{"id":69576,"date":"2022-11-17T09:50:02","date_gmt":"2022-11-17T08:50:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69576"},"modified":"2024-04-09T09:16:29","modified_gmt":"2024-04-09T07:16:29","slug":"lesion-en-la-zona-i-del-tendon-flexor-profundo-del-quinto-dedo-de-la-mano","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/lesion-en-la-zona-i-del-tendon-flexor-profundo-del-quinto-dedo-de-la-mano\/","title":{"rendered":"Lesi\u00f3n en la zona I del tend\u00f3n flexor profundo del quinto dedo de la mano"},"content":{"rendered":"

Lesi\u00f3n en la zona I del tend\u00f3n flexor profundo del quinto dedo de la mano<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 22; 897<\/p>\n

Flexor Digitorum Profundus lesionin zone I of the fifth finger<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 897<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano<\/p>\n

Daniel Delfau Lafuente<\/p>\n

Diego Loscos L\u00f3pez<\/p>\n

Patricia Morte Coscol\u00edn<\/p>\n

Javier Sami Hamam Alcober<\/p>\n

Carlos Mart\u00edn Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Daniel Delfau Lafuente: Hospital Cl\u00ednico Universitario, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Diego Loscos L\u00f3pez: Hospital Cl\u00ednico Universitario, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Patricia Morte Coscol\u00edn: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Javier Sami Hamam Alcober: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Carlos Mart\u00edn Hern\u00e1ndez: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Las lesiones en la zona I del tend\u00f3n flexor profundo suelen ocurrir como resultado de una hiperextensi\u00f3n brusca de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica distal mientras el dedo est\u00e1 en flexi\u00f3n m\u00e1xima. Es una lesi\u00f3n infrecuente aunque caracter\u00edstica de deportistas, dado que es frecuente que se produzca al agarrar la camiseta del contrincante. Es una lesi\u00f3n que, salvo contraindicaciones, requiere una reparaci\u00f3n quir\u00fargica con el objetivo de iniciar una rehabilitaci\u00f3n precoz. Se presenta un caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 28 a\u00f1os que presenta este tipo de lesi\u00f3n y que es tratado quir\u00fargicamente mediante una sutura tipo pull-out. A partir de las tres semanas de la cirug\u00eda, se retira la inmovilizaci\u00f3n y el paciente inicia movimientos pasivos. Posteriormente sigue un programa de rehabilitaci\u00f3n hasta alcanzar un arco de movimiento funcional de la articulaci\u00f3n afecta.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Rotura tendinosa, zona I, sutura pull-out, avulsi\u00f3n del tend\u00f3n flexor digital profundo, reinserci\u00f3n de avulsi\u00f3n del tend\u00f3n flexor digital profundo<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

Zone I lesions of the flexor digitorumprofundustendon usually occur as a result of a hyperextension of the distal interphalangeal joint while the finger is in maximum flexion. It is an uncommon injury although characteristic of athletes, since it usually occurs when the sportsperson is grabbing the opponent’s shirt. It is an injury thatrequires surgical repair in order to initiate early rehabilitation. We present a clinical case of a 28-year-old male who presents this type of injury and who is treated surgically. The technique used is thepull-out suture. The immobilization is removed three weeks after surgery. In that moment, the patient initiates passive movements. Subsequently, a rehabilitation program is followed until a functional movement arc of the affected joint is reached.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Tendonrupture, zone I, pull-out suture, flexor digitorumprofundusavulsion, flexor digitorumprofundusrepair; flexor tendonrepair; tendonattachment to bone
\nDeclaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La incidencia de lesiones traum\u00e1ticas de los tendones de la mano es de 33.2\/100000 personas-a\u00f1o(1). En la mayor\u00eda de los casos, s\u00f3lo hay lesi\u00f3n de un \u00fanico tend\u00f3n, siendo m\u00e1s frecuentes las lesiones de los tendones extensores que de los flexores(1). En las lesiones de los tendones flexores, la regi\u00f3n m\u00e1s frecuentemente lesionada es la zona II del dedo \u00edndice y hay una incidencia de un 4% en la zona I del tend\u00f3n flexor de los dedos(1,2). Las lesiones en la zona I suelen ocurrir como resultado de una hiperextensi\u00f3n brusca de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica distal (IFD) mientras el dedo est\u00e1 en flexi\u00f3n m\u00e1xima. Es una lesi\u00f3n infrecuente aunque caracter\u00edstica de deportistas, dado que es frecuente que se produzca al agarrar la camiseta de su contrincante(3,4).<\/p>\n

En general, la reparaci\u00f3n de una rotura del tend\u00f3n flexor debe proporcionar la suficiente fuerza de sutura para el inicio precoz de la movilidad de la articulaci\u00f3n, con el objetivo de evitar rigideces y conseguir un rango de movimiento funcional postoperatorio.<\/p>\n

La anatom\u00eda de la mano es compleja y por ello, es importante realizar un recuerdo anat\u00f3mico de ella. El tend\u00f3n del FDP se divide en cinco zonas anat\u00f3micas. La zona V se extiende desde la zona de uni\u00f3n musculotendinosa hasta la cara proximal del t\u00fanel carpiano, mientras que la zona IV es la que ocupan los tendones flexores dentro del t\u00fanel carpiano. La zona III indica el origen de los m\u00fasculos lumbricales en el tend\u00f3n flexor digital profundo. Un pliegue de tejido sinovial cubre el \u00e1rea distal de la zona III de los flexores, mientras la zona proximal de la polea A1 es la entrada a la vaina osteofibrosa del flexor: la zona II. La zona I ocupa una posici\u00f3n distal a la inserci\u00f3n del tend\u00f3n flexor digital superficial e incluye las poleas C3 y A5. Por definici\u00f3n, una secci\u00f3n en la zona I lesiona solamente el tend\u00f3n del FDP. En las lesiones de la zona I, si se dispone de m\u00e1s de un cent\u00edmetro de mu\u00f1\u00f3n distal del tend\u00f3n FDP se recomienda la tenorrafia directa, sin embargo, si el mu\u00f1\u00f3n es inferior, se recomienda la reparaci\u00f3n directa en su inserci\u00f3n \u00f3sea(5).<\/p>\n

Cuando el tend\u00f3n del FDS entra en la polea A1, se divide en dos mitades iguales que giran lateralmente y despu\u00e9s dorsalmente, en torno al tend\u00f3n del FDP. Las dos leng\u00fcetas, se re\u00fanen en una zona profunda del tend\u00f3n del FDP, sobre la cara distal de la falange proximal y la placa palmar de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica proximal (IFP) en el quiasma de Camper, para insertarse luego como dos bandeletasindependientes en la cara volar de la falange media(5).<\/p>\n

El mecanismo de poleas de la vaina del flexor consta de: poleas anulares, que sirven para mantener el tend\u00f3n estrechamente unido al hueso subyacente y mejorar as\u00ed la eficacia mec\u00e1nica de la rotaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n y poleas cruciformes que pueden comprimir y hacer que se produzca la flexi\u00f3n digital sin que se deforme el sistema de poleas anulares. Las poleas A1, A3 y A5 tienen su origen en las placas palmares de las articulaciones metacarpofal\u00e1ngicas (MCF), IFP e IFD y las A2 y A4, en las mitades centrales de las falanges proximal y media, respectivamente. Las poleas cruciformes est\u00e1n situadas en sentido proximal y distal a la articulaci\u00f3n IFP, entre las poleas A2 y A3 (C1) y entre A3 y A4 (C2). La polea C3 se localiza proximal a la articulaci\u00f3n IFD, entre las poleas A4 y A5(5).<\/p>\n

Leddy y Packer clasificaron las avulsiones del FDP en tres tipos. En las avulsiones de tipo I, el tend\u00f3n del FDP se retrae hacia la palma. En las avulsiones tipo II, el mu\u00f1\u00f3n del tend\u00f3n se retrae al nivel de la articulaci\u00f3n IFP. En las lesiones tipo III, un gran fragmento de hueso queda unido al mu\u00f1\u00f3n del tend\u00f3n del FDP, dicho fragmento suele impedir la retracci\u00f3n del tend\u00f3n.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente zurdo de 28 a\u00f1os que sufre traumatismo mientras estaba jugando a f\u00fatbol. Refiere que el quinto dedo de la mano derecha se le ha quedado enganchado en la camiseta de un compa\u00f1ero. Desde ese momento, presenta d\u00e9ficit de flexi\u00f3n de articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica distal de quinto dedo. Motivo por el que acude a las Urgencias hospitalarias. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, se evidencia el d\u00e9ficit flexor de la articulaci\u00f3n IFD del quinto dedo de la mano, sin alteraciones neurovasculares distales a ese nivel. Se realiza la prueba de tenodesis y al realizar la extensi\u00f3n de la mu\u00f1eca se produce la flexi\u00f3n de todos los dedos excepto del quinto dedo (Imagen 1). Se realiza una radiograf\u00eda anteroposterior y lateral de quinto dedo de mano derecha (Imagen 2) y se obtiene el diagn\u00f3stico de avulsi\u00f3n \u00f3sea a nivel de la inserci\u00f3n del tend\u00f3n flexor profundo del quinto dedo. En la proyecci\u00f3n lateral, se consigue localizar el fragmento \u00f3seo avulsionado a nivel de la polea A3, a la altura de la articulaci\u00f3n IFP de dicho dedo.<\/p>\n

Ante los hallazgos, se realiza inmovilizaci\u00f3n temporal del quinto dedo de la mano y se propone tratamiento quir\u00fargico de la lesi\u00f3n.<\/p>\n

El paciente es intervenido a los cinco d\u00edas de sufrir la lesi\u00f3n. En ese momento, la inflamaci\u00f3n a nivel local hab\u00eda disminuido, pero persist\u00eda la incapacidad de la flexi\u00f3n de la articulaci\u00f3n IFD. El paciente fue valorado preoperatoriamente por el Servicio de Anestesiolog\u00eda y como t\u00e9cnica anest\u00e9sica se realiz\u00f3 un bloqueo axilar. Se coloca al paciente en dec\u00fabito supino con la extremidad superior extendida sobre la mesa de mano. La cirug\u00eda se lleva a cabo con isquemia de la extremidad afecta (manguito de isquemia braquial a 100mmHg por encima de la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica del paciente). En el acto quir\u00fargico se realiza abordaje de Bruner digital sobre el quinto dedo, se localiza el fragmento \u00f3seo avulsionado y se recupera a trav\u00e9s de las poleas distales (A4 y A5). Se realiza inserci\u00f3n del tend\u00f3n con la pastilla \u00f3sea avulsionada y se sujeta a la falange distal del dedo con sistema pull-out. Se coloca una f\u00e9rula de yeso antebraquial en intrinsecus plus durante tres semanas.<\/p>\n

A las seis semanas de la cirug\u00eda se retira el bot\u00f3n dorsal. A los tres meses de la cirug\u00eda el paciente presenta una extensi\u00f3n del quinto dedo limitada pero funcional (extensi\u00f3n articulaci\u00f3n IFD -20\u00ba, extensi\u00f3n articulaci\u00f3n IFP -20\u00ba) y persiste d\u00e9ficit de flexi\u00f3n de articulaciones IFD e IFP (flexi\u00f3n articulaci\u00f3n IFD 50\u00ba, flexi\u00f3n articulaci\u00f3n IFP 70\u00ba), por lo que se pauta f\u00e9rula flexora activa y se deriva al paciente a rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Tras doce sesiones de rehabilitaci\u00f3n, impartidas durante dos meses, se obtiene un rango funcional de movilidad del quinto dedo de la mano afecta, con una extensi\u00f3n completa y un d\u00e9ficit de flexi\u00f3n activa de la articulaci\u00f3n IFD de 10\u00ba, siendo el cierre del pu\u00f1o \u00fatil y no presentado dolor con la movilizaci\u00f3n ni activa ni pasiva.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se recomienda realizar la reparaci\u00f3n quir\u00fargica primaria de las roturas tendinosas excepto en casos de contaminaci\u00f3n local o d\u00e9ficit amplio de tejidos blandos subyacentes. En estos casos, es preferible demorar la cirug\u00eda y realizar reparaci\u00f3n secundaria (cirug\u00eda de secuelas). Se considera que la reparaci\u00f3n es primaria cuando se realiza en las tres primeras semanas tras la lesi\u00f3n(5).<\/p>\n

En las lesiones en la zona I, en primer lugar, se debe evaluar el tama\u00f1o del mu\u00f1\u00f3n distal del tend\u00f3n FDP. En nuestro paciente, no dispon\u00edamos de mu\u00f1\u00f3n distal, sino que se hab\u00eda producido una avulsi\u00f3n \u00f3sea de la inserci\u00f3n del tend\u00f3n FDP, por lo que se planific\u00f3 una t\u00e9cnica de reparaci\u00f3n del tend\u00f3n al hueso.<\/p>\n

Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de las avulsiones del FDP de Leddy y Packer, se pueden distinguir tres tipos de lesiones a este nivel. En las avulsiones de tipo I, el tend\u00f3n del FDP se retrae hacia la palma. En las avulsiones de tipo II, el mu\u00f1\u00f3n del tend\u00f3n se retrae al nivel de la articulaci\u00f3n IFP. En las lesiones de tipo III, un fragmento de hueso queda unido al mu\u00f1\u00f3n del tend\u00f3n FDP, dicho fragmento normalmente impide la retracci\u00f3n del tend\u00f3n hacia proximal.<\/p>\n

La lesi\u00f3n de nuestro paciente se clasifica como una lesi\u00f3n en la zona I y tipo II-III de la clasificaci\u00f3n de LeddyPacker, dado que el mu\u00f1\u00f3n proximal incluye una pastilla \u00f3sea, pero es tan peque\u00f1a que ha conseguido migrar hacia proximal atravesando las poleas y localiz\u00e1ndose a nivel de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngicaproximal(3).<\/p>\n

El primer cirujano que repar\u00f3 este tipo de lesiones, fue Koch, en 1933. Describi\u00f3 un m\u00e9todo para unir un injerto de tend\u00f3n a la falange distal, balanceando el injerto alrededor de la base de la falange distal y suturando el injerto sobre s\u00ed mismo(6).<\/p>\n

La fijaci\u00f3n del tend\u00f3n al hueso utilizando la t\u00e9cnica del bot\u00f3n sobre la u\u00f1a fue introducida en 1944 por Bunnell(7) y posteriormente modificada por Mantero colocando el bot\u00f3n sobre la punta de los dedos sin pasarlo por la falange distal evitando as\u00ed deformidades ungueales. Posteriormente se han desarrollado m\u00faltiples sistemas similares, muchos de ellos, evitando dejar material fuera de la piel, como ocurre cuando se utilizan anclajes intra\u00f3seos.<\/p>\n

En la actualidad, son muchas las t\u00e9cnicas aceptadas para la colocaci\u00f3n de la sutura central que fija el mu\u00f1\u00f3n del tend\u00f3n al hueso. En general, se recomienda retirar el bot\u00f3n dorsal y la sutura a las seis semanas de la cirug\u00eda. Esto no ser\u00e1 necesario cuando se utilicen anclajes intra\u00f3seos, aunque se debe restringir su uso a pacientes con buena calidad \u00f3sea.<\/p>\n

La t\u00e9cnica cl\u00e1sica de reparaci\u00f3n del tend\u00f3n del FDP (sistema \u00a8pull-out\u00a8) al hueso consiste en realizar una exposici\u00f3n mediolateral en la falange media, con una extensi\u00f3n oblicua sobre el pulpejo. Identificar y preparar la zona de inserci\u00f3n del hueso, recuperar el mu\u00f1\u00f3n proximal del tend\u00f3n y realizar sobre \u00e9l suturas centrales de Becker de cuatro hilos modificadas y colocadas en direcci\u00f3n proximal. Una vez identificado y suturado el mu\u00f1\u00f3n, se pasa a trav\u00e9s de las poleas distales, hasta alcanzar la polea A5, para ello, suele ser necesario dilatar las poleas para hacer este paso. Los dos cabos de los hilos de sutura utilizados para agarrar el mu\u00f1\u00f3n del tend\u00f3n se atraviesan a trav\u00e9s de la falange distal mediante agujas rectas para que salgan por el cuerpo ungueal, en direcci\u00f3n distal a la l\u00fanula. Una vez han atravesado la u\u00f1a por diferentes orificios, se atan sobre un bot\u00f3n en la cara dorsal de la u\u00f1a. Algunos autores han sugerido modificaciones en esta t\u00e9cnica, en las que ambas suturas y el nudo entre ellas se colocan en posici\u00f3n subcut\u00e1nea o subperi\u00f3sticapara evitar usar el bot\u00f3n dorsal (t\u00e9cnica \u00a8all-inside\u00a8). Independientemente de la t\u00e9cnica quir\u00fargica utilizada, se debe comprobar visualmente la aposici\u00f3n del mu\u00f1\u00f3n del FDP al hueso antes de tensar y atar el nudo de la sutura. El procedimiento quir\u00fargico realizado en nuestro paciente se basa en la t\u00e9cnica cl\u00e1sica(5,8).<\/p>\n

Se han llevado a cabo varios estudios que comparan la t\u00e9cnica cl\u00e1sica de reparaci\u00f3n del tend\u00f3n con los anclajes intra\u00f3seos. Chu et al(9) realizaron un estudio biomec\u00e1nico en cad\u00e1ver en el que comparaban la t\u00e9cnica quir\u00fargica cl\u00e1sica frente al uso de anclajes intra\u00f3seos. Para ello, intervinieron quir\u00fargicamente un total de 30 dedos de cad\u00e1ver, divididos en tres grupos: reparaci\u00f3n cl\u00e1sica con sistema de \u00a8pull-out\u00a8, reparaci\u00f3n cl\u00e1sica \u00a8all-inside\u00a8 y anclajes intra\u00f3seos. No encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas entre los grupos en relaci\u00f3n a la rigidez de tracci\u00f3n de la sutura, la capacidad de soportar una misma carga final o el fracaso de la sutura tras la aplicaci\u00f3n de dicha carga. Lee et al(10) tambi\u00e9n dirigieron un estudio en 24 dedos de cad\u00e1ver en que comparaban la t\u00e9cnica cl\u00e1sica \u00a8pull-out\u00a8, dos tipos de suturas tendinosas (Krakow y Kessler) y el uso de anclajes intra\u00f3seos. Concluyeron que los anclajes intra\u00f3seos podr\u00edan conseguir un inicio de la movilizaci\u00f3n articular antes que las otras t\u00e9cnicas, dado que hab\u00eda una menor separaci\u00f3n del cabo reinsertado con el movimiento articular.<\/p>\n

Los anclajes intra\u00f3seos tienen como ventaja que no requieren dejar material en el exterior, por lo que te\u00f3ricamente reducir\u00eda el riesgo de infecci\u00f3n local y suele ser menos molesto para los pacientes. Pero tambi\u00e9n ofrecen algunas desventajas como es la necesidad de una excelente calidad \u00f3sea, la posible perforaci\u00f3n dorsal de la falange en dedos peque\u00f1os, la colocaci\u00f3n intraarticular del anclaje y su elevado coste. Por este motivo, no se considera este m\u00e9todo como el gold-standard(9,11).<\/p>\n

Las complicaciones quir\u00fargicas(5) de esta intervenci\u00f3n son las complicaciones generales de las cirug\u00edas, como es la posibilidad de lesi\u00f3n vascular o nerviosa y el desarrollo de infecciones. Una complicaci\u00f3n espec\u00edfica de este procedimiento es obtener un resultado funcional insuficiente del tend\u00f3n reparado. La t\u00e9cnica quir\u00fargica cl\u00e1sica que implica la colocaci\u00f3n de un bot\u00f3n sobre la u\u00f1a, en ocasiones resulta inc\u00f3moda para el paciente e incluso puede hacer heridas por dec\u00fabito.<\/p>\n

Habitualmente, el periodo de convalecencia suele estar comprendido entre cuatro y seis meses, tras este periodo, el paciente suele poder retomar sus actividades diarias habituales(5).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Las lesiones de los tendones FDP son lesiones que requieren una reparaci\u00f3n quir\u00fargica. Existen m\u00faltiples t\u00e9cnicas quir\u00fargicas que consiguen resultados satisfactorios, sin haber clara evidencia cient\u00edfica a favor de una de ellas. Cada sistema ofrece sus ventajas como, por ejemplo, el uso de suturas subcut\u00e1neas o subperi\u00f3sticas, en vez de la cl\u00e1sica t\u00e9cnica \u00a8pull-out\u00a8,que evita dejar material externo que pueda incomodar al paciente. \u00c9sta tambi\u00e9n es una ventaja de los anclajes intra\u00f3seos, pero este procedimiento tiene un mayor coste, por lo que no es un procedimiento eficiente.<\/p>\n

En general, todas las propuestas quir\u00fargicas presentadas son actualmente utilizadas y efectivas, por lo que la elecci\u00f3n de una t\u00e9cnica u otra ser\u00e1 criterio del cirujano.<\/p>\n

El \u00e9xito de la reparaci\u00f3n quir\u00fargica de estas lesiones reside en proporcionar la suficiente estabilidad y rigidez a la sutura como para iniciar precozmente la movilidad articular y por consiguiente reducir el riesgo de desarrollar rigideces articulares.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h3>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. de Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJM, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clin Orthop Surg. junio de 2014;6(2):196-202.<\/li>\n
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  10. Lee SK, Fajardo M, Kardashian G, Klein J, Tsai P, Christoforou D. Repair of flexor digitorum profundus to distal phalanx: a biomechanical evaluation of four techniques. J Hand Surg. octubre de 2011;36(10):1604-9.<\/li>\n
  11. Ruchelsman DE, Christoforou D, Wasserman B, Lee SK, Rettig ME. Avulsion injuries of the flexor digitorum profundus tendon. J Am Acad Orthop Surg. marzo de 2011;19(3):152-62.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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