{"id":69558,"date":"2022-11-16T10:09:22","date_gmt":"2022-11-16T09:09:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69558"},"modified":"2024-04-09T09:17:27","modified_gmt":"2024-04-09T07:17:27","slug":"complicacion-digestiva-de-etiologia-yatrogenica-en-enfermedad-de-parkinson-avanzada-a-proposito-de-un-caso-clinico-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicacion-digestiva-de-etiologia-yatrogenica-en-enfermedad-de-parkinson-avanzada-a-proposito-de-un-caso-clinico-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Complicaci\u00f3n digestiva de etiolog\u00eda yatrog\u00e9nica en Enfermedad de Parkinson avanzada. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"

Complicaci\u00f3n digestiva de etiolog\u00eda yatrog\u00e9nica en Enfermedad de Parkinson avanzada. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Sergio Landr\u00f3guez Salinas<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 22; 901<\/p>\n

Digestive complication of iatrogenic cause in advanced Parkinson Disease. About a clinical case in Primary Care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 03\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 901<\/p>\n

AUTORES<\/strong>: Sergio Landr\u00f3guez Salinas 1<\/sup>. Juan Manuel G\u00f3mez Brioso 2<\/sup>.<\/p>\n

1 <\/sup>Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica Jerez Centro. AGS Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2 <\/sup>Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica Sanl\u00facar-Barrio Bajo. AGS Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Sanl\u00facar de Barrameda. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong>: La enfermedad de Parkinson es un proceso cr\u00f3nico de etiolog\u00eda desconocida que provoca la p\u00e9rdida del control sobre los movimientos voluntarios y la correcci\u00f3n postural, dentro de un proceso neurodegenerativo progresivo que termina causando incapacidad y dependencia funcional.<\/p>\n

La cl\u00ednica recurrente de la enfermedad incluir\u00e1 temblor de reposo, bradicinesia, rigidez y alteraci\u00f3n de los reflejos posturales, aunque la aparici\u00f3n de otros signos y s\u00edntomas acompa\u00f1antes, ser\u00e1 frecuente, destacando entre los s\u00edntomas no motores, los gastrointestinales.<\/p>\n

Se describe el caso de una mujer joven con enfermedad avanzada, en tratamiento con infusi\u00f3n de levodopa\/carbidopa, que present\u00f3 una cl\u00ednica digestiva de dolor abdominal y disfagia. Aunque la primera sospecha etiol\u00f3gica de la cl\u00ednica apuntaba al Parkinson evolucionado que padec\u00eda, se identific\u00f3 como yatrogenia terap\u00e9utica la causante de una ile\u00edtis y de su penosa evoluci\u00f3n. El reconocimiento de esta posibilidad, debe ser el primer paso para un manejo adecuado y no deber\u00eda asumirse cualquier cl\u00ednica atribuible a un estadio avanzado, como \u00fanica opci\u00f3n etiol\u00f3gica.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/u><\/strong><\/p>\n

Ile\u00edtis, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad Iatrog\u00e9nica, Disfagia, Levodopa, Carbidopa.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong>: Parkinson Disease is a chronic process of unknown etiology that causes loss of control over voluntary movements and postural correction, within a progressive neurodegenerative process that ends up causing disability and functional dependence.<\/p>\n

The recurrent symptoms of the disease will include tremor at rest, bradykinesia, rigidity and alteration of postural reflexes, although the appearance of other accompanying signs and symptoms will be frequent, with gastrointestinal symptoms standing out among non-motor symptoms.<\/p>\n

We describe the case of a young woman with advanced disease, treated with levodopa\/carbidopa infusion, who presented digestive symptoms of abdominal pain and dysphagia. Although the first etiological suspicion of the clinic pointed to advanced Parkinson’s that she suffered from, the cause of an ileitis and its painful evolution was identified as therapeutic iatrogenesis. Recognition of this possibility should be the first step for proper management and any clinical symptoms attributable to an advanced stage should not be assumed as the only etiological option.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>:<\/p>\n

Ileitis, Parkinson Disease, Iatrogenic Disease, Levodopa, Carbidopa.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso cr\u00f3nico de etiolog\u00eda desconocida, aunque claramente influenciada por factores gen\u00e9ticos y ambientales, que provoca la gradual desaparici\u00f3n de las neuronas que producen la dopamina a nivel mesencef\u00e1lico, en el sistema nigroestriado. La insuficiencia de esta sustancia ser\u00e1 la responsable de la p\u00e9rdida del control sobre los movimientos voluntarios y la correcci\u00f3n postural, dentro de un proceso neurodegenerativo progresivo que terminar\u00e1 afectando, inexorablemente y en mayor o menor grado, la calidad de vida de los pacientes, causando incapacidad y dependencia funcional.<\/p>\n

En nuestro pa\u00eds, se estima una prevalencia de 70.000 enfermos, con una relaci\u00f3n de 1.000\/100.000 habitantes y una incidencia de 16\/100.000 habitantes\/a\u00f1o (1,2). De inicio insidioso, la edad media de presentaci\u00f3n es a los 55 a\u00f1os, englobando el rango entre 50 y 80 a\u00f1os de edad, la mayor\u00eda de los casos(1).<\/p>\n

La cl\u00ednica recurrente de la enfermedad incluir\u00e1 temblor de reposo, bradicinesia, rigidez y alteraci\u00f3n de los reflejos posturales, aunque la aparici\u00f3n de otros signos y s\u00edntomas acompa\u00f1antes, ser\u00e1 frecuente en el curso de la enfermedad, incluyendo trastornos del habla, del sue\u00f1o, hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, impotencia, estre\u00f1imiento, depresi\u00f3n, demencia, etc.<\/p>\n

Dentro de los s\u00edntomas no motores de la EP, los gastrointestinales representan un trastorno frecuente y muchas veces infradiagnosticados(3). La sialorrea, la disfagia, la dispepsia, el estre\u00f1imiento (tanto por aumento del tiempo de tr\u00e1nsito col\u00f3nico, como por anomal\u00edas defecatorias), el dolor abdominal y la incontinencia fecal son habituales y causan gran angustia en los pacientes(4).<\/p>\n

A pesar de que la EP tiene una evoluci\u00f3n cr\u00f3nica, existen numerosos tratamientos para frenar su evoluci\u00f3n, divididos seg\u00fan su naturaleza, en preventivos (neuroprotecci\u00f3n), sintom\u00e1ticos (recuperando la funci\u00f3n dopamin\u00e9rgica), quir\u00fargicos o restauradores (estimulando las c\u00e9lulas para aumentar la producci\u00f3n de dopamina).<\/p>\n

Se describe el caso de una mujer joven con EP avanzada, que present\u00f3 una cl\u00ednica digestiva de dolor abdominal y disfagia y que precis\u00f3 completar su estudio a nivel hospitalario, dada la desfavorable evoluci\u00f3n que presentaba. Aunque la primera sospecha diagn\u00f3stico achacaba la cl\u00ednica a la propia EP, finalmente se identific\u00f3 el tratamiento con infusi\u00f3n de levodopa\/carbidopa, como causante de su penosa evoluci\u00f3n.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 50 a\u00f1os de edad, afectada de EP avanzada de inicio temprano (diagnosticada a los 22 a\u00f1os, con mutaci\u00f3n PARK2), acudi\u00f3 a consulta refiriendo un dolor abdominal difuso de varios meses de evoluci\u00f3n, sin relaci\u00f3n con las comidas, acompa\u00f1ado de ocasionales episodios de diarrea autolimitados de menos de 72 horas en el \u00faltimo mes. Presentaba disfagia a s\u00f3lidos de m\u00e1s un mes, con p\u00e9rdida de peso y \u00e1nimo deprimido, reactivo a su empeoramiento, que inclu\u00eda ideaci\u00f3n de muerte, aunque sin manifestar ideas autol\u00edticas. La familia y la paciente, a pesar de estar habituados a lidiar con la cl\u00ednica de la enfermedad desde hac\u00eda muchos a\u00f1os, consultaban con un considerable estado de angustia, dado el r\u00e1pido deterioro en su calidad de vida,<\/p>\n

Tras consultar en dos ocasiones por el dolor abdominal, la exploraci\u00f3n y la historia cl\u00ednica reflejaron un dolor de moderada intensidad (con un valor en la escala num\u00e9rica verbal variable, entre 4 y 6), difuso, con exploraci\u00f3n y ecograf\u00eda abdominal normal, que mejor\u00f3 los d\u00edas posteriores a la consulta, pero evolucion\u00f3 de forma negativa sobre su situaci\u00f3n general. Desde el punto de vista nutricional, presentaba una malnutrici\u00f3n proteicocal\u00f3rica.<\/p>\n

Estaba en seguimiento por Neurolog\u00eda, con tratamiento para la EP con bomba de Duodopa 20 mg\/ml + 5 mg\/ml (levodopa\/carbidopa monohidrato) en infusi\u00f3n duodenal, forma en la que consegu\u00eda el mejor control posible de su enfermedad, ya que, por v\u00eda oral, no toleraba otros tratamientos. A pesar de ello, persist\u00edan los bloqueos que controlaba con dosis extra de medicaci\u00f3n, que se autoadministra por la bomba.<\/p>\n

Aunque los problemas gastrointestinales son conocidos y frecuentes en la EP y sabiendo que el estadio avanzado de la enfermedad pod\u00eda ser causa suficiente para dar respuesta a la cl\u00ednica, la persistencia del dolor y el empeoramiento progresivo del estado general, fueron la raz\u00f3n para completar el estudio y considerar otras causas de los signos y s\u00edntomas que presentaba, por lo que se deriv\u00f3 al Hospital para su valoraci\u00f3n.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n

Constituci\u00f3n caqu\u00e9xica y ast\u00e9nica, con TA=151\/84 mm Hg. A la auscultaci\u00f3n presentaba un murmullo vesicular conservado, sin ruidos asociados, ritmo card\u00edaco taquic\u00e1rdico. Abdomen excavado, sin megalias, ni signos de irritaci\u00f3n peritoneal. El orificio de entrada de la bomba no presentaba granulomas.\u00a0 La exploraci\u00f3n de miembros inferiores no presentaba alteraciones.<\/p>\n

Anal\u00edtica con Glucosa=100mg\/dl, Creatinina=0,50 g\/dL, Na=128 mEq\/L, K=3,5 mmol\/L, Prote\u00ednas totales=5,9 g\/dL, Albumina=3,3 g\/dL, GGT=103 U\/L, Hb=11,5 g\/dL, Hto=33,7 g\/dL.<\/p>\n

La ecograf\u00eda mostraba un p\u00e1ncreas homog\u00e9neo, sin aparente alteraci\u00f3n morfol\u00f3gica. H\u00edgado de estructura homog\u00e9nea, ves\u00edcula con barro biliar y microlitiasis. Ri\u00f1ones de estructura normal, con buena diferenciaci\u00f3n corticomedular. Asas intestinales con abundantes heces en su interior. No se logr\u00f3 visualizar el bazo. La vejiga estaba repleccionada y el \u00fatero no presentaba alteraciones.<\/p>\n

\u00a0A nivel neurol\u00f3gico, se apreciaba bradicinesia y temblor, de predominio en miembro superior izquierdo, sin rigidez y acatisia. Sin discinesias en tronco, ni en miembros. No se apreciaban diston\u00edas.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 TAC de cuello, t\u00f3rax y abdomen sin hallazgos significativos en cuello, t\u00f3rax y par\u00e9nquima pulmonar, salvo quiste de retenci\u00f3n en seno maxilar derecho.<\/p>\n

En abdomen se observ\u00f3 una dilataci\u00f3n del marco c\u00f3lico, con ciego-colon ascendente de 8,5 cm, con abundante contenido con aspecto \u201cen miga de pan\u201d en marco c\u00f3lico.<\/p>\n

En el contexto terap\u00e9utico de la infusi\u00f3n duodenal con Duodopa (carbidopa\/levodopa), la Ile\u00edtis y la dilataci\u00f3n del marco c\u00f3lico se achacaron a un efecto yatrog\u00e9nico y podr\u00eda ser responsable de la cl\u00ednica que presentaba la paciente.<\/p>\n

Se apreci\u00f3 l\u00edquido libre en pelvis, as\u00ed como litiasis de 3mm en el grupo calicial inferior renal izquierdo, con moderada hidronefrosis izquierda, probablemente en relaci\u00f3n con s\u00edndrome de uni\u00f3n pieloureteral.<\/p>\n

No se consider\u00f3 adecuado realizar endoscopia, ni otras pruebas complementarias, por el estado general, que presentaba, instaur\u00e1ndose durante su valoraci\u00f3n nutrici\u00f3n parenteral que permiti\u00f3 la recuperaci\u00f3n del estado general de forma gradual en un primer momento.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas gastrointestinales en la EP son frecuentes y numerosos, al mismo tiempo que infradiagnosticados, a pesar de que influyen de forma significativa sobre la morbilidad y mortalidad de la enfermedad.<\/p>\n

La participaci\u00f3n temprana del tracto gastrointestinal en el proceso de la enfermedad ha llevado a especular que podr\u00eda ser un ser incluso un factor determinante en el desarrollo y fisiopatolog\u00eda de la enfermedad, a trav\u00e9s de la absorci\u00f3n de una neurotoxina que llegar\u00eda a las regiones del cerebro vulnerables(5).<\/p>\n

La etiolog\u00eda de los numerosos s\u00edntomas gastrointestinales es multifactorial y se relaciona directamente con la afectaci\u00f3n por la propia enfermedad del sistema nervioso central y perif\u00e9rico, aunque a menudo pueden relacionarse con los efectos adversos de los f\u00e1rmacos antiparkinsonianos(4).<\/p>\n

Esta posibilidad debe considerarse y tenerse en cuenta, ya que muchos de estos efector provocados por los tratamientos de la EP, podr\u00edan ser los causantes de la cl\u00ednica gastrointestinal y, sin embargo, achacarse de manera err\u00f3nea al ineludible proceso evolutivo propio de la enfermedad.<\/p>\n

El uso combinado de levodopa\/carbidopa, dentro de las posibilidades terap\u00e9uticas del Parkinson, representa un tratamiento de segunda l\u00ednea indicado en fases avanzadas(6) que, a trav\u00e9s de la infusi\u00f3n intestinal continua, consigue reestablecer la tonicidad del est\u00edmulo dopamin\u00e9rgico, minimizando las fluctuaciones motoras de la enfermedad(7).<\/p>\n

Sin embargo, este tratamiento no est\u00e1 exento de efectos secundarios, apareciendo en casi el 50% de los paciente alg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n(8). Cabe destacar entre los efectos adversos leves o moderados: infecci\u00f3n o granuloma en el estoma, obstrucci\u00f3n de la sonda, su salida accidental o migraci\u00f3n de la sonda intestinal al est\u00f3mago(8).<\/p>\n

Entre los efectos adversos graves pueden se\u00f1alarse a corto plazo: peritonitis, neumon\u00eda nosocomial, neumonitis qu\u00edmica o neumoperitoneo m\u00e1s pseudooclusi\u00f3n.<\/p>\n

A largo plazo: hemorragia gastrointestinal, impactaci\u00f3n de la sonda intestinal en el duodeno, obstrucci\u00f3n intestinal en el duodeno, \u00falcera intestinal, suboclusi\u00f3n por bezoar, perforaci\u00f3n intestinal o polineuropat\u00eda subaguda(8).<\/p>\n

En el caso que nos ocupa, la ile\u00edtis que presentaba la paciente fue la complicaci\u00f3n principal causante de la cl\u00ednica y el deterioro general y, dentro del contexto de la paciente y su enfermedad, la causa yatrog\u00e9nica del tratamiento combinado con carbidopa\/levodopa, fue la que dio mejor respuesta a su etiolog\u00eda.<\/p>\n

Sin embargo, deber\u00eda realizarse un diagn\u00f3stico diferencial siempre, ante las diversas posibilidades de esta complicaci\u00f3n, destacando las ile\u00edtis infecciosas (Yersinia ssp, Salmonella ssp, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis y avis, Actinomicosas, Citomegalovirus, Histoplasma capsulatum). Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. Espondiloartropat\u00edas (Espondilitis anquilosante, Artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Artritis reactiva, Psoriasis con artritis Espondiloartropat\u00eda indiferenciada). Vascular: Vasculitis (LES, Poliarteritis nodosa, P\u00farpura Sh\u00f6nleinHenoch, Enfermedad de Behcet) o Isqu\u00e9mica. Tumores (Adenocarcinoma, Linfoma, Carcinoide). Drogas (Enteropat\u00eda por AINES, KCl, sales de oro, ACO, Digoxina, Diur\u00e9ticos, antihipertensivos). Infiltrativa (Eosinof\u00edlica, Sarcoidosis, Amiloidosis). Endometriosis. Enteritis act\u00ednica, etc.<\/p>\n

A pesar de que la ile\u00edtis persisti\u00f3 en exploraciones posteriores, la afectaci\u00f3n gastrointestinal y el estado general de la paciente fueron mejorando de forma notable. Desgraciadamente, falleci\u00f3 a los pocos d\u00edas, debido a una infecci\u00f3n por SARS-CoV-2 y una bacteriemia por Serratia Ureilytica con sepsis sin claro foco.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Los pacientes con EP, son reconocibles por sus caracter\u00edsticas manifestaciones motoras, sin embargo, presentan una amplia variedad de s\u00edntomas no-motores, destacando entre todos ellos, los gastrointestinales, como los m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n

Su aparici\u00f3n, a menudo, se achaca a la normal evoluci\u00f3n de la enfermedad, no contempl\u00e1ndose otras causas potencialmente tratables.\u00a0 Es por ello que, el reconocimiento de esta posibilidad, debe ser el primer paso para un manejo adecuado y no deber\u00eda asumirse cualquier cl\u00ednica atribuible a un estadio avanzado, como \u00fanica opci\u00f3n etiol\u00f3gica.<\/p>\n

En nuestro caso cl\u00ednico, las complicaciones relacionadas con la infusi\u00f3n intraduodenal de levodopa\/carbidopa, fueron la causa yatrog\u00e9nica de las manifestaciones gastrointestinales. Su reconocimiento y el reajuste del tratamiento, mejoraron la cl\u00ednica y descartaron el estadio evolutivo avanzado como causa de las complicaciones, a pesar del fatal desenlace.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Enfermedad de Parkinson: Gu\u00eda terap\u00e9utica de la Sociedad Catalana de Neurolog\u00eda \u2013 SID [Internet]. [citado 27 de septiembre de 2022]. Disponible en: https:\/\/sid-inico.usal.es\/documentacion\/enfermedad-de-parkinson-guia-terapeutica-de-la-sociedad-catalana-de-neurologia\/<\/li>\n
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