{"id":69662,"date":"2022-11-25T09:37:32","date_gmt":"2022-11-25T08:37:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69662"},"modified":"2024-04-09T09:08:48","modified_gmt":"2024-04-09T07:08:48","slug":"consideraciones-anestesicas-en-el-paciente-hepatopata-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-en-el-paciente-hepatopata-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Consideraciones anest\u00e9sicas en el paciente hepat\u00f3pata. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Consideraciones anest\u00e9sicas en el paciente hepat\u00f3pata. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 22; 875<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anesthetic considerations in hepatopatic patients. Review article<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 23\/10\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 875<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong>: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Raquel De Miguel Garijo, Mariana Hormig\u00f3n Ausejo, V\u00edctor Lou Arqued, Beatriz Pascual Rup\u00e9rez, Jorge Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Laura Blasco Mu\u00f1oz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de trabajo: <\/strong>Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia de los pacientes con alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n hep\u00e1tica est\u00e1 aumentando y tienen una esperanza de vida baja. Sin embargo, con los avances de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y el manejo de los anestesi\u00f3logos, han aumentado cada vez m\u00e1s las indicaciones quir\u00fargicas en estos pacientes. El anestesi\u00f3logo debe tener conocimiento de la anatom\u00eda y funci\u00f3n del h\u00edgado para poder realizar una buena valoraci\u00f3n preoperatoria y un adecuado plan anest\u00e9sico en el acto quir\u00fargico. Los pacientes cirr\u00f3ticos muestran un riesgo alto de complicaciones perioperatorias, en especial en pacientes con edad avanzada y en los procedimientos urgentes, por lo que se ha extendido el uso de diferentes \u00edndices para valorar el riesgo quir\u00fargico. El reto m\u00e1s importante para el anestesi\u00f3logo en estos pacientes es intentar mantener el equilibrio de la funci\u00f3n metab\u00f3lica, hep\u00e1tica y renal. En este art\u00edculo se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre las consideraciones anest\u00e9sicas que se deben tener para disminuir la morbimortalidad de estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>cirrosis hep\u00e1tica, anestesia, cirug\u00eda, morbilidad, mortalidad<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The prevalence of patients with impaired liver function is increasing and they have a low life expectancy. However, with advances in surgical techniques and management by anesthesiologists, surgical indications in these patients have increased more and more. The anesthesiologist must have knowledge of the anatomy and function of the liver in order to carry out a good preoperative assessment and an adequate anesthetic plan during surgery. Cirrhotic patients show a high risk of perioperative complications, especially in elderly patients and in urgent procedures, which is why the use of different indices to assess surgical risk has been extended. The most important challenge for the anesthesiologist in these patients is to try to maintain the balance of metabolic, liver and kidney function. In thisarticle, a bibliographical<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">review is carried out on the anesthetic considerations that must be taken to reduce the morbidity and mortality of these patients.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: hepatic cirrhosis, anesthesia, surgery, morbidity, mortality<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buena pr\u00e1ctica:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses\u2028La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.\u2028El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.\u2028Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia de los pacientes con enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica est\u00e1 aumentando y, una vez diagnosticada la enfermedad, la esperanza de vida es de 8,9 a\u00f1os. Si aparece una complicaci\u00f3n mayor como ascitis, encefalopat\u00eda, hemorragia gastrointestinal o ictericia, se acorta a 1,6 a\u00f1os. Sin embargo, con los avances de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y el manejo de anestesi\u00f3logos, han aumentado cada vez m\u00e1s las indicaciones quir\u00fargicas en estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anestesia y la cirug\u00eda tienen un efecto descompensador de la enfermedad hep\u00e1tica, y se puede ver alterada la funci\u00f3n de los diferentes sistemas y \u00f3rganos, aumentando mucho las cifras de morbimortalidad en el periodo perioperatorio. Las cifras reportadas de estos pacientes son altas, siendo de un 35% cuando la cirug\u00eda est\u00e1 relacionada con la enfermedad y de un 20%-25% cuando no lo es. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes son la insuficiencia renal, el sangrado postoperatorio y la sepsis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El anestesi\u00f3logo debe tener conocimiento de la anatom\u00eda y funci\u00f3n del h\u00edgado para poder optimizar al paciente en la valoraci\u00f3n preoperatoria, elaborar el mejor plan anest\u00e9sico en el acto quir\u00fargico y realizar el tratamiento completo en el postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre las consideraciones anest\u00e9sicas que se deben tener en el per\u00edodo perioperatorio en los pacientes con alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n hep\u00e1tica.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica limitando la b\u00fasqueda a art\u00edculos que hagan referencia a las recomendaciones del manejo anest\u00e9sico en los pacientes con alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n hep\u00e1tica utilizando las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Las palabras clave utilizadas han sido: cirrosis hep\u00e1tica, anestesia, cirug\u00eda, morbilidad, mortalidad. Se analizaron metan\u00e1lisis, revisiones sistem\u00e1ticas, estudios de cohortes y revisiones bibliogr\u00e1ficas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESARROLLO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El h\u00edgado es un \u00f3rgano \u00fanico, representa el 2% del peso corporal y posee dos sistemas de perfusi\u00f3n: arterial, que representa entre el 20-35% del flujo sangu\u00edneo hep\u00e1tico y aporta el 50% del aporte de ox\u00edgeno; y el portal, que representa el 65-80% del flujo sangu\u00edneo y es rico en nutrientes. El hepatocito tiene las funciones de s\u00edntesis proteica, formaci\u00f3n de la bilis, s\u00edntesis de colesterol y l\u00edpidos, la regulaci\u00f3n de los nutrientes corporales, el metabolismo y la conjugaci\u00f3n de los componentes lipof\u00edlicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con enfermedad hep\u00e1tica evolucionada requieren, cada vez con m\u00e1s frecuencia, someterse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica relacionada con la propia enfermedad. Adem\u00e1s, este proceso suele coincidir cuando la reserva hep\u00e1tica es muy pobre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la evaluaci\u00f3n preoperatoria del paciente, se debe realizar una adecuada historia cl\u00ednica con la exploraci\u00f3n f\u00edsica y las pruebas complementarias necesarias dependiendo de sus antecedentes m\u00e9dicos y el tipo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Adem\u00e1s, es necesario valorar la funci\u00f3n hep\u00e1tica y, para ello, las pruebas que hay que realizar se pueden englobar en tres grupos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Funci\u00f3n de s\u00edntesis<\/strong>: tiempo de protrombina y alb\u00famina<\/li>\n<li><strong>Funci\u00f3n excretora: <\/strong>bilirrubina<\/li>\n<li><strong>Grado de disfunci\u00f3n hepatocelular: <\/strong>transaminasas (GOT y GPT), fosfatasa alcalina, dehidrogenasa l\u00e1ctica (LDH) y gamma glutamiltranspeptidasa (GGT)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n hep\u00e1tica se puede agrupar en cuatro grupos para facilitar el diagn\u00f3stico. <strong>Anexo 1<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes cirr\u00f3ticos muestran un riesgo alto de complicaciones perioperatorias, en especial en pacientes con edad avanzada y en los procedimientos urgentes. Las limitaciones de la escala ASA (American Society of Anesthesiogists) en estos pacientes han facilitado el uso de diferentes \u00edndices para valorar el riesgo quir\u00fargico. La clasificaci\u00f3n de riesgo, Chlid modificado por Pugh (cambio de la valoraci\u00f3n del estado nutricional por la valoraci\u00f3n del tiempo de protrombina), sigue siendo el mejor \u00edndice para evaluar el estado global del paciente seg\u00fan la reserva funcional hep\u00e1tica en la cirug\u00eda derivativa (shunt porto-cava y espleno-renal). <strong>Anexo 2<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valoraci\u00f3n preoperatoria de la cirug\u00eda electiva o urgente<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La realizaci\u00f3n de cualquier cirug\u00eda supone un riesgo importante de desestabilizaci\u00f3n de la funci\u00f3n hep\u00e1tica en los pacientes cirr\u00f3ticos, por ello la indicaci\u00f3n quir\u00fargica es excepcional cuando se dispone de un tratamiento m\u00e9dico alternativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo preoperatorio estar\u00e1 en relaci\u00f3n con la evaluaci\u00f3n de riesgo del enfermo y de la propia intervenci\u00f3n. Si la intervenci\u00f3n quir\u00fargica es electiva, es importante elegir el momento mejor de su estado funcional y corregir los d\u00e9ficits nutricionales y de s\u00edntesis para ser intervenido, siendo incluso aconsejable diferir la intervenci\u00f3n si es necesario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con Child A tienen un riesgo moderado y por ello no se contraindica la cirug\u00eda, por el contrario, los pacientes en la clase C, se debe reflexionar el riesgo de ser intervenidos de forma electiva por el elevado riesgo que tienen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la intervenci\u00f3n es urgente en pacientes Child B y C, es prioritario la correcci\u00f3n del tiempo de protrombina (valores aproximados &lt;2.5 segundos por encima del control) que deber\u00e1 iniciarse inmediatamente y continuarla a lo largo de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la sospecha cl\u00ednica de un proceso v\u00edrico o t\u00f3xico de afectaci\u00f3n hep\u00e1tica, se debe retrasar la cirug\u00eda si es posible y solicitar pruebas complementarias para confirmar el diagn\u00f3stico ya que en el 0,1%-1% puede derivar en una hepatitis fulminante. La cronificaci\u00f3n hacia la cirrosis se produce en el 10% de la hepatitis B y en el 85% de la hepatitis C y es importante recordar que el estr\u00e9s quir\u00fargico conduce hacia la descompensaci\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ocasiones, hay que descartar hepatotoxicidad por f\u00e1rmacos (isoniazida, anticonceptivos, carbamazepina, valproato, fenito\u00edna, retrovirales, estatinas y el paracetamol) o por nutrici\u00f3n parenteral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Manejo anest\u00e9sico <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El reto m\u00e1s importante para el anestesi\u00f3logo en estos pacientes es intentar mantener el equilibrio de la funci\u00f3n metab\u00f3lica, hep\u00e1tica y renal. Es fundamental mantener el flujo sangu\u00edneo hep\u00e1tico, que est\u00e1 influenciado por los f\u00e1rmacos, la hemorragia intraoperatoria, el transporte de ox\u00edgeno, los clampajes vasculares, la posici\u00f3n quir\u00fargica del paciente, la ventilaci\u00f3n controlada con presi\u00f3n positiva intermitente y la hipotermia. Adem\u00e1s, el estr\u00e9s quir\u00fargico causa el estado hiperadren\u00e9rgico que aumenta las resistencias vasculares totales del \u00e1rea espl\u00e1cnica y del territorio portal, que disminuye el flujo hep\u00e1tico total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica anest\u00e9sica elegida deber\u00e1 facilitar la correcta reposici\u00f3n de la volemia, por lo que es aconsejable canalizar accesos venosos de gran calibre. La monitorizaci\u00f3n se debe individualizar dependiendo del tipo de intervenci\u00f3n y de la gravedad del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe prestar particular atenci\u00f3n a la hidrataci\u00f3n y el balance electrol\u00edtico perioperatorio de estos pacientes, sobre todo en presencia de ascitis. El escaso dep\u00f3sito de gluc\u00f3geno hep\u00e1tico para poder llevar a cabo la glucogen\u00f3lisis hace indispensable el aporte ex\u00f3geno de glucosa. Por todo ello la hidrataci\u00f3n ser\u00e1 a expensas de glucosa al 5% aunque se precise con frecuencia el aporte de insulina para mantener la glucemia en niveles normales. La necesidad de restringir el aporte de sodio debe contemplarse estrictamente, sobre todo en pacientes con s\u00edndrome hepatorrenal y Child B y C.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las p\u00e9rdidas hem\u00e1ticas deben reponerse con prudencia. Para reponer la volemia en caso de ser necesario hay que tener en cuenta que, todos los derivados hem\u00e1ticos y la alb\u00famina, contienen sodio en cantidades importantes. Una buena actuaci\u00f3n ser\u00eda utilizar: 1\/3 de glucosa 5%, 1\/3 alb\u00famina 5% y 1\/3 soluciones isot\u00f3nicas. Adem\u00e1s, hay que restringir las soluciones que contengan lactato ya que puede estar dificultado su metabolizaci\u00f3n a nivel hep\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La morbimortalidad aumenta con la transfusi\u00f3n y no es esencial mantener el hematocrito en valores \u00f3ptimos, sin embargo, al finalizar la intervenci\u00f3n no deber\u00e1 ser inferior al 25% cuando el paciente es un Child A y nunca ser\u00e1 inferior a 27-28% cuando son Child B o C ya que hay riesgo de necrosis centro-lobulillar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La correcci\u00f3n de la coagulopat\u00eda es controvertida, ya que la expansi\u00f3n de volumen puede incrementar la presi\u00f3n portal y producir un desequilibrio entre los factores pro y anticoagulantes. La administraci\u00f3n de plasma fresco congelado, plaquetas y fibrin\u00f3geno debe reservarse para las situaciones de sangrado activo, cifras cr\u00edticas de estos componentes o elevado riesgo de sangrado postoperatorio. De esto se deduce que la correcci\u00f3n profil\u00e1ctica de los valores de las pruebas hemost\u00e1ticas en el paciente cirr\u00f3tico, no est\u00e1 indicada ya que puede empeorar el pron\u00f3stico por aumentar el riesgo de efectos adversos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deben utilizar f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos que no tengan acci\u00f3n hepatot\u00f3xica directa, que tengan v\u00edas alternativas de aclaraci\u00f3n extrahep\u00e1tica, m\u00ednimo efecto sobre las resistencias vasculares sist\u00e9micas y del territorio espl\u00e1cnico y escasa acci\u00f3n sobre la s\u00edntesis de prostaglandinas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los opi\u00e1ceos y los agentes inhalatorios disminuyen el flujo sangu\u00edneo hep\u00e1tico, que en momentos cr\u00edticos como hipoxemia e hipotensi\u00f3n arterial pueden ser la causa de insuficiencia hep\u00e1tica en el periodo postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes cirr\u00f3ticos tienen m\u00e1s receptores GABA (\u00e1cido gamma-aminobutirico), raz\u00f3n por la que son m\u00e1s sensibles a los f\u00e1rmacos que interaccionan en el sistema nervioso central (SNC) mediante la uni\u00f3n a estos receptores. Por ejemplo, propofol, etomidato, benzodiacepinas o barbit\u00faricos. Adem\u00e1s, el propofol tiene efectos sobre la presi\u00f3n sist\u00e9mica sangu\u00ednea (efecto inotropo negativo e inhibici\u00f3n de la actividad vasoconstrictora simp\u00e1tica) por lo que su uso est\u00e1 limitado en pacientes con afectaci\u00f3n hep\u00e1tica de larga evoluci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la inducci\u00f3n anest\u00e9sica es de elecci\u00f3n la Ketamina, aunque sea metabolizada por enzimas hep\u00e1ticas. Esto se explica por su efecto vasoconstrictor a nivel sist\u00e9mico sin repercusi\u00f3n en la circulaci\u00f3n espl\u00e1cnica y por la interacci\u00f3n a nivel de los receptores NMDA disminuyendo la nocicepci\u00f3n mediada por el glutamato ya que, los pacientes con cirrosis, tienen alteraciones en la neurotransmisi\u00f3n glutamin\u00e9rgica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a los agentes halogenados m\u00e1s usados en anestesia, como el desfluorane y el sevofluorano disminuyen el flujo portal de manera dosis-dependiente, pero con la capacidad de aumentar el flujo en la arteria hep\u00e1tica creando un equilibrio. Los dos ser\u00edan de elecci\u00f3n, aunque el sevofluorano eleva menos las transaminasas hep\u00e1ticas en el periodo postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El efecto de los relajantes despolarizantes est\u00e1 aumentado en los pacientes con alteraciones en la funci\u00f3n hep\u00e1tica porque la colinesterasa plasm\u00e1tica est\u00e1 disminuida en ellos, ya que se sintetiza en el h\u00edgado. Es aconsejable utilizar relajantes neuromusculares no despolarizantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe minimizar el riesgo de bajo gasto cardiaco. La acidosis, hipotermia e hipocalcemia son tres factores que podr\u00edan agravar esta situaci\u00f3n por tener incidencia negativa sobre la contractilidad cardiaca y sobre el escaso equilibrio del sistema de coagulaci\u00f3n de estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las t\u00e9cnicas neuroaxiales, la colocaci\u00f3n de cat\u00e9teres en el espacio epidural en principio puede ser una contraindicaci\u00f3n en pacientes Child B y C por el riesgo de hematoma epidural.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, debe contemplarse la indicaci\u00f3n de profilaxis antibi\u00f3tica, incluso en cirug\u00eda menor y es fundamental la monitorizaci\u00f3n horaria de la diuresis. La protecci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo renal puede hacerse con dopamina y\/o furosemida a dosis bajas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El paciente hepat\u00f3pata es un reto para el anestesi\u00f3logo.<\/li>\n<li>La fisiopatolog\u00eda es amplia y complicada, pero es necesario su conocimiento para el estrecho manejo perioperatorio.<\/li>\n<li>La consulta preanest\u00e9sica es clave para la optimizaci\u00f3n de las descompensaciones y realizar las interconsultas necesarias para un abordaje multidisciplinar.<\/li>\n<li>En el intraoperatorio es importante el mantenimiento de la fluidoterapia y el equilibrio electrol\u00edtico adecuado, reponer las p\u00e9rdidas hem\u00e1ticas con prudencia, corregir s\u00f3lo la coagulopat\u00eda en situaciones de sangrado activo o cifras cr\u00edticas, tener precauci\u00f3n con los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos y su dosificaci\u00f3n, monitorizaci\u00f3n de la diuresis horaria y profilaxis antibi\u00f3tica incluso en intervenciones de bajo riesgo.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/CONSIDERACIONES-ANESTESICAS-EN-EL-PACIENTE-HEPATOPATA.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Neeff H, Mariaskin D, Spangenberg HC, et al. Perioperative mortality after non-hepatic general surgery in patients with liver cirrhosis: an analysis of 138 operations in the 2000s using Child nd MELD scores. J GastrointestSurg 2011; 15:1<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Macaron C, Hanouneg IA, Suman A, et al. Safety of cardiac surgery for patients with cirrhosis and Child-Pugh scores less than 8. ClinGastroenterologyHepatol2012;10:535.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lopez-Delgado JC et al .Cirrhosis influence in non-hepatic abdominal surgery .<em>World J Gastroenterol<\/em>2016 March 7; 22(9): 2657-2667<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Aldenkortt F et al .Portopulmonaryhypertension and hepatopulmonarysyndrome. <em>World J Gastroenterol<\/em>2014 July 7; 20(25): 8072-8081<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">A. Sabate\u0301 et al. Anestesia en el paciente con alteracio\u0301n de la funcio\u0301nhepa\u0301tica. RevEspAnestesiolReanim. 2011; 58: 574-581<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em>Soleimanpour H et al.<\/em>Opioid Drugs in Patients With Liver Disease: A Systematic Review. HepatMon. 2016 April; 16(4): e32636<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sakowska et al. A Change in Practicefrom Epidural to IntrathecalMorphine Analgesia forHepato-Pancreato-BiliarySurgery. World J Surg (2009) 33:1802\u20131808<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kiamanesh et al. Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 111 (S1): i50\u2013i61 (2013)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ojeda et al. Tratamiento del dolor en el paciente con cirrosis hepa\u0301tica. GastroenterolHepatol. 2014;37(1):35-45<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hoetzel et al. Anestheticconsiderationforliverdiseasepatient.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Soleinmanpur et al. Intravenous hypnotic regimens in patients with liver disease. A reviewarticle. AnesthPainMed. 2015 February; 5(1): e23923.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Consideraciones anest\u00e9sicas en el paciente hepat\u00f3pata. 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