remifentanilo\u00a0 en infusi\u00f3n continua en la v\u00eda perif\u00e9rica.\u00a0 Tambi\u00e9n se administr\u00f3 dexametasona 8mg y ranitidina 50 mg por la misma v\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el paciente correctamente anestesiado, se canaliz\u00f3 vena yugular interna derecha en condiciones as\u00e9pticas y ecoguiada, con punci\u00f3n \u00fanica y sin incidencias, dejando 17 cm de cat\u00e9ter introducidos, y con 2 luces permeables (de las cuales, una se utiliz\u00f3 para medici\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central, y la otra para administraci\u00f3n de medicamentos). Tambi\u00e9n se canaliz\u00f3 arteria radial izquierda en condiciones as\u00e9pticas, sin incidencias, para monitorizaci\u00f3n continua de tensi\u00f3n arterial de manera invasiva. Cabe destacar que los cat\u00e9teres utilizados en la medici\u00f3n de la PVC y de la TA invasiva siguieron c\u00f3digo de colores (azul y rojo respectivamente) para evitar equivocaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intervenci\u00f3n se produjo sin incidencias con una duraci\u00f3n de 6 horas, con el paciente hemodin\u00e1mica y respiratoriamente estable en todo momento. Se le administraron un total de 0.75 mg de fentanilo en bolos de 0.15 mg, ketamina 80 mg al inicio de la intervenci\u00f3n, y dosis de rocuronio en bolus de 10 mg cada 60 min por la v\u00eda central. Por la arteria perif\u00e9rica inadvertida se le administr\u00f3, adem\u00e1s de la medicaci\u00f3n de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica, la dexametasona y el antibi\u00f3tico profil\u00e1ctico, paracetamol acuoso 1 g, metamizol 2 g, y la infusi\u00f3n continua de remifentanilo a 0\u201915 &#8211; 0,3 \u00b5g\/kg\/min. Varias gasometr\u00edas fueron extra\u00eddas de la arteria radial (imagen 2) y de la vena yugular interna (imagen 3) durante la intervenci\u00f3n para tener constancia del estado del paciente en cada momento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien no notamos ninguna alteraci\u00f3n cl\u00ednica que nos hiciera sospechar que la medicaci\u00f3n hab\u00eda sido administrada por v\u00eda arterial, notamos una ca\u00edda excesivamente lenta del cristaloide por la v\u00eda del dorso de la mano. Decidimos realizar gasometr\u00eda extra\u00edda de dicha v\u00eda, con la sorpresa de encontrar un valor de pO<sub>2<\/sub> de 165 mmHg (imagen 4), mucho m\u00e1s pr\u00f3ximo a lo que esperar\u00edamos de una arteria que de una vena. Decidimos extraer nueva gasometr\u00eda de la misma v\u00eda por comprobar si hab\u00eda podido haber un error en el an\u00e1lisis de la muestra anterior, y reflej\u00f3 una pO<sub>2<\/sub> de 153 mmHg, nuevamente sugestiva de gasometr\u00eda arterial (imagen 4). Realizamos una ecograf\u00eda sobre la v\u00eda canalizada en la tabaquera anat\u00f3mica, observando paredes sugestivas de vaso arterial, y el doppler reflej\u00f3 un pulso compatible con arteria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Decidimos preservar la v\u00eda arterial del dorso de la mano (por si fuera necesario su utilizaci\u00f3n por parte de Radiolog\u00eda Intervencionista para estudiar la persistencia de flujo arterial adecuado en dicho punto), administrando exclusivamente suero salino NaCl 0\u20199% 500ml con heparina 25 mg y un equipo de presurizaci\u00f3n para evitar la coagulaci\u00f3n o reflujo sangu\u00edneo, se\u00f1alizando que dicha v\u00eda se trataba de una arteria para evitar nuevas administraciones de f\u00e1rmacos. Canalizamos una vena superficial en antebrazo derecho, administrando la infusi\u00f3n de remifentanilo por la nueva v\u00eda. Comprobamos que toda la mano izquierda presentaba buena coloraci\u00f3n, buen relleno ungueal, y una temperatura adecuada en todos los dedos. No se objetivaron lesiones cut\u00e1neas eritematosas, viol\u00e1ceas, palidez, frialdad ni prolongaci\u00f3n del relleno capilar ungueal en ning\u00fan punto de dicha mano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez finalizada la intervenci\u00f3n, y tras realizar los bloqueos fasciales ecoguiados (TAP subcostal bilateral, vaina de los rectos bilateral y erector espinal derecho, con levobupivaca\u00edna 0\u201925%, respetando los l\u00edmites de dosis t\u00f3xicas por peso) se procedi\u00f3 a la educci\u00f3n y extubaci\u00f3n sin incidencias del paciente, y fue trasladado a la UCI de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet, tal y como estaba previsto, manteniendo en todo momento buen nivel de consciencia y respuesta a est\u00edmulos verbales,\u00a0 y con adecuado control analg\u00e9sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se coment\u00f3 todo el proceso quir\u00fargico y anest\u00e9sico al equipo de UCI, y se hizo hincapi\u00e9 en la necesidad de realizar una exploraci\u00f3n de la sensibilidad de la mano izquierda, as\u00ed como temperatura, relleno ungueal y coloraci\u00f3n, para valorar de manera precoz la aparici\u00f3n de posibles complicaciones secundarias a la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos por v\u00eda intraarterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente mostr\u00f3 una evoluci\u00f3n favorable en la UCI, con una estancia de 96h antes de ser dado de alta a planta de Cirug\u00eda General. Los valores de la hemostasia sufrieron una ligera alteraci\u00f3n, como era previsto en una intervenci\u00f3n hep\u00e1tica de esta magnitud, destacando un INR de 1\u20194 y una actividad de protrombina del 69%. La exploraci\u00f3n sensitiva, motora y vascular de la mano izquierda fue realizada de manera diaria, sin objetivar en esas 96h de ingreso en UCI ninguna lesi\u00f3n tr\u00f3fica, ni alteraciones sensitivas. Una ligera disminuci\u00f3n de la fuerza de presi\u00f3n manual izquierda respecto a la contralateral fue apreciada de manera subjetiva por parte del paciente, pero fue relacionado con dolor en la zona de punci\u00f3n del cat\u00e9ter de arteria radial durante la presi\u00f3n manual, y dicha fuerza prensil se normaliz\u00f3 tras la retirada del cat\u00e9ter.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estudios anteriores, se observa una incidencia de lesiones por administraci\u00f3n de medicamentos intraarteriales superiores a la observada hoy en d\u00eda. Las nuevas gu\u00edas de seguridad del paciente, como el uso de ultrasonidos para canalizar las venas m\u00e1s profundas, o la comprobaci\u00f3n de la correcta velocidad de infusi\u00f3n de suero tras la canalizaci\u00f3n de la v\u00eda, \u00a0han disminuido la incidencia de esta complicaci\u00f3n. A esto hay que sumarle la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos con menores consecuencias tras su administraci\u00f3n intraarterial (y por lo tanto, posibles administraciones inadvertidas), que junto con el miedo a consecuencias m\u00e9dicolegales secundarias a esta clase de error, nos refleja datos posiblemente inferiores a la pr\u00e1ctica\u00a0 real.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal factor de riesgo para este suceso fue intentar canular una vena muy pr\u00f3xima a una arteria. La proximidad de la arteria braquial a la vena bas\u00edlica en la fosa antecubital fue el lugar de canulaci\u00f3n accidental m\u00e1s frecuente, seguido de la canulaci\u00f3n en antebrazo, y con menor frecuencia, en el dorso de la mano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un correcto etiquetado pr\u00f3ximo a las llaves de paso de las v\u00edas canalizadas, as\u00ed como el uso de tubuladuras con c\u00f3digo de colores, podr\u00eda disminuir la incidencia de administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos por v\u00edas arteriales canalizadas con otro prop\u00f3sito, generalmente la medici\u00f3n de presi\u00f3n arterial invasiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo de acci\u00f3n de lesi\u00f3n puede suponer una lesi\u00f3n endotelial directa, la inducci\u00f3n de trombosis, la cristalizaci\u00f3n de medicamentos, el vasoespasmo, o una combinaci\u00f3n entre los citados<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos de los medicamentos m\u00e1s utilizados en el \u00e1mbito anest\u00e9sico no han demostrado lesiones significativas tras su administraci\u00f3n intraarterial (fentanilo, rocuronio, succinilcolina, atropina, midazolam), mientras que la situaci\u00f3n opuesta se ha observado con medicamentos especialmente peligrosos en caso de dicha forma de administraci\u00f3n (diazepam, tiopental, \u00a0fenito\u00edna, clindamicina, penicilina y derivados)<sup>4, 5<\/sup>, generando una importante morbilidad, incluyendo necrosis tisular y la posibilidad de precisar amputar la extremidad<sup>6, 7<\/sup>. El propofol se ha asociado con dolor en su administraci\u00f3n intraarterial, pero no hay descritos casos de necrosis tisular por su uso. En el caso del paracetamol, su formulaci\u00f3n con benzil-alcohol ha originado casos con gangrena descrita, mientras que su formulaci\u00f3n acuosa ha sido anodina<sup>8<\/sup> <em>(tabla 1)<\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una revisi\u00f3n de 30 art\u00edculos sobre el tema que nos ata\u00f1e, realizado por A. Lokoff<sup>2<\/sup>, concluy\u00f3 que los medicamentos que m\u00e1s se hab\u00edan visto en complicaciones graves (en n\u00fameros absolutos) tras su administraci\u00f3n intraarterial, fueron las benzodiacepinas y antibi\u00f3ticos de la familia de las penicilinas. Asimismo, concluy\u00f3 que la principal causa de administraci\u00f3n err\u00f3nea de medicamentos intraarteriales, fue la creencia de haber canalizado una v\u00eda venosa. En esta revisi\u00f3n, de los 30 art\u00edculos que fueron estudiados, se contabilizaron 11 casos de consecuencias graves: 5 de ellos por diazepam, 4 por penicilina y derivados, 1 por clindamicina, y 1 por paracetamol benzil-alcohol. De estos 11 pacientes, 8 sufrieron amputaci\u00f3n de la extremidad, 2 presentaron dolor cr\u00f3nico, y 1 present\u00f3 necrosis distal de los dedos de la mano inyectada. Cabe destacar que en estos casos, la cl\u00ednica se demor\u00f3 entre 4h y 72h en aparecer incluso en aquellos a los que se les administr\u00f3 la misma sustancia<sup>2<\/sup>. El dolor en la administraci\u00f3n del medicamento, breve pero intenso, debe hacernos sospechar de la administraci\u00f3n intraarterial, si bien no se ha asociado como factor predictivo de resultado adverso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha descrito la existencia de un recorrido superficial por la tabaquera anat\u00f3mica de la arteria dorsal superficial (rama de la arterial radial) en un 0\u20198-1% de la poblaci\u00f3n<sup>2<\/sup>. Si bien su canalizaci\u00f3n involuntaria no es habitual, estamos obligados a descartar de manera fiable que el cat\u00e9ter no ha sido introducido en esta rama cuando tratamos de canalizar una vena superficial en el territorio de la tabaquera anat\u00f3mica. La mayor\u00eda de las canalizaciones arteriales involuntarias en la zona de la mano involucran a la arteria radial, y en menor medida, a la cubital. Aunque la mayor\u00eda de los casos de canulaci\u00f3n arterial no intencional involucran las ramas de la arteria radial, se ha informado que las arterias cubitales superficiales est\u00e1n involucradas en el 2,26-3,1 % de los pacientes<sup>9<\/sup>. Una anomal\u00eda vascular preexistente es un factor de riesgo com\u00fanmente pasado por alto por los profesionales de la salud, por ejemplo, una rama superficial de la arteria radial que pasa ventral al retin\u00e1culo flexor<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las administraciones de medicamentos intraarteriales err\u00f3neas, el s\u00edntoma m\u00e1s habitual es dolor en la zona irrigada por dicha arteria, pero en pacientes bajo efectos de la anestesia general no pueden referir dicho s\u00edntoma, por lo que la probabilidad de diagn\u00f3stico tard\u00edo es mayor, as\u00ed como de seguir administrando otros medicamentos por dicha v\u00eda. Los pacientes comatosos o con sensorio alterado, discapacitados mentales, o la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, tambi\u00e9n son poblaci\u00f3n de riesgo para la administraci\u00f3n de medicamentos intraarteriales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Indicios de canulaci\u00f3n intraarterial incluyen el reflujo rojo brillante de sangre en el cat\u00e9ter, la presencia de movimiento puls\u00e1til de sangre en el tubo del cat\u00e9ter, y el reflujo de sangre hacia el tubo intraarterial incluso con la bolsa de l\u00edquido a administrar a un nivel m\u00e1s alto que el sitio de inserci\u00f3n del cat\u00e9ter. Sin embargo, estos indicadores pueden ser sutiles o incluso estar ausentes en pacientes en estado de shock o con tensiones arteriales disminuidas por los efectos de los medicamentos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de la administraci\u00f3n err\u00f3nea de medicamentos intraarteriales, son prioritarios el r\u00e1pido reconocimiento, evaluaci\u00f3n, seguimiento, y si fuera preciso, rehabilitaci\u00f3n y terapias espec\u00edficas para minimizar las secuelas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <em>Tissue Ischemia Score (TIS) <sup>10<\/sup><\/em> fue desarrollado en 1990 para predecir la gravedad y evoluci\u00f3n esperable de pacientes con inyecci\u00f3n intraarterial de drogas il\u00edcitas, entre las que se encontraron barbit\u00faricos, bezodiacepinas y opioides.\u00a0 El estudio concluy\u00f3 que la cianosis distal a la zona de punci\u00f3n, el relleno capilar &gt; 3 segundos, la temperatura distal fr\u00eda y los d\u00e9ficits sensoriales fueron los mayores predictores de da\u00f1o tisular prolongado o permanente. Cada uno de estos factores sumaba un punto al valor resultado del TIS, con una relaci\u00f3n directamente proporcional entre el n\u00famero de puntos presentes, y la probabilidad de precisar amputaci\u00f3n de la extremidad (46% de los pacientes con 4 puntos fueron amputados). Es este estudio solo se valoraron los resultados observados, y no la sustancia que hab\u00eda sido inyectada. La presencia de pulso distal no descarta la presencia de eventos isqu\u00e9micos, ya que en la mayor\u00eda de situaciones, la afectaci\u00f3n isqu\u00e9mica afecta a la microvasculatura<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la revisi\u00f3n de Lokoff<sup>2<\/sup> figura un protocolo de actuaci\u00f3n frente a la administraci\u00f3n intraarterial de un medicamento (imagen 5), elaborado a partir de las observaciones recopiladas de los estudios previos que analiza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La primera medida a tomar es tratar de evitar la canalizaci\u00f3n de venas en zonas donde estas est\u00e9n pr\u00f3ximas a arterial, con referencia especial a la fosa antecubital. Una vez canalizada la v\u00eda, debemos comprobar que la sangre no refluye de manera puls\u00e1til por el tubo, que el color de la sangre no es rojo vivo, y que la velocidad de administraci\u00f3n del suero es el esperado para una v\u00eda de ese calibre. Si la administraci\u00f3n del medicamento intraarterial ocurre, debemos valorar nuestras pr\u00f3ximas acciones seg\u00fan la puntuaci\u00f3n TIS, si bien estos s\u00edntomas y signos pueden tardar horas en aparecer (color cian\u00f3tico, tacto fr\u00edo, alteraciones sensitivas y relleno capilar &gt; 3 segundos), y el medicamento administrado (de especial riesgo: diazepam, barbit\u00faricos, clindamicina, penicilina y derivados, fenito\u00edna, paracetamol en formulaci\u00f3n benzil-alcohol).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de la administraci\u00f3n de medicamentos que no son considerados de especial riesgo, se recomienda vigilancia de aparici\u00f3n de signos\/s\u00edntomas TIS, o la aparici\u00f3n de otra sintomatolog\u00eda. Si se ha administrado un medicamento de riesgo, se recomienda dejar canalizada la arteria para el estudio local angiogr\u00e1fico de lesi\u00f3n vascular por parte de Radiolog\u00eda Intervencionista, y para administrar medicamentos trombol\u00edticos y prostaglandinas directamente en la zona arterial afectada<sup>11<\/sup>. En las situaciones de mayor riesgo de isquemia en la extremidad, el tratamiento m\u00e1s aceptado es:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>La administraci\u00f3n de un bolus de heparina no fraccionada 5000U intravenosa, seguida de perfusi\u00f3n de 3 a 8 d\u00edas, para obtener ratio TTPA entre 2 y 2\u20195 <sup>12<\/sup>.<\/li>\n<li>La administraci\u00f3n de trombol\u00edtico. M\u00e1xima recomendaci\u00f3n para el activador del plasmin\u00f3geno tisular recombinante (rTPA) a trav\u00e9s del propio cat\u00e9ter intraarterial agresor, o bien una arteria inmediatamente proximal al mismo. Deben administrarse un bolus de rTPA de 8mg, seguido de rTPA 4 mg en perfusi\u00f3n de 4 horas, alternando cada 4 horas con infusi\u00f3n de PGE<sub>1<\/sub> a 5 \u00b5g en 4h, durante un total de 48h<sup>12<\/sup>.<\/li>\n<li>Otras medidas que no han demostrado mejor\u00eda en el pron\u00f3stico de la extremidad son: La elevaci\u00f3n del miembro afectado, la administraci\u00f3n de tratamiento analg\u00e9sico oral o iv., la administraci\u00f3n de tratamiento antibi\u00f3tico (solo recomendado si signos de infecci\u00f3n)<sup>12<\/sup>.<\/li>\n<li>No hay evidencia para recomendar la administraci\u00f3n de vasodilatadores de forma aislada (excepto en inyecci\u00f3n intraarterial de f\u00e1rmacos vasoconstrictores), bloqueos nerviosos o corticoides <sup>13<\/sup>.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien el riesgo de canalizaci\u00f3n arterial involuntaria en el dorso de la mano es bajo (mucho menor que en zona antecubital), el gran n\u00famero de v\u00edas que son canalizadas diariamente en un centro sanitario genera un n\u00famero nada desde\u00f1able de cateterismos arteriales involuntarios. En la mayor\u00eda de ocasiones, el reconocimiento de este hecho es inmediato, con un reflujo sangu\u00edneo rojo vivo por el cat\u00e9ter. Sin embargo, en algunos casos, este reflujo es tan apreciable, y se requiere de un alto grado de sospecha para su diagn\u00f3stico. La administraci\u00f3n de medicamentos por v\u00eda intraarterial suele generar dolor breve pero intenso durante su infusi\u00f3n, pero en pacientes bajo los efectos de la anestesia general, as\u00ed como pacientes con bajo nivel de consciencia por otras causas, no referir\u00e1n dicho dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen medicamentos que no presentan casos de complicaciones derivadas de su administraci\u00f3n arterial. No obstante, tenemos suficientes casos descritos en la literatura cient\u00edfica como para considerar como f\u00e1rmacos peligrosos para administraci\u00f3n arterial una serie de medicamentos anteriormente citados. Su administraci\u00f3n intraarterial puede acarrear consecuencias graves, como alteraci\u00f3n sensitiva, gangrena, o incluso precisar la amputaci\u00f3n de la extremidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe una tabla de valoraci\u00f3n del riesgo de aparici\u00f3n de complicaciones tras la administraci\u00f3n intraarterial de medicamentos, conocida como TIS por sus siglas en ingl\u00e9s <em>(Tissue Ischemia Score) <\/em>para orientarnos en la potencial probabilidad de gravedad del cuadro, si bien, la ausencia de existencia de puntuaci\u00f3n TIS no es excluyente de la aparici\u00f3n de complicaciones, y un TIS m\u00e1ximo (4 puntos) no predice de forma inequ\u00edvoca la existencia de secuelas, por lo que es preciso el seguimiento del paciente en todos los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de aparici\u00f3n de lesi\u00f3n vascular, las \u00fanicas medidas que han demostrado mejorar el pron\u00f3stico de la extremidad son la anticoagulaci\u00f3n intravenosa, y la administraci\u00f3n local de fibrinol\u00edticos y prostaglandinas (en el r\u00e9gimen anteriormente descrito) a poder ser por el propio cat\u00e9ter que origina el insulto, u otro canalizado de manera inmediatamente proximal en caso de extracci\u00f3n del primero.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/Revision-de-aministracion-accidental-de-farmacos-por-via-intraarterial.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup>* Joshi S, Emala CW, Pile-Spellman J. Intra-arterial drug delivery: A concise review. J Neurosurg Anesthesiol. 2007;19(2):111\u20139.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup>* Lokoff A, Maynes JT. The incidence, significance, and management of accidental intra-arterial injection: a narrative review. Can J Anaesth. 2019;66(5):576\u201392.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup>*Mariyaselvam M, Hutton A, Young P. Accidental intra-arterial injection: an under-reported never event. Crit Care 2015; 19(Suppl 1): 166<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4* <\/sup>Rees M, Dormandy J. Accidental intra-arterial injection of diazepam. Br Med J 1980; 26: 289-90.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5* <\/sup>Knill RL, Evans D. Pathogenesis of gangrene following intraarterial injection of drugs: a new hypothesis. Can Anaesth Soc J 1975; 22: 637-46.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>6<\/sup>* Rai KM, Rao KS, Maudar KK. ACCIDENTAL INTRA-ARTERIAL DRUG INJECTION: A case report. Med J Armed Forces India. 1997;53(2):137\u20139.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>7<\/sup>* Fikkers BG, Wuis EW, Wijnen MH, Scheffer GJ. Intraarterial injection of anesthetic drugs. Anesth Analg. 2006: 103(3):792\u20134.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8*Samanta S, Chakraborty N, Samanta S. Accidental intra-arterial injection of paracetamol: different preparations, different results. Eur J Anaesthesiol 2014; 31: 236-7.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>9<\/sup>* Dasgupta M, Adhikari S, Datta M. Inadvertent intraarterial injection leading to gangrene: a rare but devastating postoperative complication. J Obstet Gynaecol India. 2012;62(Suppl 1):56\u20138.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>10* <\/sup>Treiman GS, Yellin AE, Weaver FA, Barlow WE, Treiman RL, Gaspar MR. An effective treatment protocol for intraarterial injection. J Vasc Surg 1990; 12: 456-65.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>11* <\/sup>Sen S, Chini EN, Brown MJ. Complications after unintentional intra-arterial injection of drugs: risks, outcomes, and management strategies. Mayo Clin Proc 2005; 80: 783-95.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>12*<\/sup> Breguet R, Terraz S, Righini M, Didier D. Acute hand ischemia after unintentional intraarterial injection of drugs; is catheterdirected thrombosis useful? J Vasc Interv Radiol 2014; 25: 963-8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>13* <\/sup>Devulappalli C, Han KD, Bello RJ, LaPorte DM, Hepper CT, Katz RD. Inadvertent intra-arterial drug injections in the upper extremity: systematic review. J Hand Surg Am 2015; 40: 2262-8.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Revisi\u00f3n sobre administraci\u00f3n accidental de f\u00e1rmacos por v\u00eda intraarterial: A prop\u00f3sito de un caso Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; n\u00ba 21; 837<\/p>\n","protected":false},"author":738,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[16732,692,854,1995,16731,3076],"class_list":["post-69539","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-administracion-accidental-de-farmacos","tag-caso-clinico","tag-complicacion","tag-error","tag-intraarterial","tag-seguridad","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Revisi\u00f3n sobre administraci\u00f3n accidental de f\u00e1rmacos por v\u00eda intraarterial: A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Revisi\u00f3n sobre administraci\u00f3n accidental de f\u00e1rmacos por v\u00eda intraarterial: A prop\u00f3sito de un caso Autor principal: V\u00edctor Lou Arqued Vol. XVII; 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