{"id":69638,"date":"2022-11-24T09:09:18","date_gmt":"2022-11-24T08:09:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69638"},"modified":"2024-04-09T09:10:47","modified_gmt":"2024-04-09T07:10:47","slug":"anestesia-regional-en-neuropatias-centrales-y-perifericas-actualizacion-en-seguridad-del-paciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-regional-en-neuropatias-centrales-y-perifericas-actualizacion-en-seguridad-del-paciente\/","title":{"rendered":"Anestesia regional en neuropat\u00edas centrales y perif\u00e9ricas: actualizaci\u00f3n en seguridad del paciente"},"content":{"rendered":"

Anestesia regional en neuropat\u00edas centrales y perif\u00e9ricas: actualizaci\u00f3n en seguridad del paciente<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mariana Hormig\u00f3n Ausejo<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 22; 881<\/p>\n

Regional anaesthesia in central and peripheral neuropathies: update in patient safety<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 881\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong>Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; De Miguel Garijo, Raquel; Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Jorge; Lou Arqued, V\u00edctor; Pascual Rup\u00e9rez, Beatriz; Blasco Mu\u00f1oz, Laura; Nasarre Puyuelo, Marta Esperanza<\/p>\n

Centro de trabajo:<\/strong> Hospital Universitario \u201cMiguel Servet\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen:<\/strong>Las neuropat\u00edas constituyen uno de los grupos de enfermedades neurol\u00f3gicas que m\u00e1s dudas generan de cara al manejo anest\u00e9sico, debido a los casos reportados de empeoramiento de neuropat\u00edas conocidas o subcl\u00ednicas tras la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de anestesia regional. Esto llega a impedir que se utilice incluso cuando los beneficios son superiores a los riesgos. El objetivo de este art\u00edculo es, por tanto, llevar a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la anestesia regional en s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico central y perif\u00e9rico, insistiendo especialmente en los aspectos de la seguridad y las recomendaciones para su aplicaci\u00f3n. Para ello, tras analizar los puntos clave de la valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica y los riesgos generales, se comentan las principales hip\u00f3tesis que hoy en d\u00eda se barajan para explicar el da\u00f1o neurol\u00f3gico tras anestesia regional en presencia de neuropat\u00eda previa, fundamentalmente el fen\u00f3meno del double-crush<\/em>. Seguidamente, se tratan uno por uno los siguientes cuadros: esclerosis m\u00faltiple, lesiones medulares, estenosis espinal, neuropat\u00eda hereditaria con riesgo de par\u00e1lisis por presi\u00f3n, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, polineuropat\u00eda diab\u00e9tica, neuropat\u00eda por quimioterapia, s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 y neuropat\u00edas por atrapamiento.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> patolog\u00edas del sistema nervioso central, patolog\u00edas del sistema nervioso perif\u00e9rico, anestesia regional, seguridad, revisi\u00f3n<\/p>\n

Abstract: <\/strong>Neuropathies are one of the groups of neurologic disorders that generate more doubts regarding the anaesthetic management, due to the reported cases of worsening of pre-existing or subclinical neuropathies after the application of regional anaesthesia techniques. This prevents its use even when the benefits outweigh the risks. Therefore, the aim of this paper is to carry out a bibliographic review on regional anaesthesia in central and peripheral neuropathic pain syndromes \u2014particularly emphasizing the issues of safety and recommendations for its application. To that end, after analysing the key points of preanaesthetic evaluation and general risks, the main hypothesis that are currently proposed to explain the postoperative neurologic damage after regional anaesthesia in case of pre-existing neuropathy are discussed, fundamentally the double-crush phenomenon. Next, the following conditions are dealt with one by one: multiple sclerosis, spinal cord injuries, spinal stenosis, hereditary neuropathy with liability to pressure palsy, Charcot-Marie-Tooth disease, diabetic polyneuropathy, chemotherapy-induced neuropathy, Guillain-Barre syndrome and entrapment neuropathies.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> central nervous system diseases, peripheral nervous system diseases, conduction anaesthesia, safety, review<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que<\/u><\/strong>: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    \n
  1. Introducci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Dentro de las enfermedades neurol\u00f3gicas, que siempre han generado controversia de cara a la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de anestesia regional, las neuropat\u00edas constituyen uno de los grupos que m\u00e1s dudas generan en cuanto al manejo, pues engloban cuadros cl\u00ednicos muy variados, con manifestaciones diferentes.<\/p>\n

    \u00a0A pesar de la escasa evidencia cient\u00edfica de calidad disponible, sin estudios robustos que fundamenten la relaci\u00f3n causal ni gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica segura, el reporte de casos de empeoramiento de neuropat\u00edas conocidas o subcl\u00ednicas tras la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de anestesia regional justifica la cl\u00e1sica mala fama de este abordaje y llega a impedir que se utilice incluso cuando los beneficios son superiores a los riesgos. 1<\/p>\n

      \n
    1. Objetivo, material y m\u00e9todo<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      El objetivo de este trabajo es revisar el uso de la anestesia regional en s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico, tanto central como perif\u00e9rico, haciendo hincapi\u00e9 fundamentalmente en su seguridad y las recomendaciones para su aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

      Para ello, se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica mediante b\u00fasqueda en Medline, a trav\u00e9s de PubMed, con la siguiente estrategia: \u201cneuraxialanaesthesia\u201d AND \u201cneurologic disorders\u201d. Los resultados obtenidos han sido filtrados de acuerdo a su fecha de publicaci\u00f3n, revisando \u00fanicamente los de los \u00faltimos diez a\u00f1os (2011-2021), y de entre ellos se ha seleccionado, en base a t\u00edtulo y resumen, aquellos que versaban sobre el manejo anest\u00e9sico de pacientes con estas enfermedades.<\/p>\n

      Asimismo, se han estudiado el suplemento de Anesthesiology News<\/em> sobre anestesia regional en el paciente con neuropat\u00eda preexistente, de 2018, y la revisi\u00f3n del UpToDate sobre la anestesia, obst\u00e9trica y no obst\u00e9trica, en pacientes con enfermedades neurol\u00f3gicas, que incluye apartados concretos acerca de estos cuadros y fue actualizada por \u00faltima vez en mayo de 2021, aunque en estos momentos est\u00e1 en revisi\u00f3n.<\/p>\n

        \n
      1. Valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica y consideraciones generales<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Si la valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica es siempre fundamental, en este caso lo es m\u00e1s si cabe.<\/p>\n

        Aparte del examen general, en estos pacientes resulta imprescindible realizar una evaluaci\u00f3n espec\u00edfica de la enfermedad neurol\u00f3gica, reflejando en la historia cl\u00ednica aspectos como funci\u00f3n basal, d\u00e9ficits sensitivomotores existentes, \u00e1reas afectadas, informes previos, \u00faltimas revisiones en Neurolog\u00eda y estudios de imagen. Adem\u00e1s de la cl\u00ednica y la severidad de la enfermedad neurol\u00f3gica en el momento de la valoraci\u00f3n, hay que prestar atenci\u00f3n al tratamiento, que puede afectar al manejo anest\u00e9sico. 1-2<\/p>\n

        Asimismo, conviene realizar una valoraci\u00f3n cardiorrespiratoria, sobre todo si se trata de un proceso neurop\u00e1tico perif\u00e9rico, como el s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9, que suelen cursar con disautonom\u00eda, y analizar aspectos como la volemia, la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la tolerancia al ejercicio y la presencia de taquicardia en reposo, hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica o arritmias cardiacas. 1-2<\/p>\n

        Ante una paciente embarazada, hay que estudiar tambi\u00e9n si existe una v\u00eda de parto recomendada, si la patolog\u00eda afecta de alguna manera la analgesia del trabajo de parto, si hay riesgo de reca\u00edda durante o despu\u00e9s del embarazo y si hay posibilidad de parto instrumental o ces\u00e1rea, ya sea electiva, urgente o emergente. En caso de gestaci\u00f3n, se recomienda que la evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica tenga lugar alrededor de las 32 semanas de gestaci\u00f3n, pero si hay riesgo de parto pret\u00e9rmino, deber\u00eda realizarse antes. 2<\/p>\n

        Por otra parte, es importante valorar si es necesario un abordaje multidisciplinar, bien porque haya habido alg\u00fan cambio reciente en la cl\u00ednica o en las pruebas complementarias o porque la \u00faltima revisi\u00f3n haya sido hace tiempo. Lo m\u00e1s habitual es derivar al paciente a Neurolog\u00eda, pero en las gestantes puede ser necesario, dependiendo de c\u00f3mo haya sido el recorrido asistencial, enviarlas a la consulta de Alto Riesgo o de Medicina Materno-Fetal de Obstetricia. 2<\/p>\n

        En cuanto a la decisi\u00f3n sobre el manejo anest\u00e9sico, en t\u00e9rminos generales, esta pasa por tener en cuenta los siguientes riesgos: 2<\/p>\n

          \n
        • Riesgo de hiperpotasemia, rabdomiolisis o hipertermia maligna tras la administraci\u00f3n de succinilcolina y\/o anest\u00e9sicos inhalatorios en caso de afectaci\u00f3n neuromuscular<\/li>\n
        • Mayor sensibilidad a relajantes musculares no despolarizantes (aminoesteroides, benzilisoquinolinas)<\/li>\n
        • Riesgo de cambios hemodin\u00e1micos impredecibles en caso de neuropat\u00eda auton\u00f3mica<\/li>\n
        • Dificultad en la anestesia neuroaxial por distorsi\u00f3n anat\u00f3mica<\/li>\n
        • En las pacientes obst\u00e9tricas, riesgos asociados a las alternativas de la anestesia neuroaxial (remifentanilo intravenoso en modalidad de analgesia controlada por la paciente, anestesia general): efectos adversos de opioides intravenosos, broncoaspiraci\u00f3n, analgesia menos efectiva o dolor posquir\u00fargico.<\/li>\n<\/ul>\n

          Pero, sin duda alguna, el riesgo m\u00e1s importante a tener presente es el fen\u00f3meno del double-crush<\/em>, doble atrapamiento en espa\u00f1ol, propuesto desde hace tiempo por diversos autores como etiolog\u00eda principal de los da\u00f1os neurol\u00f3gicos acaecidos tras anestesia regional en pacientes con neuropat\u00edas previas, conocidas o no. Seg\u00fan esta teor\u00eda, tanto un nervio con un da\u00f1o neurol\u00f3gico leve en dos localizaciones diferentes, como un ax\u00f3n con una afectaci\u00f3n subyacente difusa, de origen t\u00f3xico, metab\u00f3lico o isqu\u00e9mico, y flujo axonal potencialmente alterado, sintom\u00e1tico o no, que sufre una lesi\u00f3n neural menor pueden causar denervaci\u00f3n distal. 1,3<\/p>\n

          Por esta raz\u00f3n, resulta absolutamente imprescindible que, de estimar la anestesia regional una opci\u00f3n segura, procedamos a documentar de forma exhaustiva cu\u00e1les son los beneficios y riesgos asociados tanto a la t\u00e9cnica regional como a las alternativas. A continuaci\u00f3n, debemos comunicar todo ello de forma detallada al paciente y dejar reflejada tambi\u00e9n su opini\u00f3n al respecto en la historia cl\u00ednica, para que pueda verlo el compa\u00f1ero que finalmente est\u00e9 con \u00e9l en la intervenci\u00f3n. 1<\/p>\n

          Esto no es tan sencillo como pudiera parecer, ya que, por ejemplo, no se sabe con certeza cu\u00e1l es la probabilidad de desarrollar sintomatolog\u00eda nueva tras un bloqueo regional en pacientes con neuropat\u00eda existente. En el mejor de los casos, ser\u00eda igual a la incidencia de da\u00f1o neurol\u00f3gico tras la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica regional en pacientes sanos, que seg\u00fan una la revisi\u00f3n de Brull et al. de 2007 sobre 32 estudios publicados en los diez a\u00f1os anteriores, va del 0.02% de la anestesia epidural al 2.84% del bloqueo del plexo braquial a nivel interescal\u00e9nico, siendo en general el riesgo cien veces mayor en los bloqueos de nervio perif\u00e9rico que en las t\u00e9cnicas neuroaxiales, aunque los primeros tambi\u00e9n se asocian a mayor probabilidad de resoluci\u00f3n completa, sin secuelas a largo plazo. En las embarazadas, la incidencia de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos en el postparto es del 1%. 1<\/p>\n

          Otra cuesti\u00f3n que tampoco se conoce es por qu\u00e9 algunos nervios son m\u00e1s susceptibles al desarrollo de una neuropat\u00eda que otros, como es el caso del plexo braquial o el femoral. Se han identificado numerosos factores de riesgo, pero ninguno parece ser suficiente por s\u00ed solo para desencadenar una neuropat\u00eda. En la tabla 1 del anexo aparecen recogidos algunos de los factores reconocidos como de riesgo de sufrir complicaciones neurol\u00f3gicas tras anestesia regional. 1<\/p>\n

            \n
          1. Manejo espec\u00edfico<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            De cara al estudio, se han dividido las neuropat\u00edas en funci\u00f3n de si su origen es central o perif\u00e9rico.<\/p>\n

              \n
            • Neuropat\u00edas de origen central<\/u><\/li>\n<\/ul>\n

              Existen, principalmente, seis tipos de s\u00edndromes centrales causantes de neuropat\u00eda: esclerosis m\u00faltiple, lesi\u00f3n medular espinal, esclerosis lateral amiotr\u00f3fica, estenosis espinal con o sin radiculopat\u00eda compresiva, s\u00edndrome post-polio y dolor post accidente cerebrovascular. 1<\/p>\n

              Por su frecuencia y relevancia en la pr\u00e1ctica anestesiol\u00f3gica, a continuaci\u00f3n se analizan las caracter\u00edsticas de los cuatro primeros.<\/p>\n

                \n
              • Esclerosis m\u00faltiple<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                La esclerosis m\u00faltiple es una enfermedad desmielinizante de etiolog\u00eda a\u00fan desconocida que afecta a la sustancia blanca del sistema nervioso central y suele cursar en forma de brotes. Sus manifestaciones m\u00e1s frecuentes son: d\u00e9ficit sensitivomotor, disfunci\u00f3n auton\u00f3mica y alteraciones a nivel visual, intestinal y genitourinario. 1-8<\/p>\n

                Su actividad suele disminuir durante la gestaci\u00f3n y aumentar en el postparto temprano o el postoperatorio, debido a factores como el estr\u00e9s quir\u00fargico, la infecci\u00f3n o las alteraciones perioperatorias de \u00edndole hemodin\u00e1mica, t\u00e9rmica o metab\u00f3lica. Por consiguiente, a los pacientes hay que explicarles muy bien que, sea cual sea el manejo anest\u00e9sico, su estado puede empeorar tras la cirug\u00eda o el parto. Adem\u00e1s, en el caso de las pu\u00e9rperas, el riesgo de reca\u00edda es mayor cuanto m\u00e1s severa es la enfermedad antes del embarazo. 1-8<\/p>\n

                As\u00ed las cosas, con respecto a la anestesia neuroaxial, hay que saber que no aumenta el riesgo de progresi\u00f3n o de brote, porque aunque in vitro los anest\u00e9sicos locales son neurot\u00f3xicos, por lo que podr\u00edan afectar a las zonas desmielinizadas, varios estudios retrospectivos y dos prospectivos han demostrado que su uso no se asocia a exacerbaci\u00f3n cl\u00ednica o reca\u00edda. Hay que reconocer, como limitaciones, que eran estudios de peque\u00f1o tama\u00f1o muestral, no randomizados, solo con epidural y con potenciales sesgos de selecci\u00f3n, pues solo estudiaron pacientes con esclerosis m\u00faltiple leve, cuyo riesgo de reca\u00edda es menor. Sin embargo, s\u00ed que en algunos art\u00edculos se ha descrito la duraci\u00f3n prolongada del bloqueo tras algunas t\u00e9cnicas neuroaxiales, como el bloqueo paravertebral. 1-8<\/p>\n

                En cuanto a qu\u00e9 t\u00e9cnica neuroaxial es m\u00e1s adecuada, parece ser m\u00e1s segura la anestesia epidural, pues se ha visto que la intradural, asociada a una mayor concentraci\u00f3n de anest\u00e9sico local en la sustancia blanca medular, puede exacerbar la disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica de estos pacientes, probablemente debido bien a la mayor sensibilidad a los anest\u00e9sicos locales de las zonas desmielinizantes, bien al bloqueo de los canales de sodio de estas mismas regiones. No obstante, la revisi\u00f3n del UpToDate se\u00f1ala que los resultados de los estudios son contradictorios a este respecto y que ninguna se ha demostrado mejor, aunque otros estudios s\u00ed que sostienen que la epidural es m\u00e1s recomendable y que en cualquier caso, ya se trate de una t\u00e9cnica neuroaxial o nerviosa perif\u00e9rica, es prudente reducir la concentraci\u00f3n y dosis total del anest\u00e9sico local para alcanzar el m\u00ednimo nivel necesario. 1-8<\/p>\n

                Con respecto a los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos, aunque hist\u00f3ricamente eran considerados seguros, debido a la afectaci\u00f3n aislada por definici\u00f3n de la sustancia blanca del sistema nervioso central, esto cambi\u00f3 tras el descubrimiento de lesiones desmielinizantes a nivel perif\u00e9rico en pacientes con esclerosis m\u00faltiple. De hecho, se report\u00f3 un caso de plexopat\u00eda del plexo braquial tras la realizaci\u00f3n de un bloqueo a nivel interescal\u00e9nico en un paciente con un cuadro silente de desmielinizaci\u00f3n perif\u00e9rica compatible con esclerosis m\u00faltiple, lo que ha originado preocupaci\u00f3n respecto a la existencia de una neuropat\u00eda perif\u00e9rica subcl\u00ednica en algunos pacientes con esclerosis m\u00faltiple. 1-8<\/p>\n

                  \n
                • Lesiones de la m\u00e9dula espinal<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                  Debido a la mejora del proceso diagn\u00f3stico-terap\u00e9utico, la supervivencia de los individuos que han sufrido una lesi\u00f3n a nivel de la m\u00e9dula espinal ha aumentado much\u00edsimo, haciendo que cada vez se sometan a m\u00e1s procedimientos quir\u00fargicos electivos o se planteen el embarazo. Tanto es as\u00ed que en 2020 el Comit\u00e9 de Expertos del American College of Obstetricians and Gynecologists<\/em> emiti\u00f3 un informe sobre el manejo obst\u00e9trico de pacientes con lesiones de la m\u00e9dula espinal, cuyos puntos b\u00e1sicos vamos a revisar a continuaci\u00f3n. 9<\/p>\n

                  Aparte de pasar por la consulta de valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica y ser atendidas por un equipo multidisciplinar, la recomendaci\u00f3n principal en la atenci\u00f3n de estas pacientes se resume en prevenir y tratar proactivamente la disrreflexia auton\u00f3mica, presente en el 85% de las lesiones medulares por encima de T6. Para ello, es importante evitar aquellos est\u00edmulos que puedan desencadenar la liberaci\u00f3n de catecolaminas a nivel de la m\u00e9dula adrenal (incisi\u00f3n cut\u00e1nea; distensi\u00f3n o manipulaci\u00f3n vaginal, vesical, uretral e intestinal), raz\u00f3n por la cual la anestesia neuroaxial constituye un tratamiento de elecci\u00f3n, aunque la sensibilidad dolorosa se halle alterada si se trata de una lesi\u00f3n por encima de T10. Dentro de ella, se prefieren las t\u00e9cnicas titulables mediante cat\u00e9ter (combinada espinal-epidural, intradural continua, epidural) por encima de la punci\u00f3n intradural \u00fanica, pues esta \u00faltima se asocia a fen\u00f3menos de hipotensi\u00f3n m\u00e1s bruscos y severos. 9-10<\/p>\n

                  No obstante, la tasa de \u00e9xito de la anestesia neuroaxial durante el trabajo de parto es variable, sobre todo de la epidural. Esto puede deberse a una alteraci\u00f3n de la anatom\u00eda de las estructuras espinales como consecuencia de la espasticidad o de cirug\u00edas de columna previas, lo cual puede dificultar la realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica o impedir la correcta difusi\u00f3n del anest\u00e9sico local dentro del espacio epidural. Este es el motivo por el que algunos autores prefieren utilizar soluciones isob\u00e1ricas, para mejorar su distribuci\u00f3n en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Asimismo, la difusi\u00f3n limitada de soluciones hiperb\u00e1ricas podr\u00eda conllevar el riesgo de alcanzar dosis t\u00f3xicas en algunos puntos. 10<\/p>\n

                  En caso de producirse disrreflexia auton\u00f3mica, se aconseja recolocar a la paciente y cesar el est\u00edmulo causante, por ejemplo colocando una sonda vesical. En cuanto al manejo de la hipertensi\u00f3n arterial que puede causar la disrreflexia, se recomienda sentar a la paciente, retirar prendas ajustadas y medias de compresi\u00f3n y, en \u00faltimo t\u00e9rmino, utilizar f\u00e1rmacos hipotensores con un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido y una duraci\u00f3n corta, como el nifedipino oral, o el labetalol intravenoso, manteniendo una monitorizaci\u00f3n durante 4 horas para asegurar que la disrreflexia se resuelve y no se produce hipotensi\u00f3n arterial. 9-10<\/p>\n

                    \n
                  • Esclerosis lateral amiotr\u00f3fica<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                    La esclerosis lateral amiotr\u00f3fica es una enfermedad degenerativa de las motoneuronas superiores e inferiores, es decir, afecta tanto al sistema nervioso central como al perif\u00e9rico, con inicio en la edad adulta. 3<\/p>\n

                    Aunque la evidencia disponible en t\u00e9rminos de seguridad de la anestesia regional es limitada, el posible empeoramiento de la situaci\u00f3n respiratoria despu\u00e9s de la anestesia general, como consecuencia del uso de relajantes musculares y de opioides, justifica que en esta patolog\u00eda no solo se pueda, sino que se recomiende, la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas regionales. No obstante, ello no significa que el riesgo de deterioro neurol\u00f3gico o respiratorio en el postoperatorio desaparezca, por lo que la decisi\u00f3n debe llevarse a cabo tras una evaluaci\u00f3n individualizada del balance riesgo-beneficio de las distintas alternativas. 3<\/p>\n

                      \n
                    • Estenosis espinal<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                      Los pacientes con estenosis espinal tienen una reducci\u00f3n en el di\u00e1metro del canal, lo que resulta en un menor espacio anat\u00f3mico para albergar colecciones, como sangre o anestesia local. Como resultado, peque\u00f1as cantidades de l\u00edquido, que en la poblaci\u00f3n sana no dar\u00edan lugar a ninguna sintomatolog\u00eda, pueden provocar aumentos significativos de la presi\u00f3n alrededor de las ra\u00edces en estos pacientes y esto puede ocasionar la aparici\u00f3n de nuevos s\u00edntomas o el empeoramiento de los ya presentes. 3,10<\/p>\n

                      De hecho, el problema que m\u00e1s debe preocuparnos consiste en que se han reportado casos de d\u00e9ficit sensitivomotor o s\u00edndrome de cola de caballo tras la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas neuroaxiales, sobre todo anestesia epidural, en pacientes con estenosis de canal subcl\u00ednica que han motivado su diagn\u00f3stico en el postoperatorio. Aunque parece injusto culpar directamente al anestesi\u00f3logo responsable por lo ocurrido, debido a la ausencia de cl\u00ednica y diagn\u00f3stico en el preoperatorio, no podemos ignorar la relaci\u00f3n temporal clara y, desafortunadamente, una incidencia as\u00ed puede exponernos a serios problemas m\u00e9dico-legales a largo plazo. He aqu\u00ed de nuevo la importancia de documentar de forma fehaciente cu\u00e1les son las manifestaciones presentes antes de la realizaci\u00f3n del bloqueo neuroaxial, as\u00ed como la revisi\u00f3n de las pruebas de imagen, si las hay. 3,10<\/p>\n

                      Se han propuesto diversos mecanismos para explicar el empeoramiento de la cl\u00ednica de estos pacientes tras la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica neuroaxial, entre los que destacan el da\u00f1o mec\u00e1nico, la neurotoxicidad por anest\u00e9sicos locales o la isquemia ocasionada por el efecto volumen de la soluci\u00f3n inyectada. No se han estudiado factores como la t\u00e9cnica anest\u00e9sica, el f\u00e1rmaco elegido, los vol\u00famenes inyectados o el modo de administraci\u00f3n (en bolo o infusi\u00f3n continua). 3,10<\/p>\n

                      Dicho esto, aunque parece claro que estos pacientes est\u00e1n expuestos a un mayor riesgo de sufrir complicaciones neurol\u00f3gicas postoperatorias tras la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica neuroaxial, hay que se\u00f1alar que no disponemos de estudios acerca de la evoluci\u00f3n de estos pacientes tras una anestesia general con los que comparar. Por tanto, no sabemos con certeza si la mayor incidencia de complicaciones se debe a factores quir\u00fargicos, anest\u00e9sicos, a la historia natural de la enfermedad o a una combinaci\u00f3n de los mismos. 3<\/p>\n

                        \n
                      • Neuropat\u00edas de origen perif\u00e9rico<\/u><\/li>\n<\/ul>\n

                        Existen numerosas causas de neuropat\u00eda perif\u00e9rica: hereditaria, metab\u00f3lica, iatrog\u00e9nica o t\u00f3xica, inmune o inflamatoria, por atrapamiento, infecciosa y traum\u00e1tica. Sin embargo, por su frecuencia e importancia, solo comentaremos las cinco primeras.<\/p>\n

                          \n
                        • Neuropat\u00edas hereditarias: neuropat\u00eda hereditaria con riesgo de par\u00e1lisis por presi\u00f3n, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                          Aunque existen m\u00faltiples enfermedades hereditarias que cursan con neuropat\u00edas (ataxia de Friedrich, s\u00edndrome de Dejerine-Sottas, s\u00edndrome de Dandy-Walker\u2026), con fenotipo, cl\u00ednica y severidad variables, en este art\u00edculo van a tratarse dos: la neuropat\u00eda hereditaria con riesgo de par\u00e1lisis por presi\u00f3n (NHPP) y la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT, por sus siglas en ingl\u00e9s). 1<\/p>\n

                          S\u00ed que es relevante se\u00f1alar que, aunque son condiciones hereditarias, no siempre se manifiestan desde la infancia, por lo que estas patolog\u00edas, a pesar de ser gen\u00e9ticas, no siempre est\u00e1n presentes de forma preoperatoria y deben incluirse en el diagn\u00f3stico diferencial de la neuropat\u00eda postoperatoria. 1<\/p>\n

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                          • Neuropat\u00eda hereditaria con susceptibilidad a la par\u00e1lisis por presi\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n

                            Se trata de una condici\u00f3n autos\u00f3mica dominante, producida por una deleci\u00f3n en el gen de la prote\u00edna 22 de la mielina perif\u00e9rica (PMP-22), situado en el cromosoma 17p11.2, con penetrancia variable y baja prevalencia (aproximadamente 16 casos por cada 100000 habitantes). 1,3<\/p>\n

                            Dicha alteraci\u00f3n da lugar a engrosamientos miel\u00ednicos focales y a que los nervios perif\u00e9ricos adquieran una forma microsc\u00f3pica de salchicha, cuando reciben el nombre de tom\u00e1culas, y se manifiesta por una disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica focal indolora en sitios de atrapamiento por traumatismo menor o compresi\u00f3n que puede progresar hacia una neuropat\u00eda sensitivomotora cr\u00f3nica. Esta presentaci\u00f3n hace que sea especialmente necesario considerar esta patolog\u00eda en pacientes sin factores de riesgo de sufrir da\u00f1o neurol\u00f3gico antes del bloqueo regional que presentan neuropat\u00eda postoperatoria tras \u00e9l. No hacerlo no solo culpar\u00eda de forma injustificada al anestesi\u00f3logo responsable, sino que impedir\u00eda el diagn\u00f3stico, el tratamiento y la prevenci\u00f3n adecuados. 1<\/p>\n

                            Asimismo, los pacientes con esta enfermedad est\u00e1n predispuestos a desarrollar schwannomas, que a su vez pueden contribuir a la aparici\u00f3n de fen\u00f3menos de par\u00e1lisis por presi\u00f3n, aunque esta asociaci\u00f3n es por el momento \u00fanicamente especulativa y no est\u00e1 demostrada, pues solo se ha observado de forma anecd\u00f3tica. 1,3<\/p>\n

                            En cuanto a la anestesia regional, si bien existen dos casos cl\u00ednicos tranquilizadores de anestesia espinal y epidural sin incidencias en embarazadas con NHPP, la evidencia cient\u00edfica disponible es claramente insuficiente para sacar conclusiones sobre su seguridad o su superioridad respecto a la anestesia general. Respecto a los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos, es especialmente \u00fatil la ecograf\u00eda, ya que permite la visualizaci\u00f3n del engrosamiento de los nervios y evitarlos mientras avanzamos la aguja, minimizando el potencial de lesi\u00f3n traum\u00e1tica. 1,3<\/p>\n

                              \n
                            • Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth<\/li>\n<\/ul>\n

                              Constituye la neuropat\u00eda perif\u00e9rica hereditaria m\u00e1s frecuente y se caracteriza por un cuadro de debilidad y atrofia muscular sim\u00e9trica de curso progresivo, con disminuci\u00f3n e incluso abolici\u00f3n de los reflejos osteotendinosos, pies cavos y neuropat\u00eda sensitiva distal, entre otras manifestaciones. Sin embargo, la cl\u00ednica, progresi\u00f3n y comorbilidad son variables debido a la heterogeneidad genot\u00edpica y fenot\u00edpica. 1<\/p>\n

                              Se describen tres tipos: el tipo 1 o desmielinizante, el tipo 2 o axonal no desmielinizante y el dominante-intermedio.<\/p>\n

                              Con respecto a las mutaciones gen\u00e9ticas responsables, se han relacionado unos 73 genes, siendo la duplicaci\u00f3n del gen PMP-22 (cromosoma 17p11.2), el mismo que mencion\u00e1bamos en la HNPP, el causante de aproximadamente la mitad de los casos. La incidencia es de un caso por cada 2500 habitantes, con un inicio de la sintomatolog\u00eda alrededor de la primera o segunda d\u00e9cada de la vida. 1<\/p>\n

                              En cuanto a la anestesia regional en esta enfermedad, los pocos casos cl\u00ednicos y series de casos de los que disponemos indican que es segura y que no se asocia a la precipitaci\u00f3n de nuevos d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos. S\u00ed que se ha descrito la resistencia de los nervios perif\u00e9ricos a la neuroestimulaci\u00f3n perif\u00e9rica, lo que justifica que la ecograf\u00eda sea especialmente \u00fatil para minimizar el potencial da\u00f1o mec\u00e1nico asociado a la t\u00e9cnica e incluso evitar potenciales problemas m\u00e9dico-legales, si grabamos los bloqueos en v\u00eddeo y los dejamos registrados en la historia cl\u00ednica. 1<\/p>\n

                              Aun as\u00ed, como no existe certeza absoluta acerca del empeoramiento de la neuropat\u00eda, dicha posibilidad debe ser tenida en cuenta, realizando una evaluaci\u00f3n preoperatoria individualizada, con documentaci\u00f3n y comunicaci\u00f3n del balance riesgo-beneficio tanto de la anestesia regional como de la general, y haciendo part\u00edcipe al paciente del proceso de toma de decisiones. Entre los aspectos a tratar, es importante valorar los posibles factores de riesgo asociados a la aparici\u00f3n o empeoramiento de la cl\u00ednica neurol\u00f3gica, para controlar aquellos que sean modificables, y transmitir cu\u00e1l es el riesgo real de da\u00f1o neurol\u00f3gico postoperatorio, algo que es recomendable incluso en poblaci\u00f3n sana pero no siempre es conocido, como ya se ha comentado. 1<\/p>\n

                                \n
                              • Neuropat\u00edas metab\u00f3licas: polineuropat\u00eda diab\u00e9tica<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                                Dentro de las complicaciones microangiop\u00e1ticas de la diabetes mellitus, la neuropat\u00eda diab\u00e9tica, polineuropat\u00eda sensitivomotora sim\u00e9trica distal, es el trastorno neurop\u00e1tico m\u00e1s com\u00fan en el paciente diab\u00e9tico y la causa m\u00e1s frecuente de polineuropat\u00eda sist\u00e9mica en la poblaci\u00f3n general. 1,3<\/p>\n

                                En cuanto a la seguridad de la anestesia regional en estos pacientes, los estudios sugieren que tanto las t\u00e9cnicas neuroaxiales como los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos comportan un mayor riesgo de efectos adversos, incluida la aparici\u00f3n de nuevos d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos o el empeoramiento de los preexistentes. Aunque la incidencia de neuropat\u00edas tras bloqueo nervioso perif\u00e9rico es desconocida, parece ser que la t\u00e9cnica que m\u00e1s neuropat\u00eda produce tras su realizaci\u00f3n es la epidural, con una probabilidad 25 veces superior a la observada en la poblaci\u00f3n general, mientras que la de la intradural lo es solo nueve veces. 1,3<\/p>\n

                                Aunque la hip\u00f3tesis causal de todos estos fen\u00f3menos es que, debido al da\u00f1o isqu\u00e9mico que produce la disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo caracter\u00edstica de la microangiopat\u00eda, los nervios afectados presentan una mayor sensibilidad a los anest\u00e9sicos locales, tanto el mecanismo por el que se produce o empeora la neuropat\u00eda, como la capacidad para predecirla contin\u00faan siendo desconocidos. A decir verdad, hay m\u00faltiples cuestiones a\u00fan sin resolver en estos pacientes, entre otras: 1,3<\/p>\n

                                  \n
                                • Mayor toxicidad de los anest\u00e9sicos locales a dosis habituales<\/li>\n
                                • Cambio en la dosificaci\u00f3n de los anest\u00e9sicos locales a utilizar<\/li>\n
                                • Menor efectividad del neuroestimulador para localizaci\u00f3n nerviosa<\/li>\n
                                • Reducci\u00f3n de dosis de adrenalina<\/li>\n
                                • Aplicabilidad de la informaci\u00f3n procedente de estudios animales a humanos<\/li>\n
                                • Predisposici\u00f3n de las t\u00e9cnicas continuas a la neuropat\u00eda persistente (poco probable de acuerdo a lo observado en estudios retrospectivos)<\/li>\n<\/ul>\n

                                  En cualquier caso, lo que parece claro en estos pacientes, de cara a la realizaci\u00f3n de bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos, es la recomendaci\u00f3n del uso de la ecograf\u00eda para evitar la estimulaci\u00f3n directa de los nervios perif\u00e9ricos, m\u00e1s probable debido al fallo de la neuroestimulaci\u00f3n por aumento del umbral. 1,3<\/p>\n

                                    \n
                                  • Neuropat\u00edas iatrog\u00e9nicas o producidas por toxinas: neuropat\u00eda alcoh\u00f3lica, neuropat\u00eda por quimioterapia<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                                    Debido a la mejora de las tasas de supervivencia en el c\u00e1ncer, en gran medida gracias al aumento de la disponibilidad y calidad de los agentes quimioter\u00e1picos, cada vez m\u00e1s pacientes presentan signos de neuropat\u00eda perif\u00e9rica como consecuencia de la neurotoxicidad de ciertos antineopl\u00e1sicos. 1,3<\/p>\n

                                    Se trata de un cuadro con una distribuci\u00f3n bilateral, t\u00edpicamente en guante y calcet\u00edn, y de afectaci\u00f3n variable, sensitiva o mixta, seg\u00fan el f\u00e1rmaco causal. Sin embargo, el grado de neurotoxicidad y, por tanto, la gravedad de la neuropat\u00eda, no solo se relacionan con la sustancia administrada, sino que tambi\u00e9n dependen de la dosis y la duraci\u00f3n de la terapia. La mayor\u00eda de las neuropat\u00edas se manifiestan durante el primer mes o trimestre de tratamiento, aunque pueden hacerlo en cualquier momento. 1,3<\/p>\n

                                    En lo que a la anestesia locorregional se refiere, lo cierto es que, a la luz de las pocas publicaciones de las que disponemos, la incidencia de lesi\u00f3n nerviosa perif\u00e9rica tras bloqueo nervioso es similar a la observada en la poblaci\u00f3n general en estudios a gran escala, pese a lo cual debemos seguir teniendo presente la posibilidad de exacerbaci\u00f3n, ya que, al menos a nivel te\u00f3rico, existe riesgo de sufrir complicaciones neurol\u00f3gicas por una mayor susceptibilidad de los nervios alterados a la toxicidad de los anest\u00e9sicos locales. 1,3<\/p>\n

                                      \n
                                    • Neuropat\u00edas inmunes o inflamatorias: neuropat\u00edas vasculop\u00e1ticas, s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                                      El s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 es un trastorno agudo inmunomediado y monof\u00e1sico caracterizado por una polineuropat\u00eda r\u00e1pidamente progresiva que cursa con debilidad o par\u00e1lisis, entre otras alteraciones. 2,5,6,8,11<\/p>\n

                                      Aunque su car\u00e1cter agudo hace que suela ser un antecedente m\u00e1s que una patolog\u00eda activa, las potenciales secuelas obligan a conocer sus implicaciones anest\u00e9sicas para tomar una decisi\u00f3n informada e individualizada. 2,6<\/p>\n

                                      Al igual que la esclerosis m\u00faltiple, su incidencia tambi\u00e9n es menor durante la gestaci\u00f3n y mayor durante los tres primeros meses postparto, independientemente de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica. 2,5,6,8<\/p>\n

                                      La contraindicaci\u00f3n del uso de succinilcolina por el riesgo de parada cardiaca hiperpotas\u00e9mica, la sensibilidad aumentada a los relajantes musculares no despolarizantes, que obliga a reducir la dosis y monitorizar el bloqueo neuromuscular para guiar la reversi\u00f3n, y la posible disautonom\u00eda asociada, con respuestas hemodin\u00e1micas impredecibles y exageradas a cambios posturales o p\u00e9rdida sangu\u00ednea, suelen inclinar la balanza a favor de la anestesia neuroaxial en lugar de la general. 2,5,6,8<\/p>\n

                                      No obstante, es importante recordar que alcanzar el nivel de bloqueo deseado requiere tiempo, de 30 a 45 minutos, y que el bloqueo simp\u00e1tico potencialmente asociado a la t\u00e9cnica neuroaxial obliga a controlar de forma cuidadosa la tensi\u00f3n arterial en caso de disautonom\u00eda. 2,5,6,8,11<\/p>\n

                                        \n
                                      • Neuropat\u00edas por atrapamiento: s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano, s\u00edndrome del nervio cubital, plexopat\u00eda braquial<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

                                        Aunque, una vez m\u00e1s, a nivel te\u00f3rico, las neuropat\u00edas por atrapamiento presentan un mayor riesgo de desarrollar disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica tras un bloqueo regional, la escasa evidencia disponible muestra datos contradictorios: mientras algunos no identifican un mayor riesgo en estos pacientes, otros s\u00ed lo hacen, con incidencias de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico muy variables de unos trabajos a otros. 1<\/p>\n

                                        Como factores de riesgo de disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica, se han propuesto el uso de bupivaca\u00edna y las t\u00e9cnicas de bloqueo axilar, protagonista en la mayor\u00eda de los estudios, pero en ninguno de los dos casos se ha establecido una relaci\u00f3n causal clara.<\/p>\n

                                          \n
                                        1. Conclusiones<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                          En definitiva, con respecto a la anestesia regional en trastornos neurop\u00e1ticos centrales y perif\u00e9ricos, se establecen las siguientes conclusiones:<\/p>\n

                                            \n
                                          • Aunque la evidencia cient\u00edfica de calidad es escasa, es prudente afirmar que neuropat\u00eda no es sin\u00f3nimo de contraindicaci\u00f3n absoluta de anestesia regional.<\/li>\n
                                          • La consulta preanest\u00e9sica es fundamental, para poder analizar el estado actual de la patolog\u00eda y reflejar en la historia cl\u00ednica aspectos como funci\u00f3n basal, d\u00e9ficits sensitivomotores existentes, \u00e1reas afectadas, revisiones o estudios de imagen previas, entre otros.<\/li>\n
                                          • La valoraci\u00f3n cardiorrespiratoria suele ser recomendable, sobre todo en neuropat\u00edas perif\u00e9ricas, as\u00ed como la multidisciplinar, sobre todo en caso de cambios recientes en la cl\u00ednica o pruebas complementarias.<\/li>\n
                                          • La causa principal de da\u00f1o neurol\u00f3gico tras anestesia regional en pacientes con neuropat\u00edas previas, conocidas o no, es el fen\u00f3meno del double-crush<\/em>, seg\u00fan la cual tanto un nervio con un da\u00f1o neurol\u00f3gico leve en dos localizaciones diferentes, como un ax\u00f3n con una afectaci\u00f3n subyacente difusa que sufre una lesi\u00f3n neural menor pueden causar denervaci\u00f3n distal.<\/li>\n
                                          • La actividad tanto de la esclerosis m\u00faltiple como del s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 suele disminuir durante la gestaci\u00f3n y aumentar en el postparto temprano o el postoperatorio, independientemente del manejo anest\u00e9sico, no estando contraindicada as\u00ed la anestesia regional.<\/li>\n
                                          • Los pacientes con lesi\u00f3n medular espinal se benefician sobre todo de un manejo preventivo de la disrreflexia auton\u00f3mica, entre cuyas medidas se incluye la anestesia neuroaxial.<\/li>\n
                                          • Debido al posible empeoramiento de la situaci\u00f3n respiratoria despu\u00e9s de la anestesia general, en la esclerosis lateral amiotr\u00f3fica se recomienda el empleo de t\u00e9cnicas regionales.<\/li>\n
                                          • La estenosis espinal representa un caso controvertido, pues se han descrito casos de da\u00f1o neurol\u00f3gico tras la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas neuroaxiales en pacientes con estenosis de canal subcl\u00ednica, diagnosticada con motivo de estas manifestaciones en el postoperatorio.<\/li>\n
                                          • Existen m\u00faltiples neuropat\u00edas perif\u00e9ricas, cada una con una cl\u00ednica y un manejo diferente, pero en ninguna existe una contraindicaci\u00f3n evidente para la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas locorregionales, aunque s\u00ed est\u00e1 clara la recomendaci\u00f3n del uso de la ecograf\u00eda.<\/li>\n
                                          • La documentaci\u00f3n exhaustiva del balance riesgo-beneficio de cada una de las alternativas, su comunicaci\u00f3n al paciente y el registro de todo ello, incluido su opini\u00f3n, en la historia cl\u00ednica son imprescindibles para evitar futuros conflictos y problemas m\u00e9dico-legales.<\/li>\n<\/ul>\n
                                              \n
                                            1. Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
                                                \n
                                              1. Candido KD, Kusper TM. Regional Anesthesia and The Patient With Preexisting Neuropathy. Anesthesiology News Special Edition. 2018;October Special Edition:53-61.<\/li>\n
                                              2. Chau A. Obstetric and nonobstetric anesthesia for patients with neurologic disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en Febrero 2, 2022.)<\/li>\n
                                              3. Kopp SL, Jacob AK, Hebl JR. Regional Anesthesia in Patients With Preexisting Neurologic Disease. Reg Anesth Pain Med. 2015 Sep-Oct;40(5):467-78.<\/li>\n
                                              4. Bornemann-Cimenti H, Sivro N, Toft F, Halb L, Sandner-Kiesling A. Anestesia neuraxial em pacientes com esclerose m\u00faltipla \u2013 uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica [Neuraxial anesthesia in patients with multiple sclerosis – a systematic review]. Rev Bras Anestesiol. 2017 Jul-Aug;67(4):404-10.<\/li>\n
                                              5. Chang LY, Carabuena JM, Camann W. Neurologic Issues and Obstetric Anesthesia. SEMINARS IN NEUROLOGY. 2011;31(4):374-84.<\/li>\n
                                              6. Kopp SL, Jacob AK, Hebl JR. Regional Anesthesia in Patients With Preexisting Neurologic Disease. Reg Anesth Pain Med. 2015 Sep-Oct;40(5):467-78.<\/li>\n
                                              7. Lavie C, Rollot F, Durand-Dubief F, Marignier R, Ionescu I, Casey R, et al. Neuraxial analgesia is not associated with an increased risk of post-partum relapses in MS. Mult Scler. 2019 Apr;25(4):591-600.<\/li>\n
                                              8. McSwain JR, Doty JW, Wilson SH. Regional anesthesia in patients with pre-existing neurologic disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Oct;27(5):538-43.<\/li>\n
                                              9. Obstetric Management of Patients with Spinal Cord Injuries: ACOG Committee Opinion, Number 808. Obstet Gynecol<\/em>. 2020;135(5):e230-36.<\/li>\n
                                              10. Vercauteren M, Waets P, Pitk\u00e4nen M, F\u00f6rster J. Neuraxial techniques in patients with pre-existing back impairment or prior spine interventions: a topical review with special reference to obstetrics. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Sep;55(8):910-7.<\/li>\n
                                              11. Racca F, Mongini T, Wolfler A, Vianello A, Cutrera R, Del Sorbo L, et al. Recommendations for anesthesia and perioperative management of patients with neuromuscular disorders. Minerva Anestesiol. 2013 Apr;79(4):419-33.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                  \n
                                                1. Anexo<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                                  Tabla n\u00ba1: <\/strong>Factores de riesgo de sufrir complicaciones neurol\u00f3gicas tras anestesia regional 1<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
                                                  DA\u00d1O NEUROAXIAL<\/td>\nDa\u00f1o mec\u00e1nico<\/strong><\/td>\nRelacionados con el paciente<\/u>: anomal\u00edas estructurales (variaciones anat\u00f3micas, escoliosis, cirug\u00edas de columna previas), movimiento<\/p>\n

                                                  Relacionados con el operador<\/u>: inexperiencia, t\u00e9cnicas de inyecci\u00f3n, direcci\u00f3n de la aguja (lateral asociada a da\u00f1o de nervios espinales o vasos sangu\u00edneos)<\/p>\n

                                                  Relacionadas con el equipamiento<\/u>: uso o no de ecograf\u00eda y neuroestimulaci\u00f3n, tipo de agujas<\/td>\n<\/tr>\n

                                                  Isquemia neural <\/strong><\/p>\n

                                                  (flujo\u00a0 \u00a0reducido)<\/td>\n

                                                  		Hipotensi\u00f3n sist\u00e9mica<\/p>\n

                                                  Presi\u00f3n intracraneal elevada<\/p>\n

                                                  Uso de vasoconstrictores<\/td>\n<\/tr>\n

                                                  Toxicidad\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 de los anest\u00e9sicos locales<\/strong><\/td>\nRiesgo incrementado si m\u00e9dula espinal o nervios espinales con integridad estructural alterada<\/td>\n<\/tr>\n
                                                  DA\u00d1O PERIF\u00c9RICO<\/td>\nRelacionados con el paciente<\/strong><\/td>\nNeuropat\u00eda preexistente (fen\u00f3meno double-crush<\/em>)<\/p>\n

                                                  Comorbilidades: hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus, tabaquismo<\/p>\n

                                                  H\u00e1bitos<\/p>\n

                                                  Edad<\/td>\n<\/tr>\n

                                                  Relacionados con la cirug\u00eda<\/strong><\/td>\nPosici\u00f3n del paciente<\/p>\n

                                                  Tipo de cirug\u00eda: alto riesgo si neurocirug\u00eda, cirug\u00eda cardiaca, general u ortop\u00e9dica<\/p>\n

                                                  Tiempo de isquemia prolongado (m\u00e1s de 2 horas) o con presi\u00f3n de inflado elevada<\/p>\n

                                                  Trabajo de parto prolongado o complicado<\/p>\n

                                                  Trauma o estiramiento neural<\/p>\n

                                                  Isquemia o inflamaci\u00f3n neural<\/p>\n

                                                  Hipovolemia, hipotensi\u00f3n<\/p>\n

                                                  Hipoxia<\/p>\n

                                                  Disbalance electrol\u00edtico<\/td>\n<\/tr>\n

                                                  Relacionados con la anestesia<\/strong><\/td>\nInmovilidad durante anestesia general o neuroaxial, sin cambios de posici\u00f3n<\/p>\n

                                                  T\u00e9cnica de inyecci\u00f3n: da\u00f1o neural directo (aguja roma), inyecci\u00f3n epineural<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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