{"id":69688,"date":"2022-11-29T09:49:27","date_gmt":"2022-11-29T08:49:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69688"},"modified":"2024-04-09T09:06:29","modified_gmt":"2024-04-09T07:06:29","slug":"anestesia-neuroaxial-en-pacientes-con-anomalias-anatomicas-de-la-columna-vertebral-y-la-medula-espinal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-pacientes-con-anomalias-anatomicas-de-la-columna-vertebral-y-la-medula-espinal\/","title":{"rendered":"Anestesia neuroaxial en pacientes con anomal\u00edas anat\u00f3micas de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anestesia neuroaxial en pacientes con anomal\u00edas anat\u00f3micas de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mariana Hormig\u00f3n Ausejo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 22; 868<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Neuraxial anaesthesia in patients with anatomic anomalies of the spine and the spinal cord<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/10\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 22; 868<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; De Miguel Garijo, Raquel; Tejedor Bosqued, Alba; Lou Arqued, V\u00edctor; Pascual Rup\u00e9rez, Beatriz; Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Jorge; Sainz Pardo, Alberto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de trabajo:<\/strong> Hospital Universitario \u201cMiguel Servet\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong>Existen m\u00faltiples alteraciones de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal y, aunque todas afecten a la misma zona anat\u00f3mica, tienen manifestaciones y manejos distintos. La escasa evidencia cient\u00edfica disponible acerca de la aplicaci\u00f3n de la anestesia neuroaxial en estos pacientes genera grandes dudas en los anestesi\u00f3logos y hace que la mayor\u00eda se sientan m\u00e1s seguros aplicando una anestesia general, incluso cuando el balance riesgo-beneficio favorecer\u00eda te\u00f3ricamente la regional. As\u00ed, este art\u00edculo tiene por objetivo llevar a cabo una revisi\u00f3n sobre la anestesia neuroaxial en pacientes con anomal\u00edas anat\u00f3micas de esta zona, haciendo especial menci\u00f3n a la seguridad y las opciones disponibles. Tras un breve comentario acerca de las consideraciones generales a tener en cuenta, se analiza el manejo espec\u00edfico de los siguientes cuadros: m\u00e9dula espinal anclada, siringomielia, estenosis espinal; lumbalgia cr\u00f3nica, discopat\u00edas y radiculopat\u00edas, cirug\u00eda previa de espalda y anomal\u00edas espinales cong\u00e9nitas (disrafismos espinales y malformaciones vasculares).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> anomal\u00edas, columna vertebral, m\u00e9dula espinal, defectos del tubo neural, anestesia epidural, anestesia espinal, revisi\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract: <\/strong>There are many anomalies of the vertebral column and spinal cord, both affecting the same anatomic area, but with different clinical features and management. The scarce scientific evidence available regarding the application of neuraxial anaesthesia on these patients raises great doubt upon the anaesthesiologists, so that most of them feel safer applying a general anaesthesia, even when the risk-benefit balance theoretically favours the regional approach. Thus, this paper aims to carry out a review about the management of neuraxial anaesthesia in patients with anatomic anomalies in this area, with especial reference to safety issues and available options. After a brief comment on the general considerations to be taken into account, the specific management of the following disorders is discussed: tethered spinal cord, syringomyelia, spinal stenosis; chronic back pain, disc diseases and radiculopathies, previous back surgery, and congenital spinal anomalies (spinal dysraphisms and vascular malformations).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> anomalies, spine, spinal cord, neural tube defects, epidural anaesthesia, spinal anaesthesia, review<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Los autores de este manuscrito declaran que<\/u><\/strong>: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen m\u00faltiples alteraciones de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal y, aunque todas afectan a la misma zona anat\u00f3mica, se manifiestan de diversas formas y tienen manejos diferentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a la escasa evidencia cient\u00edfica disponible, constituida principalmente por casos cl\u00ednicos y series de casos en pacientes obst\u00e9tricas, el abordaje de la anestesia neuroaxial en ellas genera muchas en los profesionales y justifica que muchos de ellos opten por una anestesia general en lugar de una regional, pues se sienten m\u00e1s seguros. 1-2<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong>Objetivo, material y m\u00e9todo<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este trabajo es revisar el uso de la anestesia neuroaxial en anomal\u00edas anat\u00f3micas de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal, haciendo hincapi\u00e9 fundamentalmente en su seguridad y las opciones disponibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ello, se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica mediante b\u00fasqueda en Medline, a trav\u00e9s de PubMed, con la siguiente estrategia: \u201cneuraxial anaesthesia\u201d AND \u201cneurologic disorders\u201d. De los resultados obtenidos, se seleccionaron aquellos publicados en los \u00faltimos diez a\u00f1os (2011-2021) que, en base a t\u00edtulo y resumen, inclu\u00edan informaci\u00f3n sobre el manejo anest\u00e9sico de pacientes con estas enfermedades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, se han consultado la revisi\u00f3n del UpToDate sobre anestesia, obst\u00e9trica y no obst\u00e9trica, en pacientes con enfermedades neurol\u00f3gicas, actualizada por \u00faltima vez en mayo de 2021, y el suplemento de <em>Anesthesiology News<\/em> sobre anestesia regional en el paciente con neuropat\u00eda preexistente, de 2018, que incluyen apartados concretos acerca de estos cuadros.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong>Consideraciones generales<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen una gran variedad de anomal\u00edas de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal, con diferente cl\u00ednica, compromiso neurol\u00f3gico y severidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estas patolog\u00edas, dentro de la valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica, los estudios de imagen son primordiales para definir la anatom\u00eda y poder as\u00ed afrontar con un poco m\u00e1s de informaci\u00f3n y seguridad la t\u00e9cnica neuroaxial, que suele ser dificultosa, bien por la distorsi\u00f3n anat\u00f3mica, bien por los cambios posquir\u00fargicos. La ecograf\u00eda preprocedimiento resulta especialmente \u00fatil, sobre todo si la localizaci\u00f3n de superficie es complicada, pues permite localizar el mejor espacio intervertebral, la l\u00ednea media y la profundidad del espacio epidural. 1-2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo ello justifica, adem\u00e1s, un mayor riesgo de punci\u00f3n dural accidental y\/o bloqueo de distribuci\u00f3n parcheada o impredecible si se opta por una anestesia neuroaxial, cosa que hay que transmitir claramente al paciente durante el proceso de toma de decisiones antes de la firma del consentimiento informado. 1-2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De elegir una anestesia general, hay que tener en cuenta, por un lado, la contraindicaci\u00f3n para el uso de succinilcolina si existe alg\u00fan grado de d\u00e9ficit motor, por el riesgo de hiperpotasemia y parada cardiaca, y por otro, el riesgo de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil asociado a trastornos cervicales, tanto por cifosis progresiva como por restricci\u00f3npostquir\u00fargica de la movilidad. 1-2<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong>Manejo espec\u00edfico<\/strong>\n<ul>\n<li><u>M\u00e9dula espinal anclada<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de una rara afecci\u00f3n en la que el cono medular se encuentra anormalmente bajo y el <em>filum terminale<\/em>, engrosado, todo ello con una localizaci\u00f3n m\u00e1s posterior. Su cl\u00ednica recibe el nombre de s\u00edndrome de la m\u00e9dula espinal anclada y consiste en: polaquiuria o incontinencia urinaria; dolor lumbar y de extremidades inferiores que no sigue dermatomas y empeora en flexi\u00f3n, asimetr\u00eda de miembros, nalgas y pies; pies cavos o equinovaros, arcos altos, dedos en martillo y pies en garra. 1,3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, de cara a la anestesia neuroaxial, los riesgos a tener en cuenta son dos: trauma espinal con punci\u00f3n intradural y distribuci\u00f3n impredecible de la sustancia con anestesia epidural. 1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En consecuencia, la anestesia neuroaxial solo est\u00e1 permitida en caso de que el trastorno haya sido previamente corregido quir\u00fargicamente, y tras consultar con el servicio de Neurocirug\u00eda y revisar la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) lumbar, para elegir el espacio \u00f3ptimo para la t\u00e9cnica y comprobar la localizaci\u00f3n del cono medular, pues el reanclaje asintom\u00e1tico es posible, as\u00ed como la permanencia baja y posterior de la m\u00e9dula una vez liberada. Algunos estudios tambi\u00e9n recomiendan la realizaci\u00f3n de una ecograf\u00eda preprocedimiento. 1,3<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Siringomielia<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frecuentemente asociada con la malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari tipo I, la siringomielia se caracteriza por la existencia de un quiste centromedular relleno de l\u00edquido que recibe el nombre de siringe. 1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El aspecto principal a tener presente de cara a la anestesia neuroaxial es el riesgo de extensi\u00f3n de la siringe como consecuencia de una inyecci\u00f3n r\u00e1pida v\u00eda epidural o del aumento de la presi\u00f3n intracraneal asociado a la intubaci\u00f3n y la extubaci\u00f3n. Por tanto, la anestesia neuroaxial es segura y posible salvo si existen s\u00edntomas que indiquen progresi\u00f3n de la enfermedad. Asimismo, en caso de optar por una anestesia epidural, la \u00fanica recomendaci\u00f3n clara es infundir el bolo lentamente. 1<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Estenosis espinal<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con estenosis espinal tienen una reducci\u00f3n en el di\u00e1metro del canal, lo que resulta en un menor espacio anat\u00f3mico para albergar colecciones, como sangre o anestesia local. Como resultado, peque\u00f1as cantidades de l\u00edquido, que en la poblaci\u00f3n sana no dar\u00edan lugar a ninguna sintomatolog\u00eda, pueden provocar aumentos significativos de la presi\u00f3n alrededor de las ra\u00edces en estos pacientes y esto puede ocasionar la aparici\u00f3n de nuevos s\u00edntomas o el empeoramiento de los ya presentes. 2,4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De hecho, el problema que m\u00e1s debe preocuparnos consiste en que se han reportado casos de d\u00e9ficit sensitivomotor o s\u00edndrome de cola de caballo tras la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas neuroaxiales, sobre todo anestesia epidural, en pacientes con estenosis de canal subcl\u00ednica que han motivado su diagn\u00f3stico en el postoperatorio. Aunque parece injusto culpar directamente al anestesi\u00f3logo responsable por lo ocurrido, debido a la ausencia de cl\u00ednica y diagn\u00f3stico en el preoperatorio, no podemos ignorar la relaci\u00f3n temporal clara y, desafortunadamente, una incidencia as\u00ed puede exponernos a serios problemas m\u00e9dico-legales a largo plazo. He aqu\u00ed de nuevo la importancia de documentar de forma fehaciente cu\u00e1les son las manifestaciones presentes antes de la realizaci\u00f3n del bloqueo neuroaxial, as\u00ed como la revisi\u00f3n de las pruebas de imagen, si las hay. 2,4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han propuesto diversos mecanismos para explicar el empeoramiento de la cl\u00ednica de estos pacientes tras la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica neuroaxial, entre los que destacan el da\u00f1o mec\u00e1nico, la neurotoxicidad por anest\u00e9sicos locales o la isquemia ocasionada por el efecto volumen de la soluci\u00f3n inyectada. No se han estudiado factores como la t\u00e9cnica anest\u00e9sica, el f\u00e1rmaco elegido, los vol\u00famenes inyectados o el modo de administraci\u00f3n (en bolo o infusi\u00f3n continua). 2,4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dicho esto, aunque parece claro que estos pacientes est\u00e1n expuestos a un mayor riesgo de sufrir complicaciones neurol\u00f3gicas postoperatorias tras la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica neuroaxial, hay que se\u00f1alar que no disponemos de estudios acerca de la evoluci\u00f3n de estos pacientes tras una anestesia general con los que comparar. Por tanto, no sabemos con certeza si la mayor incidencia de complicaciones se debe a factores quir\u00fargicos, anest\u00e9sicos, a la historia natural de la enfermedado a una combinaci\u00f3n de los mismos. 4<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Lumbalgia cr\u00f3nica, discopat\u00edas y radiculopat\u00edas<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque la analgesia epidural ha sido tradicionalmente identificada como uno de los factores de riesgo de lumbalgia y radiculopat\u00eda, debido principalmente a su mayor prevalencia en pacientes obst\u00e9tricas, incluso varios meses tras el parto, estudios prospectivos no han hallado diferencias significativas entre la utilizaci\u00f3n o no de t\u00e9cnicas neuroaxiales m\u00e1s all\u00e1 del primer d\u00eda. 2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A decir verdad, factores m\u00e1s plausibles para su desarrollo son algunos de los cambios fisiol\u00f3gicos que se producen en el sistema musculoesquel\u00e9tico como consecuencia de la gestaci\u00f3n, como la alteraci\u00f3n del ortostatismo de la espalda, el aumento de la elasticidad de las estructuras periespinales o la compresi\u00f3n directa del plexo lumbar. Entre los asociados al parto, se han identificado los cambios posicionales postparto del \u00fatero y los anejos, la nuliparidad o una segunda fase prolongada, as\u00ed como el da\u00f1o neurol\u00f3gico directo. 2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De hecho, adem\u00e1s de no ser a priori un factor de riesgo, la t\u00e9cnica epidural ha demostrado ser segura en pacientes con discopat\u00edas, siendo utilizada incluso en intervenciones urgentes de pacientes con s\u00edndrome de cola de caballo por herniaci\u00f3n discal posterior. 2<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Cirug\u00eda previa de espalda<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cirug\u00eda previa vertebral forma parte de las contraindicaciones cl\u00e1sicas de la anestesia neuroaxial, pero como en la mayor\u00eda de los casos, la evidencia disponible es escasa a este respecto. 2,4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las reservas para su aplicaci\u00f3n suelen deberse a dos motivos: por una parte, a ladificultad t\u00e9cnica habitual, debido a la mala localizaci\u00f3n de superficie, la cicatriz quir\u00fargica o la presencia de material de osteos\u00edntesis o injertos \u00f3seos presentes, y por otra, a las dudas que suelen tener estos pacientes, bien como consecuencia de malas experiencias previas con punciones lumbares diagn\u00f3sticas, bien por miedo a la recurrencia de alteraciones pasadas o a la exacerbaci\u00f3n de la lumbalgia residual. 2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En l\u00ednea con la dificultad procedimental, sobre todo de la t\u00e9cnica epidural, estos pacientes presentan mayor riesgo de falsa p\u00e9rdida de resistencia, punci\u00f3n dural accidental o traum\u00e1tica o bloqueo parcheado o incompleto, con potencial acumulaci\u00f3n de dosis neurot\u00f3xicas de anest\u00e9sico local en algunas localizaciones. En consecuencia, cuando la cirug\u00eda ha sido hasta L3-L4, se recomienda realizar la t\u00e9cnica en niveles inferiores, aunque siempre es conveniente revisar los estudios de imagen disponibles para identificar el enfoque \u00f3ptimo del neuroeje. 2,4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a qu\u00e9 t\u00e9cnica aplicar, por lo anteriormente explicado suele preferirse la anestesia intradural, siempre que no haya riesgo de punci\u00f3n medular.Son \u00fatiles tanto la punci\u00f3n \u00fanica como la infusi\u00f3n continua a trav\u00e9s de cat\u00e9ter, aunque esta \u00faltima suele asociarse m\u00e1s frecuentemente con parestesias que, en caso de aparici\u00f3n de complicaciones neurol\u00f3gicas postoperatorias, ser\u00e1n f\u00e1cilmente relacionadas por el paciente con dicho desenlace. La incidencia de cefalea postpunci\u00f3n dural, por el contrario, es muy baja, quiz\u00e1s debido al tejido cicatricial epidural. Con respecto a la t\u00e9cnica combinada espinal-epidural, aunque suele ser dificultosa, puede ser conveniente en intervenciones largas o para analgesia postoperatoria. 2,4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, en cuanto al riesgo de aparici\u00f3n o empeoramiento de manifestaciones neurol\u00f3gicas, si bien la evidencia indica que haberse sometido a una cirug\u00eda previa no es un factor de riesgo para ello, es dif\u00edcil saber si estos casos se deben a la nueva cirug\u00eda, la anestesia, la evoluci\u00f3n natural de la enfermedad o a una combinaci\u00f3n de todos ellos, es decir, a un posible fen\u00f3meno de <em>double-crush<sup><strong>[1]<\/strong><\/sup><\/em>. S\u00ed que se ha identificado que la aparici\u00f3n de complicaciones neurol\u00f3gicas o el empeoramiento de las previas es m\u00e1s frecuente en ancianos. 2,4-5<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Anomal\u00edas espinales cong\u00e9nitas<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin duda alguna, las anomal\u00edas espinales cong\u00e9nitas constituyen el tema m\u00e1s complejo de todos los mencionados. De cara a esta revisi\u00f3n, vamos a centrarnos fundamentalmente en dos grupos: por una parte, los disrafismos espinales y, por otra, las malformaciones vasculares.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Disrafismos espinales<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de ser uno de los defectos cong\u00e9nitos m\u00e1s frecuentes, se trata de un grupo extremadamente heterog\u00e9neo de patolog\u00edas para las cuales, desafortunadamente, a\u00fan no disponemos de una clasificaci\u00f3n universal consensuada. De hecho, la bibliograf\u00eda disponible es bastante confusa debido a las definiciones inconsistentes y la terminolog\u00eda variable. No obstante, en este trabajo nos apoyamos en la clasificaci\u00f3n de Tortoni-Donati, basada en una combinaci\u00f3n de datos cl\u00ednicos (existencia de masa, estado intacto de la piel suprayacente) y radiol\u00f3gicos (naturaleza de la lesi\u00f3n, anomal\u00edas asociadas) y que aparece en la figura n\u00ba1 del anexo. 3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, los disrafismos espinales reciben la categor\u00eda de abiertos cuando la m\u00e9dula espinal malformada, tambi\u00e9n denominada placoda, y las meninges se encuentran expuestas, no cubiertas por piel. De los cuatro tipos que existen (mielomeningocele, meningocele, hemimielomeningocele, hemimielocele), el mielomeningocele es el m\u00e1s com\u00fan, pero todos se asocian a malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari tipo II. 3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En segundo lugar, los disrafismos espinales se dice que son cerrados cuando hay piel cubriendo la m\u00e9dula espinal y estructuras adyacentes alteradas, sea anormal o no, lo cual sucede en el 70% de los casos y, aunque no es patognom\u00f3nico, debe aumentar el grado de sospecha. Existen m\u00faltiples variaciones anat\u00f3micas, pero la cl\u00ednica suele ser siempre la del s\u00edndrome de m\u00e9dula espinal anclada, comentado anteriormente. 3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed, respecto a la anestesia neuroaxial, tradicionalmente se consideraba que esta estaba contraindicada en caso de fusi\u00f3n espinal, m\u00e9dula espinal anclada, punci\u00f3n dural previa y ausencia de estudios de imagen, pero lo cierto es que estas recomendaciones no est\u00e1n basadas en la evidencia y, por tanto, no son universalmente aceptadas. 3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En presencia de m\u00e9dula espinal anclada, adem\u00e1s de las recomendaciones mencionadas anteriormente, algunos autores sugieren que la anestesia neuroaxial est\u00e1 contraindicada cuando la funci\u00f3n neurol\u00f3gica est\u00e1 preservada total o parcialmente, pues incluso un funcionamiento residual de la placoda neural puede mantener ciertos reflejos intactos a nivel vesical e intestinal sin control cortical. En cambio, si existe compromiso severo de las extremidades o los esf\u00ednteres, la anestesia neuroaxial s\u00ed podr\u00eda realizarse, pues no habr\u00eda riesgo de empeoramiento neurol\u00f3gico. No obstante, otros autores no ven contraindicaci\u00f3n alguna para la anestesia neuroaxial y solo se limitan a recomendar, en caso de anestesia epidural, su abordaje proximal al defecto anat\u00f3mico o a la cicatriz quir\u00fargica. 3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel t\u00e9cnico, lo cierto es que es frecuente que en estos pacientes la anestesia neuroaxial sea dificultosa, con una elevada incidencia de fallo y complicaciones. La correcci\u00f3n quir\u00fargica previa tampoco ayuda, pues tras ella el espacio epidural es anormal o incluso ha desaparecido, el ligamento amarillo est\u00e1 ausente y la referenciaci\u00f3n del espacio vertebral es imposible, con lo que la localizaci\u00f3n mediante t\u00e9cnica de p\u00e9rdida de resistencia es in\u00fatil. De igual forma, en caso de espina b\u00edfida, se desaconseja realizar la t\u00e9cnica neuroaxial en el espacio del defecto por el riesgo de punci\u00f3n dural accidental, debido a la ausencia o malformaci\u00f3n del ligamento amarillo a este nivel. 3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, los estudios de imagen, radiogr\u00e1ficos pero especialmente de resonancia magn\u00e9tica nuclear, son indispensables para describir detalladamente el alcance del defecto del tubo neural y poder plantearse una t\u00e9cnica neuroaxial. 4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo que a las complicaciones se refiere, la t\u00e9cnica epidural en estas patolog\u00edas se asocia a mayor riesgo de: bloqueo asim\u00e9trico, excesivamente alto, de inicio r\u00e1pido o sub\u00f3ptimo; punci\u00f3n dural accidental, migraci\u00f3n intradural del cat\u00e9ter, dolor con la colocaci\u00f3n de la aguja, mayor n\u00famero de intentos, dificultad en la localizaci\u00f3n del espacio y d\u00e9ficit neurol\u00f3gico posterior. De igual forma, las t\u00e9cnicas intradural o combinada intradural\/epidural presentan m\u00e1s riesgo de bloqueo fallido, asim\u00e9trico o de altura sub\u00f3ptima; mayor n\u00famero de intentos; dificultad en la localizaci\u00f3n del espacio, regresi\u00f3n r\u00e1pida del bloqueo, parestesia durante la inyecci\u00f3n o dolor ci\u00e1tico postoperatorio con recuperaci\u00f3n total. En cuanto al d\u00e9ficit neurol\u00f3gico postoperatorio, la evidencia cient\u00edfica es dispar, ya que mientras diversas series de casos s\u00ed sugieren que la anestesia neuroaxial en pacientes con disrafismos espinales cerrados pueden dar lugar a manifestaciones neurol\u00f3gicas nuevas o progresivas, otros no lo hacen y no identifican la espina b\u00edfida como un factor de riesgo de da\u00f1o neurol\u00f3gico. S\u00ed que parece que la anestesia neuroaxial en caso de espina b\u00edfida aislada oculta (diastematomielia) no comporta un mayor riesgo de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica. 3-4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En definitiva, a continuaci\u00f3n se resumen algunas de los puntos a tener en cuenta en el manejo anest\u00e9sico de estos pacientes: 3<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Variabilidad del d\u00e9ficit sensitivo y, por tanto, doloroso, con posible distribuci\u00f3n asim\u00e9trica y diferencias respecto al d\u00e9ficit motor (nivel, severidad)\n<ul>\n<li>En lesiones por encima de T10, posible ausencia del dolor asociado a las contracciones uterinas y riesgo de parto precipitado<\/li>\n<li>Si sensaci\u00f3n sacra alterada, ausencia de aumento del dolor en la segunda fase del parto<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n de las condiciones neurol\u00f3gicas asociadas (malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari, shunts de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo)\n<ul>\n<li>Comprobaci\u00f3n de la funcionalidad del shunt y, en caso de aparici\u00f3n de sintomatolog\u00eda neurol\u00f3gica, descartar obstrucci\u00f3n<\/li>\n<li>En lesiones por encima de T6, posible disfunci\u00f3n auton\u00f3mica<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Anomal\u00edas esquel\u00e9ticas asociadas (escoliosis, cifoescoliosis)<\/li>\n<li>Incidencia alta de alergia al l\u00e1tex (35%)\n<ul>\n<li><em>Malformaciones vasculares<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">S\u00edndromes como el de Klippel-Trenaunay o el Von Hippel-Lindau pueden cursar con malformaciones vasculares arteriovenosas a nivel medular, subdural o epidural, por lo que para poder proceder con seguridad a una t\u00e9cnica neuroaxial es necesario disponer de una RMN reciente. Asimismo, tras la retirada del cat\u00e9ter epidural, es importante realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes, en concreto del estado neurol\u00f3gico, para detectar precozmente cualquier manifestaci\u00f3n sugerente de hematoma epidural. 2<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong>Conclusiones<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En definitiva, con respecto a la anestesia neuraxial en anomal\u00edas anat\u00f3micas de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal, se establecen las siguientes conclusiones:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En la consulta preanest\u00e9sica, los estudios de imagen son primordiales, para poder definir la anatom\u00eda y afrontar en mejores condiciones la t\u00e9cnica neuroaxial, que suele ser dificultosa por la distorsi\u00f3n anat\u00f3mica o los cambios posquir\u00fargicos.<\/li>\n<li>Antes de proceder a la firma del consentimiento informado, es indispensable advertir claramente al paciente del mayor riesgo de punci\u00f3n dural accidental y\/o bloqueo parcheado o impredecible en caso de anestesia neuroaxial como consecuencia de la anomal\u00eda anat\u00f3mica.<\/li>\n<li>En caso de proceder a realizar una t\u00e9cnica neuroaxial, la ecograf\u00eda preprocedimiento resulta especialmente \u00fatil, pues permite localizar el mejor espacio intervertebral, la l\u00ednea media y la profundidad del espacio epidural.<\/li>\n<li>En caso de m\u00e9dula espinal anclada, afecci\u00f3n rara en la que el cono medular est\u00e1 anormalmente bajo y el <em>filum terminale<\/em>, engrosado, con una localizaci\u00f3n m\u00e1s posterior, la anestesia neuroaxial solo est\u00e1 permitida en caso de correcci\u00f3n quir\u00fargica previa, tras consulta con Neurocirug\u00eda y revisi\u00f3n de la RMN lumbar, para elegir el espacio \u00f3ptimo y comprobar la localizaci\u00f3n del cono medular.<\/li>\n<li>En la siringomielia, frecuentemente asociada con la malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari tipo I, la anestesia neuroaxial es segura salvo si existen s\u00edntomas que indiquen progresi\u00f3n de la enfermedad y, en caso de realizar una t\u00e9cnica epidural, la infusi\u00f3n del bolo debe hacerse lentamente, para no aumentar la siringe, nombre que recibe el quiste centromedular.<\/li>\n<li>La estenosis espinal representa un caso controvertido, pues se han descrito casos de da\u00f1o neurol\u00f3gico tras la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas neuroaxiales en pacientes con estenosis de canal subcl\u00ednica, diagnosticada con motivo de estas manifestaciones en el postoperatorio.<\/li>\n<li>En cuanto a la lumbalgia cr\u00f3nica, discopat\u00eda o radiculopat\u00eda, no se ha demostrado que la anestesia neuroaxial, fundamentalmente la epidural, constituya un factor de riesgo para su desarrollo ni sea segura, habi\u00e9ndose utilizado incluso en intervenciones urgentes de pacientes con s\u00edndrome de cola de caballo por herniaci\u00f3n discal posterior.<\/li>\n<li>En cuanto a la cirug\u00eda previa de espalda, aunque no constituye una contraindicaci\u00f3n para la utilizaci\u00f3n de anestesia neuroaxial, lo cierto es que la t\u00e9cnica, sobre todo la epidural, suele ser muy dificultosa y asociarse a mayor riesgo de falsa p\u00e9rdida de resistencia, punci\u00f3n dural accidental o traum\u00e1tica y bloqueo parcheado o incompleto, por lo que habitualmente se prefiere la intradural.<\/li>\n<li>En referencia a los disrafismos espinales, aunque la denominaci\u00f3n en la literatura es confusa, parece claro que no hay ninguna contraindicaci\u00f3n para la aplicaci\u00f3n de anestesia neuroaxial que sea universalmente aceptada y que, al igual que sucede en caso de cirug\u00eda previa, las t\u00e9cnicas son dificultosas y se asocian a mayores riesgos.<\/li>\n<li>Con respecto a las malformaciones vasculares, para poder realizar cualquier t\u00e9cnica neuroaxial, hay que disponer de una RMN reciente que descarte la existencia de lesiones a nivel medular, subdural o epidural y realizar un seguimiento postoperatorio, para detectar precozmente cualquier manifestaci\u00f3n sugerente de hematoma epidural.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/Anestesia-neuroaxial.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Chau A. Obstetric and nonobstetric anesthesia for patients with neurologic disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en Febrero 2, 2022.)<\/li>\n<li>Vercauteren M, Waets P, Pitk\u00e4nen M, F\u00f6rster J. Neuraxial techniques in patients with pre-existing back impairment or prior spine interventions: a topical review with special reference to obstetrics. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Sep;55(8):910-7.<\/li>\n<li>Murphy CJ, Stanley E, Kavanagh E, Lenane PE, McCaul CL. Spinal dysraphisms in the parturient: implications for perioperative anaesthetic care and labour analgesia. Int J Obstet Anesth. 2015;24(3):252-63.<\/li>\n<li>Kopp SL, Jacob AK, Hebl JR. Regional Anesthesia in Patients With Preexisting Neurologic Disease. Reg Anesth Pain Med. 2015 Sep-Oct;40(5):467-78.<\/li>\n<li>Candido KD, Kusper TM. Regional Anesthesia and The Patient With Preexisting Neuropathy. Anesthesiology News Special Edition. 2018;October Special Edition:53-61.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>[1]<\/sup> Seg\u00fan esta teor\u00eda, que recibe el nombre de doble atrapamiento en espa\u00f1ol, tanto un nervio con un da\u00f1o neurol\u00f3gico leve en dos localizaciones diferentes, como un ax\u00f3n con una afectaci\u00f3n subyacente difusa, de origen t\u00f3xico, metab\u00f3lico o isqu\u00e9mico, y flujo axonal potencialmente alterado, sintom\u00e1tico o no, que sufre una lesi\u00f3n neural menor pueden causar denervaci\u00f3n distal. 5<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Anestesia neuroaxial en pacientes con anomal\u00edas anat\u00f3micas de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal Autora principal: Mariana Hormig\u00f3n Ausejo Vol. XVII; n\u00ba 22; 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