{"id":69671,"date":"2022-11-28T09:15:36","date_gmt":"2022-11-28T08:15:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69671"},"modified":"2024-04-09T09:07:58","modified_gmt":"2024-04-09T07:07:58","slug":"implicacion-anestesica-en-las-guias-de-recuperacion-intensificada-en-cirugia-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/implicacion-anestesica-en-las-guias-de-recuperacion-intensificada-en-cirugia-cardiaca\/","title":{"rendered":"Implicaci\u00f3n anest\u00e9sica en las gu\u00edas de recuperaci\u00f3n intensificada en cirug\u00eda cardiaca"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Implicaci\u00f3n anest\u00e9sica en las gu\u00edas de recuperaci\u00f3n intensificada en cirug\u00eda cardiaca<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 22; 873<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anesthetic implication in the enhanced recovery guidelines in cardiac surgery<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 13\/10\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 873<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Raquel de Miguel Garijo, Mariana Hormig\u00f3n Ausejo, V\u00edctor Lou Arqued, Beatriz Pascual Rup\u00e9rez, Jorge Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Laura Blasco Mu\u00f1oz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de trabajo<\/strong>: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los nuevos programas de recuperaci\u00f3n intensificada en cirug\u00eda cardiaca sistematizan las mejores medidas y estrategias basadas en el consenso de las sociedades cient\u00edficas implicadas durante todo el proceso perioperatorio. Los principales objetivos son mejorar los resultados quir\u00fargicos, acortar las estancias hospitalarias, una r\u00e1pida funcionalidad del paciente y, en consecuencia, una reducci\u00f3n de los costes sanitarios. El \u00e9xito de este cambio exige la implicaci\u00f3n de un equipo multidisciplinar y la correcta informaci\u00f3n al paciente para asegurar la adherencia y aceptaci\u00f3n de este proyecto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: prehabilitaci\u00f3n, circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, anestesia cardiaca<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The new enhanced recovery programs in cardiac surgery systematize the best measures and strategies based on the consensus of the scientific societies involved throughout the perioperative process. The main objectives are to improve surgical results, shorten hospital stays, rapid functionality of the patient and, consequently, a reduction in health costs. The success of this change requires the involvement of a multidisciplinary team and the correct information to the patient to ensure adherence and acceptance of this project<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: prehabilitation, cardiopulmonary bypass, cardiac anesthesia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buena pr\u00e1ctica<\/strong>: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aplicaci\u00f3n de los programas de recuperaci\u00f3n intensificada en las \u00e1reas quir\u00fargicas, tambi\u00e9n denominados en ingl\u00e9s Fast-trackSurgery o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), han protagonizado cambios importantes en el manejo de los pacientes desde la d\u00e9cada de los 90.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos programas sistematizan una serie de medidas y estrategias, con el objetivo de disminuir la disfunci\u00f3n del \u00f3rgano y las complicaciones perioperatorias, propiciando una mejor recuperaci\u00f3n del paciente y disminuyendo significativamente la morbimortalidad. En este nuevo paradigma se establece un cambio en el planteamiento del circuito asistencial ya que los protagonistas del proceso quir\u00fargico pasan a ser el paciente y la familia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los protocolos fast-track revisan las pr\u00e1cticas tradicionales de cada cirug\u00eda y analizan la evidencia cient\u00edfica de las maniobras perioperatorias que se disponen para el manejo de los pacientes sometidos a cirug\u00eda mayor. Estos protocolos constituyen una gu\u00eda que contribuye a coordinar las diferentes especialidades implicadas en los cuidados postoperatorios y tienen como principales objetivos: temprana deambulaci\u00f3n, menor estancia hospitalaria y la r\u00e1pida funcionalidad del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad, se puede afirmar que los cuidados que se proporcionan en el periodo perioperatorio no son exclusivos de una \u00fanica especialidad m\u00e9dica y que la relaci\u00f3n entre cirujanos y anestesi\u00f3logos, o cualquier otra especialidad, puede mejorar el pron\u00f3stico del paciente. Para la creaci\u00f3n de un programa de rehabilitaci\u00f3n multimodal es imprescindible formar un equipo multidisciplinar que se responsabilice de revisar y adoptar las mejores pr\u00e1cticas de su especialidad que han sido demostradas en la literatura. La flexibilidad e individualizaci\u00f3n son necesarias en el desarrollo de los protocolos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el campo de la coloproctolog\u00eda, este tipo de programa est\u00e1 demostrando excelentes resultadosy el resto de las especialidades quir\u00fargicas han ido incorpor\u00e1ndose a esta nueva din\u00e1mica de forma constante y progresiva. Aunque tienen muchos puntos en com\u00fan, tambi\u00e9n existen particularidades espec\u00edficas para cada procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tradicionalmente, el manejo del paciente sometido a cirug\u00eda cardiaca ha consistido en el uso de dosis elevadas de narc\u00f3ticos en pacientes con reserva card\u00edaca limitada que condicionaba un apoyo ventilatorio prolongado para tratar de asegurar la estabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la introducci\u00f3n de un nuevo enfoque para este tipo de cirug\u00eda han actuado factores decisivos: la idea de una extubaci\u00f3n precoz, la menor estancia en unidades de cuidados intensivos y la reducci\u00f3n de costes sanitarios. Adem\u00e1s, la cirug\u00eda cardiaca se halla entre los procedimientos quir\u00fargicos m\u00e1s costosos y que se desarrolla ante un perfil de paciente de mayor edad y comorbilidades asociadas. Sin embargo, facilitan este nuevo paradigma las innovaciones quir\u00fargicas menos invasivas, la protecci\u00f3n mioc\u00e1rdica, las nuevas t\u00e9cnicas de perfusi\u00f3n en circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (CEC), la hipotermia moderada, el manejo multimodal del dolor, la preparaci\u00f3n perioperatoria del paciente y especialmente los cambios en el modo cl\u00e1sico de recuperaci\u00f3n postoperatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00e9xito de estos programas requiere la colaboraci\u00f3n entre las diversas sociedades cient\u00edficas implicadas en el proceso asistencial del paciente, mediante un enfoque multimodal apoyado en la evidencia cient\u00edfica, pero sobre todo la actitud proactiva del anestesi\u00f3logo durante todo el proceso perioperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Realizar recomendaciones para homogeneizar el manejo perioperatorio de los pacientes sometidos a cirug\u00eda cardiaca basado en la evidencia cient\u00edfica y en el enfoque multidisciplinar para impulsar el desarrollo de programas de rehabilitaci\u00f3n multimodal o intensificada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este estudio se aplic\u00f3 un dise\u00f1o de car\u00e1cter descriptivo, basado en una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, limitando la b\u00fasqueda a art\u00edculos publicados en ingl\u00e9s y en espa\u00f1ol con fecha de publicaci\u00f3n entre 2015 y 2021 utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, y el buscador Cochrane Library.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las palabras clave utilizadas fueronprehabilitation, cardiopulmonary bypass, cardiacanesthesia. En lo que refiere al tipo de art\u00edculos seleccionados, se revisaron metaan\u00e1lisis, revisiones sistem\u00e1ticas, ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica y art\u00edculos descriptivos, utiliz\u00e1ndose los citados en la bibliograf\u00eda al considerarse m\u00e1s id\u00f3neos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESARROLLO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los programas de Rehabilitaci\u00f3n Multimodal o Mejorada de la Cirug\u00eda Cardiaca (RMCC) asumen una visi\u00f3n renovada del paciente sometido a este tipo de intervenciones. Este concepto tiene como objetivo disminuir la disfunci\u00f3n org\u00e1nica, las complicaciones postoperatorias, as\u00ed como facilitar la recuperaci\u00f3n integral del paciente, acortando su estancia hospitalaria global, sin perjuicio de su seguridad y en el que el anestesi\u00f3logo juega un papel fundamental.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aplicaci\u00f3n del programa exige la implicaci\u00f3n de un equipo multidisciplinar, la participaci\u00f3n activa del paciente y una reorganizaci\u00f3n en el flujo de profesionales implicados en el proceso asistencial. Es necesario establecer tres etapas que faciliten la implementaci\u00f3n de las actividades cl\u00ednicas a realizar:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ETAPA PREOPERATORIA<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de evaluar los factores de riesgo, estabilizar las enfermedades coexistentes (hipertensi\u00f3n, broncopat\u00edas, diabetes mellitus\u2026 etc.), promover el ejercicio f\u00edsico y la suspensi\u00f3n del tabaco, y optimizar el confort del paciente reduciendo su ansiedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta fase se eval\u00faan los criterios de inclusi\u00f3n y se tienen en cuenta los factores de riesgo que puedan provocar el fracaso del programa. Los criterios de inclusi\u00f3n son: la cirug\u00eda electiva, la estabilidad cardiopulmonar pre y postoperatoria, procedimientos quir\u00fargicos realizados en normotermia o leve hipotermia, ausencia de factores predisponentes de sangrado postoperatorio (endocarditis, des\u00f3rdenes de coagulaci\u00f3n, redo-intervenciones) y ausencia de cirug\u00eda compleja, por ejemplo, reemplazo valvular m\u00faltiple.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta etapa el anestesi\u00f3logo debe participar activamente en la evaluaci\u00f3n del paciente a nivel de todos los \u00f3rganos y sistemas, sobre todo cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al ayuno previo a la cirug\u00eda, la RMCC recomienda un ayuno de 6 horas para s\u00f3lidos, pero se permiten peque\u00f1as cantidades de l\u00edquidos claros (agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbohidratadas y t\u00e9) hasta 2 horas antes de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica. Esta nueva medida intenta reducir el grado de deshidrataci\u00f3n previo a la cirug\u00eda que se ha relacionado con el dolor y las n\u00e1useas postoperatorias. Este aspecto carece de efecto sobre el volumen y el pH g\u00e1strico por lo que no afecta al riesgo de broncoaspiraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha demostrado que la administraci\u00f3n de un suplemento diet\u00e9tico rico en carbohidratos 2 horas antes del procedimiento reduce el catabolismo perioperatorio, optimiza el balance nitrogenado y reduce la resistencia a la insulina postoperatoria, mitiga las sensaciones de sed y hambre e incluso la ansiedad. La desnutrici\u00f3n suele infravalorarse y algunos estudios demuestran que prolonga la estancia hospitalaria ya que se relaciona con la inmunodepresi\u00f3n y las complicaciones infecciosas y respiratorias postoperatorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro de los puntos fundamentales es la prevenci\u00f3n de la anemia y los programas de ahorro de sangre. La anemia es com\u00fan durante y despu\u00e9s de la cirug\u00eda cardiaca como resultado de cambios tanto de diluci\u00f3n como de sangrado e incrementa la mortalidad. Cl\u00e1sicamente, el umbral de transfusi\u00f3n de hemoglobina de 10g\/dL ha sido ampliamente referenciado; la evidencia actual sugiere que un umbral de 7g\/dL es seguro. Sin embargo, en el per\u00edodo posterior a la CEC, los pacientes con revascularizaci\u00f3n incompleta o con vasos diana pobres, pueden requerir una mayor transfusi\u00f3n, por lo que siempre hay que individualizar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este programa estimula medidas que permiten optimizar los niveles de hemoglobina preoperatoria ya que reduce los requerimientos transfusionales. Para este objetivo se ha demostrado eficaz la administraci\u00f3n intravenosa de hierro carboximaltosa, por su r\u00e1pida acci\u00f3n y su perfil de seguridad. Tras su administraci\u00f3n se obtienen concentraciones m\u00e1ximas de hierro en plasma en 1 hora, capt\u00e1ndose con rapidez en la m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otra parte, existen otras medidas que constituyen requisitos prioritarios en los programas de ahorro sangu\u00edneo, tales como, la reducci\u00f3n en el n\u00famero de extracciones (anal\u00edticas de control hem\u00e1tico), uso de recuperadores de sangre aut\u00f3loga, el autocebado de la CEC y el empleo de antifibrinol\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios es del 30% y causa estr\u00e9s, disconfort y retrasan el inicio de la dieta oral. Las estrategias multimodales aplicadas a cirug\u00eda cardiaca, se dirigen a reducir este problema mediante una hidrataci\u00f3n adecuada, la premedicacio\u0301n sedante-ansiol\u00edtica (dexmedetomidina) y la combinaci\u00f3n de terapia farmacol\u00f3gica antiem\u00e9tica farmacol\u00f3gica (siguiendo la escala de Apfel) y no farmacol\u00f3gica, prevenci\u00f3n de la hipotensi\u00f3n y el tratamiento eficaz del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La transferencia adecuada de la informaci\u00f3n tanto al paciente como a la familia es una parte fundamental para asegurar la adherencia y aceptaci\u00f3n de este proyecto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ETAPA INTRAOPERATORIA<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han adoptado cambios en esta etapa con respecto al manejo anest\u00e9sico convencional para garantizar \u00e9xito en el programa. De igual modo, la evoluci\u00f3n de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas es crucial ya que reducen el estr\u00e9s asociado al procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la monitorizaci\u00f3n en los pacientes incluidos en los programas fast-track de cirug\u00eda cardiaca, hay algunas particularidades:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cat\u00e9ter de arteria pulmonar (CAP): se sugiere el uso de CAP intraoperatorio en pacientes con FEVI &lt; 35% (si tiene insuficiencia mitral severa FEVI &lt; 45%) o con PAPm&gt; 40mmHg y disfunci\u00f3n de VD (TAPSE&lt;15) con grado de recomendaci\u00f3n d\u00e9bil, aunque con nivel de evidencia bajo. Sin embargo, el grado de recomendaci\u00f3n es moderado para la monitorizaci\u00f3n de CAP en el postoperatorio de pacientes con shock cardiog\u00e9nico o inestabilidad hemodin\u00e1mica que requiere altas dosis de inotr\u00f3picos o con necesidad de bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica: se debe utilizar en el periodo intraoperatorio de cirug\u00edas valvulares, de aorta ascendente y cirug\u00eda coronaria en la que se prevea encontrar informaci\u00f3n que pueda alterar el manejo del paciente y para guiar los procedimientos intracardiacos transcat\u00e9ter.<\/li>\n<li>\u00cdndice biespectral (BIS) y tasa de supresi\u00f3n: se recomienda el BIS para evitar el despertar intraoperatorio, reducir el consumo de agentes anest\u00e9sicos y la aparici\u00f3n de delirios o trastornos cognitivos postoperatorios.<\/li>\n<li>Bloqueo neuromuscular: se debe monitorizar para asegurar una extubaci\u00f3n precoz y para conseguir una reducci\u00f3n de posibles complicaciones pulmonares asociadas a un bloqueo residual.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los f\u00e1rmacos usados en la inducci\u00f3n y en el mantenimiento anest\u00e9sico en la RMCC, se propugnan todas aquellas estrategias encaminadas a asegurar una extubaci\u00f3n precoz las 6 primeras horas postoperatorias, lo cual implica el uso de f\u00e1rmacos de acci\u00f3n m\u00e1s corta y aclaramiento r\u00e1pido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dosis utilizadas en estos programas agrupadas por tipo de f\u00e1rmacos son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipn\u00f3ticos:\n<ul>\n<li>Sevoflurano, desflurano (0,8-1,0 CAM)<\/li>\n<li>Propofol 0,5-1,5 mg\/kg<\/li>\n<li>Etomidato: 0,2-0,3 mg\/kg<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Opioides:\n<ul>\n<li>Remifentanilo 0,2-0,75 mg\/kg\/min en perfusi\u00f3n continua<\/li>\n<li>Fentanilo 5-15 mg\/kg\/min (dosis acumulativa durante la cirug\u00eda)<\/li>\n<li>Sufentanilo 5-10 mg\/kg\/min (dosis acumulativa durante la cirug\u00eda)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Bloqueador neuromuscular\n<ul>\n<li>Rocuronio 0,6-1 mg\/kg como dosis inicial y desde 0,075 hasta 0,15 mg\/kg para la repetici\u00f3n<\/li>\n<li>Cisatracurio 0,1-0,4 mg\/kg como dosis inicial y 0,03 mg\/kg para la repetici\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes mayores de 65 a\u00f1os se desaconseja la premedicaci\u00f3n con ansiol\u00edticos tipo benzodiacepinas por el mayor riesgo de delirio postoperatorio. Se recomienda el uso de etomidato en la inducci\u00f3n anest\u00e9sica cuando el paciente tiene disfunci\u00f3n ventricular izquierda debido a su perfil hemodin\u00e1mico m\u00e1s seguro que el propofol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el periodo de CEC, se debe utilizar \u00e1cido tranex\u00e1mico para disminuir el sangrado, la transfusi\u00f3n y la necesidad de reintervenci\u00f3n. En cuanto la optimizaci\u00f3n del medio interno en CEC, se recomienda garantizar el mantenimiento normot\u00e9rmico del paciente (36\u00baC) por medio del uso de m\u00f3dulo normo-hipotermia y apoyo de manta t\u00e9rmica, y protocolos de descontaminaci\u00f3n peri\u00f3dica para reducir la incidencia de infecci\u00f3n por Mycobacterium Chimarea. Adem\u00e1s, se desaconseja el uso profil\u00e1ctico de corticoides para reducir la incidencia de fen\u00f3menos hipergluc\u00e9micos y se deben realizar controles gluc\u00e9micos estrictos para mantener niveles de glucosa en sangre inferiores a 180 mg\/dl pero evitando tambi\u00e9n periodos de hipoglucemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la fase post-CEC se recomienda la evaluaci\u00f3n de los resultados de las medidas empleadas por parte de las unidades de perfusi\u00f3n con el fin de optimizar las medidas aplicadas para conseguir objetivos fast-track (Hb&gt;9g\/dL, normotermia y lactato normal), una fluidoterapia guiada por objetivos y usar de primera elecci\u00f3n cristaloides isot\u00f3nicos y equilibrados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ETAPA POSTOPERATORIA<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo es promover el alta temprana de los pacientes, tanto de las unidades de cr\u00edticos (&lt;24h), como del hospital (&lt;5-6 d\u00edas) siempre que estos cumplan una serie de criterios para avanzar en su evoluci\u00f3n dentro del esquema intrahospitalario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la llegada del paciente de quir\u00f3fano, debe solicitarse un electrocardiograma, una anal\u00edtica de rutina y adicional, y la radiograf\u00eda de t\u00f3rax s\u00f3lo en determinadas circunstancias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La finalidad con la llegada del paciente es asegurar la normotermia (36,5\u00aaC), una hemoglobina &gt;7g\/dL, PaCO<sub>2 <\/sub>de 35-45 mmHg, SaO<sub>2 <\/sub>&gt;95%, presi\u00f3n arterial media &gt;50-70 mmHg, Kalemia de 3,5-5 mEq\/L y glucemia &lt;180-200 mg\/dL.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La extubaci\u00f3n es el primer paso para facilitar la recuperaci\u00f3n precoz del paciente, pero la CEC implica unos cambios a nivel pulmonar que exigen la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica durante las primeras horas posteriores a la intervenci\u00f3n. Una extubaci\u00f3n temprana fue definida por Higgins como el lapso entre 3 y 10 horas tras la cirug\u00eda. Los factores m\u00e1s importantes para que este proceso sea exitoso son el mantenimiento de la temperatura corporal y evitar la sedaci\u00f3n postoperatoria. En algunos centros, se utiliza la ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva no invasiva durante la primera hora posterior a la extubaci\u00f3n ya que reduce el riesgo de infecciones asociadas a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es indispensable una estrategia de analgesia postoperatoria para evitar una respiraci\u00f3n espont\u00e1nea inefectiva y el manejo de secreciones, evitando la depresi\u00f3n respiratoria inducida por los opi\u00e1ceos mayores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha demostrado que la nutrici\u00f3n enteral temprana reduce la incidencia de infecciones, mejora la cicatrizaci\u00f3n de heridas y mantiene la fuerza muscular necesaria para la movilizaci\u00f3n precoz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La inmovilizaci\u00f3n prolongada aumenta la resistencia a la insulina, la incidencia de neumon\u00eda, aumenta la debilidad muscular y predisponen a la estasis venosa y tromboembolismo. Por todo esto, y porque la deambulaci\u00f3n aumenta la movilidad intestinal y reduce el \u00edleo paral\u00edtico, los pacientes deben ser movilizados de forma precoz en este tipo de programas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El papel del fisioterapeuta es fundamental ya que permite mejorar la ventilaci\u00f3n pulmonar, el intercambio gaseoso, fortalecer el diafragma, minimizar la disnea, facilitar la eliminaci\u00f3n de secreciones bronquiales y aumentar la tolerancia al ejercicio f\u00edsico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de las complicaciones en el postoperatorio de cirug\u00eda cardiaca alcanza hasta un 65%, siendo la m\u00e1s frecuente el bajo gasto. Si se sospecha esta patolog\u00eda, debe realizarse una ecocardiograf\u00eda para evaluar la funci\u00f3n ventricular y descartar el taponamiento cardiaco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, es clave en el proceso buscar siempre que el paciente participe de forma activa en su recuperaci\u00f3n, facilitando su reincorporaci\u00f3n al entorno social y familiar en el menor tiempo posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos cl\u00ednicos de la rehabilitaci\u00f3n multimodal en cirug\u00eda cardiaca son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Extubaci\u00f3n precoz dentro de las 6 horas<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n de la estancia en UCI (&lt;48h)<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria (&lt;7 d\u00edas)<\/li>\n<li>Reintroducci\u00f3n postoperatoria temprana de la nutrici\u00f3n enteral y de la movilizaci\u00f3n (&lt;24h)<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n de la morbilidad postoperatoria<\/li>\n<li>Mejora de la recuperaci\u00f3n funcional<\/li>\n<li>Evitar las complicaciones cardiopulmonares<\/li>\n<li>Manejo adecuado del dolor<\/li>\n<li>Profilaxis y tratamiento de las n\u00e1useas y v\u00f3mitos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Implementar este programa requiere la colaboraci\u00f3n del equipo multidisciplinar entre anestesi\u00f3logos, cirujanos, enfermeras (de quir\u00f3fano, unidades de cuidados cr\u00edticos y planta), fisioterapeutas y nutricionistas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esto requiere un manejo del equipo en todos los \u00e1mbitos donde transcurre el proceso. Todo el personal relacionado con el programa debe estar motivado por el beneficio perioperatorio que supondr\u00e1 para el paciente el cumplimiento de las medidas adoptadas con base a la evidencia cient\u00edfica disponible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La RMCC se est\u00e1 convirtiendo en el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n de muchos centros cuando se practica en cirug\u00eda electiva y en pacientes mayores de 18 a\u00f1os capaces de comprender y colaborar en el proceso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos nuevos protocolos han demostrado seguridad en comparaci\u00f3n con la anestesia convencional y parece eficaz para reducir los costos y utilizaci\u00f3n de los recursos. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que, si se producen complicaciones que impidan la extubaci\u00f3n traqueal temprana, la estrategia de manejo debe modificarse en consecuencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Gregory AJ, Grant MC, Manning MW, Cheung AT, Ender J, Sander M, et al. Enhanced recovery after cardiac surgery (ERAS Cardiac) recommendations: An important first step\u2014but there is much work to be done. J CardiothoracVascAnesth. 2020;34:39\u201347.<\/li>\n<li>Lopez-DelgadoJC,Mun \u0303oz-delRioG,Flordeli\u0301s-LasierraJL,PutzuA.NutritioninAdultCardiacSurgery: PreoperativeEvaluation Management in thePostopera- tivePeriod, and ClinicalImplicationsforOutcomes. CardiothoracVascAnesth. 2019;33:3143\u201362.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Hornero Sos F, Centella Herna\u0301ndez T, Polo Lo\u0301pez L, Lo\u0301pezMene\u0301ndez J, Mestres Lucio C-A, Bustamante Munguira J, et al. Recomendaciones de la SECTCV para la cirugi\u0301a cardiovascular 2019 actualizacio\u0301n de los esta\u0301ndares en organizacio\u0301n, actividad profesional, calidad asistencial y formacio\u0301n en la especialidad. Cirugi\u0301aCardiovasc. 2019;26:104\u201323.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Li P, Qu LP, Qi D, Shen B, Wang YM, Xu JR, et al. Significance of perioperative goal- directed hemodynamic approach in preventing postoperative complications in patients after cardiac surgery: a meta-analysis and systematic review. Ann Med. 2017;49:343\u201351<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Kulik A, Bykov K, Choudhry NK, Bateman BT. Non-steroidal anti-inflammatory drug administration after coronary artery bypass surgery: utilization persists despite the boxed warning. 2015;24:647\u201353.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Wang YC, Huang CH, Tu Y-K. Effects of Positive Airway Pressure and Mechanical Ventilation of the Lungs During Cardiopulmonary Bypass on Pulmonary Adverse Events After Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J CardiothoracicVascAnesth. 2018;32:748\u201359.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li>Gaudriot B, Uhel F, Gregoire M, Gacouin A, Biedermann S, Roisne A, et al. ImmuneDysfunctionAfterCardiacSurgerywithCardiopulmonary Bypass. Shock. 2015;44:228\u201333.<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"8\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Kaushal RP, Vatal A, Pathak R. Effect of etomidate and propofol inductiononhemodynamic and endocrine response in patientsundergoingcoronaryartery bypass grafting\/mitral valve and aorticvalvereplacementsurgeryoncardio-pulmonary bypass. Ann CardAnaesth. 2015;18:172\u20138.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Maras P, Doimo S, Altinier A, Della Mattia A, Scudeller L, Sinagra G, et al. \u201cPERFS-CORE\u201d &#8211; A multidimensional score: A simple way to predict the success of cardiac rehabilitation. J CardiovascMed. 2017;18:617\u201324.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wahba A, Milojevic M, Boer C, De Somer FMJJ, Gudbjartsson T, van den Goor J, et al. 2019 EACTS\/EACTA\/EBCP guidelinesoncardiopulmonary bypass in adultcardiacsurgery. 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