{"id":69678,"date":"2022-11-28T09:41:23","date_gmt":"2022-11-28T08:41:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69678"},"modified":"2024-04-09T09:07:23","modified_gmt":"2024-04-09T07:07:23","slug":"linforragia-cervical-como-complicacion-tras-vaciamiento-funcional-en-unidad-de-reanimacion-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/linforragia-cervical-como-complicacion-tras-vaciamiento-funcional-en-unidad-de-reanimacion-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Linforragia cervical como complicaci\u00f3n tras vaciamiento funcional en Unidad de Reanimaci\u00f3n. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Linforragia cervical como complicaci\u00f3n tras vaciamiento funcional en Unidad de Reanimaci\u00f3n. <\/strong>A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura Blasco Mu\u00f1oz<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 22; 871<\/p>\n

Cervical lymph leakage as a complication after functional emptying in the Reanimation Unit. <\/strong>A case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 871<\/p>\n

A<\/strong>utores: <\/strong>Blasco Mu\u00f1oz, Laura; Nasarre Puyuelo, Marta; Sainz Pardo, Alberto; Tejedor Bosqued, Alba; De Miguel Garijo, Raquel; Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Lou Arqued, V\u00edctor.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La linforragia o f\u00edstula linf\u00e1tica cervical es una extravasaci\u00f3n de la linfa o quilo fuera del sistema linf\u00e1tico que se produce como consecuencia de la rotura de vasos linf\u00e1ticos, fundamentalmente el conducto tor\u00e1cico. Su etiolog\u00eda a este nivel suele ser iatrog\u00e9nica.\u00a0 Aunque es una complicaci\u00f3n poco frecuente, asocia una alta morbimortalidad (estados de malnutrici\u00f3n, hipovolemia, hiponatremia, acidosis metab\u00f3lica, linfopenia, coagulopat\u00eda\u2026), por lo que es necesario considerarla y evaluarla de forma exhaustiva. La prevenci\u00f3n o en su defecto, un diagn\u00f3stico y tratamiento tempranos son los pilares fundamentales para evitar complicaciones de car\u00e1cter grave. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, pero se puede apoyar en pruebas complementarias de laboratorio. El tratamiento puede ser tanto conservador como intervencionista y no hay un claro consenso acerca de cual llevar a cabo. En general, las f\u00edstulas con bajo d\u00e9bito en pacientes con poca morbilidad asociada suelen iniciar tratamiento conservador; el intervencionismo se reserva para casos complicados o como rescate de tratamientos conservadores que han fracasado.<\/p>\n

Palabras clave : <\/strong>conducto tor\u00e1cico, linforragia, linfa, cervical, anestesia, reanimaci\u00f3n<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Lymphorrhagia or cervical lymphatic fistula is an extravasation of lymph or chyle outside the lymphatic system that occurs as a result of rupture of lymphatic vessels, especially the thoracic duct. Its etiology at this level is usually iatrogenic. Although it is a rare complication, it is associated with high morbidity and mortality (states of malnutrition, hypovolemia, hyponatremia, metabolic acidosis, lymphopenia, coagulopathy…), so it is necessary to consider and evaluate it exhaustively. Prevention or, if that is no longer possible, early diagnosis and treatment are the fundamental pillars to avoid serious complications. The diagnosis is clinical, but can be supported by complementary laboratory tests. The treatment can be both conservative and interventional and there is no clear consensus about which to carry out. In general, fistulas with low output in patients with little associated morbidity usually initiate conservative treatment; interventionism is reserved for complicated cases or as rescue from conservative treatments that have failed.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>thoracic duct, lymphorrhagia, lymph, cervical, anesthesia, reanimation<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong> de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>: Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre las complicaciones asociadas a la cirug\u00eda cervical, centrando la b\u00fasqueda en la linforragia o f\u00edstula linf\u00e1tica cervical en las bases de datos Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda mayor de cabeza y cuello, entre otras, el vaciamiento cervical, requiere habitualmente un manejo postoperatorio inicial en una Unidad de Cuidados Cr\u00edticos para el control adecuado de complicaciones asociadas que pueden resultar en alta morbimortalidad.<\/p>\n

Las complicaciones graves m\u00e1s frecuentes en este tipo de cirug\u00edas son el compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea (habitualmente por sangrado, pero tambi\u00e9n por edema de estructuras cervicales), sangrado con compromiso hemodin\u00e1mico e hipertensi\u00f3n arterial de dif\u00edcil control por lesi\u00f3n del seno carot\u00eddeo.<\/p>\n

Sin embargo, existen otras complicaciones menos frecuentes que tambi\u00e9n es necesario conocer para poder establecer un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y preciso, instaurar el tratamiento adecuado y evitar as\u00ed la posible alta morbimortalidad asociada.<\/p>\n

En este contexto, aparece la linforragia o f\u00edstula linf\u00e1tica, que se define como la salida de linfa desde los vasos linf\u00e1ticos. A nivel cervical, esta complicaci\u00f3n es fundamentalmente iatrog\u00e9nica y se debe a traumatismos quir\u00fargicos. Aunque es una complicaci\u00f3n poco frecuente (reportada en el 0.5-5.8% de los vaciamientos cervicales) la morbilidad es muy elevada (puede generar desequilibrios hidroelectrol\u00edticos, hipovolemia, p\u00e9rdida de prote\u00ednas, desnutrici\u00f3n, retraso en la cicatrizaci\u00f3n de la herida quir\u00fargica, necrosis cut\u00e1nea, cierto grado de inmunosupresi\u00f3n, rotura de vasos sangu\u00edneos e infecciones) e incluso puede llegar a ser una complicaci\u00f3n mortal. (1)<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se presenta el caso cl\u00ednico de un paciente que present\u00f3 una linforragia cervical tras un vaciamiento funcional, su diagn\u00f3stico, evoluci\u00f3n y tratamiento, junto con la discusi\u00f3n y resoluci\u00f3n del caso.<\/p>\n

Descripci\u00f3n del caso <\/u><\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 49 a\u00f1os. Como \u00fanico antecedente m\u00e9dico de inter\u00e9s, presenta un melanoma nodular en regi\u00f3n deltoidea izquierda de 12mm (Breslow 5mm, Clark III), estadio inicial IIIC (T4bN1aM0) ya extirpado. Ingresa para ser sometido a una linfadenectom\u00eda cervical funcional izquierda (niveles I-IV) debido a la detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en ganglio cervical centinela. No ha recibido tratamiento oncol\u00f3gico ni radioter\u00e1pico para el melanoma hasta el momento.<\/p>\n

La intervenci\u00f3n se realiza bajo anestesia general, sin asociar ninguna t\u00e9cnica de anestesia locorregional. No se describe ninguna complicaci\u00f3n ni incidencia intraoperatoria relevante.<\/p>\n

Durante las primeras 24h est\u00e1 prevista la vigilancia postoperatoria en Unidad de Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

A su llegada a la unidad, el paciente se encuentra extubado, consciente y orientado. No presenta alteraciones f\u00edsicas rese\u00f1ables. A la exploraci\u00f3n inicial, el cuello es blando, no tiene signos de sangrado o hematomas, la v\u00eda a\u00e9rea est\u00e1 centrada y el drenaje situado presenta escasos mL de d\u00e9bito serohem\u00e1tico. El paciente no presenta alteraciones fonatorias, sensaci\u00f3n de disnea ni disfagia. La anal\u00edtica inicial tampoco presenta alteraciones relevantes.<\/p>\n

A las 12h de la cirug\u00eda, el drenaje cervical comienza a presentar un d\u00e9bito alto (en torno a 200mL cada hora) de aspecto lechoso. Se toma una muestra y se manda a analizar el material. La composici\u00f3n es: Colesterol 61mg\/dL, Triglic\u00e9ridos 125mg\/dL, prote\u00ednas 2,1 g\/dL. Se diagnostica con estos datos de una f\u00edstula linf\u00e1tica por probable lesi\u00f3n del conducto tor\u00e1cico durante la cirug\u00eda. En todo momento, el paciente se encontr\u00f3 cl\u00ednicamente asintom\u00e1tico y no present\u00f3 alteraciones en la exploraci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 del d\u00e9bito del drenaje.<\/p>\n

De inicio se realiz\u00f3 tratamiento conservador mediante cabecero levantado, vendaje compresivo, nutrici\u00f3n parenteral total (Kcal y prote\u00ednas ajustadas al peso, sin \u00e1cidos grasos de cadena larga y rica en \u00e1cidos grasos de cadena media) y bomba de somatostatina a 3.5mcg\/kg\/h.<\/p>\n

A pesar del tratamiento, el d\u00e9bito sigui\u00f3 siendo persistentemente elevado (>1000cc\/d\u00eda) y de aspecto lechoso. El paciente present\u00f3 como \u00fanica cl\u00ednica asociada eritema en torno a la herida quir\u00fargica, pero sin infecci\u00f3n asociada ni dificultad para la cicatrizaci\u00f3n. No present\u00f3 en ning\u00fan momento de la evoluci\u00f3n derrame pleural.<\/p>\n

Tras 8 d\u00edas de tratamiento conservador, en vista de la ausencia de mejora, se realiza interconsulta a los servicios de Cirug\u00eda Tor\u00e1cica y Radiolog\u00eda Intervencionista para valoraci\u00f3n de tratamiento quir\u00fargico de la f\u00edstula linf\u00e1tica y se programa para embolizaci\u00f3n del conducto tor\u00e1cico. El paciente no present\u00f3 durante este periodo alteraciones anal\u00edticas o hemodin\u00e1micas relevantes y fue controlado en todo momento por el servicio de Endocrinolog\u00eda.<\/p>\n

Sin embargo, en el d\u00eda 13 del postoperatorio, a la espera de la intervenci\u00f3n, el paciente presenta obstrucci\u00f3n del orificio de drenaje y s\u00edntomas compresivos cervicales (tumoraci\u00f3n cervical, disfon\u00eda, disfagia), por lo que es intervenido de urgencia bajo anestesia general. La intubaci\u00f3n orotraqueal se realiz\u00f3 con videolaringoscopio CMAC, pero no present\u00f3 dificultad debida a compresi\u00f3n extr\u00ednseca. Se realiza ligadura del conducto tor\u00e1cico sin alteraciones rese\u00f1ables durante el intraoperatorio.<\/p>\n

Tras la intervenci\u00f3n, el paciente evoluciona favorablemente y tras 4 d\u00edas, es dado de alta.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La linforragia o f\u00edstula de conducto linf\u00e1tico es la salida de linfa al espacio extralinf\u00e1tico. Se puede producir bien por traumatismo directo de los vasos linf\u00e1ticos o bien por oclusi\u00f3n y desarrollo posterior de colaterales m\u00e1s inestables. De ambas causas, las traum\u00e1ticas son las m\u00e1s comunes. Entre ellas, se encuentra la causa iatrog\u00e9nica, que se produce en cirug\u00edas tor\u00e1cicas, cardiacas y de cabeza y cuello. De todas ellas, la que m\u00e1s incidencia tiene de lesi\u00f3n del conducto tor\u00e1cico es la cirug\u00eda de es\u00f3fago, con un 4% de f\u00edstulas asociadas (2).<\/p>\n

Cheevers fue el primero en describir un caso de f\u00edstula linf\u00e1tica despu\u00e9s de una cirug\u00eda de cuello en 1875 (5). En el caso de las cirug\u00edas cervicales, la linforragia iatrog\u00e9nica es una complicaci\u00f3n rara (0.5-5.8%) pero que asocia gran morbilidad y puede causar mortalidad. La incidencia se incrementa en casos de reintervenciones (3). As\u00ed mismo, tratamientos con radioterapia cervical previos a la cirug\u00eda y la presencia de met\u00e1stasis en el \u00e1rea quir\u00fargica tambi\u00e9n incrementan el riesgo de presentar linforragia iatrog\u00e9nica por aumento de la friabilidad de los tejidos y disecciones quir\u00fargicas m\u00e1s complejas (4). La mayor\u00eda de las lesiones del conducto tor\u00e1cico a nivel cervical ocurren en las cirug\u00edas del lado izquierdo, aunque un 25% puede ocurrir en las derechas (4). La variabilidad anat\u00f3mica y la fragilidad de la pared de los vasos linf\u00e1ticos hacen que las lesiones iatrog\u00e9nicas puedan darse de forma inadvertida y por tanto, no solucionarse en el momento de la intervenci\u00f3n (4).<\/p>\n

El sistema linf\u00e1tico est\u00e1 formado por una serie de vasos y capilares de distribuci\u00f3n global a lo largo del cuerpo y su funci\u00f3n es recoger y transportar la linfa. El conducto tor\u00e1cico es el vaso linf\u00e1tico de mayor volumen y por tanto, el m\u00e1s funcional de todo el sistema linf\u00e1tico. Se origina a nivel de L1 en la llamada cisterna del quilo y asciende anteriormente a los cuerpos vertebrales, entre la arteria aorta y la vena \u00e1cigos hasta desembocar a nivel cervical en la confluencia yugulosubclavia izquierda, despu\u00e9s de pasar posteriormente a la arteria subclavia izquierda. Recoge y drena la linfa del hemicuerpo izquierdo y de la mitad inferior del hemicuerpo derecho (la mitad superior del mismo drena la linfa mediante la vena linf\u00e1tica derecha). Toda esta anatom\u00eda presenta una gran variabilidad, lo que hace al sistema susceptible de sufrir lesiones iatrog\u00e9nicas. (3)<\/p>\n

La funci\u00f3n del sistema linf\u00e1tico es transportar la linfa desde los tejidos perif\u00e9ricos hasta el compartimento intravascular. La linfa es un l\u00edquido claro, est\u00e9ril y bacteriost\u00e1tico que se forma por la reabsorci\u00f3n del l\u00edquido intersticial y contiene prote\u00ednas (principalmente, alb\u00famina), linfocitos T, electrolitos, vitaminas liposolubles, oligoelementos y glucosa. Este l\u00edquido pasa a denominarse quilo cuando se le a\u00f1aden tambi\u00e9n los quilomicrones absorbidos a nivel gastrointestinal (4). Cuando el fluido pasa de ser linfa a quilo, cambia a un color lechoso, de aspecto turbio y pH alcalino (3).<\/p>\n

Los quilomicrones est\u00e1n formados en su gran mayor\u00eda por triglic\u00e9ridos pero en menor medida tambi\u00e9n contienen colesterol, fosfol\u00edpidos y apoprote\u00ednas. En su formaci\u00f3n intervienen los \u00e1cidos grasos de cadena larga (>12 unidades de carbono, suponen el 95% de la grasa total ingerida en una dieta est\u00e1ndar), que solo pueden ser absorbidos a nivel intestinal tras emulsionarse gracias a las sales biliares. Una vez absorbidos, \u00fanicamente pueden ser transportados en forma de triglic\u00e9ridos, que a su vez son el principal componente de los quilomicrones, transportados por el sistema linf\u00e1tico, formando el quilo. Los \u00e1cidos grasos de cadena media y de cadena corta son m\u00e1s hidrosolubles y pueden absorberse sin emulsificarse previamente, por lo que pasan directamente a la circulaci\u00f3n venosa portal y no son un componente del quilo (3).<\/p>\n

La composici\u00f3n bioqu\u00edmica final del quilo es: l\u00edpidos totales 0.4-4 g\/dL, colesterol <220mg\/dL, triglic\u00e9ridos 100-1100mg\/dL, prote\u00ednas totales 2-6g\/dL, alb\u00famina 1.2-4g\/dL y linfocitos T 400-7000 c\u00e9lulas x 10^3\/dL. (6).<\/p>\n

El flujo linf\u00e1tico que regresa al compartimento intravascular es muy variable y oscila entre 2 y 4 L al d\u00eda (5). La mayor parte de este flujo (un 50-90%), corresponde al flujo generado a nivel intestinal por los quilomicrones absorbidos, que dependen en gran medida de la ingesta; \u00a0en ayunas se genera un flujo de en torno a 1mL\/min, mientras que tras una comida rica en grasas este flujo puede aumentar hasta los 200mL\/min (6).<\/p>\n

Por lo tanto, teniendo en cuenta todo lo anterior, una f\u00edstula linf\u00e1tica puede asociar morbimortalidad importante (hasta un 50% de mortalidad sin tratamiento adecuado) ya que puede generar alteraciones hidroelectrol\u00edticas (hipovolemia, hiponatremia, acidosis metab\u00f3lica), alteraciones nutricionales (hipoproteinemia, especialmente hipoalbuminemia), alteraci\u00f3n del sistema inmune por linfopenia, coagulopat\u00eda por p\u00e9rdida de vitaminas liposolubles como la vitamina K; junto con otra serie de complicaciones locales como necrosis cut\u00e1nea o s\u00edndromes compresivos (3 y 6). El d\u00e9bito de esta f\u00edstula linf\u00e1tica estar\u00e1 enormemente influenciado por la dieta que siga el paciente.<\/p>\n

Debido a la gran morbimortalidad asociada a las f\u00edstulas linf\u00e1ticas, es fundamental establecer un diagn\u00f3stico y un tratamiento adecuados lo antes posible (4).<\/p>\n

En lo que refiere al diagn\u00f3stico de la f\u00edstula, lo ideal ser\u00eda realizarlo intraoperatoriamente para poder resolver el problema en el momento de la cirug\u00eda. El diagn\u00f3stico intraoperatorio se realiza viendo fuga de l\u00edquido de aspecto lechoso. Esto en muchas ocasiones resulta complicado debido a la gran variabilidad anat\u00f3mica y las altas tasas de colapso del conducto tor\u00e1cico, especialmente en pacientes sometidos a ayunas prolongadas como preparaci\u00f3n anest\u00e9sica. Se recomienda para ello realizar una observaci\u00f3n rigurosa del \u00e1rea quir\u00fargica con lentes de aumento o microscopio y realizar maniobras que aumenten la presi\u00f3n intraabdominal o intrator\u00e1cica (Valsalva, posici\u00f3n de Trendelemburg\u2026) para aumentar temporalmente el flujo linf\u00e1tico hacia el conducto tor\u00e1cico (4).<\/p>\n

Sin embargo, en muchas ocasiones, el diagn\u00f3stico termina realiz\u00e1ndose en el periodo postoperatorio, donde es igualmente importante hacerlo a la mayor brevedad posible. En estos casos, el diagn\u00f3stico es cl\u00ednico con confirmaci\u00f3n anal\u00edtica. La sospecha cl\u00ednica se establece cuando existe un d\u00e9bito m\u00e1s o menos alto, de aspecto lechoso, a trav\u00e9s del drenaje o la herida quir\u00fargica; tambi\u00e9n considerar la presencia de una f\u00edstula linf\u00e1tica cuando el d\u00e9bito del drenaje var\u00ede significativamente seg\u00fan la ingesta de grasas en la dieta o si se produce importante eritema o linfedema en el \u00e1rea quir\u00fargica (1 y 4). Aunque no es necesaria la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica mediante pruebas anal\u00edticas, se recomienda hacerlo, especialmente en los casos dudosos. En estos casos se realizar\u00e1 un an\u00e1lisis citoqu\u00edmico de la muestra sospechosa; una presencia de triglic\u00e9ridos > 100mg\/dL, mayor concentraci\u00f3n de triglic\u00e9ridos en muestra que en sangre y\/o presencia de quilomicrones son criterios diagn\u00f3sticos de fuga linf\u00e1tica. Un an\u00e1lisis citol\u00f3gico donde haya predominio linfocitario apoyar\u00e1 el diagn\u00f3stico (1, 3, 4).<\/p>\n

El mejor tratamiento para la f\u00edstula linf\u00e1tica es la prevenci\u00f3n. Como se ha comentado previamente, identificar factores de riesgo para su desarrollo, una disecci\u00f3n quir\u00fargica cuidadosa de los tejidos o un an\u00e1lisis minucioso de posibles fugas en el intraoperatorio son la mejor manera de evitar complicaciones derivadas de la f\u00edstula. En caso de detectarla durante el intraoperatorio, se deber\u00e1 reparar inmediatamente mediante ligadura directa del conducto, uso de materiales hemost\u00e1ticos o de agentes esclerosantes como la tetraciclina o el OK-432 (1, 4).<\/p>\n

Si no se consigue reparar adecuadamente durante la cirug\u00eda, se deber\u00e1 realizar un tratamiento postoperatorio lo m\u00e1s temprano posible, que puede ser tanto conservador como invasivo (1). La decisi\u00f3n entre uno y otro suele ser controvertida y no existen criterios absolutos para decantarse por uno de ellos. Para ello, se deben valorar en conjunto el d\u00e9bito de la f\u00edstula (menor de 500-600mL\/d\u00eda se considera un d\u00e9bito bajo, mientras que cifras mayores hacen que se considere elevado), las comorbilidades del paciente y la opini\u00f3n cl\u00ednica conjunta entre los distintos especialistas implicados (cirujanos, anestesi\u00f3logos, endocrinos, radi\u00f3logos intervencionistas\u2026). En general, se recomienda iniciar un tratamiento conservador si el estado del paciente lo permite y si el d\u00e9bito de la f\u00edstula es menor de 500-600mL\/d\u00eda y no se recomienda alargarlo m\u00e1s de 5 d\u00edas si la respuesta no es satisfactoria, es decir, si el d\u00e9bito del drenaje no disminuye. Por el contrario, el tratamiento intervencionista se plantear\u00e1 como manejo inicial cuando el paciente presente comorbilidades importantes que puedan condicionar mayores complicaciones metab\u00f3licas\u00a0 y nutricionales o si el d\u00e9bito del drenaje es muy alto de inicio. Sin embargo, cabe insistir que ninguna de estas recomendaciones es absoluta (2, 4)<\/p>\n

El tratamiento conservador tiene como objetivo disminuir el flujo linf\u00e1tico para promover el cierre espont\u00e1neo del conducto tor\u00e1cico. \u00a0Incluye las siguientes medidas (4, 6):<\/p>\n