{"id":69682,"date":"2022-11-28T09:57:04","date_gmt":"2022-11-28T08:57:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69682"},"modified":"2024-04-09T09:07:05","modified_gmt":"2024-04-09T07:07:05","slug":"manejo-de-dolor-en-osteosarcoma-pediatrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-dolor-en-osteosarcoma-pediatrico\/","title":{"rendered":"Dolor, manejo y pista diagn\u00f3stica. Caso cl\u00ednico de recidiva de osteosarcoma pedi\u00e1trico de f\u00e9mur"},"content":{"rendered":"

Dolor, manejo y pista diagn\u00f3stica. Caso cl\u00ednico de recidiva de osteosarcoma pedi\u00e1trico de f\u00e9mur<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Edgar Palacios Sald\u00edvar<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 22; 870<\/p>\n

Pain management and diagnostic track. Clinical case of recurrence of pediatric osteosarcoma of the femur<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/11\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 870<\/p>\n

Autores<\/strong>: Dr. Edgar Palacios Sald\u00edvar, Dra. Nora Rodr\u00edguez Rodr\u00edguez, Dr. Med. Dionisio Palacios R\u00edos, Dra. Belia Gardu\u00f1o Ch\u00e1vez, Dra. Stephany Villafuerte Bravo.<\/p>\n

Hospital Universitario Dr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez, Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n. Mexico.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El osteosarcoma es un c\u00e1ncer de origen insidioso que se presenta principalmente en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica o de adultos mayores; sin embargo, este suele iniciarse cl\u00ednicamente por la presentaci\u00f3n de dolor e inflamaci\u00f3n localizada. Empero dolor puede mantenerse de manera constante hasta que se puede eliminar el tumor. Se presenta un caso de recidiva de osteosarcoma de f\u00e9mur en una paciente pedi\u00e1trica de 15 a\u00f1os, que presento dolor refractario a manejo analg\u00e9sico oral e intravenoso; raz\u00f3n por la que se plante\u00f3 el uso de un esquema epidural para el control del dolor hasta la resecci\u00f3n de la lesi\u00f3n. Por lo que se valora en el presente caso el bloqueo del dolor a nivel neurol\u00f3gico para elcontrol del dolor cr\u00f3nico en pacientes con osteosarcoma.<\/p>\n

Palabras clave: Osteosarcoma, dolor,\u00a0 diagn\u00f3stico<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Osteosarcoma is a cancer of insidious origin that occurs mainly in the pediatric or elderly population; however, this usually begins clinically due to the presentation of pain and localized inflammation. However, pain can be steadily stabilized until the tumor can be removed. We present a case of recurrence of osteosarcoma of the femur in a 15-year-old pediatric patient, who presented pain refractory to oral and intravenous analgesic management; reason why the use of an epidural scheme was proposed to control pain until the resection of the lesion. Therefore, in the present case, the blockade of pain at the neurological level is valued for the control of chronic pain in patients with osteosarcoma.<\/p>\n

Keywords: Osteosar, pain, diagnostic<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El osteosarcoma es la enfermedad tumoral \u00f3sea m\u00e1s com\u00fan en los pacientes pedi\u00e1tricos entre 12 y 18 a\u00f1os, cuya incidencia se ha mantenido estable en los \u00faltimos 50 a\u00f1os a una tasa de 4.4 casos por cada mill\u00f3n de ni\u00f1os a nivel mundial; y tambi\u00e9n afecta por otro lado a la poblaci\u00f3n de adultos mayores.(1)<\/sup> Lo que representa ser uno de los tipo de c\u00e1ncer menos frecuentes en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica; y solo representa el 11.59% de los tumores \u00f3seos en M\u00e9xico.(2, 3)<\/sup><\/p>\n

Dicho tipo de c\u00e1ncer es derivado de la alteraci\u00f3n de c\u00e9lulas mesenquimales de hueso en especial por alteraciones espec\u00edficas TP53, inactivaci\u00f3n del gen TP53, p53, MDM2, AP-1 o inactivaci\u00f3n del gen RB.(4, 5)<\/sup> Sin embargo, gracias a los tratamientos actuales la sobrevida a 5 a\u00f1os de hasta el 90%; la cual reduce hasta un 10% cuando se presenta met\u00e1stasis.(6)<\/sup><\/p>\n

De forma regular el osteosarcoma afecta primordialmente a los huesos largos formando huesos inmaduros y osteoide, lo que genera diferentes variaciones del tejido \u00f3seo seg\u00fan la zona estromal en el que se han implantado las c\u00e9lulas tumorales.(7)<\/sup> Mientras que su presentaci\u00f3n cl\u00ednica es indistinta para la edad en la que se presente, teniendo que la intensidad de los s\u00edntomas se relaciona de manera directa con el tama\u00f1o de la masa tumoral generando dolor y sensibilidad en la zona afectada. Dichos s\u00edntomas tienen una progresi\u00f3n que se da en cuesti\u00f3n de semanas a meses.(8)<\/sup><\/p>\n

Posterior al inicio de los s\u00edntomas cl\u00ednicos tambi\u00e9n se presenta un incremento de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de la fosfatasa alcalina y de la deshidrogenasa l\u00e1ctica; mismos que son empleados como indicadores de la evoluci\u00f3n de la enfermedad.(9)<\/sup> Siendo que el diagn\u00f3stico y abordaje de la enfermedad se complementa con el uso de estudios de imagen, donde el papel de la radiograf\u00eda es identificar las lesiones l\u00edticas y f\u00e1cil de identificar cuando las lesiones son extra\u00f3seas y no as\u00ed en lesiones dentro del hueso.(8)<\/sup> En comparaci\u00f3n el uso de la tomograf\u00eda computarizada tiene como ventaja la detecci\u00f3n de lesiones en cualquier zona del hueso y que no es visible con el uso de la radiograf\u00eda; aunque presenta limitantes para el manejo y detecci\u00f3n de lesiones metast\u00e1sicas.(10)<\/sup> Esto coloca al osteosarcoma como un reto diagn\u00f3stico mediante el uso de estudios de imagen, ya que no se tiene hasta el momento una t\u00e9cnica o prueba cuyos resultados sean concluyentes en su totalidad para valorar o afirmar la presencia de osteosarcoma mediante el uso de im\u00e1genes.<\/p>\n

Sin embargo, como se coment\u00f3 previamente su principal caracter\u00edstica cl\u00ednica es el dolor y asociado a ello se presenta una inflamaci\u00f3n de la zona, este cuadro cl\u00ednico es el que se vuelve el motivo de la consulta del paciente con osteosarcoma; incluso en algunos casos cuando el paciente se acerca a solicitar la atenci\u00f3n medica es posible palpar de manera directa la masa en crecimiento asociada al dolor. Mientras que a causa del mismo dolor es posible encontrar un incremento de dolor al movimiento, restricci\u00f3n del mismo e incluso atrofia.(5, 11)<\/sup>El dolor derivado por osteosarcoma solo es superado de manera directa pro el osteosarcoma que se presenta en la columna vertebral, lo cual es importante de considerar ya que el tumor crece sobre el nervio y es este el que transmite el dolor; sin embargo en ese caso se espera para e control la resecci\u00f3n propia de la lesi\u00f3n y el segmento involucrado para poder eliminar el dolor.(12)<\/sup> Estas medidas para el control del dolor son tales derivado a que seg\u00fan lo comentado por los pacientes es uno de los dolores m\u00e1s intensos que se puedan empela y adem\u00e1s refractario al manejo tradicional del dolor.(13)<\/sup><\/p>\n

De ah\u00ed que el procedimiento analg\u00e9sico en dichos pacientes se vuelva uno de los ejes importantes en el manejo del paciente con sarcoma.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente femenina de 15 a\u00f1os de edad postemporada por resecci\u00f3n de tumor en porci\u00f3n proximal de f\u00e9mur izquierdo, con colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis de f\u00e9mur; resultado del estudio histopatol\u00f3gico se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico de osteosarcoma. Sin embargo, 11 meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda acude al servicio de urgencias por presentar dolor constante e incapacitante en la zona del f\u00e9mur izquierdo que no sede ante el uso de analg\u00e9sicos orales.<\/p>\n

La paciente no presenta deambulaci\u00f3n desde hace 11 meses; a la evaluaci\u00f3n inicial se presenta neurol\u00f3gicamente integra, afebril, cooperadora, con facies de dolor y en posici\u00f3n libremente elegida. Refer\u00eda dolor tipo mixto en miembro p\u00e9lvico izquierdo sin irradiaci\u00f3n, el cual se acompa\u00f1aba de parestesias y disestesias, con sensibilidad conservada (10\/10), tolerancia al movimiento <4 Metas e intensidad de dolor 10\/10 por EVA.<\/p>\n

Derivado de lo anterior se decidi\u00f3 realizar tomograf\u00eda de miembro p\u00e9lvico con imagen sugestiva de recidiva\u00a0 tumoral en tejidos blandos laterales e intermedios de f\u00e9mur izquierdo, por lo que se decide programar a una hemipelvectom\u00eda izquierda.<\/p>\n

Sin embargo, derivado de la intensidad del dolor y ante la refracci\u00f3n al manejo con analg\u00e9sico oral se inicia administraci\u00f3n de buprenorfina intravenosa a una dosis de 300mcg durante 24 horas. Posteriormente, se realiz\u00f3 una nueva valoraci\u00f3n del dolor a las 24 horas sin encontrar mejor\u00eda en el dolor sentido por la paciente.<\/p>\n

De ah\u00ed que se dise\u00f1e un nuevo esquema analg\u00e9sico que inclu\u00eda buprenorfina a dosis de 300 mkg en 100ml de soluci\u00f3n salina al 0.9% por goteo a una tasa de 5 ml\/hora, en conjunto con dexmedetomidina con una dosis de 200 mcg diluida en 50ml de soluci\u00f3n salina al 0.9% y administrada a una tasa de 3ml\/hora.<\/p>\n

En una valoraci\u00f3n a las 12 horas con una nueva valoraci\u00f3n bajo la escala EVA 9\/10; como resultado de ello se propuso una analgesia epidural mediante la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter. Dicho cat\u00e9ter se coloc\u00f3 en el espacio entre L1-L2 con una tunelizaci\u00f3n de hasta 10cm del lado izquierdo y fijaci\u00f3n cut\u00e1nea con seda para evitar su salida.<\/p>\n

A dicho cat\u00e9ter se coloc\u00f3 una bomba Homepump de 125ml y ajustada para la administraci\u00f3n a una tasa de 5 ml\/hora; la bomba fue cargada con 20ml de Ropivaca\u00edna (total de 150 mg) diluida en 105 ml de soluci\u00f3n salina al 0.9%.<\/p>\n

Este \u00faltimo esquema fue el que resulto \u00fatil para el manejo del dolor, reduci\u00e9ndolo a 4\/10 seg\u00fan escala EVA y mantenimiento hasta el momento quir\u00fargico; durante dicho procedimiento se procedi\u00f3 a la amputaci\u00f3n del miembro p\u00e9lvico desde la articulaci\u00f3n de la cadera. No se encontraron datos de laboratorio de relevancia para el estudio del caso cl\u00ednico.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda sobre las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, el dolor y el manejo del dolor en pacientes con osteosarcoma. Si bien el c\u00e1ncer se puede presentar en cualquier hueso, estos se presentan principalmente en los huesos largos, el cuadro cl\u00ednico inicia con dolor e hinchaz\u00f3n importante; el dolor se caracteriza por iniciar de manera local y cr\u00f3nica hasta el punto que se vuelva intenso y refractario a analg\u00e9sicos orales, por lo que se inicie un abordaje diagn\u00f3stico que identifique el tumor.(5)<\/p>\n

El dolor en el osteosarcoma suele estar presente por al menos 3 meses antes de que se d\u00e9 un abordaje m\u00e9dico o se realice el diagn\u00f3stico; aunque en el caso aqu\u00ed comentado el dolor se manifest\u00f3 de manera m\u00e1s abrasiva y en un menor tiempo derivado de que se trata de una recidiva de una lesi\u00f3n previa.<\/p>\n

Sin embargo, en un caso donde el diagn\u00f3stico es de primera vez se presenta un dolor intermitente que se presenta por varios meses, agravando principalmente en las noches y que puede incluso confundir\u00e9 con el dolor asociado al crecimiento. Es donde el anamnesis y una exploraci\u00f3n exhaustiva puede guiar de manera adecuada el diagn\u00f3stico considerando la p\u00e9rdida de peso, temperatura de origen desconocido, fatiga, inmovilidad de la articulaci\u00f3n, neo vascularizaci\u00f3n de la piel, pulsaciones en la zona de la lesi\u00f3n.(14)<\/sup><\/p>\n

Por otro lado, el presente caso de estudio se trata particularmente de dolor en una recidiva; las recidivas en los pacientes con osteosarcoma se presentan en un 30-40% de los casos de osteosarcoma. Estos casos se caracterizan por presentar una resistencia a la quimioterapia y por lo tanto las l\u00edneas del tratamiento no son tan claros y no se conoce realmente un abordaje preciso para la resoluci\u00f3n del c\u00e1ncer; e incluso se consideran tratamientos paliativos.(15)<\/sup><\/p>\n

La presencia de met\u00e1stasis se caracteriza por presentar un incremento en el dolor cor\u00e1nico asociado a la lesi\u00f3n en estudio; es m\u00e1s debe considerarse que el dolor en las recidivas del osteosarcoma se presenta de tipo moderado a severo.(15)<\/sup><\/p>\n

En cuanto al dolor es importante considerar que un grupo considerable de pacientes pueden ser controlados con el uso de analg\u00e9sicos u opioides.(16)<\/sup> Considerando que el uso de opioides de manera regular suele no ser siempre el mejor manejo o bien pueden incluso generar dependencia en el paciente.(17)<\/sup><\/p>\n

Para el manejo del dolor es importante considerar que los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos pueden inducir cambios en la fisiopatolog\u00eda celular tales como la proliferaci\u00f3n, la angiog\u00e9nesis y la apoptosis celular, que pueden ser determinantes en la progresi\u00f3n de la enfermedad oncol\u00f3gica. Por lo que el manejo del dolor debe realizarse con sumo cuidado y por esto que interesa identificar los principales factores perioperatorios que juegan un rol en la recurrencia tumoral postquir\u00fargica; as\u00ed como evaluar los f\u00e1rmacos que pueden resultar beneficiosos para ella lesi\u00f3n tumoral y buscar o identificar alguna otra alteraci\u00f3n asociada a los medicamentos\u00a0 y que eso no afecte el periodo perioperatorio.(18)<\/sup><\/p>\n

Como se pudo observar en el abordaje del dolor del paciente, el control del mismo no se logr\u00f3 hasta que se dio un bloqueo intratecal v\u00eda epidural; el cual hasta el momento se ha declarado como uno de los mejores esquemas de alivio del dolor en el c\u00e1ncer.(19)<\/sup><\/p>\n

Esto derivado a que el uso de la analgesia epidural en pacientes con c\u00e1ncer permite manejar el dolor a nivel neurop\u00e1tico y som\u00e1tico.(20)<\/sup>Para ello es que se ha recomendado el abordaje paliativo para el dolor donde se ha considerado la perfusi\u00f3n de miembro p\u00e9lvico, terapia de radiaci\u00f3n para el dolor, quimio embolizaci\u00f3n, crio ablaci\u00f3n o infusi\u00f3n en la medula espinal.(21)<\/sup><\/p>\n

Es el bloqueo del plano espinal una de las \u00faltimas t\u00e9cnicas empleadas cara el manejo del dolor; el cual sirve para el manejo del dolor postoperatorio o biol\u00f3gico, misma t\u00e9cnica que ha servido en diversas cirug\u00edas y patolog\u00edas como el c\u00e1ncer o pacientes quemados. Esta t\u00e9cnica como se mencion\u00f3 en la descripci\u00f3n del caso consiste en la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural para la administraci\u00f3n continua del f\u00e1rmaco y se presente una acci\u00f3n directa sobre las ra\u00edces nerviosas(21)<\/sup><\/p>\n

Dentro del bloqueo se ha presentado que uno de los medicamentes m\u00e1s empleados es la Ropivaca\u00edna como el mejor medicamento analg\u00e9sico no opioide en los pacientes adulto y pedi\u00e1tricos.<\/p>\n

Para el manejo del bloqueo se suele emplear de manera comentada diversos medicamentos, dentro de ellos se tiene el uso de la Ropivaca\u00edna, misma que no solo es empleada de manera eficiente para el manejo del dolor \u00a0postoperatorio si no que tambi\u00e9n se pueden emplear de manera abierta para el manejo del dolor cr\u00f3nico para la atenci\u00f3n de pacientes con sarcoma.(23)<\/sup> Incluso ya se ha validado el uso de la Ropivaca\u00edna para el manejo de postoperatorio en pacientes pedi\u00e1tricos, aun con el uso de una administraci\u00f3n continua por infusi\u00f3n epidural en bomba tipo homepump, obteniendo un adecuado manejo y reducci\u00f3n del dolor de manera eficaz.(23)<\/sup><\/p>\n

Es importante se\u00f1alara que el empleo de esquemas de tratamiento relacionados al dolor esconsiderado como esquemas paliativos que si bien reducen las condiciones de los individuos no solucionaran de fondo el problema. Ahora bien esto implica que en situaciones de recidiva o el osteosarcoma resulta ser resistente al tratamiento de quimioterapia para la atenci\u00f3n se ha evidenciado la necesidad de la amputaci\u00f3n de los miembros afectados; esto tambi\u00e9n se recomienda en casos donde se ha presentado una debilidad exacerbada que afecte a los m\u00fasculos e impida su reacondicionamiento.(22, 24)<\/sup><\/p>\n

Por lo que el manejo del dolor en los pacientes con osteosarcoma es uno de los procesos m\u00e1s importantes dentro de la atenci\u00f3n de dichos pacientes; sin embargo, un n\u00famero considerable requiere esquemas especiales como la administraci\u00f3n de analgesia epidural.(21)<\/sup><\/p>\n

REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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