{"id":69590,"date":"2022-11-21T09:27:45","date_gmt":"2022-11-21T08:27:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69590"},"modified":"2024-04-09T09:15:09","modified_gmt":"2024-04-09T07:15:09","slug":"revision-de-los-cambios-fisiologicos-y-consideraciones-anestesicas-en-cirugia-laparoscopica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-los-cambios-fisiologicos-y-consideraciones-anestesicas-en-cirugia-laparoscopica\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de los cambios fisiol\u00f3gicos y consideraciones anest\u00e9sicas en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de los cambios fisiol\u00f3gicos y consideraciones anest\u00e9sicas en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 22; 893<\/p>\n

Review of physiological changes and anesthetic considerations in laparoscopic surgery<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 893\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong>Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Laura Blasco Mu\u00f1oz, Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Raquel De Miguel Garijo, Mariana Hormig\u00f3n Ausejo, V\u00edctor Lou Arqued<\/p>\n

Centro de trabajo actual: <\/strong>Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

En la actualidad la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica es un pilar fundamental en numerosas especialidades y cada vez son menos las contraindicaciones para pacientes con comorbilidades. Este tipo de cirug\u00eda se realiza mediante la creaci\u00f3n de un neumoperitoneo por insuflaci\u00f3n de di\u00f3xido de carbono para la visualizaci\u00f3n directa de la cavidad abdominal mediante la introducci\u00f3n de unos dispositivos \u00f3pticos. Las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas deben adaptarse a las particularidades de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, los cambios fisiol\u00f3gicos que el neumoperitoneo supone, principalmente a nivel hemodin\u00e1mico y respiratorio, as\u00ed como los derivados de las diferentes posiciones empleadas. Se debe reconocer y tratar las complicaciones m\u00e1s frecuentes de la laparoscopia y, sobre todo, la m\u00e1s temida, que es la embolia gaseosa.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: laparoscopia, hemodin\u00e1mica, neumoperitoneo, ventilaci\u00f3n protectora<\/p>\n

ABSTRACT <\/strong><\/p>\n

Currently, laparoscopic surgery is a fundamental pillar in many specialties and there are fewer and fewer contraindications for patients with comorbidities. This type of surgery is performed by creating a pneumoperitoneum by insufflation of carbon dioxide for direct visualization of the abdominal cavity through the introduction of optical devices. Anesthetic techniques must be adapted to the particularities of laparoscopic surgery, the physiological changes that pneumoperitoneum entails, mainly at the hemodynamic and respiratory level, as well as thosederived from the different positions used. The most frequent complications of laparoscopy and, above all, the most feared one, which is gas embolism, must be recognized and treated.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: laparoscopy, hemodynamics, pneumoperitoneum, protectiveventilation<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buena\u00a0<\/strong>pr\u00e1ctica: Los<\/b> autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda laparosc\u00f3pica se est\u00e1 convirtiendo cada vez m\u00e1s en el pilar principal del manejo quir\u00fargico y ofrece numerosos beneficios para el paciente, incluidos mejores resultados est\u00e9ticos por las incisiones m\u00e1s peque\u00f1as, menor morbilidad, disminuci\u00f3n del dolor postoperatorio, una recuperaci\u00f3n m\u00e1s precoz con menores estancias hospitalarias y una reducci\u00f3n de los costes sanitarios. Esta modalidad quir\u00fargica comenz\u00f3 en ginecolog\u00eda y cada vez es empleada por mayor n\u00famero de especialidades. Adem\u00e1s, la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica se est\u00e1 realizando en pacientes que antes no eran candidatos, por edad o por comorbilidad.<\/p>\n

La cirug\u00eda laparosc\u00f3pica se realiza mediante la insuflaci\u00f3n en la cavidad peritoneal de un gas, generalmente di\u00f3xido de carbono (CO2<\/sub>). La elecci\u00f3n de este gas se debe a sus propiedades f\u00edsicas, ya que es un gas inerte, de efectos fisiol\u00f3gicos m\u00ednimos, muy soluble y de r\u00e1pida eliminaci\u00f3n, no inflamable, de f\u00e1cil s\u00edntesis, almacenamiento y transporte. Sin embargo, el uso de aire u ox\u00edgeno para este tipo de cirug\u00eda no es posible, ya que son gases que transportan la combusti\u00f3n. El helio y el nitr\u00f3geno, aunque son gases inertes, no se emplean debido a los riesgos potenciales que provocan sus efectos cardiovasculares en caso de embolizaci\u00f3n.<\/p>\n

Otra forma de realizar cirug\u00eda laparosc\u00f3pica ha sido mediante levantamiento y suspensi\u00f3n de la pared abdominal; \u00e9stas producen menor repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica e hipercapnia y tienen menor riesgo de embolizaci\u00f3n, pero se asocian a mayores molestias postoperatorias y tienen mayor dificultad t\u00e9cnica. Tambi\u00e9n se han descrito t\u00e9cnicas mixtas, de suspensi\u00f3n de la pared abdominal y de insuflaci\u00f3n del neumoperitoneo a m\u00ednimas presiones (5-7 mm Hg).<\/p>\n

La creaci\u00f3n del neumoperitoneo se puede hacer bajo visi\u00f3n directa disecando piel y tejido celular subcut\u00e1neo e introduciendo un trocar romo (trocar de Hason) o bien de manera cerrada introduciendo a ciegas en la cavidad abdominal una aguja de punta roma (aguja de Verres). La \u00faltima opci\u00f3n se asocia con una mayor incidencia de lesi\u00f3n o perforaci\u00f3n de las v\u00edsceras subyacentes, vasos de la pared abdominal o intraabdominales. Estos trocares van conectados a un sistema de insuflaci\u00f3n de gas en el que se puede regular el flujo de entrada y limitar la presi\u00f3n que ejerce el gas (de 2,5 a 5 L), hasta crear una presi\u00f3n abdominal de 10-15 mm Hg). Posteriormente, y ya bajo visi\u00f3n laparosc\u00f3pica se introducen los trocares de los portales necesarios para la cirug\u00eda.<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas para la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica deben tener en cuenta las peculiaridades de este tipo de cirug\u00eda, los cambios fisiol\u00f3gicos que el neumoperitoneo supone, principalmente a nivel hemodin\u00e1mico y respiratorio, as\u00ed como los derivados de las posiciones empleadas y de los instrumentos quir\u00fargicos. El anestesi\u00f3logo debe conocer las complicaciones que pueden ocurrir en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, as\u00ed como reconocer y tratar la complicaci\u00f3n m\u00e1s temida, la embolia gaseosa.<\/p>\n

OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n

Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de los cambios fisiol\u00f3gicos que provoca en los pacientes la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica y as\u00ed poder establecer un manejo anest\u00e9sico adecuado en estos pacientes.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica limitando la b\u00fasqueda a art\u00edculos que hagan referencia a los cambios fisiol\u00f3gicos y a las consideraciones en el manejo anest\u00e9sico de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica publicados en ingl\u00e9s o en espa\u00f1ol en los \u00faltimos quince a\u00f1os utilizando las bases de datos de PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane. Se analizaron revisiones sistem\u00e1ticas, revisiones bibliogr\u00e1ficas, estudios de cohortes y casos cl\u00ednicos.<\/p>\n

DESARROLLO<\/strong><\/p>\n

Los anestesi\u00f3logos deben conocer el riesgo que presentan los pacientes cuando se someten a una cirug\u00eda por v\u00eda laparosc\u00f3pica, debido a los cambios fisiol\u00f3gicos, a la posici\u00f3n empleada y al neumoperitoneo empleado para este tipo de t\u00e9cnica quir\u00fargica.<\/p>\n

Actualmente, la poblaci\u00f3n que se somete a procedimientos laparosc\u00f3picos abarca una variedad extensa de \u00edndices de masa corporal y comorbilidades que en a\u00f1os anteriores no exist\u00eda, ya que eran menos los pacientes candidatos a este tipo de cirug\u00eda. Por lo tanto, es responsabilidad del anestesista optimizar a los pacientes antes, durante y despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Para facilitar la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica es necesario crear un neumoperitoneo que consiste en la insuflaci\u00f3n de un gas, generalmente CO2<\/sub>, en la cavidad peritoneal. La presi\u00f3n intraabdominal (PIA) aumenta con un flujo de gas inicial de 4-6 litros\/minuto; esto genera una presi\u00f3n intraabdominal de 10-20 mm Hg. Se mantiene un flujo de gas de 200 a 400 ml\/minuto para mantener la presi\u00f3n intraabdominal y el objetivo es que esta no suba de 15 mm Hg, ya que las consecuencias de una presi\u00f3n intraabdominal elevada, incluidos los trastornos renales y pulmonares leves comienzan con presiones entre 15 y 25 mm Hg.<\/p>\n

El neumoperitoneo propicia la aparici\u00f3n de cambios fisiol\u00f3gicos en el organismo que se deben tener en cuenta para el manejo anest\u00e9sico de este tipo de cirug\u00edas:<\/p>\n

Cambios hemodin\u00e1micos<\/u><\/p>\n

Est\u00e1n condicionados principalmente por el estado basal del paciente, la posici\u00f3n, la presi\u00f3n del neumoperitoneo, el volumen intravascular del paciente y el CO2<\/sub>absorbido, as\u00ed como la t\u00e9cnica anest\u00e9sica elegida. El neumoperitoneo conduce a alteraciones cardiovasculares bien toleradas por individuos sanos, pero pueden suponer una amenaza para pacientes con comorbilidades, frecuentes en el anciano.<\/p>\n

La r\u00e1pida elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial al inicio del neumoperitoneo se debe al aumento de la precarga ocasionada por el incremento del retorno venoso por la compresi\u00f3n de los vasos espl\u00e1cnicos. Se produce un aumento de la frecuencia cardiaca y de las resistencias vasculares sist\u00e9micas y pulmonares, as\u00ed como una disminuci\u00f3n del \u00edndice cardiaco si la PIA asciende a valores muy elevados. Adem\u00e1s, la compresi\u00f3n de la aorta abdominal, la producci\u00f3n de factores neurohormonales y el aumento de la actividad de la renina, vasopresina y hormona antidiur\u00e9tica provocan tambi\u00e9n un aumento de las resistencias vasculares sist\u00e9micas. Posteriormente, el aumento de la PIA favorece una disminuci\u00f3n de la precarga al limitar el retorno venoso, facilitando la estasis vascular en los miembros inferiores, m\u00e1s acusada en posici\u00f3n anti-Trendelenburg. La compresi\u00f3n de la vena cava inferior reduce la precarga y puede provocar una disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco y disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial, en particular si el paciente est\u00e1 hipovol\u00e9mico. Esto puede verse exacerbado por el desplazamiento cef\u00e1lico del diafragma que aumenta la presi\u00f3n intrator\u00e1cica con una mayor reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo a trav\u00e9s de la vena cava inferior y la compresi\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar, que aumenta las resistencias vasculares pulmonares y reduce a\u00fan m\u00e1s el gasto card\u00edaco. Tambi\u00e9n los efectos del cambio de posici\u00f3n sobre la precarga pueden causar una variaci\u00f3n notable en la presi\u00f3n arterial media. El estiramiento agudo del peritoneo en la inducci\u00f3n del neumoperitoneo puede estimular bradiarritmias, como bradicardia sinusal o ritmo nodal, mediados por un est\u00edmulo vagal. A veces pueden ser necesarios anticolin\u00e9rgicos para revertir la bradicardia. En otras ocasiones la insuflaci\u00f3n de gas puede causar taquiarritmias mediadas por la liberaci\u00f3n de catecolaminas o por el aumento de la irritabilidad cardiaca producido por el CO2<\/sub>.<\/p>\n

Los anestesistas pueden optar por administrar una perfusi\u00f3n continua de un opi\u00e1ceo de acci\u00f3n corta, como el remifentanilo, para atenuar los efectos cardiovasculares que provoca el neumoperitoneo. Recientemente, se ha demostrado que la administraci\u00f3n por v\u00eda intravenosa de sulfato de magnesio previa al neumoperitoneo reduce el aumento de la presi\u00f3n arterial durante la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica, y parece estar relacionada con la reducci\u00f3n en la liberaci\u00f3n de catecolaminas, vasopresina o ambas. Es aconsejable una lenta insuflaci\u00f3n de gas para evitar r\u00e1pidos ascensos de la PIA, as\u00ed como limitar esta \u00faltima aplicando la menor presi\u00f3n posible para cada procedimiento. Asimismo, se deben evitar posturas extremas que puedan influir en la funci\u00f3n cardiaca y la ventilaci\u00f3n. Las alteraciones hemodin\u00e1micas descritas son m\u00e1s notables en pacientes con patolog\u00eda cardiovascular, que pueden requerir monitorizaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial invasiva o la colocaci\u00f3n de dispositivos para la monitorizaci\u00f3n del gasto cardiaco y las presiones de llenado (doppler precordial, cat\u00e9ter de arteria pulmonar y sistemas de termodiluci\u00f3n), y as\u00ed, poder guiar la administraci\u00f3n de l\u00edquidos por objetivos. La administraci\u00f3n excesiva de l\u00edquidos puede causar edema intestinal, \u00edleo postoperatorio y una estancia hospitalaria prolongada, lo que aumenta la morbilidad del paciente.<\/p>\n

Cambios respiratorios<\/u><\/p>\n

La creaci\u00f3n del neumoperitoneo y aumento de la PIA produce elevaci\u00f3n del diafragma y compresi\u00f3n pulmonar desde la cavidad abdominal, que provoca un cierre temprano de la peque\u00f1a v\u00eda a\u00e9rea que favorece la formaci\u00f3n de atelectasias, de modo que disminuyen tanto la distensibilidad tor\u00e1cica (hasta casi un 50%), como la capacidad residual funcional (CRF), provocando un aumento de presiones pico, meseta o plateau y media durante la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Todo ello condiciona la redistribuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo pulmonar hacia zonas mal perfundidas durante la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, con la aparici\u00f3n de shunt pulmonar y espacio muerto que puede producir hipoxemia en pacientes comprometidos. Estos cambios se ven incrementados si se adopta una posici\u00f3n de Trendelenburg, y se ven reducidos con la posici\u00f3n inversa. Tambi\u00e9n se inyecta una cantidad de CO2<\/sub> ex\u00f3geno que el paciente debe eliminar. Todo esto condiciona el manejo ventilatorio del paciente y obliga a una mayor ventilaci\u00f3n minuto. Si esto se produce aumentando el volumen corriente puede provocar un aumento de presiones en la v\u00eda a\u00e9rea con barotrauma o volutrauma, de modo que se producir\u00eda una lesi\u00f3n pulmonar por ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Es preferible una estrategia de \u201copen lung\u201d, con bajos vol\u00famenes (6-8ml\/kg), mayores frecuencias respiratorias y el empleo de presi\u00f3n positiva teleespiratoria (PEEP), que han demostrado mejorar la oxigenaci\u00f3n en este tipo de cirug\u00edas tanto en pacientes normales como en obesos. La estrategia de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se debe completar con la realizaci\u00f3n peri\u00f3dica de maniobras de reclutamiento alveolar, manteniendo presiones de 20 cm H2<\/sub>O, sobre todo si hay tendencia a la hipoxemia, si se adopta la posici\u00f3n de Trendelemburg y antes de despertar al paciente, para mejorar la CRF. El bloqueo neuromuscular \u00f3ptimo mejora las condiciones quir\u00fargicas y adem\u00e1s permite un control \u00f3ptimo de la ventilaci\u00f3n y el CO2<\/sub>. El mantenimiento de la anestesia con sevoflurano en comparaci\u00f3n con la anestesia total intravenosa (propofol y remifentanilo) en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, ha demostrado que mejora la distensibilidad y las presiones en las v\u00edas respiratorias, debido a sus propiedades broncodilatadoras. Tradicionalmente, el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica ha sido a trav\u00e9s de un tubo endotraqueal oral con manguito, ya que esto establece una v\u00eda a\u00e9rea definitiva. Aunque tambi\u00e9n es posible el uso de dispositivos supragl\u00f3ticos, no se han aceptado de forma rutinaria en este tipo de cirug\u00edas, debido al riesgo de aspiraci\u00f3n de contenido g\u00e1strico por el aumento de la PIA y una posible neumon\u00eda que ocasionar\u00eda una alta morbimortalidad de los pacientes, y una mayor estancia hospitalaria.\u00a0 Se debe conocer que la absorci\u00f3n peritoneal del CO2<\/sub> se estabiliza una vez pasados 10-15 minutos desde la instauraci\u00f3n del neumoperitoneo, y no parece modificarse hasta la finalizaci\u00f3n de \u00e9ste, independientemente de la duraci\u00f3n del procedimiento. Cualquier ascenso en la presi\u00f3n parcial arterial de CO2<\/sub> pasado este tiempo obliga a descartar otras causas, siendo la m\u00e1s frecuente el enfisema subcut\u00e1neo.<\/p>\n

La colocaci\u00f3n incorrecta de las agujas de insuflaci\u00f3n de gas o los trocares puede provocar enfisema subcut\u00e1neo, neumomediastino o neumot\u00f3rax. De todas las complicaciones de la laparoscopia, aunque rara, la m\u00e1s peligrosa potencialmente es la de la punci\u00f3n e insuflaci\u00f3n intravascular y la embolia a\u00e9rea al introducir la aguja de Veress para la creaci\u00f3n a ciegas del neumoperitoneo. Una embolia a\u00e9rea puede provocar hipotensi\u00f3n grave por gran disminuci\u00f3n del gasto cardiaco, arritmias o bloqueo de rama derecha y colapso vascular. Afortunadamente la r\u00e1pida absorci\u00f3n del gas facilita su disoluci\u00f3n, minimizando los efectos fisiol\u00f3gicos si el volumen insuflado es peque\u00f1o. Si se sospecha la embolia gaseosa, el tratamiento consiste en el desinflado r\u00e1pido del abdomen y colocar al paciente en posici\u00f3n de Durant, en dec\u00fabito lateral izquierdo y Trendelenburg, para que el gas quede proclive en la aur\u00edcula derecha. Se debe insertar un acceso venoso central para aspirar el aire, se aumentar\u00e1 el aporte de l\u00edquidos, se hiperventilar\u00e1 al paciente con O2<\/sub> al 100% y se adoptar\u00e1n las medidas de soporte vital necesarias.<\/p>\n

Cambios renales<\/u><\/p>\n

La compresi\u00f3n mec\u00e1nica del par\u00e9nquima y los vasos renales como consecuencia del neumoperitoneo, la liberaci\u00f3n de catecolaminas, vasopresina y la activaci\u00f3n del sistema renina-angiotensina producidas por el CO2, <\/sub>y la disminuci\u00f3n del gasto cardiaco pueden generar oliguria durante la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

La insuflaci\u00f3n del neumoperitoneo con CO2<\/sub> a temperatura corporal ha demostrado ser beneficiosa ya que aumenta el gasto urinario al producir una vasodilataci\u00f3n renal.<\/p>\n

Estas alteraciones pueden prevenirse asegurando una adecuada volemia, evitando hipotensiones arteriales marcadas y limitando la PIA.<\/p>\n

Cambios en la circulaci\u00f3n abdominal<\/u><\/p>\n

Las PIA persistentes por encima de 20 mm Hg causar\u00e1n una reducci\u00f3n en el flujo sangu\u00edneo de la mucosa gastrointestinal y mesent\u00e9rica de hasta un 40%, con desarrollo de acidosis tisular progresiva a medida que aumenta la presi\u00f3n. Valores moderados de neumoperitoneo pueden producir disminuciones de la circulaci\u00f3n portal en la posici\u00f3n anti-Trendelenburg, que se compensar\u00e1n por un mayor aporte a la circulaci\u00f3n hep\u00e1tica por parte de la arteria hep\u00e1tica. En la posici\u00f3n de Trendelenburg ocurre lo contrario.<\/p>\n

Cambios neurol\u00f3gicos<\/u><\/p>\n

Una PIA elevada provoca un aumento de la presi\u00f3n intracraneal (PIC) al limitar el drenaje venoso cerebral como consecuencia de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica elevada. Aunque los estudios han sugerido que la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral se mantiene por el aumento de la presi\u00f3n arterial media que se produce con la PIA elevada, el aumento de la PIC puede provocar edema cerebral. Esto contribuye a la disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica temporal que los pacientes a menudo experimentan al salir de procedimientos laparosc\u00f3picos prolongados, particularmente aquellos que requieren per\u00edodos prolongados de posici\u00f3n de Trendelenburg excesiva.<\/p>\n

En los inicios de la laparoscopia se pensaba que hab\u00eda muchas contraindicaciones, como el hecho de que el paciente se hubiera sometido a laparotom\u00edas previas, el embarazo, neumopat\u00edas graves e incluso obesidad m\u00f3rbida. Actualmente, las contraindicaciones absolutas son raras e incluyen el shock o inestabilidad hemodin\u00e1mica, la hipertensi\u00f3n craneal, la miop\u00eda magna y el desprendimiento de retina. Las contraindicaciones relativas son el enfisema bulloso o la historia de neumot\u00f3rax espont\u00e1neo, laparoscopias prolongadas que se asocian a acidosis e hipotermia. No est\u00e1 claro si la presencia de cat\u00e9teres de derivaci\u00f3n ventriculoperitoneal constituyen una contraindicaci\u00f3n o no, pues se han realizado procedimientos laparosc\u00f3picos con \u00e9xito. Algunos autores recomiendan pinzar el shunt antes de la insuflaci\u00f3n del neumoperitoneo para evitar el paso de gas al ventr\u00edculo cerebral o para que no interfiera con el drenaje del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo.<\/p>\n

La cirug\u00eda laparosc\u00f3pica se asocia con menores requerimientos analg\u00e9sicos en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda abierta debido a incisiones m\u00e1s peque\u00f1as y a la reducci\u00f3n del trauma tisular. Por la naturaleza de la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva, el dolor suele ser breve, pero intenso, y hasta el 80% de los pacientes requerir\u00e1 opioides en alg\u00fan momento del perioperatorio. El uso de t\u00e9cnicas regionales como el bloqueo del plano subdural, epidural y, m\u00e1s recientemente, del transverso del abdomen, se utilizan cada vez m\u00e1s como t\u00e9cnicas ahorradoras de opi\u00e1ceos, ya que el abuso de estos f\u00e1rmacos puede alargar la estancia hospitalaria debido a sus numerosos efectos secundarios. El dolor en el hombro no es infrecuente como resultado del dolor diafragm\u00e1tico referido causado por el neumoperitoneo; esto se puede mejorar asegurando la expulsi\u00f3n completa de gas del abdomen al final de la cirug\u00eda.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda laparosc\u00f3pica cada vez es m\u00e1s empleada entre las diferentes especialidades, y hay menos contraindicaciones para realizarla y mayor n\u00famero de pacientes candidatos a ella. Los beneficios de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica sobre la abierta incluyen menos dolor postoperatorio, menor incidencia de infecciones de la herida, lo que conduce a una menor morbilidad perioperatoria y una estancia hospitalaria m\u00e1s corta. Los anestesi\u00f3logos son los facultativos responsables de conocer los cambios fisiol\u00f3gicos que se provocan, ya que este tipo de cirug\u00eda supone una alteraci\u00f3n importante de los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos (disminuci\u00f3n del retorno venoso y gasto cardiaco) y respiratorios (disminuci\u00f3n de la CRFy de la distensibilidad tor\u00e1cica, con tendencia a la hipoxemia y a la hipercapnia). Adem\u00e1s, las posiciones m\u00e1s frecuentemente utilizadas en este tipo de cirug\u00eda, modifican la magnitud de estos cambios, por lo que la t\u00e9cnica anest\u00e9sica elegida y los f\u00e1rmacos empleados deben individualizarse y adaptarse a las comorbilidades del paciente y a las peculiaridades de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica. Con respecto a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es preferible vol\u00famenes corrientes no muy altos (6-8ml\/kg), aumentar la frecuencia respiratoria y la aplicaci\u00f3n de PEEP, realizando peri\u00f3dicamente maniobras de reclutamiento alveolar, sobre todo antes de la extubaci\u00f3n del paciente, para reducir el riesgo de atelectasias en el postoperatorio que podr\u00edan alargar la estancia hospitalaria. La complicaci\u00f3n m\u00e1s temida de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica es la embolia gaseosa pero tambi\u00e9n pueden producirse: enfisema subcut\u00e1neo, lesiones vasculares, viscerales y formaci\u00f3n de neumot\u00f3rax y neumomediastino. La cirug\u00eda laparosc\u00f3pica se ha convertido en una t\u00e9cnica quir\u00fargica habitual y ha permitido realizar cirug\u00edas mayores en grupos de pacientes no considerados aptos para procedimientos abiertos, adem\u00e1s de reducir los requerimientos de analgesia con opi\u00e1ceos que alargaba la estancia hospitalaria de los pacientes, aumentando la morbilidad de \u00e9stos.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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