{"id":69607,"date":"2022-11-22T09:26:55","date_gmt":"2022-11-22T08:26:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69607"},"modified":"2024-04-09T09:13:50","modified_gmt":"2024-04-09T07:13:50","slug":"deep-inspiration-breath-hold-como-tecnica-de-proteccion-cardiaca-en-el-tratamiento-radioterapico-del-cancer-de-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/deep-inspiration-breath-hold-como-tecnica-de-proteccion-cardiaca-en-el-tratamiento-radioterapico-del-cancer-de-mama\/","title":{"rendered":"Deep Inspiration Breath Hold como t\u00e9cnica de protecci\u00f3n card\u00edaca en el tratamiento radioter\u00e1pico del c\u00e1ncer de mama"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Deep Inspiration Breath Hold como t\u00e9cnica de protecci\u00f3n card\u00edaca en el tratamiento radioter\u00e1pico del c\u00e1ncer de mama<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Carlos Camacho Fuentes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 22; 888<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Deep Inspiration Breath Hold as a cardiac protection technique in the radiotherapeutic treatment of breast cancer<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 03\/10\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 888<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Carlos Camacho Facultativa Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.<\/li>\n<li>Ana Roteta Unceta M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.<\/li>\n<li>Davinia Chofre M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.<\/li>\n<li>Mar\u00eda Betr\u00e1n Facultativa Especialista de \u00e1rea de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela.<\/li>\n<li>Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9tica y Traumatolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII,<\/li>\n<li>Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa,<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen<\/u><\/strong><strong>: <\/strong>Se trata del caso de una paciente de 59 a\u00f1os, que presenta un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda Luminal A, que recibe tratamiento con tumorectom\u00eda y biopsia selectiva de ganglio centinela, con diagn\u00f3stico definitivo de un tumor pT1N1Mx. Se completa el tratamiento con hormonoterapia a base de inhibidores de la aromatasa durante 5 a\u00f1os y adem\u00e1s recibe tratamiento radioter\u00e1pico en 15 fracciones, sobre mama izquierda y niveles axilares I-II-III y fosa supraclavicular (IV), con boost sobre lecho tumoral. Dada la edad de la paciente, y la localizaci\u00f3n izquierda de la regi\u00f3n a tratar, se utiliz\u00f3 la t\u00e9cnica de Deep Inspiration Breath Hold para reducir la dosis recibida por las diferentes estructuras card\u00edacas (coraz\u00f3n, ventr\u00edculo izquierdo y arteria coronaria descendente anterior izquierda), y as\u00ed prevenir la posible toxicidad card\u00edaca futura a\u00a0consecuencia del tratamiento radioter\u00e1pico. Las t\u00e9cnicas de tratamiento han evolucionado mucho a lo largo de las \u00faltimas d\u00e9cadas, permitiendo una mejor conformaci\u00f3n de la dosis prescrita, al volumen blanco, y la disminuci\u00f3n de la dosis recibida por los \u00f3rganos de riesgo circundantes; esto es especialmente importante en las pacientes con c\u00e1ncer de mama izquierda, debido al riesgo de complicaciones cardiacas a largo plazo derivadas de dicho tratamiento. La t\u00e9cnica de Deep Inspiration Breath Hold se ha utilizado en las \u00faltimas d\u00e9cadas, con la intenci\u00f3n de alejar el coraz\u00f3n del volumen mamario a tratar, consiguiendo as\u00ed, reducir la dosis recibida por el coraz\u00f3n y la posible toxicidad radioinducida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras clave<\/u><\/strong><strong>: <\/strong>C\u00e1ncer de mama; radioterapia; Deep Inspiration Breath Hold; coraz\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Summary<\/u><\/strong><strong>: <\/strong>This is the case of a 59 year old female patient, who presented an infiltrating ductal carcinoma of the left breast Luminal A, who was treated with lumpectomy and selective sentinel lymph node biopsy, with definitive diagnosis of a pT1N1Mx tumor. Treatment was completed with hormone therapy based on aromatase inhibitors for 5 years and she also received radiotherapy treatment in 15 fractions, on the left breast and axillary levels I-II-III and supraclavicular fossa (IV), with boost on the tumor bed. Given the age of the patient, and the left location of the region to be treated, the Deep Inspiration Breath Hold technique was used to reduce the dose received by the different cardiac structures (heart, left ventricle and left anterior descending coronary artery), and thus prevent possible future cardiac toxicity as a consequence of the radiotherapeutic treatment. Treatment techniques have evolved greatly over the last decades, allowing a better conformation of the prescribed dose, to the target volume, and the decrease of the dose received by the surrounding organs at risk; this is especially important in patients with left breast cancer, due to the risk of long- term cardiac complications derived from such treatment. The Deep Inspiration Breath Hold technique has been used in recent decades, with the intention of moving the heart away from the breast volume to be treated, thus reducing the dose received by the heart and the possible radioinduced toxicity.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Keywords<\/u><\/strong>: Breast cancer; radiotherapy; Deep Inspiration Breath Hold; heart.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antecedentes<\/strong>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Paciente de 59 a\u00f1os.<\/li>\n<li>Intolerancia a paracetamol.<\/li>\n<li><strong>Antecedentes personales<\/strong>: No refiere antecedentes de inter\u00e9s.<\/li>\n<li><strong>Intervenciones quir\u00fargicas<\/strong>: N\u00f3dulos cuerdas Liposucci\u00f3n.<\/li>\n<li><strong>Antecedentes ginecol\u00f3gicos<\/strong>: Menarquia a los 12 a\u00f1os. Menopausia a los 48 a\u00f1os. Dos embarazos con partos naturales, sin ces\u00e1reas, no abortos. Ha dado lactancia un total de 9 No ha tomado tratamiento anticonceptivo.<\/li>\n<li><strong>Antecedentes familiares<\/strong>: T\u00eda paterna c\u00e1ncer de mama, t\u00edo paterno tumor digestivo que no sabe especificar, prima paterna c\u00e1ncer de pulm\u00f3n<\/li>\n<li><strong>Tratamiento habitual<\/strong>: Omeprazol 20 miligramos cada 24 horas, Calciferol 1 comprimido cada 15 d\u00edas.<\/li>\n<li>No ha recibido tratamiento radioter\u00e1pico previamente ni es portadora de<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Historia oncol\u00f3gica<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente consult\u00f3 a su M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria por autopalpaci\u00f3n de n\u00f3dulo, el cual inici\u00f3 estudio de dicha lesi\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Mamograf\u00eda bilateral: <\/strong>No se detectaron alteraciones<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Ecograf\u00eda mamaria bilateral y axilar<\/strong>: Tejido glandular heterog\u00e9neamente ecog\u00e9nico. Ductos retroareolares Se visualiza en intercuadrantes externos de mama izquierda lesi\u00f3n hipoecog\u00e9nica de disposici\u00f3n vertical e irregular con hiperecoica hiperecogenicidad perif\u00e9rica con unas dimensiones aproximadas de 1 cm x 8 mm lesi\u00f3n BI-RADS 5. No se aprecia otras lesiones ecogr\u00e1ficas individualizadas, ni de sospecha. Adenopat\u00edas axilares inespec\u00edficas. Se realiza BAG, mediante control ecogr\u00e1fico, aguja 16G, de lesi\u00f3n BI-RADS 5 en mama izquierda se realizan 5 pases que se remiten al servicio de anatom\u00eda patol\u00f3gica para su estudio histol\u00f3gico. Posteriormente se realiza ecograf\u00eda mamaria sin apreciar hematoma subyacente. <strong>Conclusi\u00f3n<\/strong>: BAG de lesi\u00f3n BIRADS 5 en mama izquierda.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Anatom\u00eda Patol\u00f3gica: <\/strong>CARCINOMA INFILTRANTE con rasgos de c\u00e9lula en anillo de sello, con inmunofenotipo acorde con subtipo LUMINAL A.\n<ul>\n<li>Grado histol\u00f3gico de Nottingham: 1 (A1; D2; M1)<\/li>\n<li>Presencia de carcinoma ductal in situ: no<\/li>\n<li>Invasi\u00f3n angiolinf\u00e1tica: no identificada<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">o Infiltrado linfocitario asociado al tumor (TILs): 0% del componente estromal intratumoral<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Inmunofenotipo:\n<ul>\n<li>estr\u00f3genos (clon SP1): positivo. Porcentaje: 100%. Intensidad: 3+<\/li>\n<li>progesterona (clon 1E2): positivo. Porcentaje: 100%. Intensidad: 3+<\/li>\n<li>HER-2 (clon 4B5): negativo (0).<\/li>\n<li>Ki67 (clon 30-9): 5%<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Hallazgos adicionales: no identificados<\/li>\n<li>Microcalcificaciones: no identificadas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso en comit\u00e9 de tumores y se decide cirug\u00eda conservadora mediante cuadrantectom\u00eda con biopsia selectiva de ganglio centinela. El resultado anatomopatol\u00f3gico de la pieza quir\u00fargica es el siguiente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Anatom\u00eda patol\u00f3gica<\/strong>: Mama izquierda, tumorectom\u00eda:\n<ul>\n<li>Carcinoma ductal infiltrante de 12&#215;9 mm de di\u00e1metros m\u00e1ximos, grado histol\u00f3gico de Nottingham 1: diferenciaci\u00f3n: 2, atipia: 2, mitosis 1, con c\u00e9lulas de tipo en anillo de sello: Infiltrado linfocitario asociado a tumor (TILs): 0 % del componente estromal intratumoral.<\/li>\n<li>Extremos quir\u00fargicos libres de lesi\u00f3n: el m\u00e1s cercano es el anterior a 5<\/li>\n<li>Im\u00e1genes sugestivas de invasi\u00f3n<\/li>\n<li>Carcinoma ductal in situ de bajo grado sin necrosis, de patr\u00f3n cribiforme, alejado del carcinoma A m\u00e1s de 10 mm de todos los extremos quir\u00fargicos.<\/li>\n<li>Ganglio centinela de axilar izquierda:\n<ul>\n<li>Un ganglio linf\u00e1tico con macromet\u00e1stasis (5 mm) (1\/1). Sin evidencia de invasi\u00f3n\n<ul>\n<li>N\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos examinados: 1<\/li>\n<li>N\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos centinelas examinados: 1<\/li>\n<li>N\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos con macromet\u00e1stasis: 1<\/li>\n<li>Dep\u00f3sito tumoral de mayor tama\u00f1o: 5<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong>: Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT1N1Mx Luminal A<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza test ONCOTYPE para evaluar el riesgo de recurrencia, siendo el resultado de 17, por lo que se desestima tratamiento con quimioterapia adyuvante, iniciando por lo tanto tratamiento con inhibidores de la aromatasa durante 5 a\u00f1os y radioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n el d\u00eda de primera visita en Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica la paciente presenta los siguientes hallazgos: cicatrices en buen estado con palpaci\u00f3n de seroma de alrededor de 2 cm bajo la cicatriz; no se palpan n\u00f3dulos ni masas en la mama contralateral y no se objetivan adenopat\u00edas axilares ni supraclaviculares a la exploraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se propone tratamiento radioter\u00e1pico sobre los vol\u00famenes de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Gl\u00e1ndula mamaria izquierda: 05 Gy a 2.67 Gy por fracci\u00f3n en un total de 15 sesiones.<\/li>\n<li>Boost sobre lecho tumoral: 48 Gy a 2 Gy por fracci\u00f3n en un total de 15 sesiones.<\/li>\n<li>Niveles axilares izquierdos (I-II-III-IV): 05 Gy a 2.67 Gy por fracci\u00f3n en un total de 15 sesiones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que se trataba de una paciente joven y que la regi\u00f3n a tratar era la mama izquierda, se propuso la t\u00e9cnica de Deep Inspiration Breath Hold para la protecci\u00f3n card\u00edaca. Se realizaron dos TC de planificaci\u00f3n, uno con respiraci\u00f3n libre y otro con inspiraci\u00f3n forzada mantenida, posteriormente se contornearon los \u00f3rganos de riesgo (coraz\u00f3n, arteria coronaria descendente anterior, ventr\u00edculo izquierdo, pulmones, mama derecha, es\u00f3fago, m\u00e9dula y tr\u00e1quea), se contornearon los vol\u00famenes a tratar referidos previamente en ambos TC de planificaci\u00f3n y se procede a la prescripci\u00f3n del tratamiento y establecimiento del l\u00edmite de dosis, siendo a nivel card\u00edaco los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coraz\u00f3n: Dosis media &lt; 5 Gy.<\/li>\n<li>Ventr\u00edculo izquierdo:\n<ul>\n<li>Dosis media: &lt; 3<\/li>\n<li>Volumen de ventr\u00edculo izquierdo que recibe 5 Gy &lt; 17 %.<\/li>\n<li>Volumen de ventr\u00edculo izquierdo que recibe 23 Gy &lt; 5 %.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Arteria coronaria descendente anterior izquierda:\n<ul>\n<li>Dosis media: &lt; 10<\/li>\n<li>Volumen de ventr\u00edculo izquierdo que recibe 30 Gy &lt; 2 %.<\/li>\n<li>Volumen de ventr\u00edculo izquierdo que recibe 40 Gy &lt; 1 %.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se planific\u00f3 el tratamiento por parte del servicio de Radiof\u00edsica y Protecci\u00f3n Radiol\u00f3gica estableciendo dos planes, uno con el TC de respiraci\u00f3n libre y otro con el de inspiraci\u00f3n forzada, siendo las diferencias dosim\u00e9tricas de las estructuras card\u00edacas las siguientes (Figura 1):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coraz\u00f3n:\n<ul>\n<li>Dosis media con Deep Insipiration Breath Hold 2.3<\/li>\n<li>Dosis media sin Deep Insipiration Breath Hold 5.23<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Ventr\u00edculo izquierdo:\n<ul>\n<li>Dosis media con Deep Insipiration Breath Hold 2.5<\/li>\n<li>Dosis media sin Deep Insipiration Breath Hold 4.3<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Arteria coronaria descendente anterior izquierda:\n<ul>\n<li>Dosis media con Deep Insipiration Breath Hold 4.1<\/li>\n<li>Dosis media sin Deep Insipiration Breath Hold 6.9<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada la importante disminuci\u00f3n de dosis en las estructuras cardiacas mencionadas con la utilizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de Deep Insipiration Breath Hold, se seleccion\u00f3 esta t\u00e9cnica para el tratamiento de la paciente, desestimando la planificaci\u00f3n con respiraci\u00f3n libre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente recibi\u00f3 el tratamiento planificado, presentando como \u00fanica toxicidad tras la finalizaci\u00f3n del mismo una radiodermitis grado 1 en la gl\u00e1ndula mamaria y disfagia grado 1 controlada con analg\u00e9sicos de primer escal\u00f3n. La toxicidad desarrollada se resolvi\u00f3 a las dos semanas de haber completado el tratamiento radioter\u00e1pico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer de mama es el tumor m\u00e1s frecuente en la mujer, con alrededor de 260,000 nuevos casos anuales en Estados Unidos. La exposici\u00f3n a terapias potencialmente cardiot\u00f3xicas como las antraciclinas, el trastuzumab o la radioterapia, asociadas o no a los propios factores de riesgo de las pacientes, pueden aumentar el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular en comparaci\u00f3n de las pacientes sin c\u00e1ncer de mama <sup>[5]<\/sup>. Tras cirug\u00eda conservadora del c\u00e1ncer de mama, la irradiaci\u00f3n de la gl\u00e1ndula mamaria puede llegar a reducir el riesgo de recurrencia local en torno al 70<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013 80 %, as\u00ed como una reducci\u00f3n de un 5.3 % de la mortalidad global a los 15 a\u00f1os. Sin embargo, se sospecha que la utilizaci\u00f3n de radioterapia como tratamiento adyuvante en pacientes con c\u00e1ncer de mama izquierda puede estar asociada con un incremento de la incidencia de eventos card\u00edacos <sup>[1]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con r\u00e1pido desarrollo de las nuevas tecnolog\u00edas, la radioterapia ha evolucionado enormemente en los \u00faltimos a\u00f1os, pasando de la radioterapia en dos dimensiones, a la radioterapia conformada 3D, la radioterapia de intensidad modulada o la arcoterapia volum\u00e9trica de intensidad modulada, permitiendo de esta manera, que poco a poco se fuesen reduciendo las dosis recibidas por los \u00f3rganos de riesgo cercanos a los vol\u00famenes de tratamiento, al aumentar la conformaci\u00f3n dosim\u00e9trica. Taylor et al. <sup>[2,<\/sup> <sup>3]<\/sup> realizaron un an\u00e1lisis comparativo de la dosis recibida en por las estructuras card\u00edacas a lo largo de las \u00faltimas d\u00e9cadas; desde 13,3 Gy en 1970 a 4,7 Gy en los a\u00f1os 90 y 2.3 Gy en 2006. Esta disminuci\u00f3n podr\u00eda relacionarse con una disminuci\u00f3n muy importante del resigo de muerta asociada enfermedad card\u00edaca radiodinducida, al menos en mujeres sin factores de riesgo cardiovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Darby et al <sup>[4]<\/sup> llevaron a cabo una revisi\u00f3n en la que evaluaron a 115165 pacientes tratadas con radioterapia desde 1973 hasta el a\u00f1o 2001, objetivando que las pacientes que tratadas en la d\u00e9cada de los 70 y principios de los 80 presentaban un incremento de la mortalidad card\u00edaca en los primeros 10-20 a\u00f1os tras el fin del tratamiento radioter\u00e1pico; por otro lado, en las tratadas a partir de ese primer per\u00edodo se objetiv\u00f3 una disminuci\u00f3n importante de dicha mortalidad, probablemente asociado a la evoluci\u00f3n tecnol\u00f3gica de los tratamientos con radioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las extensas bases de diferentes estudios, la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares mayores se corresponde con un 4.1 % a los 5 a\u00f1os. En las pacientes de edad avanzada y factores de riesgo cardiovascular previos, esta incidencia alcanza un 8,9 % a los 5 a\u00f1os. La enfermedad cardiovascular radioinducida representa el 16,3% de las muertes en pacientes con c\u00e1ncer de mama, superando la mortalidad debida al c\u00e1ncer de mama en aquellas con factores de riesgo cardiovascular preexistentes a los 10 a\u00f1os de seguimiento <sup>[5]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2019, el panel de expertos de la Sociedad Alemana de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica (DEGRO), emiti\u00f3 una serie de recomendaciones <sup>[6]<\/sup>, con intenci\u00f3n de reducir la toxicidad card\u00edaca derivada del tratamiento radioter\u00e1pico adyuvante en el c\u00e1ncer de mama izquierda:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si se pretende preservar el coraz\u00f3n, se pueden emplear tres conceptos diferentes para reducir la dosis card\u00edaca en pacientes con c\u00e1ncer de mama:<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Desplazamiento de las (sub)estructuras card\u00edacas fuera de los vol\u00famenes irradiados mediante la ampliaci\u00f3n de la distancia entre el volumen objetivo planificado y el coraz\u00f3n. de planificaci\u00f3n (PTV)-coraz\u00f3n. Esto puede lograrse mediante una configuraci\u00f3n modificada del paciente, como la posici\u00f3n prona o t\u00e9cnicas espec\u00edficas de respiraci\u00f3n como la inspiraci\u00f3n profunda inspiraci\u00f3n profunda y\/o gating.<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n del volumen objetivo, es decir, irradiaci\u00f3n parcial de la mama (ABPI).<\/li>\n<li>Maximizar la conformidad con un PTV dado mediante t\u00e9cnicas de t\u00e9cnicas de radiaci\u00f3n como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), incluyendo la terapia de arco volum\u00e9trico modulado (VMAT), o mediante radioterapia de protones.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, establecieron los constraints o dosis l\u00edmite para las diferentes estructuras card\u00edacas, siendo estos los utilizados en el caso cl\u00ednico expuesto:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coraz\u00f3n:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dosis media &lt; 5 Gy.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ventr\u00edculo izquierdo:\n<ul>\n<li>Dosis media: &lt; 3<\/li>\n<li>Volumen de ventr\u00edculo izquierdo que recibe 5 Gy &lt; 17 %.<\/li>\n<li>Volumen de ventr\u00edculo izquierdo que recibe 23 Gy &lt; 5 %.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Arteria coronaria descendente anterior izquierda:\n<ul>\n<li>Dosis media: &lt; 10<\/li>\n<li>Volumen de ventr\u00edculo izquierdo que recibe 30 Gy &lt; 2 %.<\/li>\n<li>Volumen de ventr\u00edculo izquierdo que recibe 40 Gy &lt; 1 %.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para poder proteger, o al menos controlar, las estructuras card\u00edacas, es necesario un buen conocimiento anat\u00f3mico de las mismas, por lo que Feng et al <sup>[7]<\/sup>, redactaron un atlas card\u00edaco para los profesionales de la Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coraz\u00f3n y pericardio:\n<ul>\n<li>En la parte superior, el coraz\u00f3n entero comienza justo por debajo de la arteria pulmonar Para simplificar, se puede contornear una estructura redonda que incluya tambi\u00e9n los grandes vasos. En la parte inferior, el coraz\u00f3n se funde con el diafragma. Dado que los vasos card\u00edacos discurren por el tejido graso del pericardio, \u00e9ste debe incluirse en los contornos, aunque no haya m\u00fasculo card\u00edaco visible en esa zona. Si se administra contraste, la vena cava superior (VCS) se puede contornear generalmente por separado de todo el coraz\u00f3n. Si esto no es posible, o se trata de una exploraci\u00f3n sin contraste, la VCS puede incluirse para simplificar y dar consistencia.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>C\u00e1maras card\u00edacas:\n<ul>\n<li>La aur\u00edcula izquierda suele ser la c\u00e1mara m\u00e1s superior en la TC axial. Est\u00e1 situada a la izquierda y posterior al tronco pulmonar, y comienza justo por debajo de la arteria pulmonar izquierda.<\/li>\n<li>El ventr\u00edculo izquierdo suele estar anterior y a la izquierda de la aur\u00edcula<\/li>\n<li>La aur\u00edcula derecha comienza a la derecha de la ra\u00edz a\u00f3rtica superiormente. Se desplaza de forma significativa, por lo que el tama\u00f1o de la c\u00e1mara a menudo parece cambiar de tama\u00f1o de un corte a otro en una TC no cardiaca.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">o El ventr\u00edculo derecho se encuentra directamente debajo del estern\u00f3n y se conecta con el tronco pulmonar.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Vasos sangu\u00edneos:\n<ul>\n<li>La arteria coronaria principal izquierda se origina en el lado izquierdo de la aorta ascendente, inferior a la arteria pulmonar<\/li>\n<li>La arteria descendente anterior izquierda, rama interventricular, se origina en la arteria coronaria izquierda y discurre por el surco interventricular, entre los ventr\u00edculos derecho e izquierdo.<\/li>\n<li>La arteria circunfleja izquierda se origina en la arteria coronaria izquierda y discurre entre la aur\u00edcula y el ventr\u00edculo izquierdos. Se desplaza considerablemente con el movimiento card\u00edaco, por lo que a menudo la localizaci\u00f3n puede parecer discordante de un corte axial de TC a otro, ya que la posici\u00f3n del surco AV<\/li>\n<li>La arteria coronaria derecha se origina en el lado derecho de la aorta ascendente. Debido a la posici\u00f3n nativa del coraz\u00f3n en el t\u00f3rax, en la TC axial, parece comenzar por debajo de la arteria coronaria izquierda. Se desplaza significativamente con el movimiento card\u00edaco, por lo que a menudo la localizaci\u00f3n puede parecer discordante de un corte axial de TC a otro, ya que la posici\u00f3n del surco AV<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>V\u00e1lvulas:\n<ul>\n<li>La v\u00e1lvula a\u00f3rtica se encuentra dentro de la aorta ascendente y se ve en secci\u00f3n transversal en un TAC axial. En una exploraci\u00f3n con contraste, las valvas suelen crear una \u00abY\u00bb dentro del lumen del el vaso<\/li>\n<li>La v\u00e1lvula pulmonar se encuentra dentro del tronco pulmonar y se ve en secci\u00f3n transversal en la TC axial. En una exploraci\u00f3n con contraste, las valvas suelen crear una \u00abX\u00bb dentro de la luz del vaso.<\/li>\n<li>La v\u00e1lvula tric\u00faspide se encuentra entre la aur\u00edcula y el ventr\u00edculo derechos. Es dif\u00edcil de ver, pero se define como la zona en la que se comparte la sangre entre la aur\u00edcula y el ventr\u00edculo. Debido al movimiento card\u00edaco, puede parecer discontinua de un corte de TC axial a otro.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La v\u00e1lvula mitral se encuentra entre la aur\u00edcula y el ventr\u00edculo izquierdos. Es dif\u00edcil de ver, pero se define como la zona en la que se comparte la sangre entre la aur\u00edcula y el ventr\u00edculo se comparte.<\/li>\n<li><strong>Sistema de conducci\u00f3n: <\/strong>El nodo AV no se puede ver en la TC, ya que tiene la misma intensidad de se\u00f1al que el miocardio circundante. Se encuentra en la porci\u00f3n basal del tabique interventricular, y se extiende entre la aur\u00edcula y el ventr\u00edculo<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica de Deep Insipiration Breath Hold se basa en tratar a los pacientes, \u00fanicamente cuando se encuentran en fase de inspiraci\u00f3n forzada, de tal modo que es un tratamiento intermitente, que permite aumentar el volumen de pulm\u00f3n entre la mama y el coraz\u00f3n, permitiendo reducir la dosis recibida por el coraz\u00f3n durante el tratamiento radioter\u00e1pico. Adem\u00e1s, se trata de un sistema de inmovilizaci\u00f3n indirecto, ya que al tratar a los pacientes en la misma situaci\u00f3n anat\u00f3mica, se evitar\u00e1n errores de movimiento y aumentar\u00e1 la precisi\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Falco et al. <sup>[8]<\/sup> evaluaron 2022 casos de pacientes con c\u00e1ncer de mama izquierda tratadadas entre 2014 y 2017, comparando la dosis media recibida por el coraz\u00f3n, utilizando o no la t\u00e9cnica de Deep Inspiration Breath Hold. La dosis media recibida por el coraz\u00f3n en su muestra fue de 3,37 Gy, siendo significativamente menor (p &lt; 0.0001) en los pacientes que se trataban \u00fanicamente en inspiraci\u00f3n forzada respecto a los que no (2,1 Gy vs 3,48 Gy)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Piroth et al. <sup>[1]<\/sup>, objetivaron una disminuci\u00f3n de las dosis en las estructuras card\u00edacas con la utilizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica Deep Insipiration Breath Hold.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coraz\u00f3n:\n<ul>\n<li>Dosis media con DIBH 0,8<\/li>\n<li>Dosis media sin DIBH 2,1<\/li>\n<li>Dosis m\u00e1xima con DIBH 8,6<\/li>\n<li>Dosis m\u00e1xima sin DIBH 49,1<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Ventr\u00edculo izquierdo:\n<ul>\n<li>Dosis media con DIBH 1<\/li>\n<li>Dosis media sin DIBH 3,8<\/li>\n<li>Dosis m\u00e1xima con DIBH 6,2<\/li>\n<li>Dosis m\u00e1xima sin DIBH 49,1<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Arteria coronaria descendente anterior izquierda:\n<ul>\n<li>Dosis media con DIBH 4,4<\/li>\n<li>Dosis media sin DIBH 19,3<\/li>\n<li>Dosis m\u00e1xima con DIBH 10,4<\/li>\n<li>Dosis m\u00e1xima sin DIBH 44,6<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la figura 2 se puede observar c\u00f3mo mediante la t\u00e9cnica de Deep Insipiration Breath Hold, el coraz\u00f3n se aleja del campo del tratamiento al comparar dos planificaciones de la muestra de Piroth et al. <sup>[1]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento radioter\u00e1pico adyuvante en las pacientes con c\u00e1ncer de mama izquierda supone un riesgo para el desarrollo de eventos adversos card\u00edacos a largo plazo. Mediante la utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas como la Deep Inspiration Breath Hold , de la mano de las nuevas tecnolog\u00edas, es posible disminuir de forma eficaz la dosis recibida por las diferentes estructuras card\u00edacas, consiguiendo as\u00ed, la reducci\u00f3n del riesgo de toxicidad card\u00edaca secundario a la radioterapia.<\/p>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/Deep-Inspiration-Breath-Hold.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Piroth, M. D., Baumann, R., Budach, W., Dunst, J., Feyer, P., Fietkau, R., Haase, W., Harms, , Hehr, T., Krug, D., R\u00f6ser, A., Sedlmayer, F., Souchon, R., Wenz, F., &amp; Sauer, R. (2019). Heart toxicity from breast cancer radiotherapy : Current findings, assessment, and prevention. Kardiale Toxizit\u00e4t durch Strahlentherapie bei Brustkrebs: Aktuelle Ergebnisse, Bewertung und Pr\u00e4vention. <em>Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen Rontgengesellschaft &#8230; [et al]<\/em>, <em>195<\/em>(1), 1\u201312.<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"2\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Taylor, W., Nisbet, A., McGale, P., Goldman, U., Darby, S. C., Hall, P., &amp; Gagliardi,\u00a0(2009). Cardiac doses from Swedish breast cancer radiotherapy since the 1950s. <em>Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology<\/em>, <em>90<\/em>(1), 127\u2013135.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Taylor, W., Povall, J. M., McGale, P., Nisbet, A., Dodwell, D., Smith, J. T., &amp; Darby,\u00a0C. (2008). Cardiac dose from tangential breast cancer radiotherapy in the year 2006. <em>International journal of radiation oncology, biology, physics<\/em>, <em>72<\/em>(2), 501\u2013507.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Darby, S. C., McGale, P., Taylor, C. W., &amp; Peto, R. (2005). Long-term mortality from heart disease and lung cancer after radiotherapy for early breast cancer: prospective cohort study of about 300,000 women in US SEER cancer registries. <em>The Lancet. Oncology<\/em>, <em>6<\/em>(8), 557\u2013565.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Padegimas, A., Clasen, S., &amp; Ky, B. (2020). Cardioprotective strategies to prevent breast cancer therapy-induced <em>Trends in cardiovascular medicine<\/em>, <em>30<\/em>(1), 22\u201328.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Duma, M. N., Baumann, R., Budach, W., Dunst, J., Feyer, P., Fietkau, R., Haase, W., Harms, W., Hehr, T., Krug, D., Piroth, M. D., Sedlmayer, F., Souchon, R., Sauer, R., &amp; Breast Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO) (2019). Heart-sparing\u00a0\u00a0\u00a0 radiotherapy\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 techniques\u00a0\u00a0\u00a0 in\u00a0\u00a0\u00a0 breast\u00a0\u00a0\u00a0 cancer\u00a0\u00a0\u00a0 patients: a recommendation of the breast cancer expert panel of the German society of radiation oncology (DEGRO). Herzschonende Strahlentherapietechniken bei Brustkrebspatientinnen: Eine Stellungnahme des Brustkrebs-Expertenpanels der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Radioonkologie (DEGRO). <em>Strahlentherapie und Onkologie: Organ der Deutschen .. [et al]<\/em>, <em>195<\/em>(10), 861\u2013871.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Feng, M., Moran, J. M., Koelling, T., Chughtai, A., Chan, J. L., Freedman, L., Hayman, J. , Jagsi, R., Jolly, S., Larouere, J., Soriano, J., Marsh, R., &amp; Pierce, L. J. (2011). Development and validation of a heart atlas to study cardiac exposure to radiation following treatment for breast cancer. <em>International journal of radiation oncology, biology, physics<\/em>, <em>79<\/em>(1), 10\u201318.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Falco, M., Masoj\u0107, B., Maca\u0142a, A., \u0141ukowiak, M., Wo\u017aniak, P., &amp; Malicki, J. (2021). Deep inspiration breath hold reduces the mean heart dose in left breast cancer <em>Radiology and oncology<\/em>, <em>55<\/em>(2), 212\u2013220.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Deep Inspiration Breath Hold como t\u00e9cnica de protecci\u00f3n card\u00edaca en el tratamiento radioter\u00e1pico del c\u00e1ncer de mama Autor principal: Carlos Camacho Fuentes Vol. XVII; n\u00ba 22; 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