{"id":69562,"date":"2022-11-16T10:22:44","date_gmt":"2022-11-16T09:22:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69562"},"modified":"2024-04-09T09:17:12","modified_gmt":"2024-04-09T07:17:12","slug":"manejo-del-shock-septico-en-la-unidad-de-reanimacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-shock-septico-en-la-unidad-de-reanimacion\/","title":{"rendered":"Manejo del shock s\u00e9ptico en la unidad de reanimaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo del shock s\u00e9ptico en la unidad de reanimaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Alberto Sainz Pardo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 22; 900<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of septic shock in the resuscitation unit<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 09\/10\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 900<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo, Laura Blasco Mu\u00f1oz, Raquel de Miguel Garijo, Mariana Hormig\u00f3n Ausejo, V\u00edctor Lou Arqued.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sepsis is a serious clinical syndrome of multiple organ dysfunction caused by a systemic inflammatory response following infection. Sepsis and the resulting inflammatory response can cause the death of one in three or one in six patients affected by it. Mortality is increased in the case of reaching septic shock. Septic shock is a type of distributive shock that appears as a consequence of circulatory, cellular and metabolic abnormalities accompanying a sepsis situation. This is associated with an increased risk of mortality. Clinically, this includes patients who meet criteria for sepsis (increase of two or more points in SOFA score and the presence of infection) who, despite adequate fluid resuscitation, require vasopressors to maintain a mean arterial pressure ( MAP) \u226565 mmHg and have lactate &gt;2 mmol\/L. Based on the predictions of the SOFA score, patients who meet these criteria for septic shock have higher mortality than those who do not (\u226540% vs \u226510%). Prompt identification and treatment in the early hours are essential to improve the chances of survival. The objective of this review is to make a clear and simple summary of the management of these situations in our resuscitation units.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sepsis, septic shock, management.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sepsis es un s\u00edndrome cl\u00ednico grave de disfunci\u00f3n org\u00e1nica m\u00faltiple causado por una repuesta inflamatoria sist\u00e9mica tras una infecci\u00f3n. La sepsis y la respuesta inflamatoria resultante pueden provocar la muerte de uno de cada tres o uno de cada seis pacientes a los que afecta.La mortalidad se ve aumentada en el caso de llegar al shock s\u00e9ptico. El shock s\u00e9ptico es un tipo de shock distributivo que aparece como consecuencia de unas anomal\u00edas circulatorias, celulares y metab\u00f3licas acompa\u00f1antes a una situaci\u00f3n de sepsis. Esto se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Cl\u00ednicamente, esto incluye a los pacientes que cumplen los criterios de sepsis (aumento de dos o m\u00e1s puntos en la puntuaci\u00f3n SOFA y la presencia de infecci\u00f3n) que, a pesar de una adecuada reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos, requieren vasopresores para mantener una presi\u00f3n arterial media (PAM) \u226565 mmHg y tienen un lactato &gt;2 mmol\/L. Seg\u00fan las predicciones de la puntuaci\u00f3n SOFA, los pacientes que cumplen estos criterios de shock s\u00e9ptico tienen una mortalidad m\u00e1s alta que los que no los cumplen (\u226540 frente a \u226510 %). Una r\u00e1pida identificaci\u00f3n y tratamiento en las horas iniciales son fundamentales para mejorar las probabilidades de supervivencia. El objetivo de esta revisi\u00f3n es hacer resumen claro y sencillo del manejo de estas situaciones en nuestras unidades de reanimaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sepsis, shock s\u00e9ptico, manejo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica del manejo del shock s\u00e9ptico en las unidades de reanimaci\u00f3n postquir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio tiene un dise\u00f1o de car\u00e1cter descriptivo, basado en una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Se comenz\u00f3 con textos cl\u00e1sicos de Anestesiolog\u00eda, seguido de una revisi\u00f3n de art\u00edculos limitando la b\u00fasqueda a los que fueron publicados en los \u00faltimos quince a\u00f1os en las principales bases de datos bibliogr\u00e1ficos: PubMed, Medline, Embase, Scielo, Cochrane Library y el buscador Google acad\u00e9mico, empleando las palabras clave sepsis, septic shock, management .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al tipo de art\u00edculos seleccionados se revisaron metaan\u00e1lisis, revisiones sistem\u00e1ticas, ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica y art\u00edculos descriptivos. Los criterios de revisi\u00f3n son todos aquellos art\u00edculos que hacen referencia al manejo del paciente con shock s\u00e9ptico en una unidad de cr\u00edticos. Tras utilizar los art\u00edculos citados en la bibliograf\u00eda por considerarse m\u00e1s id\u00f3neos, se ha procedido a realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica completa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo primero y fundamental cuando nos encontramos ante un paciente s\u00e9ptico es identificarlo como tal. Para ello hay una serie de escalas que nos ayudan a hacer una identificaci\u00f3n r\u00e1pida de esta patolog\u00eda. Algunas de ellas son las siguientes: \u00a0los criterios del s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mico (SIRS), \u201cquick Sequential Organ Failure Score\u201d (qSOFA), \u00a0\u201cSequential Organ Failure Assessment \u201c(SOFA) , \u201cNational Early Warning Score\u201d (NEWS), \u00a0\u201cModified Early Warning Score\u201d (MEWS). En las \u00faltimas gu\u00edas actualizadas de 2021 del manejo del paciente s\u00e9ptico nos recomiendan en contra de usar solo el qSOFA como herramienta \u00fanica de screening. Una pr\u00e1ctica, actualmente generalizada. Porque si bien es bastante especifico es poco sensible del paciente s\u00e9ptico. El qSOFA se considera positivo cuando se cumplen dos de sus tres variables (escala de Glasgow &lt;15, frecuencia respiratoria &gt;22, tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica &lt;100 mmHg). Se ha visto que tiene una sensibilidad m\u00e1s baja que tener dos de cuatro criterios de SIRS cl\u00e1sico (Temperatura corporal mayor que 38 \u00baC o menor que 36 \u00baC. Frecuencia card\u00edaca mayor que 90\/min. Frecuencia respiratoria mayor que 20\/min o PaCO2 mayor que 32 mmHg. Leucocitos &gt;12.000 o &lt;4.000).Ninguna de las escalas anteriores, por si solas son perfectas, conocer sus limitaciones es importante a la hora de realizar el primer diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EVALUACION Y MANEJO INICIAL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Estabilizaci\u00f3n<\/u>: Una de las primeras medidas a tomar en el paciente s\u00e9ptico es asegurarnos una correcta oxigenaci\u00f3n. Asegurando la v\u00eda \u00e1rea si fuera necesario y implementando oxigeno suplementario a todos los pacientes para conseguir una saturaci\u00f3n entre 90 y 96%. Si nos encontramos ante un enfermo con bajo nivel de conciencia o un gran esfuerzo respiratorio ser\u00e1 necesaria la intubaci\u00f3n y la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Investigaci\u00f3n inicial<\/u>: Una breve anamnesis inicial y un examen f\u00edsico, as\u00ed como estudios de laboratorio, microbiol\u00f3gicos (incluidos los hemocultivos) y estudios de imagen a menudo se obtienen simult\u00e1neamente junto con las medidas de estabilizaci\u00f3n. Esta breve evaluaci\u00f3n nos brinda pistas sobre la fuente sospechada y, por lo tanto, ayuda a guiar la terapia emp\u00edrica. Es preferible obtener lo siguiente (dentro de los primeros 45 minutos), pero no debe retrasar la administraci\u00f3n de l\u00edquidos y antibi\u00f3ticos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemograma completo, bioqu\u00edmica, pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica y estudio de coagulaci\u00f3n. Los resultados de estos estudios pueden respaldar el diagn\u00f3stico, indicar su gravedad y proporcionar una l\u00ednea de base para seguir la respuesta terap\u00e9utica.<\/li>\n<li>Lactato s\u00e9rico: un lactato s\u00e9rico elevado (&gt;2 mmol\/l) puede indicar la gravedad de la sepsis y se utiliza para hacer un seguimiento de la respuesta terap\u00e9utica.<\/li>\n<li>Gasometr\u00eda de sangre arterial nos pueden revelar acidosis, hipoxemia o hipercapnia.<\/li>\n<li>Procalcitonina: el valor diagn\u00f3stico de la procalcitonina en pacientes con sepsis est\u00e1 poco respaldado por la evidencia. Si que se ha visto utilidad para reducir la terapiaantibi\u00f3tica, en particular, aquellos pacientes con infecciones del tracto respiratorio. En un ensayo aleatorizado de 266 pacientes con sepsis por infecciones del tracto respiratorio inferior, pielonefritis aguda o bacteriemia, la terapia guiada por procalcitonina se asoci\u00f3 con una reducci\u00f3n en la mortalidad a los 28 d\u00edas (28 frente al 15 por ciento) y la duraci\u00f3n de la terapia con antibi\u00f3ticos (5 frente a 10 d\u00edas).<\/li>\n<li>Hemocultivos de sangre perif\u00e9rica (cultivos de aerobios y anaerobios de al menos dos sitios diferentes), an\u00e1lisis de orina y cultivos microbiol\u00f3gicos de fuentes sospechosas (esputo, orina, cat\u00e9ter intravascular, herida o sitio quir\u00fargico, fluidos corporales). La extracci\u00f3n de sangre para cultivos a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter intravascular debe evitarse, ya que los puertos con frecuencia est\u00e1n colonizados con flora cut\u00e1nea, lo que aumenta la probabilidad de un falso positivo. La importancia de los hemocultivos tempranos se observ\u00f3 en un ensayo aleatorizado multic\u00e9ntrico de 325 pacientes. Estos presentaban una fuente presunta o confirmada de infecci\u00f3n e hipotensi\u00f3n, o lactato elevado &gt;4 mmol\/L. A todos los pacientes se les extrajeron dos juegos de hemocultivos de dos sitios separados antes de la administraci\u00f3n de antimicrobianos. Despu\u00e9s de la introducci\u00f3n del antibi\u00f3tico se obtuvo un segundo juego de hemocultivos. Los cultivos previos a los antimicrobianos fueron positivos en el 31,4 % en comparaci\u00f3n con el 19,4 % posterior.<\/li>\n<li>La obtenci\u00f3n de im\u00e1genes dirigidas al lugar sospechoso de infecci\u00f3n (radiograf\u00eda de t\u00f3rax, TAC de t\u00f3rax y\/o de abdomen) est\u00e1 justificada.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUCITACION INICIAL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo m\u00e1s importante de la reanimaci\u00f3n inicial es la restauraci\u00f3n r\u00e1pida de la perfusi\u00f3n y la administraci\u00f3n temprana de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La <u>perfusi\u00f3n tisular<\/u> se logra predominantemente mediante la administraci\u00f3n agresiva de l\u00edquidos intravenosos, generalmente cristaloides (cristaloides balanceados o soluci\u00f3n salina al 0.9%) administrados a 30 ml\/kg, iniciados en la primera hora y finalizados dentro de las tres horas siguientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esto se basa en varios ensayos aleatorios que utilizaron un protocolo basado en una terapia temprana dirigida por objetivos para tratar la sepsis. Este enfoque inclu\u00eda la administraci\u00f3n temprana de l\u00edquidos y antibi\u00f3ticos (dentro de una a seis horas) utilizando los siguientes objetivos para medir la respuesta: saturaci\u00f3n de oxihemoglobina venosa central (ScvO2) \u226570%, presi\u00f3n venosa central (CVP) 8 a 12 mmHg, presi\u00f3n arterial media (PAM) \u226565 mmHg y diuresis \u22650,5 ml\/kg\/hora. Solo uno de los cuatro observ\u00f3 disminuci\u00f3n de la mortalidad. Seg\u00fan la bibliograf\u00eda revisada, que en los \u00faltimos estudios no se vea diferencia en la mortalidad se puede deber a que incluso el grupo control fue tratado de similar manera que el grupo de tratamiento. Ya que, en los profesionales m\u00e9dicos, tras una agresiva campa\u00f1a de educaci\u00f3n, se ha instaurado en su pr\u00e1ctica habitual el uso de una terapia agresiva en fluidos y antibioterapia temprana. Reafirm\u00e1ndonos a\u00fan m\u00e1s en la importancia de la fluidoterapia tempana describimos las conclusiones del siguiente estudio llevado a cabo en Canad\u00e1. Donde se observ\u00f3 que el hecho de no recibir 30 ml\/kg de fluidos cristaloides dentro de las 3 primeras horas en pacientes con sepsis o shock s\u00e9ptico que acudieron al servicio de urgencias incrementaba la probabilidad de mortalidad hospitalaria, resoluci\u00f3n tard\u00eda de la hipotensi\u00f3n y aumento de la longitud de estancia en UCI.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evidencia de ensayos aleatorizados y metan\u00e1lisis no encontr\u00f3 una diferencia convincente entre el uso de soluciones de alb\u00famina y soluciones cristaloides en el tratamiento de la sepsis o el shock s\u00e9ptico, pero identificaron da\u00f1os potenciales por el uso de penta-almid\u00f3n o hidroxietilalmid\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La <u>terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica<\/u> estar\u00e1 dirigida a los organismos y los sitios sospechosos de la infecci\u00f3n y se administra dentro de la primera hora. El retraso en la administraci\u00f3n del primer antibi\u00f3tico se asoci\u00f3 con una mayor mortalidad hospitalaria con un aumento lineal del riesgo de mortalidad por cada hora de retraso en la administraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la mayor\u00eda de los pacientes con sepsis sin shock, se recomienda una terapia emp\u00edrica de amplio espectro con uno o m\u00e1s antimicrobianos para cubrir todos los posibles pat\u00f3genos. La cobertura debe dirigirse contra bacterias grampositivas y gramnegativas y, si est\u00e1 indicado, contra hongos y rara vez virus. Amplio espectro se entiende como aquel antibi\u00f3tico con suficiente actividad para cubrir un rango de organismos gram negativos y positivos (ej: carbapenem, piperacilina-tazobactam). Muchos pacientes con shock s\u00e9ptico, especialmente aquellos con sospecha de sepsis por gramnegativos, deben recibir una terapia combinada con al menos dos antibi\u00f3ticos de dos clases diferentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infecci\u00f3n por S. aureus resistente a la meticilina se reconoce cada vez m\u00e1s como causa de sepsis no solo en pacientes hospitalizados, sino tambi\u00e9n en personas que viven en la comunidad sin hospitalizaci\u00f3n reciente. Por esta raz\u00f3n, se sugiere que se a\u00f1ada vancomicina intravenosa emp\u00edrica a los reg\u00edmenes emp\u00edricos, particularmente en aquellos con shock o en riesgo de MRSA. Se deben considerar posibles agentes alternativos a la vancomicina. Daptomicina para MRSA no pulmonar, y linezolidpara pacientes con MRSA refractario o virulento, o con una contraindicaci\u00f3n para la vancomicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La administraci\u00f3n rutinaria de terapia antif\u00fangica emp\u00edrica generalmente no est\u00e1 justificada en pacientes cr\u00edticos que no tengan neutropenia. Bien es cierto que hay situaciones que las infecciones f\u00fangicas invasivas pueden complicar el curso de la enfermedad, especialmente cuando est\u00e1n presentes los siguientes factores de riesgo: cirug\u00eda, nutrici\u00f3n parenteral, tratamiento antibi\u00f3tico prolongado u hospitalizaci\u00f3n (especialmente en la unidad de cuidados intensivos), quimioterapia, trasplante, insuficiencia hep\u00e1tica o renal cr\u00f3nica, diabetes , cirug\u00eda abdominal mayor, dispositivos vasculares, shock s\u00e9ptico o colonizaci\u00f3n por Candida spp.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MONITORIZAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras esta primera resucitaci\u00f3n la mayor\u00eda de los pacientes requieren la administraci\u00f3n continua de l\u00edquidos para mantener presiones arteriales medias (PAM) &gt;65 mmHg. El objetivo de PAM &gt;65mmHg est\u00e1 basado en datos de grandes ensayos aleatorios que demostraron beneficios al usar este punto como marca objetivo. Un ensayo que asign\u00f3 al azar a los pacientes a un PAM objetivo de 65 a 70 mmHg (PAM objetivo bajo) o de 80 a 85 mmHg (PAM objetivo alto) no inform\u00f3 ning\u00fan beneficio de mortalidad al apuntar a un PAM m\u00e1s alto. Sin embargo, los pacientes con una PAM m\u00e1s alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilaci\u00f3n auricular (7 frente a 3%), lo que sugiere que apuntar a una PAM &gt;80 mmHg es potencialmente da\u00f1ino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fluidoterapia debe ser equilibrada y tener en cuenta el riesgo de sobrecarga de l\u00edquidos. Para evitar la administraci\u00f3n excesiva o insuficiente de l\u00edquidos, la reanimaci\u00f3n debe guiarse por una evaluaci\u00f3n cuidadosa del estado del volumen intravascular y de la perfusi\u00f3n tisular. La frecuencia card\u00edaca, presi\u00f3n venosa central (PVC)y la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica por s\u00ed solas son malos indicadores del estado de los l\u00edquidos intracorporales. Las medidas din\u00e1micas han demostrado mejor precisi\u00f3n diagn\u00f3stica en la predicci\u00f3n de la respuesta a los fluidos en comparaci\u00f3n con las t\u00e9cnicas est\u00e1ticas. \u00a0Los cambios respiratorios en el di\u00e1metro de la vena cava, la presi\u00f3n del pulso de la arteria radial, la velocidad m\u00e1xima del flujo sangu\u00edneo a\u00f3rtico, la integral de velocidad-tiempo del tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo y la velocidad del flujo sangu\u00edneo de la arteria braquial se consideran medidas din\u00e1micas de la respuesta a los fluidos. Cada vez hay m\u00e1s pruebas de que las medidas din\u00e1micas son predictores m\u00e1s precisos de la respuesta a los fluidos que las medidas est\u00e1ticas, siempre que los pacientes est\u00e9n en ritmo sinusal y ventilados pasivamente con un volumen tidal suficiente. Para los pacientes que respiran activamente o aquellos con ritmos card\u00edacos irregulares, un aumento en el gasto card\u00edaco en respuesta a una maniobra pasiva de elevaci\u00f3n de las piernas (medida por ecocardiograf\u00eda, an\u00e1lisis de la forma de onda del pulso arterial o cateterismo de la arteria pulmonar) tambi\u00e9n predice la respuesta a los l\u00edquidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La depuraci\u00f3n de lactato es otra forma de monitorizar la respuesta del tratamiento. Si bien las pautas que promueven la normalizaci\u00f3n del lactato no se han asociado de manera convincente con mejores resultados. Un metan\u00e1lisis de cinco ensayos de baja calidad inform\u00f3 que la reanimaci\u00f3n guiada por lactato result\u00f3 en una reducci\u00f3n de la mortalidad en comparaci\u00f3n con la reanimaci\u00f3n sin lactato. Otros metan\u00e1lisis informaron un beneficio de mortalidad modesto cuando se usaron estrategias de depuraci\u00f3n de lactato en comparaci\u00f3n con la atenci\u00f3n habitual o la normalizaci\u00f3n de ScvO2. Sin embargo, muchos de los ensayos incluidos en estos metan\u00e1lisis estudiaron poblaciones heterog\u00e9neas y utilizaron definiciones variables de depuraci\u00f3n de lactato, as\u00ed como variables adicionales que potencialmente afectaron el resultado. Adem\u00e1s, el lactato es un mal marcador de la perfusi\u00f3n tisular despu\u00e9s de la restauraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n. Como resultado, los valores de lactato generalmente no son \u00fatiles despu\u00e9s de la restauraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n, con una excepci\u00f3n: un nivel de lactato s\u00e9rico en aumento debe impulsar una reevaluaci\u00f3n de la adecuaci\u00f3n de la perfusi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PACIENTES QUE FALLAN A LA TERAPIA INICIAL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes que tienen hipoperfusi\u00f3n persistente a pesar de la reanimaci\u00f3n adecuada con l\u00edquidos y el tratamiento antibi\u00f3tico deben ser reevaluados para determinar la respuesta a los l\u00edquidos, la adecuaci\u00f3n del r\u00e9gimen antibi\u00f3tico y el control del foco s\u00e9ptico. En esta secci\u00f3n se analizan otras opciones para el tratamiento de la hipoperfusi\u00f3n persistente, como el uso de vasopresores, glucocorticoides, terapia inotr\u00f3pica y transfusi\u00f3n de sangre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Vasopresores<\/u>: los vasopresores intravenosos son \u00fatiles en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de la reposici\u00f3n adecuada de l\u00edquidos o que desarrollan edema pulmonar. Con base en metan\u00e1lisis de peque\u00f1os ensayos aleatorios y estudios observacionales, se ha producido un cambio de paradigma en la pr\u00e1ctica, de modo que la mayor\u00eda de los expertos prefieren evitar la dopamina en esta poblaci\u00f3n y favorecen a la noradrenalina como agente de primera elecci\u00f3n. Aunque las gu\u00edas sugieren agentes adicionales que incluyen vasopresina (hasta 0,03 unidades\/minuto para reducir la dosis de noradrenalina) o adrenalina (para la hipotensi\u00f3n refractaria), la pr\u00e1ctica var\u00eda considerablemente. Las gu\u00edas establecen una preferencia por el acceso venoso central; si bien esto es adecuado, la espera para la colocaci\u00f3n no debe retrasar su administraci\u00f3n. Los datos que respaldan a la noradrenalina como agente \u00fanico de primera l\u00ednea en el shock s\u00e9ptico se derivan de numerosos ensayos que compararon el uso de un vasopresor con otro. Estos ensayos estudiaron la fenilefrina, la vasopresina, la terlipresina , la adrenalina y la dopamina versus la noradrenalina. Si bien algunas de las comparaciones no encontraron una diferencia convincente en la mortalidad, la duraci\u00f3n en la UCI o en el hospital, o la incidencia de insuficiencia renal, dos metan\u00e1lisis informaron una mayor mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina durante el shock s\u00e9ptico en comparaci\u00f3n con los que recibieron noradrenalina (53 a 54 % versus 48 a 49%). Aunque las causas de muerte en los dos grupos no se compararon directamente, ambos metan\u00e1lisis identificaron eventos arr\u00edtmicos con el doble de frecuencia con la dopamina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede ser necesario agregar un segundo o tercer agente a la noradrenalina. Para pacientes con shock distributivo por sepsis, se puede agregar vasopresina. En un metan\u00e1lisis de 23 ensayos, la adici\u00f3n de vasopresina a los vasopresores de catecolaminas result\u00f3 en una tasa m\u00e1s baja de fibrilaci\u00f3n auricular. Sin embargo, cuando se incluyeron solo estudios con bajo riesgo de sesgo, no se informaron beneficios de mortalidad. Para pacientes con shock s\u00e9ptico refractario asociado con gasto card\u00edaco bajo, puede ser \u00fatil agregar un agente inotr\u00f3pico. En una serie retrospectiva de 234 pacientes con shock s\u00e9ptico, entre varios agentes vasopresores agregados a la noradrenalina (dobutamina, dopamina, fenilefrina, vasopresina), el apoyo inotr\u00f3pico con dobutamina se asoci\u00f3 con una ventaja de supervivencia (no se estudi\u00f3 la adrenalina).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Terapias adicionales<\/u>: la mayor\u00eda de los m\u00e9dicos est\u00e1n de acuerdo en que las terapias adicionales como los glucocorticoides o la transfusi\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos no est\u00e1n justificadas de forma rutinaria en pacientes con sepsis o shock s\u00e9ptico, pero el uso de estas terapias puede ser \u00fatil en casos refractarios de shock s\u00e9ptico o en circunstancias especiales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Glucocorticoides: las pautas desaconsejan el uso rutinario de glucocorticoides en pacientes con sepsis. Sin embargo, la terapia con corticosteroides es apropiada en pacientes con shock s\u00e9ptico que es refractario a la adecuada reposici\u00f3n de l\u00edquidos y administraci\u00f3n de vasopresores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Transfusiones de gl\u00f3bulos rojos: seg\u00fan los estudios aleatorizados y las pautas sobre la transfusi\u00f3n de productos sangu\u00edneos en pacientes en estado cr\u00edtico, generalmente se reserva la transfusi\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos para pacientes con un nivel de hemoglobina \u22647 g\/dL. Las excepciones incluyen la sospecha de shock hemorr\u00e1gico concurrente o isquemia mioc\u00e1rdica activa. Un estudio aleatorizado multic\u00e9ntrico de 998 pacientes con shock s\u00e9ptico no inform\u00f3 diferencias en la mortalidad a los 28 d\u00edas entre los pacientes que recibieron transfusi\u00f3n cuando la hemoglobina era \u22647 g\/dl (estrategia restrictiva) y los pacientes que recibieron transfusi\u00f3n cuando la hemoglobina era \u22649 g\/ dL (estrategia liberal). En cambio, la estrategia restrictiva result\u00f3 en un 50 por ciento menos de transfusiones de gl\u00f3bulos rojos y no tuvo ning\u00fan efecto adverso sobre la tasa de eventos isqu\u00e9micos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En un paciente con sepsis o shock s\u00e9ptico las prioridades terap\u00e9uticas incluyen asegurar la v\u00eda a\u00e9rea, corregir la hipoxemia y establecer un acceso vascular para la administraci\u00f3n temprana de l\u00edquidos y antibi\u00f3ticos. Es importante destacar que es preferible extraer hemocultivos antes de iniciar los antibi\u00f3ticos.<\/li>\n<li>La infusi\u00f3n de l\u00edquidos intravenosos (30 ml\/kg) debe de comenzar dentro de la primera hora y finalizar dentro de las primeras tres horas de presentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Se recomienda administrar una terapia intravenosa emp\u00edrica de amplio espectro con uno o m\u00e1s antibi\u00f3ticos, en la primera hora tras la presentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Los pacientes que permanecen hipotensos a pesar de la reanimaci\u00f3n adecuada con l\u00edquidos, se recomienda el uso de noradrenalina.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021; 49:e1063.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Howell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA 2017; 317:847.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1496.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1683.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:801.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">PRISM Investigators. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock &#8211; A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo del shock s\u00e9ptico en la unidad de reanimaci\u00f3n Autor principal: Alberto Sainz Pardo Vol. XVII; n\u00ba 22; 900<\/p>\n","protected":false},"author":479,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[67],"tags":[2612,3802,880,5429,7613],"class_list":["post-69562","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cuidados-intensivos-cuidados-criticos","tag-manejo","tag-revision-bibliografica","tag-sepsis","tag-shock-septico","tag-unidad-de-reanimacion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Manejo del shock s\u00e9ptico en la unidad de reanimaci\u00f3n<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo del shock s\u00e9ptico en la unidad de reanimaci\u00f3n Autor principal: Alberto Sainz Pardo Vol. XVII; n\u00ba 22; 900 Management of septic shock in the\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-shock-septico-en-la-unidad-de-reanimacion\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Alberto Sainz Pardo\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"17 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-shock-septico-en-la-unidad-de-reanimacion\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-shock-septico-en-la-unidad-de-reanimacion\/\"},\"author\":{\"name\":\"Alberto Sainz Pardo\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/86000c3a09ac534b34c801f1642fbc42\"},\"headline\":\"Manejo del shock s\u00e9ptico en la unidad de reanimaci\u00f3n\",\"datePublished\":\"2022-11-16T09:22:44+00:00\",\"dateModified\":\"2024-04-09T07:17:12+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-shock-septico-en-la-unidad-de-reanimacion\/\"},\"wordCount\":3917,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"manejo\",\"revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"sepsis\",\"shock s\u00e9ptico\",\"unidad de reanimaci\u00f3n\"],\"articleSection\":[\"Cuidados Intensivos. 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