{"id":69597,"date":"2022-11-21T10:01:45","date_gmt":"2022-11-21T09:01:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69597"},"modified":"2024-04-09T09:14:39","modified_gmt":"2024-04-09T07:14:39","slug":"anestesia-libre-opioides-una-realidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-libre-opioides-una-realidad\/","title":{"rendered":"Anestesia libre opioides. \u00bfUna realidad?"},"content":{"rendered":"

Anestesia libre opioides. \u00bfUna realidad?<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 22; 891<\/p>\n

Opioid-free anesthesia. Is it a reality?<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 891<\/p>\n

Autores: <\/strong>Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Beatriz Pascual Rup\u00e9rez, Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Raquel de Miguel Garijo, Mariana Hormig\u00f3n Ausejo, V\u00edctor Lou Arqued<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong>: Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

Objetivos:<\/strong> Realizar una revisi\u00f3n de los principios y la fisiolog\u00eda en los que se basa la anestesia libre de opi\u00e1ceos. Detallar las \u00faltimas actualizaciones sobre c\u00f3mo realizarla y describir la evidencia basada en los beneficios y limitaciones de \u00e9sta.<\/p>\n

Material y\u00a0<\/strong>m\u00e9todos: <\/b>revisi\u00f3n\u00a0bibliogr\u00e1fica de art\u00edculos que hacen referencia la anestesia libre de opioides publicados en ingl\u00e9s o en espa\u00f1ol en los \u00faltimos quince a\u00f1os utilizando las bases de datos dePubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane.<\/p>\n

Desarrollo: <\/b>Las consecuencias devastadoras de \u201cla crisis de opi\u00e1ceos\u201d, que comenz\u00f3 en Estados Unidos, ha motivado a disminuir la prescripci\u00f3n y a un uso racional de estos f\u00e1rmacos en el periodo perioperatorio. El nuevo paradigma, \u201canestesia libre de opi\u00e1ceos\u201d, a partir de la analgesia multimodal, se basa en el uso sin\u00e9rgico de f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n, que act\u00faan a diferentes niveles, para conseguir antinocicepci\u00f3n bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de nocicepci\u00f3n, modificando la transmisi\u00f3n supraespinal y activando la inhibici\u00f3n descendente. La anestesia libre de opi\u00e1ceos es factible gracias a la analgesia multimodal, y se basa en f\u00e1rmacos coadyuvantes no opi\u00e1ceos y en la analgesia regional.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong>\u00a0La OFA se ha ido introduciendo sobre todo para los pacientes sometidos a cirug\u00eda bari\u00e1trica. Esta estrategia combina el uso de medicamentos adyuvantes no opioides y la anestesia regional, incluidos los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos y neuroaxiales. La OFA mejora potencialmente los resultados del paciente, reduce la incidencia de n\u00e1useas, v\u00f3mitos, \u00edleo y delirio, disminuye el riesgo de abuso de los opioides y el dolor postquir\u00fargico cr\u00f3nico. Las limitaciones de la OFA incluyen el manejo de las expectativas del paciente, el potencial de efectos adversos de los medicamentos, el tratamiento del dolor oncol\u00f3gico, las habilidades para una adecuada anestesia regional e implementar mejores monitores para la nocicepci\u00f3n intraoperatoria que permitan la titulaci\u00f3n de los analg\u00e9sicos.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: anestesia multimodal, epidemia de opioides, anestesia libre de opioides<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Objectives<\/strong>: To review the principles and physiology on which opioid-free anesthesia is based. Detail the latest updates on how to perform it and describe the evidence based on its benefits and limitations.<\/p>\n

Material and methods<\/strong>: literature review of articles that refer to opioid-free anesthesia published in English or Spanish in the last fifteen years using PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane databases.<\/p>\n

Development:<\/strong> The devastating consequences of the \u00abopioid crisis\u00bb, which began in the United States, have motivated a decrease in prescription and a rational use of these drugs in the perioperative period. The new paradigm, \u00abopioid-free anesthesia\u00bb, based on multimodal analgesia, is based on the synergistic use of drugs with different mechanisms of action, acting at different levels, to achieve antinociception by blocking tissue mediators, spinal mechanisms of nociception, modifying supraspinal transmission and activating descending inhibition. Opioid-free anesthesia is feasible thanks to multimodal analgesia, and relies on non-opioid adjuvant drugs and regional analgesia.<\/p>\n

Conclusions<\/strong>: OFA has been introduced especially for patients undergoing bariatric surgery. This strategy combines the use of non-opioid adjuvant medications and regional anesthesia, including peripheral and neuraxial nerve blocks. OFA potentially improves patient outcomes, reduces the incidence of nausea, vomiting, ileus, and delirium, and decreases the risk of opioid abuse and chronic post-surgical pain. Limitations of OFA include managing patient expectations, the potential for adverse drug effects, cancer pain management, adequate regional anesthesia skills, and implementing better monitors for intraoperative nociception to allow for titration of patients. analgesics.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: multimodal anesthesia, opioid epidemic, opioid free anesthesia<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buena pr\u00e1ctica:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses\u2028La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.\u2028El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.\u2028Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.\u2028Han preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La anestesia libre de opioides, OFA (Opioid Free Anesthesia) o reducida (Opioid Less Anesthesia), es una t\u00e9cnica emergente y una perspectiva de investigaci\u00f3n reciente basada en la idea de evitar los opioides intraoperatorios para obtener mejores resultados postoperatorios. Es una propuesta cada vez m\u00e1s popular entre los anestesi\u00f3logos de todo el mundo.<\/p>\n

Los opioides, tanto ex\u00f3genos como end\u00f3genos en respuesta a est\u00edmulos nocivos, modulan la transducci\u00f3n de se\u00f1ales y la expresi\u00f3n g\u00e9nica en el sistema nervioso perif\u00e9rico y central. Estos f\u00e1rmacos se han utilizado en el intraoperatorio para el mantenimiento de la anestesia y atenuar la respuesta simp\u00e1tica, adem\u00e1s de prescribirse para el control del dolor postoperatorio moderado o intenso y el dolor oncol\u00f3gico, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de innumerables pacientes.<\/p>\n

El uso intraoperatorio de opi\u00e1ceos ha sido una parte tan central de la pr\u00e1ctica anest\u00e9sica que s\u00f3lo se ha cuestionado su uso recientemente. Aunque se conocen sus beneficios, estos f\u00e1rmacos tienen numerosos efectos secundarios, tales como n\u00e1useas, v\u00f3mitos, sedaci\u00f3n, \u00edleo, prurito y depresi\u00f3n respiratoria.<\/p>\n

Sin embargo, en el esfuerzo por un manejo adecuado del dolor perioperatorio, la prescripci\u00f3n excesiva, el uso indebido y la adici\u00f3n a los opioides han contribuido a la crisis de este grupo de f\u00e1rmacos en todo el mundo. Los informes recientes indican que la cantidad de muertes por sobredosis de opioides se ha cuadruplicado desde el a\u00f1o 2000 en Estados Unidos.<\/p>\n

Los cambios celulares y moleculares que se producen en los receptores de opioides tambi\u00e9n son probablemente responsables de la tolerancia, la dependencia y la sensibilizaci\u00f3n a estos.<\/p>\n

La literatura ha demostrado que el uso cr\u00f3nico de opi\u00e1ceos con frecuencia comienza tras prescripci\u00f3n para el dolor agudo tras cirug\u00edas menores y mayores, aumentando la morbimortalidad de manera significativa. Por esta raz\u00f3n, las sociedades de anestesistas est\u00e1n evolucionando por la prescripci\u00f3n responsable de este tipo de f\u00e1rmacos.<\/p>\n

La analgesia postoperatoria multimodal ha sido el Gold Standard durante m\u00e1s de veinticinco a\u00f1os. Permite ahorrar opioides y obtener mejores resultados postoperatorios en comparaci\u00f3n con la morfina administrada en monoterapia. La OFA se basa en el mismo concepto, en la asociaci\u00f3n de f\u00e1rmacos y\/o t\u00e9cnicas que permitan una anestesia general y un control del dolor en el postoperatorio de buena calidad sin necesidad de opioides o reduciendo su uso.<\/p>\n

El dolor es una experiencia subjetiva con consecuencias fisiol\u00f3gicas, como es la activaci\u00f3n del sistema simp\u00e1tico. El enfoque pr\u00e1ctico de la OFA se basa en la idea de abordar las consecuencias de la nocicepci\u00f3n con f\u00e1rmacos espec\u00edficos que modulen la respuesta simp\u00e1tica, evitando o reduciendo el uso de opioides. La anestesia regional, incluidos los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos y neuroaxiales, tambi\u00e9n son una parte integral de esta estrategia perioperatoria.<\/p>\n

Recientemente, se ha evolucionado hacia los protocolos de recuperaci\u00f3n acelerada despu\u00e9s de la cirug\u00eda (ERAS), que consiste en una estrategia perioperatoria basada en evidencia cient\u00edfica para mejorar la recuperaci\u00f3n funcional de los pacientes tras lacirug\u00eda, minimizando la respuesta al estr\u00e9s quir\u00fargico. La analgesia multimodal y libre de opi\u00e1ceos son elementos clave de estos programas, y tienen como objetivo, dirigirse a diferentes receptores y v\u00edas de transmisi\u00f3n del dolor tanto perif\u00e9rico como central. La combinaci\u00f3n de analg\u00e9sicos no opi\u00e1ceos puede generar efectos sin\u00e9rgicos optimizando la analgesia y as\u00ed prevenir los efectos secundarios de los opi\u00e1ceos que dificultan llevar a cabo los protocolos ERAS, como la movilizaci\u00f3n precoz y el retorno de la funci\u00f3n intestinal.<\/p>\n

OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n

Revisi\u00f3n de los principios y la fisiolog\u00eda en los que se basa la OFA. Detallar las \u00faltimas actualizaciones sobre c\u00f3mo realizarla y describir la evidencia basada en los beneficios y limitaciones de esta.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica limitando la b\u00fasqueda a art\u00edculos que, hagan referencia a la anestesia libre o reducida de opi\u00e1ceos, publicados en ingl\u00e9s o en espa\u00f1ol en los \u00faltimos quince a\u00f1os utilizando las bases de datos de PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane. Se analizaron revisiones sistem\u00e1ticas, revisiones bibliogr\u00e1ficas, estudios de cohortes y casos cl\u00ednicos.<\/p>\n

DESARROLLO<\/strong><\/p>\n

Para comprender la evoluci\u00f3n hist\u00f3rica hasta la anestesia libre de opioides, hay que conocer que la nocicepci\u00f3n y el dolor son dos conceptos diferentes, ya que el dolor es una experiencia desagradable ante un est\u00edmulo nocivo necesariamente consciente, y la nocicepci\u00f3n es la respuesta de nuestro organismo ante un da\u00f1o producido por la estimulaci\u00f3n de receptores nociceptivos. Lo que habitualmente se denomina analgesia intraoperatoria, es en realidad el control de las consecuencias de la activaci\u00f3n del sistema aut\u00f3nomo a la nocicepci\u00f3n.<\/p>\n

El objetivo del uso de opioides intraoperatorios recogido en la literatura los \u00faltimos a\u00f1os ha sido la reducci\u00f3n de los agentes hipn\u00f3ticos y asegurar una analgesia efectiva, atenuando la actividad simp\u00e1tica sin afectaci\u00f3n vascular ni liberaci\u00f3n de histamina. La introducci\u00f3n de los opioides sint\u00e9ticos revolucion\u00f3 la pr\u00e1ctica anest\u00e9sica, permitiendo reducir las dosis de agentes hipn\u00f3ticos, facilitando la estabilidad hemodin\u00e1mica, reduciendo el gasto card\u00edaco sin afectar la perfusi\u00f3n coronaria, permitiendo la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y bloqueando los est\u00edmulos nociceptivos ascendentes.<\/p>\n

El uso de opioides ha permitido un avance en los \u00faltimos veinte a\u00f1os en el tratamiento del dolor. Sin embargo, su uso tan extendido y en altas dosis ha comenzado a activar la alarma por sus numerosos efectos secundarios que pueden ser incapacitantes para el paciente y retrasar la rehabilitaci\u00f3n precoz postoperatoria. Los efectos secundarios m\u00e1s conocidos son: n\u00e1useas, v\u00f3mitos, \u00edleo, estre\u00f1imiento, inotropismo negativo (bradicardia), obstrucci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea, depresi\u00f3n reflejo tus\u00edgeno, broncoconstricci\u00f3n, rigidez de la musculatura tor\u00e1cica central, sedaci\u00f3n, mareo, alteraci\u00f3n psicoafectiva, retenci\u00f3n urinaria, inmunomodulaci\u00f3n, prurito\u2026 etc.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la analgesia basada en opi\u00e1ceos tiene efectos adversos y complicaciones, como la tolerancia y la hiperalgesia. La tolerancia se define como la necesidad de aumentar las dosis de opioides para conseguir el mismo efecto analg\u00e9sico y se produce por la desensibilizaci\u00f3n de receptores opioides; problema que responde al aumento de dosificaci\u00f3n. La hiperalgesia es una sensibilidad aumentada al est\u00edmulo doloroso por una disminuci\u00f3n del umbral al est\u00edmulo nociceptivo y se produce por reclutamiento de circuitos neuronales, pero no responde al aumento de dosificaci\u00f3n; se puede producir por la utilizaci\u00f3n de opi\u00e1ceos de acci\u00f3n ultra corta o por el uso de altas dosis de opi\u00e1ceos intraoperatorios.<\/p>\n

Otro de los problemas fundamentales ha sido el abuso y la adici\u00f3n a estos f\u00e1rmacos, conocida como la \u201ccrisis de los opi\u00e1ceos\u201d en Estados Unidos debido a la mala prescripci\u00f3n de \u00e9stos.<\/p>\n

Los anestesi\u00f3logos forman parte fundamental del problema ya que son los facultativos responsables de tratar el dolor agudo y cr\u00f3nico. Las consecuencias devastadoras de esta pandemia, han motivado para disminuir la administraci\u00f3n de opioides durante la anestesia general y en el postoperatorio con estrategias de prevenci\u00f3n, tales como la analgesia multimodal.<\/p>\n

La analgesia multimodal se basa en el uso sin\u00e9rgico de f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n, que act\u00faan a diferentes niveles, para conseguir antinocicepci\u00f3n bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de nocicepci\u00f3n, modificando la transmisi\u00f3n supraespinal y activando la inhibici\u00f3n descendente.<\/p>\n

OFAes factible gracias a la analgesia multimodal, y se basa en f\u00e1rmacos coadyuvantes no opi\u00e1ceos y en la analgesia regional.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo realizar la anestesia sin opioides?<\/u><\/p>\n

La OFA combina distintos f\u00e1rmacos y t\u00e9cnicas para evitar o reducir los opioides en el intraoperatorio. La analgesia locorregional y neuroaxial entran dentro de esta filosof\u00eda. La combinaci\u00f3n de los f\u00e1rmacos incluye: bloqueantes del sistema nervioso simp\u00e1tico, bloqueantes de canales de Na, bloqueantes de receptores NMDA, an\u00e1logos GABA y antiinflamatorios. A continuaci\u00f3n, se describen los beneficios de los f\u00e1rmacos que pertenecen a estos grupos y que son coadyuvantes para el tratamiento del dolor.<\/p>\n